Методы диагностики очаговой деминерализации

Последовательность действий	Обоснование действий врача и имеющихся симптомов
Жалобы	На наличие белых, желтых, коричневых пятен на зубах. На повышенную чувствительность эмали при чистке зубов, приеме кислого. Могут отсутствовать
Анамнез заболевания	Давность заболевания от 2-х месяцев (белые пятна) до нескольких лет (пигментированные пятна)- связанные с активностью кариозного процесса.
Анамнез жизни	Характер питания (углеводистая пища), место проживания (содержание фтора в питьевой воде), сопутствующие заболевания (хр. тонзилит, ревматизм и др.) – имеют значения для минерализации твердых тканей зуба
Состояние гигиены полости рта	Мягкие зубные отложения являются главным фактором в возникновении очаговой деминерализации
Прикус	Нарушение прикуса (скученность зубов, открытый прикус и др.)-является фактором риска в возникновении очаговой деминерализации.
Состояние тканей пародонта	При воспалении десен определяется наличие зубного налета в придесневой области, что способствует возникновению очаговой деминерализации
Состояние эмали в области поражения, локализация	Очаговая деминерализация возникает в местах наименьшей минерализации и наибольшего скопления зубного налета. Это чаще всего: пришеечная область, вестибулярная поверхность, фиссуры и контактные поверхности
Цвет, границы, блеск	В зависимости от активности кариозного процесса, пятна могут быть белого, желтого, серого, коричневого цвета, с четкими или нечеткими границами. Блеск эмали отсутствует.
Дополнительные методы исследования:
Витальное окрашивание (2% р-р метиленового синего)	Т.к. проницаемость эмали повышена, меловидные пятна окрашиваются в синий цвет различной интенсивности
Метод трансиллюминации	При прохождении холодного света через ткани зуба в области дефекта образуется тень в виде полусферы коричневого цвета, четко ограниченная от здоровой ткани. Это связано с изменением оптической плотности измененной кристаллической решетки эмали.
Метод люминесценции (используют кварцевую лампу с фильтром темно-фиолетового стекла - фильтр Вуда)	Происходит гашение, свечения в местах локализации очаговой деминерализации за счет изменения оптической плотности эмали.
УФО-стоматоскопия (аппарат «pluratlex»)	Очаг деминирализации приобретает зеленоватый оттенок – за счет изменения оптической плотности эмали.

Лечение начальных форм кариеса зубов у детей

Метод серебрения

У маленьких детей (2-3 лет) наиболее частой локализацией кариозных пятен являются вестибулярная и пришеечная области вре­менных резцов и клыков. С целью стабилизации кариеса в этих участках в практике широко применяется метод серебрения. Для серебрения используют 30% раствор нитрата серебра. Ионы восстановленного серебра фиксируются в наружных слоях эмали, что препятствует проникновению патогенной микрофлоры и разрушению зуба. Недопустимо проведение метода при наличии размягченного дентина. После серебрения зубы окрашиваются в черный цвет, о чем необходимо заранее предупредить родителей и ребенка.

Методика проведения:

1. Снятие зубного налета. При необходимости пришлифовывание пораженной поверхности зуба карборундовой головкой.

2. Высушивание поверхности зуба.

3. Смазывание вазелином десневого края для предотвращения ожога слизистой.

4. Нанесение мягкими движениями с помощью ватной турунды или кисточки 30% раствора нитрата серебра.

5. Высушивание обработанной поверхности.

Серебрение проводят 3 раза с интервалами в 2-3 дня, после чего образуется темная пленка восстановленного серебра.

На стоматологическом рынке для проведения метода серебрения представлены препараты «Сафорайд» (Сонодент, Япония) и его аналог «Аргенат» (ВладМиВа). Активная составляющая этих препаратов – диамин фтористого серебра – взаимодействуя с твердыми тканями зуба способствует образованию протеина серебра, фосфата серебра, фтористого кальция, которые оказывают бактериоцидное и реминерализирующее действие, вызывают кальцификацию дентинных канальцев и предотвращают разрушение твердых тканей зуба.

