Эпид анамнез: употреблял воду из колодца на даче. Живет одна, работает бухгалтером, в отделе 3 сотрудника. Общей посудой Не пользуются.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Определите тактику фельдшера при выявлении больного.

 

3. Продемонстрируйте технологию взятия крови из вены для серологического исследования

 

Эталоны ответов

1. Грипп - Это острая вирусная инфекционная болезнь с воздушно-капельным путем передачи, характеризующаяся кратковременной лихорадочной реакцией, симптомами общего токсикоза и поражением верхних дыхательных путей. Периодически грипп принимает эпидемическое и пандемитическое распространение.

Этиология:

Вирусы гриппа относятся к семейству ортомиксовирусов.

Над оболочкой вируса возвышаются два типа «шипов» — гемагглютинин (Н) и нейраминидаза (N)— поверхностные антигены вируса гриппа. Нейраминидаза — это гликопротеидный комплекс, определяющий ферментативную активность. Гемагглютинин — полипептид, названный так из-за способности гемолизировать эритроциты. Он обладает высокой изменчивостью и иммуногенностью. Гемагглютинин и нейраминидаза являются факторами агрессии вируса гриппа. Интенсивность интоксикации при гриппе определяется свойствами гемагглютинина, а нейраминидаза оказывает выраженное иммунодепрессивное действие.

Оба поверхностных антигена характеризуются выраженной способностью изменяться, в результате чего появляются новые антигенные варианты вирусов.

Эпидемиология:

Источник инфекции – больной человек или вирусоноситель.

Механизм передачи – аэрозольный,

Пути передачи – воздушно-капельный (основной), воздушно-пылевой.

Восприимчивость – высокая.

Иммунитет – типоспецифический.

Патогенез:

Входные ворота – слизистая оболочка ВДП.

Репродукция вируса чувствительных клетках (вирусы размножаются (выделяется экзотоксин), повреждая клетки эпителия слизистой, стенки мелких сосудов);

· Вирусемия;

· Поражение различных органов и систем, в первую очередь органов дыхания;

· Бактериальные осложнения;

· Обратное развитие патологического процесса

 

Клиника:

Инкубационного периода 24 – 48 часов. Начало острое, с подъемом температуры тела до 40°С, озноба, головокружения, общей слабости, разбитости, мышечных и суставных болей. Температура тела достигает максимума к концу первых суток, реже на 2-е сутки болезни. К этому времени все симптомы максимально выражены. Больные жалуются на головную боль, часто в области висков, лба, надбровных дуг, глазных яблок; исчезает аппетит, ухудшается сон, бывает бред, тошнота, рвота (обычно после приема лекарств, пищи, воды). Характеры катаральные явления, заложенность носа, боли или першение в горле, особенно при глотании. В тяжелых случаях носовые кровотечения, судороги, кратковременная потеря сознания, менингеальные симптомы, ригидность затылочных мышц. На высоте интоксикации кожные покровы бледные, возможны единичные кровоизлияния на коже, повышена потливость, боли в животе, кратковременные расстройства стула, снижение артериального давления. Печень и селезенка не увеличены.

Клинические формы гриппа:

2. Типичный грипп;

3. Атипичный грипп

а) афибрильный (без температуры);

б) акатаральный (гипертермический синдром без поражения респираторного тракта)

Признаки поражения респираторного тракта:

1. Першение и боль в горле;

2. Заложенность носа;

3. Гиперемия, отек слизистой носа, задней стенки глотки, зева, точечные кровоизлияния на задней стенки глотки.

По клиническому течению грипп разделяют на легкие, среднетяжелые, тяжелые и молниеносные формы. Молниеносная форма дает наибольшую летальность. Наряду с этим встречаются и атипичные формы болезни с субфебрильной температурой при нерезко выраженной интоксикации. Они чаще наблюдаются у людей среднего возраста, особенно физически хорошо развитых.

Возможные осложнения – бронхиты, пневмонии, менингит, инфекции мочевых путей, стенозирующий ларингит, отек легких, отек головного мозга, гипертермический синдром, судорожный синдром.

Диагноз и дифференциальная диагностика:

Диагноз основывается на эпидемиологических и клинических данных.

