Недостаточность клапанов аорты.

Недостаточность клапанов аорты (insufficientia valvulae aortae) — порок, при котором полулунные заслонки не закрывают полностью аортального отверстия, и во время диастолы происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек. Наиболее часто аортальная недостаточность развивается в результате ревматического эндокардита, реже — за счет септического эндокардита, сифилитического поражения аорты, атеросклероза. При ревматическом эндокардите воспалительно-склеротический процесс в основании створок клапана приводит к их сморщиванию и укорочению. При атеросклерозе и сифилисе патологический процесс может поражать лишь саму аорту, вызывая ее расширение, и оттягивание створок клапана без их поражения, или рубцовый процесс распространяется на створки клапана и деформирует их. При сепсисе язвенный эндокардит приводит к распаду частей клапана, к образованию дефектов в створках и последующему их рубцеванию и укорочению.

Гемодинамика. Во время диастолы кровь поступает в левый желудочек не только из левого предсердия, но и из аорты за счет обратного кровотока, что приводит к переполнению и растяжению левого желудочка в период диастолы. Регургитация может достигать иногда 60% ударного объема сердца. Во время систолы левому желудочку приходится сокращаться с большей силой для того, чтобы выбросить в аорту увеличенный ударный объем крови. Повышенная работа левого желудочка приводит к его гипертрофии, а увеличение систолического объема крови в аорте вызывает ее дилатацию. Для аортальной недостаточности характерно резкое колебание давления крови в аорте во время систолы и диастолы. Увеличенный по сравнению с нормой объем крови в аорте во время систолы вызывает повышение систолического давления, а поскольку в период диастолы часть крови возвращается в желудочек, диастолическое давление быстро падает (вплоть до нуля).

Клиническая картина. Самочувствие больных при аортальной недостаточности может долго оставаться хорошим, так как этот порок компенсируется усиленной работой мощного левого желудочка. Нередко появляются боли в области сердца по типу стенокардических. Они обусловлены относительной коронарной недостаточностью за счет резкой гипертрофии миокарда и ухудшения кровенаполнения коронарных артерий при низком диастолическом давлении в аорте. Иногда наблюдается головокружение вследствие нарушения питания мозга, что также связано с низким диастолическим давлением. При ослаблении сократимости миокарда левого желудочка развивается застой в малом круге кровообращения, и появляются одышка, сердцебиение, слабость и др.

При осмотре больных отмечается бледность кожных покровов, вызванная малым кровенаполнением артериальной системы в период диастолы. Резкое колебание давления в артериальной системе в систолу и диастолу обусловливает ряд симптомов: пульсацию периферических артерий, сонных («пляска каротид»), подключичных, плечевых, височных и др.; ритмичное, синхронное с пульсом покачивание головы (симптом Мюссе), ритмичное изменение окраски ногтевого ложа при легком надавливании на конец ногтя, так называемый капиллярный пульс (симптом Квинке), ритмичное увеличение и уменьшение зоны покраснения кожи после трения, сужение зрачка в систолу и его расширение в диастолу и др. При осмотре области сердца почти всегда заметен энергичный верхушечный толчок. При пальпации верхушечный толчок прощупывается в шестом, а иногда и в седьмом межреберье, кнаружи от среднеключичной линии, разлитой, усиленный, приподнимающий, куполообразный, что свидетельствует о большом увеличении левого желудочка. Перкуторно обнаруживают смещение границ сердечной тупости влево, сердце приобретает аортальную конфигурацию (с выраженной сердечной талией).

При аускультации выявляется ослабление 1 тона у верхушки сердца, поскольку во время систолы левого желудочка отсутствует период замкнутых клапанов. II тон на аорте также ослаблен, а при значительном разрушении клапана может совсем не прослушиваться. При атеросклеротическом поражении аорты II тон может оставаться достаточно звучным. Характерен диастолический шум, выслушиваемый над аортой и в точке Боткина—Эрба: обычно мягкий, дующий, протодиастолический; к концу диастолы, по мере падения давления крови в аорте и замедления кровотока, шум ослабевает (убывающий шум). При аортальной недостаточности на верхушке сердца могут выслушиваться также шумы, имеющие функциональное происхождение. Так, при большом расширении левого желудочка возникает относительная недостаточность митрального клапана и у верхушки сердца появляется систолический шум. Изредка выслушивается диастолический (пресистолический) шум Флинта. Он связан с тем, что при большом обратном кровотоке струя крови отодвигает створку митрального клапана, тем самым, создавая функциональный митральный стеноз. Иногда при этом пороке при сдавлении бедренной артерии выслушиваются два тона (двойной тон Траубе) и двойной шум Виноградова—Дюрозье.

Пульс при аортальной недостаточности становится скорым, высоким, большим, что обусловлено большим пульсовым давлением и увеличенным объемом крови, поступающим в аорту во время систолы. Артериальное давление всегда изменяется: систолическое повышается, диастолическое понижается, поэтому и пульсовое давление оказывается высоким. Рентгенологически выявляются увеличение левого желудочка с подчеркнутой сердечной талией, расширение аорты; отмечается усиленная ее пульсация.