Реминерализирующая терапия

У более старших детей при декомпенсированной форме кариеса временных и постоянных зубов при наличии белых и светло-коричне­вых пятен (прогрессирующая деминерализация эмали) показана реминерализирующая терапия. Принцип ремтерапии состоит в возмещении минеральных элементов, утерянных эмалью в процессе активной деминерализации, восстановлении ее структуры и укреплении кристаллической решетки. Важным условиям для проведении ремтерапии является сохранение органического матрикса эмали. Поскольку основными компонентами структуры гидроксиаппатитов эмали являются ионы Са, P, F, то и в состав реминерализирующих средств целесообразно вводить именно эти минералы. В качестве реминерализирующих растворов используются: 10% глюконат кальция, 2,5% глицерофосфат кальция, 2-10% подкисленный фосфат кальция, 3% раствор ремодента, 1-2% раствор фторида натрия. В результате ремтерапии, кариозные пятна уменьшаются в размере, становят­ся более плотными и блестящими, что свидетельствует о стабилиза­ции кариозного процесса.

В практике широко используют аппликационную реминерализирующую терапию 3% раствором ремодента и методику сочетанного примене­ния препаратов кальция и фтора (Е.В. Боровский П.А. Леус, 1976).

Схема ориентировочной основы действий врача
при лечении очаговой деминерализации

Методы лечения	Методика выполнения
Аппликационная реминерализирующая терапия по методике Боровского-Леуса	1. очистить поверхность зубов от зубного налета щеткой с пастой. 2. Обработать поверхность очага поражения 1%р-ром перекиси водорода. 3. Изолировать зубы от слюны ватными валиками. 4. Высушить поверхность зуба струей воздуха. 5. Наложить ватные тампоны, смоченные 10% р-ром глюконата кальция на 20 мин 6. Через каждые 5 минут тампон заменить или закапывать свежий р-р глюконата кальция 7. Далее, аппликация 2-4% р-ром натрия фторида на 5 минут. Курс лечения 15-20 процедур
Аппликационная реминерализирующая терапия 3% р-ром Ремодента	Выполнить пункты 1,2,3,4 (см. выше). 1. На участки измененной эмали наложить ватные или марлевые тампоны, смоченные 3% р-ром Ремодента на 20 минут 2. Тампоны менять каждые 5 минут. Курс лечения - 15-20 аппликаций.

 

Курс реминерализирующей терапии состоит из 15-20 процедур (иногда - до 30 процедур) ежедневно или через день. В случае вы­нужденного перерыва в лечении курс начинают заново. Для контроля проводится окрашивание 2% раствором метиленового синего. Сниже­ние интенсивности окрашивания свидетельствует об эффективности проводимого лечения.

В первый год курс лечения необходимо повторить через 3, 6 и 12 месяцев, в последующие годы - 1-2 раза в год до 14-15 лет.

Значительно экономичнее и эффективнее введение реминерализирующих растворов путем электрофореза. При этом сокращается время процедуры (5-10 мин.) и количество сеансов (5-10 процедур).

В настоящее время применяются новые реминерализирующие системы удобные для применения даже у самых маленьких детей. Это такие препараты, как «Белагель Кальций-Фосфор» (фирма «ВладМиВа), «Tooth Mouss» (фирма GS) и др. Эти препараты содержащие кальций и фосфаты используются в виде аппликаций с применением индивидуальной ложки или каппы, ежедневно или через день. После инструктажа можно применять и в домашних условиях. У маленьких детей достаточно втереть препарат пальцем в поверхности зубов.

В настоящее время для лечения и профилактики начальных форм кариеса приме­няют фторсодержащие гели, лаки и пленки типа «Диплен-Ф» (фирма «НОРД-ОСТ»), которые длительно удерживаются на поверхности зуба и создают условия для пролонгированного действия ионов фтора в области пораженной эмали.

 

Фторидсодержащие лаки.

Для профилактики и лечения начальных форм кариеса применяются фтористые лаки: «Белагель – F», «Бифлюорид – 12», «Мультифлюорид», «Санорал Трифлюорид».

Фторлак наносится на очищенную и высушенную поверхность ка­риозного пятна с помощью кисточки или палочки тонким слоем и вы­сушивается струей теплого воздуха. Рекомендуется после процедуры не принимать пищу в течение трех часов. Курс лечения состоит из 3-4 сеансов, проводимых через день и повторяется 2-3 раза в год до 14-15 лет.