Дифференцировать с парагриппом (инкубационный период – 7 дней, начало постепенное, температура субфебрильная, выраженные катаральные явления), аденовирусной инфекцией (ИП – 5-8 дней, характерны конъюктивит и лимфоаденопатия), менингококковой инфекцией генерализованной формой (характерна геморрагическая сыпь неправильной формы, с «чернильными разводами», выступает над кожой в центре с некрозом). Лабораторно при бак исследовании выделяют менингококк.

Лечение:

Лечение гриппа должно быть комплексным: этиотропным, патогенетически обоснованным и симптоматическим. Лечение современного гриппа должно осуществляться с учетом вероятной динамики нарастания симптомов, развития осложнений и тяжелых нарушений со стороны жизненно важных органов.

Зависит от степени тяжести – легкой, средней, тяжелой.

Противовирусные препараты: Кагоцел, Грипферон, Виферон, Арбидол, Ингавирин, Осельтамивир.

· кагоцел - в первый день по 2 табл. 3 раза в день

· арбидол - 4 раза в сутки по 200 мг каждые 6 часов (суточная доза 800 мг) в течение 7-10 дней.

· Ингавирин – суточная доза 90 мг 1 раз в день в течение 5 дней (с учетом назначения препарата в первые 2 дня от начала заболевания)

· Осельтамивир - по 75 мг в два раза в сутки суточная доза 150 мг (в течение 5 дней с учетом эффективности препарата в первые 3 дня от начала заболевания).

При тяжелом течении – противогриппозный иммуноглобулин.

Патогенетическое лечение: обильное питье, витамины, антигистаминные (Тавегил),отхаркивающие(Мукалтин (по 0,05 г 3 раза в день)), пертуссин (по 1 столовой ложке 3 раза в день).

Жаропонижающие (Фервекс, Ибуклин, Терафлю)

Антибиотики при осложнениях. Показанием к их применению является:

· Наличие хронического очага инфекции;

· Признаки присоединения вторичной инфекции – суперинфекция (независимо от сроков болезни);

· Длительность лихорадки больше 5 дней при сохраняющейся выраженной интоксикации.

При затрудненном носовом дыхании интраназально 2% р-р Эфедрина (сосудосужающиее действие), нафтизин (противоотечное действие, уменьшает приток крови к венозным синусам), СНУП, Квикс.

При тяжелой форме гриппа – госпитализация.

Профилактика:

Специфическая профилактика – вакцинация (Гриппол, инфлювак) живой (интраназально) или инактивированными (в/к и п/к) вакцинами. Для профилактики гриппа А можно использовать Ремантадин, Амиксин (по 1капсуле 1 раз в неделю) в течении 6 недель.

Для экстренной профилактики используют:

- Ремантадин (при эпидемии Гриппа А) по 50 мг. 1 раз в день ежедневно в течении 10-15 дней;

- Дейтифорин (при эпидемии Гриппа А и Парагриппа) при контакте с больным по 0,1 гр. в день в течении 10-12 дней;

- Арбидол (при эпидемии гриппа А и В) при контакте с больным 0,2 гр. в день в течении 10- 14 дней, в период эпидемии 0,1гр. каждые 3-4 дня в течении 3 недель;

Перечисленые химиопрепараты используются только у взрослых. Детям для профилактики гриппа могут быть рекомендованы Интерферон интроназально.

Неспецифическая профилактика - повышение общей неспецифической резистентности способствует лимонник, элеутерококк и др., адаптогены растительного происхождения, витамины и ЗОЖ.

Задача.

1. Диагноз: Вирусный гепатит А желтушный вариант средней тяжести. Он основывается на следующих данных: короткий преджелтушный период, протекающий по диспептическому варианту, признаки умеренной интоксикации, боли в правом подреберье и эпигастрии, увеличение печени, появление темной мочи, иктеричности слизистых оболочек. Эпиданамнез – употребление воды из колодца.

2. При выявлении больного ВГА необходимо госпитализировать его в инфекционный стационар. Отправить экстренное извещение.

Наблюдение за контактными – 35 дней с момента контакта с больным.

4. Продемонстрируйте технологию взятия крови из вены для серологического исследования

Цель: серологическая диагностика инфекционных болезней.

Оснащение: вакутейнер, лоток стерильный с тампонами и пинцетом, жгут резиновый, салфетка (подложить под жгут), 70% этиловый спирт, вакуумные пробирки.

