Ефективність і тактики застосування ангіпертензивних препаратів при АГ

1. Спочатку у хворих на АГ проводять монотерапію, а при відсутності ефекту — комбіноване лікування, котре підвищує ефективність лікування, по­силює антигіпертензивну дію та зменшує побічні реакції препаратів. У випад­ку, коли рівень АТ у хворого перевищує цільовий на 20/10 мм рт. ст. і більше, доцільним є призначення двох лікарських препаратів. Такий підхід не тільки підвищує ефективність терапії, але і зменшує економічні затрати.

2. Інгібітори АПФ здатні знижувати ризик виникнення ускладнень у хво­рих на АГ з цукровим діабетом (рівень доказів А). У РКД РАСК [1989] встанов­лено, що при гіпертонічній хворобі не слід застосовувати клофелін і адельфан. БАБ рекомендують для ініціального лікування АГ у хворих з ІХС і СН. Од­нак БАБ можуть мати обмежене застосування у людей похилого віку з ізольо­ваною систолічною АГ. Поряд з цим недопустимим є ініціальне застосуван­ня альфа-адреноблокаторів при АГ, оскільки вони здатні підвищувати ризик виникнення кардіоваскулярних ускладнень (рівень доказів А). Використання інгібіторів АПФ особливо ефективне у чоловіків похилого віку білої раси з АГ. Однак у представників негроїдної (на відміну від білої") раси використання ін­гібіторів АПФ у комбінації з тіазидовими діуретиками недоцільне.

3. Ще в 1998 р. було встановлено, що дієвість та ефективність усіх анти-гіпертензивних препаратів при АГ майже однакова, тоді як вартість різна. В економічно слабких країнах слід призначати такі ефективні та недорогі пре­парати, як діуретики та БАБ, а в економічно розвинутих країнах (в яких люди більш економічно спроможні) — АК, вартість яких значно вища, інгібітори АПФ, БРА II тощо.

4. Актуальним питанням є з'ясування, деякого рівня необхідно понижувати АТ.В останніх програмних документах [Європейське товариство з гіпертонії, 2003] за цільові рівні АТ прийнято значення < 140/90 мм рт. ст., а у хворих на ЦД — < 130/80 мм рт. ст. Встановлено, що ризик розвитку ускладнень корелює з величиною систолічного та діастолічного АТ. Згідно з цими рекомендаціями, пацієнтам з АГ антигіпертензивну терапію можна розпочинати як з монотерапії, так і з низькодозової комбінації двох препаратів. Таким хворим (у 80% випадків) для досягнення цільового рівня АТ потрібно застосовувати два і більше препа­рати. Усім пацієнтам, у яких АТ перевищує 160/90 мм рт. ст., необхідно відразу розпочинати лікування з комбінованої терапії.

5. Згідно з даними, отриманими під час численних рандомізованих до­сліджень із доказової медицини, однією з найкращих комбінацій антигіпер-тензивних препаратів є інгібітори АПФ і АК [ASC.IT, 2004]. БАБ не можна комбінувати з діуретиками, оскільки вони прискорюють розвиток цукрового діабету.

6. Гіпотензивна терапія тіазидовим діуретиком хлорталідоном у біль­шій мірі знижує частоту розвитку ССЗ і вимагає менше затрат на лікуван­ня у порівнянні з терапією інгібітором АПФ лізиноприлом чи АК амлодипі-ном, тому діуретики слід вважати гіпотензивними препаратами першого ряду [АІХНАТ, 2002].

1. Мета-аналіз РКД (160000 хворих на АГ) з визначенням ефективності антигіпертензивних препаратів показав, що застосування інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину II, діуретиків, АК і БАБ в однаковій мірі впливає на загальну частоту розвитку ССЗ. Однак АК менш ефективно запо­бігають розвитку СН, хоч можуть відвертати розвиток інсульту. Більш вира­жена антигіпертензивна терапія призводить до зниження частоти виникнен­ня інсульту і загальної частоти розвитку ССЗ. Зниження AT тісно пов'язане зі ступенем розвитку ССЗ (за виключенням СН). Ступінь зниження AT є більш важливим фактором, що визначає клінічний перебіг, у порівнянні з вибором антигіпертензивного препарату.

8. Згідно з рекомендаціями Об'єднаного національного комітету США з про-
філактики виявлення та лікування АГ, тіазидові діуретики складають основу
антигіпертензивної терапії більшості РКД. У переважної більшості хворих на
АГ необхідно застосовувати 2 антигіпертензивних препарати (другий препа-
рат додається тоді, коли не досягнуто цільового рівня зниження AT).

• Застосування аспірину в малих дозах можливе тільки при досягненні ба­жаного зниження рівня AT (на фоні високого AT аспірин розглядається як фак­тор ризику розвитку геморагічного інсульту).

• При ІХС у поєднанні з АГ застосовують БАБ, а при розвитку гострого ко­ронарного синдрому додають інгібітори АПФ. Доведено, що після перенесено­го ІМ найбільш ефективні інгібітори АПФ, БАБ та антагоністи альдостерону.

• У хворих на АГ без СН слід застосовувати інгібітори АПФ і БАБ, а при розвитку СН ті ж препарати та допоміжно блокатори рецепторів ангіотензину II, антагоністи альдостерону та петльові діуретики.

9. У РКД INVEST [1998] вказується, що при АГ у поєднанні з ІХС гіпотен­зивна терапія грунтується на застосуванні АК верапамілу, який знижує смерт­ність, розвиток ІМ та інсульту в тій же мірі, як стандартна терапія, заснована на застосуванні антигіпертензивних препаратів інших класів, і може застосо­вуватись у якості альтернативного лікування при непереносимості стандарт­ної терапії.

10. Поєднане застосування лозартану та аспірину в оптимальних дозах зни­жує комбінований показник частоти розвитку ІМ, інсульту і смертності від ССЗ [LIFE 2003].

За даними РКД FCCOMPLISH, у хворих на АГ комбінація інгібітора АПФ беназеприлу та АК амлодипіну дозволяє успішно контролювати AT і більш ефективно запобігати ССЗ, ніж комбінація беназеприлу і тіазидового діурети-ка гідрохлортіазиду.

У більшості випадків при лікуванні АГ використовують комбіновану терапію, коли CAT і ДАД перевищують відповідно > 20 / > 10 мм рт. ст. вище цільового.

Лікування резистентної форми гіпертонічної хвороби згідно з рекоменда­ціями доказової медецини представлено в табл. 2.46.

 

Таблиця 2.46