Профессор А.Кнаппвост (Гамбург, Германия) предлагает при лечении кариеса в стадии белого пятна использовать метод глубокого фторирования. При этом используются 2 вещества: магниево-фтористый силикат и гидроокись меди-кальция:

1. На очищенную от зубного налета (с помощью пасты, не содержащей фторид), промытую и высушенную поверхность кариозных пятен нанести кисточкой раствор магниево -фтористого силиката (р-р №1) на 1 минуту

2. Эмаль просушить и нанести кисточкой щелочную суспензию высокодисперсной гидроокиси меди-кальция (р-р №2) - на 1 минуту

Через 1 мин. пациенту можно прополоскать рот. Процедура повторяется 3-х кратно с недельным интервалом.

В результате проводимого метода образуются молекулы высокодисперсного фторида кальция, который глубоко проникает в деминерализованные участки и поддерживает оптимальный уровень фтора длительное время, что способствует надежной реминерализации. Кроме того, ионы меди оказывают бактериостатическое действие. Насколько оправдано использование этого метода в детской стоматологии покажут отдаленные результаты.

Для профилактики и лечения начальных форм кариеса успешно применяется гелий-неоновый лазер (ГНЛ). Длительность процедуры 60-90 секунд. Курс лечения – 10 процедур 3 раза в год.

Важной составной частью лечения пациента с очаговой деминерализацией является строгое соблюдение правил ухода за полстью рта. Кроме того, необходимо убедить больного следить за характером питания: уменьшить употребление легкоусвояемых углеводов и исключить их в промежутках между приемами пищи, полоскать рот после еды. Обязательно назначение препаратов общего лечения кариеса с целью повышения резистентности твердых тканей зубов.

 

Общее лечение кариеса

Современное лечение кариеса предусматривает комплексное применение различных методов и средств, с учетом индивидуального подхода к ребенку.

Под общим лечением кариеса зубов подразумеваются меры, нап­равленные на повышение сопротивляемости организма к воздействию общих неблагоприятных факторов. Оно предусматривает лечение сома­тических заболеваний, создающих условия для более активного те­чения кариеса зубов, а также назначение медикаментозных средств, стимулирующих полноценное созревание тканей зуба и повышающих их устойчивость к кариесу. Мероприятия общего характера наиболее эффективны в детском возрасте, когда идет активный рост и разви­тие всего организма, а также формирование и минерализация зубных тканей.

В настоящее время получены убедительные данные о роли и значении в патогенезе кариеса перенесенных заболеваний и небла­гоприятных условий развития организма ребенка, ведущих к наруше­нию обмена веществ и снижению неспецифического иммунитета. Час­тые простудные заболевания, длительно текущие заболевания желу­дочно-кишечного тракта, инфекционно-аллергические заболевания (ревматизм, хр. тонзиллит) являются причиной снижения иммунобиологической реактивности ор­ганизма. Выявление сопутствующей патологии и своевременное целе­направленное лечение у специалистов других профилей (педиатр, ревматолог, отоларинголог, эндокринолог и т.д.), а также общее закаливание организма имеют большое значение в комплексе патоге­нетической терапии детей с активными формами кариеса.

Большую роль в повышении резистентности организма, регуля­ции обмена веществ, улучшении процессов минерализации зубов иг­рает рациональное питание. Организм ребенка весьма чувствителен к недостатку питания. Рациональная диета предусматривает потребление человеком необхо­димого количества полноценных белков, жиров, углеводов, мине­ральных веществ и витаминов. В рацион ребенка нужно вводить белки животного (мясо, рыба, яйца, сыр, творог) и растительного происхождения (бобы, горох, орехи). Эти продукты содержат достаточное количество аминокис­лот, необходимых растущему организму. Должное внимание необходи­мо уделить консистенции пищи. Жесткая пища способствует самоочи­щению полости рта, правильному росту и развитию челюстей. Про­дукты не должны подвергаться длительной кулинарной обработке, во избежание разрушения содержащихся в них витаминов и минеральных веществ. Фрукты и овощи лучше потреблять в сыром виде.