ЭТАПЫ	ОБОСНОВАНИЕ
ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ
1. Объяснить пациенту цель и ход исследования и получить его согласие. При необходимости дать инструктаж и составить памятку по подготовке пациента к процедуре.	Забор крови из вены проводится утром, натощак, до приема лекарственных средств. Рекомендуется накануне исследования не принимать жирной пищи.
2. Подготовить оснащение, пронумеровать пробирки и направление.	Пробирки и направление каждого пациента имеют одинаковый порядковый номер.
3. Помочь пациенту занять удобное положение для венепункции лежа или сидя.	Зависит от тяжести состояния пациента.
4. Вымыть и осушить руки (отдельная манипуляция), надеть перчатки (отдельная манипуляция).	Соблюдается безопасность сестры на рабочем месте.
5. Подложить под локоть пациен­ту клеенчатый валик.	Для максимального разгибания локтевого сустава.
6. Наложить резиновый жгут в области средней трети плеча и завязать так, чтобы петля жгута была направлена вниз, а свободные концы вверх (под жгут подложить салфетку или расправить рукав рубашки).	Жгут не должен при завязывании ущемить кожу руки, а при венепунк­ции его концы не должны попасть на обработанное спиртом поле.
7. Попросить пациента несколько раз сжать и разжать кулак. Найти наиболее наполненную вену.	Лучше пунктировать наполненную и фиксированную вену.
8. Обработать вену в области локтевого сгиба ватными шариками или салфетками, смоченными 70% спиртом не менее двух раз, меняя их и соблюдая правила асептики.	Обязательно соблюдать правила асептики.
ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
1. Провести пункцию вены иглой.	Благодаря защитной мембране кровь из иглы не вытекает.
2. Создать вакуум.	Для этого отвести поршень в конечное положение (до характерного щелчка) и отломить его.
3. Насадить вакутейнер на иглу. Взять кровь 5 мл.	Взятие крови осуществляется под действием вакуума.
4. Развязать жгут, прежде чем извлечь иглу из вены.	Это предотвратит образование гематомы в месте пункции.
5. Прижать место пункции заранее подготовленным стерильным ватным шариком (салфеткой), смоченным 70% спиртом, извлечь иглу.	Обязательно соблюдать правила асептики.
6. Попросить пациента согнуть руку в локтевом суставе, удерживая ватный шарик на месте пункции. Фиксировать шарик в течение 1 - 2 минут, затем сбросить в дезинфицирующий раствор.	Ватный шарик на месте пункции сдавливает вену и способствует остановке кровотечения после инъекции. Нельзя оставлять ватный шарик, загрязненный кровью у пациента!
7.Иглу сбросить в иглоприёмник с дезраствором, а вакутейнер в емкость с дезраствором..	Это можно не делать, но необходимо знать, что эритроциты крови могут быть повреждены при выпуске крови из шприца через иглу и это вызовет их гемолиз.
ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
1. Помочь пациенту встать или лечь удобно.	Зависит от тяжести состояния пациента.
2. Написать направление.	Предварительный результат может быть получен через 2 дня, окончательный – через 3 дня.
3. Установить пробирку в штативе в специальный контейнер.
4. Снять перчатки и вымыть руки.	Соблюдение асептики.
5. Доставить контейнер в лабораторию.	Соблюдение асептики.

 

 

Эталон ответов билет № 14

1. Принципы базисного лечения инсультов.

Задача.

Вы фельдшер скорой помощи. Вызов в общественное место. Женщина около 30 лет без сознания лежит на земле. Кожные покровы бледные, цианотичные. Челюсти сжаты, голова запрокинута назад. Руки и ноги в полусогнутом положении, мышцы напряжены. Зрачки расширены, равны с обоих сторон, на свет не реагируют. Через несколько секунд после осмотра развились симметричные подергивания мышц лица и конечностей. Появилась розовая пена изо рта. Непроизвольное мочеиспускание. АД 180/90 мм рт. ст, пульс 102 удара в минуту.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

 

3. Продемонстрируйте технологию введения оротрахеального воздуховода

Эталоны ответов

1.

· поддержка дыхания

· ликвидация острых сердечно-сосудистых нарушений.

· снятие отека мозга

· улучшение метаболических процессов в мозге

· борьба с гипертермией

Задача.