На ЭКГ появляются признаки гипертрофии левого желудочка: отклонение электрической оси влево (R₁>R₂>R₃, S₃>S₁), глубокие зубцы S в правых грудных отведениях и большей амплитуды зубцы R в левых грудных отведениях, нередко сочетающиеся с признаками перенапряжения левого желудочка и относительной коронарной недостаточностью (изменение конечной части желудочкового комплекса, смещение интервала S—Т, отрицательный зубец Т).

Недостаточность аортального клапана в течение длительного времени может компенсироваться усиленной работой гипертрофированного мощного левого желудочка. При ослаблении его сократительной способности развиваются застойные явления в малом круге кровообращения. Иногда возникает острая слабость левого желудочка, клинически проявляющаяся приступом сердечной астмы. Расширение левого желудочка при ослаблении его миокарда может привести к относительной недостаточности митрального клапана, что увеличивает связанный с декомпенсацией аортального порока венозный застой в малом круге кровообращения и создает дополнительную нагрузку для правого желудочка. Это называется митрализацией аортальной недостаточности, которая может стать причиной венозного застоя в большом круге кровообращения.

 

Стеноз устья аорты

Сужение аортального отверстия (аортальный стеноз, stenosis ostii aortae) создает препятствие для изгнания крови в аорту при сокращении левого желудочка. В изолированном виде встречается довольно редко, чаще всего комбинируется с митральным стенозом или аортальной недостаточностью. Наиболее частая причина аортального стеноза — ревматический эндокардит; реже стеноз развивается в результате септического эндокардита, атеросклероза или бывает врожденным (коарктация аорты). Стеноз возникает при сращении створок аортального клапана или появляется вследствие рубцового сужения аортального отверстия. Изолированный кальциноз аортального клапана, как правило, неревматического происхождения, это заболевание пожилого возраста (атеросклероз).

Гемодинамика. Во время систолы левый желудочек опорожняется не полностью, так как вся кровь не успевает перейти через суженое отверстие в аорту. В период диастолы к этой остаточной крови в желудочке добавляется нормальное количество крови из левого предсердия, что ведет к переполнению левого желудочка и повышению в нем давления. Это нарушение внутрисердечной гемодинамики компенсируется усиленной работой левого желудочка и вызывает его гипертрофию. Порок длительное время компенсируется, декомпенсация связана с миогенной дилатацией ЛЖ и развитием относительной недостаточности митрального клапана.

Клиническая картина. Аортальный стеноз в течение многих лет может оставаться компенсированным пороком и не вызывать у больных каких-либо неприятных субъективных ощущений, даже при большой физической нагрузке. При выраженном сужении аортального отверстия недостаточный выброс крови в артериальную систему приводит к нарушению кровоснабжения гипертрофированного миокарда, в связи с чем, у больных появляются боли в области сердца по типу стенокардических. Нарушение кровоснабжения мозга приводит к головокружению, головным болям, склонности к обморокам. Эти явления, как и боли в области сердца, чаще возникают при физической работе, эмоциональном напряжении.

При осмотре больных отмечается бледность кожных покровов, связанная с малым кровенаполнением артериальной системы. При пальпации области сердца над аортой часто выявляется систолическое дрожание («кошачье мурлыканье»). Верхушечный толчок смещен влево, реже — вниз, разлитой, высокий, резистентный. Перкуторно определяются смещение левой границы и аортальная конфигурация сердца, что обусловлено гипертрофией левого желудочка. При аускультации сердца в области верхушки можно отметить ослабление 1 тона, связанное с переполнением левого желудочка и удлинением систолы. Над аортой II тон ослаблен; в случае неподвижности сросшихся створок аортального клапана он может совсем не выслушиваться. Характерен грубый систолический шум на аорте, который связан с током крови через сужение. Этот шум проводится по направлению кровотока на сонные артерии, а иногда выслушивается и в межлопаточном пространстве. Пульс при этом пороке малый, медленный и редкий, поскольку кровь в аорту проходит медленно и в меньшем количестве. На сфигмограмме сонной артерии отмечаются замедление подъема и спуска пульсовой волны (медленный пульс), невысокая амплитуда пульсовых волн и характерная зазубренность их вершин (сфигмограмма в форме «петушьего гребня», отражающая колебания, связанные с проведением систолического шума на сосуды шеи). Типичным признаком аортального стеноза является несоответствие между малым пульсом и сильным, разлитым верхушечным толчком. Систолическое артериальное давление обычно понижается, диастолическое остается нормальным или повышается, поэтому пульсовое давление уменьшено.

Рентгенологически при аортальном стенозе находят гипертрофию левого желудочка и аортальную конфигурацию сердца, расширение аорты в восходящем отделе («постстенотическое»); нередко обнаруживают обызвествление створок аортального клапана. На ЭКГ обычно находят признаки гипертрофии левого желудочка (R₁>R₂>R₃, S₃>S₁, RV_5-6>RV₄) и нередко признаки коронарной недостаточности (снижение сегмента ST и инверсия зубца Т в I, II стандартных и левых грудных отведениях).

Аортальный стеноз долго остается компенсированным пороком. Недостаточность кровообращения развивается при ослаблении сократительной способности левого желудочка и проявляется так же, как и при аортальной недостаточности.