В возникновении кариеса важнейшая роль принадлежит легкоус­вояемым углеводам - сахару, мучным и кондитерским изделиям. Час­тое, беспорядочное потребление сладких и липких продуктов (кон­феты, печенье и т.п.), особенно, в промежутках между приемами пищи, способствует метаболизму углеводов в полости рта, который завершается образованием различных органических кислот. У детей с тяжелыми формами кариеса, когда резистентность эмали резко снижена, это приводит к активной деминерализации и разрушению зубов.

В этой связи очень важно:

1. Выработать привычку полоскать рот после еды с целью

уменьшения времени пребывания углеводов в полости рта.

2. У детей с декомпенсированной формой кариеса сократить количество и частоту потребления сахара и содержащих его продуктов, особенно, в период прорезывания и созревания зубов.

3. Взять за правило съедать после приема пищи яблоко, морковь.

4. После каждого приема пищи применять жевательную резинку (не более получаса).Противокариозным действием обладают жевательные резинки - "Дирол" с ксилитом и карбамидом и "Орбит" без сахара, которые хорошо очищают, освежают полости рта и способствуют восстановлению кислотнощелочного баланса.

Важным компонентом питания являются также минеральные вещества, особенно кальций, фосфор, фтор и др. Кальций и фосфор - это основ­ные минеральные компоненты зубных тканей, а фо­сфор также стимулирует костеобразование. Необхо­димо помнить о том, что избыток фосфора и жиров угнетает усвоение кальция организмом, а избыток белков и магния — активизирует его. Наиболее сба­лансированными по минеральному составу для ус­воения кальция продуктами являются молоко и мо­лочные продукты. Содержание кальция в молоке со­ставляет примерно 120 мг%, сыре — 135 мг%. Еже­дневная потребность в кальции составляет 400-500 мг.

Для усвоения организмом кальция необходимо достаточное поступление или вы­работка в организме эргокальциферола — витамина D. Этим витамином богаты сливочное масло, моло­ко, яичный желток, икра, печень и, особенно, рыбий жир. Достаточное количество эргокальциферола об­разуется из холестерина в верхних слоях кожи при ее облучении ультрафиолетовыми лучами во время пребывания на солнце или УФ-лампами. При недо­статочности этого витамина, даже при достаточном поступлении в организм кальция, усиливается выве­дение последнего из организма. Действие этого вита­мина тесно связано с гормонами щитовидной и паращитовидных желез, которые усиливают депонирование кальция в кости.

В рацион питания детей необходимо включать больше овощей и фруктов т.к. оптимальное соотношение кальция и фосфора в них составляет 1:0,5 –0,7.

Детям с субкомпенсированной и декомпенсированной формами кариеса дополнительно назначается комплекс медикаментозных пре­паратов, содержащих кальций, фосфор, фтор, витамины и микроэле­менты.

1 Препараты, содержащие фтор, назначаются в регионах с по­ниженным содержанием фтора (менее 0,5 мг/л) в питьевой воде. Необходимая суточная доза устанавливается в зависимости от возраста ребенка и количества поступающего в организм фтора.

Таблетки Фторида натрия, содержащие 0,25 мг фтора, сле­дует принимать ежедневно в течение 200 дней в году с перерывом на летние месяцы, начиная с 2 лет до 14 лет. Детям от 2 до 6 лет - по 1 таблетке в день, детям старше 6 лет - по 2 таблетки в день.

Витафтор - комплексный препарат, содержащий фтор и витамины A, D и С. Препарат применяют по 1 капле на 1 кг массы тела. Де­тям до 6 лет - по 1 чайной ложке в день во время или после еды в течение года с интервалами в 2-4 недели через каждые 3 месяца.

Максимальная суточная доза поступления фтора в организм ребенка составляет не более 0,5-1г.

Следует иметь в виду, что эффективность применения фтористых препаратов зависит от регулярности их приема. В этом заключается основная трудность широкого внедрения этого метода.

2. Препараты, содержащие кальций и фосфаты, - таблетки глюконата кальция, лактата кальция, глицерофосфата кальция, фитин,а также препараты на основе яичной скорлупы.

Ю.А. Федоров (1968 г.) рекомендует детям с субкомпенсированной и декомпенсированной формами кариеса 2 раза в год прово­дить месячный курс общей реминерализирующей терапии приемом ежедневно комплекса препаратов: глицерофосфат кальция (0,5мг.), витамины В1 и В6 (3-4мг.) и морская капуста (1 чайная ложка).