1. Приступ эпилепсии. Заключение основано на данных объективного осмотра и динамики развития клиники: стадии развития судорожного синдрома (тонический, затем клонический компоненты), степень нарушения сознания, недержание мочи, тризм, расширение зрачков, характер кожных покровов, пена изо рта, артериальная гипертензия, тахикардия.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

- уложить больного на бок или на живот для предупреждения аспирационной асфиксии;

- ввести реланиум (седуксен, диазепам, сибазон) в/м

- повторить введение транквилизаторов через 10-15 минут при отсутствии эффекта от введения реланиума;

- госпитализировать в неврологический стационар.

3. Введение оротрахеального воздуховода.

Показание: предупреждение западения языка для профилактики закупорки дыхательных путей.

Оснащение:

l набор воздуховодов разных размеров

l шпатель

l резиновые перчатки

l емкость с дезраствором

Выполнение манипуляции:

Надеть перчатки.

Запрокинуть голову пациента назад.

Открыть пациенту рот скрещенными пальцами или приемом «палец за зубами».

Ввести воздуховод в рот искривлением к нижним зубам и развернуть его на 180°, либо с помощью шпателя отжать корень языка и ввести воздуховод под контролем зрения искривлением к верхним зубам.

После окончания манипуляции поместить шпатель и перчатки в ёмкость с дезраствором.

 

Эталон ответов билет № 15

1.Менингококковая инфекция: определение заболевания, этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

Задача.

К фельдшеру ФАП обратился больной, 40 лет, с жалобами на высокую температуру, сильную головную боль, отсутствие аппетита, слабость. Заболел 8 дней назад. Отметил снижение работоспособности, температуру не измерял, продолжал работать. Через 5 дней самочувствие ухудшилось. Температура повысилась до 38,2°С, усилилась слабость, головная боль. В последующие дни температура нарастала, головная боль усиливалась, отметил неприятное ощущение вздутия в животе, задержку стула.

При осмотре на 8-й день болезни состояние тяжелое, бледный, вялый. При осмотре кожи: на животе, и на груди обнаружены 8 элементов розеолезной сыпи. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены. Пульс 82 уд/мин (температура 39,6°С). АД 110/60. Язык сухой, обложен коричневым налетом (отпечатки зубов по краям). Живот при пальпации умеренно вздут, увеличение печени и селезенки.

Из эпиданамнеза: 2 недели гостил у родственников в деревне, где купался в пруду, ел немытые овощи и фрукты.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз..

2. Определите тактику фельдшера.

 

3. Продемонстрируйте технологию проведения в/к пробы Бюрне

 

Эталоны ответов

1. Менингококковая инфекция - инфекционное заболевание, которое может протекать от бессимптомного менингококкносительства до менингококкового сепсиса.

Этиология:

· Менингококки – диплококки рода нейсериа, имеют форму боба, неподвижны, спор не образуют, грамотрицательные

· Существует более 20 серогрупп менингококка, наиболее вирулентны группы А и В

· Мало устойчивы во внешней среде

· При гибели выделяют эндотоксин

Эпидемиология:

1. Источник – менингококк носители и больные.

2. Механизм передачи:

· аэрозольный (воздушно-капельный путь)

· контактно бытовой (редко)

· трансплацентарный (от матери к плоду редко)

4. Входные ворота: слизистая оболочка дыхательных путей

5. В осприимчивость наибольшая у детей в возрасте от года до 3- лет

6. Иммунитет видоспецифический

7. Сезонность: максимум заболеваемости в зимне-весенний период (февраль – май)

Патогенез:

Входные ворота – ВДП, чаще носоглотка. В месте внедрения возбудителя развивается воспалительный процесс. Клинически это проявляется менингококковым назофарингитом. В случае преодоления защитного барьера слизистых оболочек, менингококк проникает в кровь, развивается менингококкцемия, которая сопровождается массовой гибелью возбудителей и эндотоксинемией. Циркуляция возбудителей и эндотоксина в крови приводит к повреждению эндотелия сосудов и множественному кровоизлиянию в ткани и органы. С кровью менингококк заносится во внутренние органы, где возникают вторичные очаги. Клинически это проявляется менингококковой пневмонией, эндокардитом, артритом и редоциклитом. Если менингококк преодолевает гематоэнцефалический барьер и проникает в полость черепа в субарахноидальное пространство, развивается гнойное воспаление мозговых оболочек, т.е. эпидемический цереброспинальный менингит. Воспалительный процесс чаще локализуется на поверхности больших полушарий и основании головного мозга и распространяется на спинной мозг. В тяжелых случаях воспалительный процесс распространяется на вещество мозга и развивается менингоэнцефалит. В патологический процесс вовлекаются и корешки черепно – мозговых нервов, чаще 7-8 пары. Для тяжелой формы менингококковой инфекции ведущим являются токсические и аллергические компоненты, которые приводят к развитию ИТШ, нарушению микроциркуляции, резкому сдвигу в электролитном и гормональном гемостазе.

Клинические формы:

I. Локализованные:

1. Менингококконосительство

2. Менингококковый назофарингит

II. Генерализованные:

1. Менингококкцемия

2. Эпидемический цереброспинальный менингит

3. Менингоэнцефалит

III. Смешанные формы:

1. Менингококкцемия и менингококковый менингит

2. Менингококкцемия и менингоэнцефалит

Клиника:

ИП – 1-10 дней. Менингококкносительство не имеет клинических проявлений. В 80 % случаев виноваты менингококковые носители, так как самих больных быстро изолируют.

Острый назофарингит – головная боль, боль в горле, заложенность носа, слабость, нарушение сна, температура – субфебрильная; слизистая носа – гиперемированная, отечная, гиперемия миндалин и задней стенки глотки, на ней же слизисто – гнойный налет, воспалительно – гнойные изменения на глотке держатся до 7 дней. Увеличение лимфоидных фолликул держатся 2 недели.

Гемограмма – лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ.

Менингококковая пневмония очаговая или долевая. Характерно тяжелое и длительное течение.

Менингококкцемия: начало острое, озноб, температура 40С, выраженная интоксикация, сухость во рту, жажда, боли в мышцах, бледность, цианоз кожи, тахикардия, снижение АД, одышка, наиболее ярким диагностическим признаком является сыпь звездчатой формы, плотная на ощупь, выступает над кожей, обильная с чернильными синюшными пятнами-разводами. На фоне этой сыпи возможны папулы и розеолы.

Менингит: Ведущим в клинике является резко выраженный менингеальный синдром: симптомы Кернига (невозможность разогнуть ногу, согнутую в коленном и тазобедренном суставе), повышениевнутричерепного давления, головная боль, повторная рвота, ригидность затылочных мышц. Характерны звуко- и светобоязнь, задержка мочи и стула, больной лежит (голова запрокинута назад, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, подтянуты к животу, спина выгнута вентрально, живот втянут); определяются судорожные подергивания мышц конечностей и туловища, может быть диплопия, обусловленная поражением глазодвигательных мышц, ассиметрия лица за счет пареза лицевого нерва, диартрия, амнезия, агрессивные действия, параличи конечностей по типу гемиплегии. Летальный исход может наступить при поражении дыхательных мышц на фоне повторяющихся судорожных приступов, от ИТШ, от вклинивания продолговатого мозга в большое затылочное отверстие. Чтобы этого недопустить, необходимо срочное назначение комплексного адекватного лечения.

Осложнения:

ИТШ (инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, отек головного мозга).

Диагностика:

1. Основной метод – бактериологическое исследование слизи из носоглотки, ликвора (позволяет выделить менингококк, материал следует доставлять в лабораторию при t 37 градусов)

2. При наличии менингита показана спинномозговая пункция (ликвор вытекает под давлением, мутный, содержит повышенное кол0во белка, имеет нейтрофильный цитоз)

3. Клинический анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, со сдвигом влево, лимфопения, эозинофилия, повышенная СОЭ, анемия)

Основные принципы лечения:

1. При назофарингите и менингококк носительстве проводится терапия: курс левомицитина, на 4-5 дней, промывание носоглотки р-рами антисептиков, физиотерапия (тубус на область зева), санация хронических очагов инфекции (полоскания зева, антисептическими р-рами, капли в нос).

2.При генерализованных формах немедленная госпитализация.

3. Медикаментозная терапия

Этиотропное лечение:

а) Антибактериальная:

· препарат выбора бензилпенициллин, назначается из расчета 200-400 тыс ЕД /кг/сут, а при поздней диагностике 500 тыс ЕД /кг/сут,

· вводится внутримышечно 6 раз в сутки(каждые 4 часа)

· продолжительность курса 7-8 суток

· Критерием отмены является санация спинномозговой жидкости

· Так же высокоэффективными препаратами являются левомицитина-сукцинат, цефтриаксон, цифурабол.