В настоящее время выпускаются комплексные высокоэффективные препараты, содержащие витамины и минералы – "Алфавит", "Центрум", "Джунгли", "Кальцинова", "Кальцимин", "Кальцид", "Кальций-Д3-Никомед" и др.

Каждая таблетка или драже такого препарата содержит макси­мальную суточную дозировку витаминов и минеральных веществ, не­обходимых человеку. Детям с активными формами кариеса назначают месячный курс лечения комплексным препаратом 2 раза в год. Витамины и минералы с их высокой биологической активностью участвуют в регуляции многочисленных биохимических процессов ор­ганизма ребенка, в том числе оказывают и эндогенное воздействие на ткани зуба, усиливая процессы минерализации. При назначении препарата необходимо придерживаться инструк­ции производителя.

Контрольные вопросы:

1. Что такое деминерализация и реминерализация эмали?

Как изменяются свойства эмали при очаговой деминерализации?

2. Перечислите местные факторы, способствующие возникновению очаговой деминерализации

3. Жалобы при очаговой деминерализации

4. основные клинические признаки очаговой деминерализации

5. Методы, применяемые при диагностике очаговой деминерализации.

6. С какими некариозными поражениями необходимо провести дифференциальную диагностику кариеса в стадии пятна?

7. Каковы показания к проведению реминерализирующей терапии?

8. Какие существуют реминерализирующие растворы?

Их характеристика.

9. Методика ремтерапии по Боровскому – Леусу

10. Методика применения препарата «Ремодент»

11. Какие условия способствуют успешному проведению реминерализирующей терапии?

12. Критерии оценки эффективности ремтерапии.

13. Показание и методика проведения метода серебрения

14. Показание и применение фторсодержащих гелей и лаков

15. Общее лечение кариеса

Тестовые задания.

1.Внешний вид пятен при медленном развитии кариеса

1. блестящие

2. меловидные

3. пигментированные

2. Внешний вид пятен при быстром развитии кариеса

1. блестящие

2. меловидные

3. пигментированные

3. Признаки характерные для кариеса в стадии пятна при декомпенсированной форме

1. пигментированные пятна на вестибулярной поверхности

2. гладкие, меловидные пятна на вестибулярной поверхности

3. отсутствие блеска эмали

4. белые пятна на эмали гладкие и блестящие

5. меловидные пятна симметрично расположенные на всех группах зубов

4. Зондирование при кариесе в стадии пятна выявляет что поверхность эмали:

1. болезненная

2. безболезненная

3. шероховатая

4. гладкая

5. Структура белковой матрицы эмали не изменяется

1. при кариесе в стадии белого пятна

2. при кариесе в стадии пигментированного пятна

3. при поверхностном кариесе

6. Для выявления очаговой деминерализации используют раствор

1. эритрозина

2. Шиллера-Писарева

3. фуксина

4. метилинового синего

7. Очаговая деминерализация эмали наблюдается

1. до прорезывания

2. после прорезывания

3. во время прорезывания

8. В очаге деминирализации определяется дефицит ионов

1. кальция

2. магния

3. фтора

4. йода

5. брома

6. фосфата

9. Для диагностики кариеса в стадии пятна применяют

1. рентгенографию

2. зондирование

3. температурную пробу

4. витальное окрашивание 2% р-ром метиленового синего

5. ЭОД

10. Факторы, способствующие возникновению очаговой деминерализации

1.зубной налет

2.повышенное содержание фторидов в питьевой воде

3.ношение ортодонтических аппаратов

4.повышенное употребление сахара

5.наследственность

11. Реминарализация – это

1.частичное или полное восстановление минеральных компонентов эмали зуба за счет минеральных компонентов ротовой жидкости и ремрастворов