б) Дезинтоксикационная терапия: в/в капельное введение р-ра глюкозы, реополиглюкина, гемодеза

в) Дегидратационная терапия: 15-20% р-р манитола, мочегонные средства (лазикс, диакарб, урегит и др.)

г) Глюкокортикоиды (преднизолон 60-90 мг)

д) Ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал 40 тыс ЕД)

е) Витаминотерапия: витамины группы В, С

Задача.

1. Диагноз: “Брюшной тиф”. Постепенное начало со ступенеобразным повышением температуры тела, головной боли, снижение аппетита, метеоризм, вялость, характерный язык, увеличение печени и селезенки, относительная брадикардия, гипотония, розеолезная сыпь на 8-10 день болезни с локализацией на животе, груди, элементы единичные. Эпиданамнез: купание в водоеме.

2. При выявлении больного необходима обязательная госпитализация его в инфекционный стационар:

- подача экстренного извещения;

- проведение заключительной дезинфекции;

- мед. наблюдение за контактными в течение 25 дней с ежедневной термометрией,

- однократное обследование контактных на бактерионосительство;

- проведение сан. просвет. работы.

3.Продемонстрируйте технологию проведения в/к пробы Бюрне

 

 

Цель: диагностическая

Показания: назначение врача

Оснащение: стерильные ватные шарики, инсулиновый шприц, бруцеллин, резиновые перчатки, лоток, спирт, линейка, аптечка оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке.

Проведение внутрикожной пробы Бюрне: 1.Психологически подготовить пациента. 2.Попросить пациента лечь на спину. 3.Повернуть голову в сторону, противоположную той, где будет проводиться манипуляция. 4.Рука пациента должна быть разогнутой. 5.Медсестра моет руки, одевает перчатки. 6.Набрать в шприц 0,1 мл бруцеллина. 7.Сгибательную поверхность средней трети предплечья протереть 70% спиртом и ввести 0,1 мл бруцеллина строго внутрикожно. 8.Осторожно вынуть иглу. 9.Продезинфицировать использованное оснащение. 10.Вымыть и осушить руки. 11.Через 24-48 часов оценить результат пробы Бюрне. Оценка результата: размер гиперемированного и отёчного участка до 1 см – реакция сомнительная, 1-3 см – реакция слабоположительная, 3-6 см – реакция положительная, более 6 см – резко положительная.

 

 

Эталон ответов билет № 16

1. Клиника большого эпилептического припадка.

Задача.

Вызов фельдшера скорой помощи на дом к мужчине 60 лет, находящемуся без сознания. Со слов жены за несколько часов до потери сознания жаловался на сильную головную боль, головокружение, тошноту, рвоту. Накануне было застолье с употреблением алкоголя. В анамнезе – гипертоническая болезнь, систематически не лечился.

Объективно: неконтактен, речь отсутствует. Гиперемия лица, зрачки расширены с обоих сторон, равны, реакция на свет отсутствует, психомоторное возбуждение. АД 280/120 мм рт. ст., пульс 120 ударов в минуту, дыхание шумное, глубокое с периодами апноэ до 5-10 сек.

Задания

1..Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап

 

3. Продемонстрируйте технологию подачи кислорода через кислородную канюлю.

Эталоны ответов

1. Первая фаза — аура, возникает у половины больных эпилепсией.

- сенсорная аура – ползание мурашек, жжение, онемение в различных частях тела;

- зрительная аура – различны оптические ощущения в виде кругов, цветных пятен, преходящей слепоты, иногда предметы окрашиваются в красный цвет, меняется форма предметов, искажаются люди;

- слуховая аура – шум, треск, звон, музыка, плач, крик о помощи;

- обонятельная, вкусовая аура – неприятный запах, ощущение кислого, горького, сладкого во рту;

- двигательная аура – тикообразное подергивание мелких мышц, зажмуривание, облизывание, бесцельный бег.

Длится аура несколько секунд и сохраняется в памяти больного.

Вторая — тоническая фаза. Больной теряет сознание, падает лицом вперед. В этот момент можно услышать своеобразный громкий крик больного. Появляются тонические судороги: туловище и конечности вытягиваются в состоянии резкого напряжения, голова запрокидывается, иногда поворачивается в сторону. Эта фаза продолжается 15-30 секунд. Дыхание – задерживается, шейные вены набухают, лицо, искаженное судорожной гримасой, становится мертвенно бледным с постепенно нарастающим цианозом. Челюсти судорожно сжаты.

Третья — клоническая фаза. Появляются сильные толчкообразные сокращения мышц конечностей, шеи, туловища. Частота этих сокращений постепенно убывает, и по окончании их наступает мышечное расслабление. Во время этой фазы дыхание бывает хриплым, шумным вследствие скопления слюны и возможного западения языка. Цианоз постепенно исчезает, изо рта выделяется пенистая слюна, часто окрашенная кровью, вследствие прикусывании языка или внутренней поверхности щеки. Во время припадка – зрачки расширены, не реагируют на свет. В этот же период отмечается непроизвольное мочеиспускание, реже дефекация. Эта фаза длится 1-3 минуты.

Четвертая — постприпадочная фаза. Взгляд больного блуждающий, сознание неясное, плохо осознает окружающее, речь бессвязная. Чаще всего после припадка наступает сон. Длится фаза от нескольких минут до двух часов. Сам припадок полностью амнезируется.

Задача.

1. Острое нарушение мозгового кровообращения (геморрагический инсульт).

Заключение основано на данных анамнеза: гипертоническая болезнь, употребление алкоголя, внезапное начало, степень неврологических нарушений.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

- ввести гипотензивные препараты – дибазол, анаприл

- для снятия отека головного мозга лазикс 1% 2мл в/в

- оксигенотерапия

- ввести эуфиллин 10, в/в;

- госпитализировать на носилках в неврологическое отделение с поднятым головным концом

3. Подача кислорода через кислородную канюлю

Показания: ОДН, острая сердечная недостаточность, отравление угарным газом.

Оснащение:

l кислородная канюля

l резиновые перчатки

l емкость с дезраствором

Проведение манипуляции:

· Успокоить пациента, объяснить ход предстоящей процедуры.

· Надеть резиновые перчатки.

· Ввести канюлю в нижние носовые ходы, затем завести за уши.

· Зафиксировать катетер под подбородком.

· Подсоединить катетер к дозиметру.

· Открыть вентиль дозиметра и подать кислород со скоростью 2 -6 л/мин, контролируя скорость по шкале дозиметра.

Завершение манипуляции:

l Закрутить вентиль дозиметра.

l Извлечь канюлю и поместить в емкость с дезраствором.

Примечание: Оксигенотерапию можно проводить с помощью прозрачной пластиковой маски, укрепленной на лице больного.

 

Эталон ответов билет № 17

1.Дифтерия: определение заболевания, этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

Задача.

Фельдшер скорой помощи был вызван к больному С., 17 лет, с жалобами на сильную головную боль, озноб, рвоту, температуру 39,9°С. Болен 2-й день. Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 39,2°С, была повторная рвота, не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчения. Объективно: состояние довольно тяжелое, кожа без сыпи. Зев – небольшая гиперемия дужек, миндалин. В легких без изменений. Пульс 104 уд/мин, АД 140/70. Диурез в норме. Отмечается ригидность затылочных мышц, симптом Кернига положительный. Из эпиданамнеза: был в командировке, жил в общежитии.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Определите тактику фельдшера.

 

3. Продемонстрируйте технологию взятия крови из вены для серологического исследования

 

Эталоны ответов

1. Дифтерия (diphtheria)

Острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринебактериями и характеризующееся фибринозным воспалением в месте входных ворот инфекции и общетоксическими явлениями.

Этиология.

Возбудитель – палочка Леффлера (Corinebacterium diphtheriae) грамположительна, неподвижна, спор не образуют. Концы их, за счёт включений булавовидно утолщены, в мазках располагаются попарно, образуя римскую цифру V. Среди дифтерийных микробов имеются токсигенные и нетоксигенные штаммы. Дифтерию вызывают только токсигенные штаммы коринебактерий, обладающие способностью продуцировать экзотоксин. Кроме экзотоксина, дифтерийная палочка продуцирует дермонекротоксин, гемолизин, нейраминидазу и гиалуронидазу.

Выделяют 3 типа возбудителя: gravis, mitis, intermedius. Найболее вирулентна - gravis, Коринебактерии дифтерии устойчивы к низким температурам, длительно сохраняются на поверхности сухих предметов. В присутствии влаги и света быстро инактивируются. При воздействии дезинфицирующих растворов гибнут в течение 1-2 мин, при кипячении – мгновенно.