2.частичная или полная регенерация кариозных полостей за счет

ротовой жидкости или искусственных реминерализирующих растворов

12. Ремтерапию более эффективно проводить в виде

1.полосканий

2.аппликаций

3.ротовых ванночек

4.электрофореза

5.все ответы верны

13. Для реминерализирующей терапии применяют

1. GS Tooth Mouss

2. ремодент 3%

3. ремодент 4%

4. натрия фторид 2%

5. глюконат кальция 10%

6. хлористый кальций 10%

14. При действии ремрастворов проницаемость эмали

1. снижается

2. повышается

3. не изменяется

15. Ожидаемый прогноз при лечении очаговой деминерализации

1. стабилизация процесса

2. увеличение деминерализации

3. полное восстановление структуры эмали

16. Показания к проведению реминерализирующей терапии

1. наличие полостей в пределах дентина

2. наличие белых пятен на эмали зубов, окрашивающихся

раствором метиленового синего

3. наличие белых пятен на эмали зубов, которые не окраши-
ваются метиленовым синим

4. наличие коричневых пятен на эмали

5. недостаточный реминерализирующий потенциал ротовой
жидкости

17. Кариес в стадии белого пятна дифференцируют с:

1. флюорозом

2. системной гипоплазией

3. поверхностным кариесом

4. все ответы верны

18. Реминерализирующую терапию проводят с целью

1. формирование резистентного к действию кислот поверхностного слоя эмали

2. восстановление кристаллической решетки эмали

3. оба ответа верны

19. Для снижения кариесвосприимчивости применяют во внутрь

1. лактат или глюконат кальция

2. метилурация

3. витафтор

4. лактобактерин

5. тетрациклин

6. витамино-минеральный комплекс «Кальцинова»

20. Для лечения кариеса в стадии пятна молочных зубов, можно использовать

1. фтористый лак

2. 30% р-р нитрата серебра

3. Сафорайд

4. Аргенат.

5. Все ответы верны

Тема: 6 Лечение кариеса молочных зубов у детей. Особенности этапов обработки кариозных полостей. Пломбировочные материалы.

Цель занятия:

- изучить основные принципы препарирования и формирования кариозных полостей в молочных зубах

- научиться выбирать пломбировочные материалы при лечении среднего кариеса молочных зубов с учетом клинической ситуации

Краткое содержание темы:

Поверхностное поражение эмали в молочных зубах диагностируется чаще всего на вестибулярных и контактных поверхностях резцов и клыков. При этом лечение заключается в проведении реминерализирующей терапии с последующим сошлифованием измененной ткани карборундовой головкой и покрытием зубов фтористым лаком. Для лечения не глубоких полостей апроксимальных поверхностей молочных резцов, клыков и моляров применяют метод сепарации. Для этого используют металлические штрипсы, сепарационные пилочки или диски, а также бумажные штрипсы, которыми тщательно сошлифовывают пораженные поверхности, делая их достаточно плоскими и гладкими. Сепарацию заканчивают методом импрегнации деминерализованного кариозно-измененного дентина специальными препаратами («Сафорайд», «Аргенат») или проводят глубокое фторирование.

При развившихся формах кариеса применяется оператив­но-восстановительное лечение.

Лечение среднего кариеса у контактных детей не представляет трудностей, если правильно определить характер и глубину пораже­ния. Во всех случаях, не вызывающих сомнения в диагнозе, при компенсированной форме кариеса, производится препарирование и пломбирование кариозной полости средней глубины в один сеанс. У детей с декомпенсированной формой кариеса проводят отсроченное пломбирование кариозных полостей:

в первое посещение препарируют кариозную полость и накладывают лечебную прокладку под повязку;

во второе или третье посещение через 7 - 10 дней(после проведения сеансов реминерализирующей терапии и гигиенического обучения) накладывают постоянную пломбу.

В сомнительных случаях, особенно у беспокойных детей, для дифференциальной диагностики с бессимптомно протекающими хрони­ческими формами пульпита и периодонтита из кариозной полости экскаватором полностью удаляют весь размягченный дентин и остав­ляют временную повязку. При отсутствии болей зуб пломбируют че­рез 5-7 дней.

Препарирование и формирование кариозных полостей производят в зависимости от класса (по Блэку), соблюдая те же правила, что и у взрослых. Однако, следует помнить об анатомо-физиологических особенностях строения зубов у детей (более тонкий слой эмали и дентина, меньшая минерализация, большой размер пульповой камеры и т.д.). Во избежание ранения пульпы при формировании дна и создании рентенционных пунктов с большой осто­рожностью пользуются борами небольших размеров (особенно - обратноконическими). При плоскостной форме кариеса, когда разру­шается большая часть эмали, а глубина дефекта в дентине незначи­тельная, для лучшей фиксации пломбы, опорные пункты создают по краям полости колесовидным бором.

При лечении среднего кариеса на жевательной поверхности молочных моляров (I класс), в случае нескольких кариозных поверхностей, расположенных в тесном соседстве, следует объединить их в единую полость в целях профилактики рецидива кариеса. При этом, дно сформированной полости может быть не везде одинаковой глубины. Небольшие изолированные полости препарируют отдельно.

Наиболее сложно проводить лечение на контактных поверхностях молочных резцов и моляров, где слой дентина небольшой, а рог пульпы иногда доходит почти до самой эмали. Поэтому препарирование кариозных полостей II и III классов следует проводить с большой осторожностью. Сначала конусообразным или фиссурным бором удаляют нависающие края эмали (раскрытие к/п), чтобы обеспечить широкий доступ в полость. Размягченный дентин под визуальным контролем лучше убрать экскаватором. Только после этого для формирования полости используют боры (шаровидный, фиссурный), размеры которых соответствуют размеру кариозной полости.

Для обеспечения устойчивости пломбы при кариозных полостях II класса необходимо формирование дополнительной площадки на жевательной поверхности.

Для создания доступа в кариозные полости III класса, в отличие от постоянных зубов, в молочных препарирование чаще всего производят с вестибулярной поверхности – это быстрее, да и условия для фиксации пломбы лучше.

При длительном течении кариеса на контактных поверхностях часто слизистая оболочка десневого сосочка частично или полностью заполняет кариозную полость. В этом случае, после аппликационной анестезии, острым экскаватором удаляют гипертрофированную ткань, а кровотечение останавливают перекисью водорода. Окончательное пломбирование к/п производят через несколько дней, когда заживут мягкие ткани.

При формировании пломбы и контактного пункта используют матрицы.

Выбирая пломбировочный материал, необходимо учитывать груп­повую принадлежность зубов и стадию их формирования, степень ак­тивности кариозного процесса, свойства самого пломбировочного материала.

Для пломбирования временных зубов без прокладки используют лактодонт, фосфат-цемент содержащий серебро, бактерицидный диоксивисфат, инфантид, поликарбоксилатный цемент. Лучшим пломбировочным материалом для полостей I иII классов для посто­янных и временных моляров является амальгама. При этом обязательно нало­жение изолирующей прокладки из фосфат-цемента или стеклоиономерного цемента. Шлифуют и полируют пломбу в следующее посещение.

Силидонт достаточно устойчив к механическим нагрузкам, при правильно наложенной изолирующей прокладке, не оказывает токсического действия на пульпу. Применяется в детской практике при пломбировании полостей I, II класса.

Наиболее универсальными для пломбирования кариозных полостей всех классов во временных зубах являются стеклоиономерные цементы (Сиц). Существенными преимуществами применения этих материалов являются:

1.отсутствие раздражающего действия на пульпу зуба

2.способность связываться с твердыми тканями зуба (химическая адгезия к дентину и эмали), что препятствует микроподтеканию между материалом и стенками кариозной полости.

3.кариесстатический эффект, связанный с выделением фторидов в окружающие твердые ткани зуба длительное время после отверждения материала.

4.отсутствие необходимости значительного препарирования твердых тканей зуба, часто проблематичного у маленьких детей.

Из стеклоиномерных цементов химического и светового отверждения хорошо зарекомендовали себя материалы «Витремер», «Кетак-Моляр», «Джи Си Фуджи IX Джи Пи», «Глассин рест» и др.

Перспективными материалами для детской стоматологии являются компомеры (Dyract), сочетающие в себе свойства стеклоиномерных цементов и композитов.

Применение композиционных материалов (химического или светового отверждения) при пломбировании молочных зубов весьма ограничено, в виду их токсического действия на пульпу. В последнее время разрабатываются композиционные материалы, используемые в детской практике. К таким материалам относятся «Цитрикс» - композит химического отверждения, который успешно используется при пломбировании молочных зубов и постоянных зубов с несформированными корнями.