Эпидемиология.

Источник инфекции – больной или носитель токсигенного возбудителя. Больной заразен с последнего дня инкубации до полной санации организма, которая наступает в различные сроки.

Пути передачи: воздушно-капельный, алиментарный, контактно-бытовой.

Патогенез:

Входные ворота инфекции – чаще зев, гортань, но может быть и кожа (раны, глаза, уши, половые органы).

На месте внедрения возбудитель размножается, продуцируя экзотоксин, который оказывает местное и общее воздействие. Местно токсин вызывает коагуляционный некроз эпителия, стаз крови в капиллярах с повышением их проницаемости. Из сосудов пропотевает жидкий экссудат, содержащий фибриноген. При участии тромбокиназы некротизированной ткани фибриноген свёртывается, образуя фибриновую плёнку. На слизистых с однослойным эпителием (гортань, трахея, бронхи) развивается крупозное воспаление, при котором плёнка легко отделяется. В зеве и глотке, покрытых многослойным эпителием, возникает дифтеритическое воспаление, при этом фибринозный выпот, пронизывая всю слизистую оболочку, плотно спаян с подлежащей тканью. Лимфогенное распространение токсина обусловливает поражение регионарных лимфатических узлов и отёк окружающих тканей.

Общее воздействие токсина связано с поступлением его в кровь и поражением преимущественно сердечно – сосудистой, нервной систем, надпочечников и почек. Тяжёлые общие поражения более характерны для токсической и гипертоксической форм инфекции. В их генезе важное значение имеет сенсибилизация организма.

Бактериемия при дифтерии наблюдается редко, её роль незначительна. Сердечно – сосудистая патология в раннем периоде обусловлена преимущественно гемодинамическими нарушениями (стазы, очаги отёка, кровоизлияния). С конца 1 –й - начала 2 –й недели в миокарде развиваются воспалительно – дегенеративные процессы.

В периферической нервной системе отмечаются изменения, характерные для неврита с вовлечением в процесс миелиновой и шванновской оболочек. В мозговом и корковом веществе надпочечников обнаруживаются расстройства кровообращения и деструкция клеток.

В почках наблюдаются дистрофические изменения.

Клиническая картина.

Инкубационный период колеблется от 2 до 10 дней. Различают дифтерию зева, носа, дыхательных путей, а также глаза, уха, половых органов, кожи, раны (редкие формы дифтерии). При поражении нескольких органов выделяют комбинированную дифтерию.

Дифтерия зева.

При локализованной форме налёты располагаются только на миндалинах. Температура повышается до 38С, реже – 39С, держится от нескольких часов до 2-3 суток и нормализуется даже без лечения при сохранении местных изменений.

Катаральная форма – относится к атипичному варианту течения дифтерии, при которой отмечаются только небольшая гиперемия и отёчность миндалин. Температурная реакция и интоксикация могут отсутствовать.

Распространённая дифтерия зева – встречается в 15 – 18 %. При этой форме налёт выходит за миндалины на слизистую нёбных душек, языка, а иногда и стенки глотки. Симптоматика распространённой формы может быть аналогичной локализованной дифтерии, однако нередко интоксикация и отёк миндалин более выражены, лимфатические узлы больших размеров и более болезненны. Отёк шейной клетчатки отсутствует.

Токсическая форма - часто начинается бурно. Температура в первые часы повышается до 40 С. Больные бледные, вялые, сонливые, жалуются на сильную слабость, головную боль и боли в горле, иногда в животе, шее.

С первых часов в зеве отмечаются гиперемия и отёк миндалин, язычка, душек, который предшествует появлению налётов. При резко выраженном отёке миндалины соприкасаются, почти не оставляя просвета. Налёты вначале в виде нежной паутинообразной сетки или желеобразной плёнки, легко снимаются, но на их месте быстро появляются другие. На 2-3-й день болезни налёты толстые, грязно – серого цвета, полностью покрывают поверхность миндалин, переходят на дужки, маленький язычок, мягкое и твёрдое нёбо. Гиперемия зева к этому времени уменьшается, имеет синюшный оттенок, а отёк зева увеличивается. Язык обложен, губы сухие, потрескавшиеся, изо рта специфический сладковато – приторный запах, дыхание затруднено, шумное, хрипящее, голос с носовым оттенком. Все шейные лимфатические узлы увеличены, эл