IV. Общее настоящее состояние больного

IV. Общее настоящее состояние больного

(Status praesens communis)

 

Охватывает полное клиническое обследование больного, его состояние (Status) в данное время (praesens), в день поступления больного.

О бщее состояние больного (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, очень тяжелое, агональное).

Состояние сознания (ясное, нарушенное, ступор, сопор, кома).

Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное).

Поведение больного (обычное, заторможенное, возбужденное, бред).

Телосложение (правильное, патологическое).

Конституция (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая).

Упитанность (средняя, выше средней, чрезмерная, недостаточное, исхудание, кахексия).

Масса тела (кг).

Рост (см).

ИМТ.

Признаки пола: мужественность, женственность, бисексуализм – вторичные половые признаки, характерные для того и другого пола.

Возраст. Соответствует действительному или не соответствует. В зрелом возрасте – моложавость или преждевременное старение: складки, морщины на лице, дряблость мышц лица, выпадение волос и зубов. В пожилом возрасте – то же в более выраженной степени. В преклонном возрасте – то же или одряхление, старческий маразм.

Осанка (прямая, гордая, сгорбленная, «поза просителя»)

Походка:

· Нормальная.

· Старческая.

· Походка «косца» - волочит ногу (в исходе паралича).

· Атактическая походка – больной высоко поднимает стопы, чрезмерно сгибая нижние конечности в коленных и тазобедренных суставах, шумно опускает, «припечатывает» стопы к полу (полиневрит, спинная сухотка).

· Семенящая походка (при паркинсонизме).

· Утиная походка – больные медленно передвигаются «в перевалку» (остеомаляция и врожденные вывихи бедра).

· Перемежающая хромота (облитерирующий эндартериит).

· «Петушиная» - больной пытается повыше поднять свисающую стопу (парез малоберцового нерва).

· Мозжечковая походка (пьяная) пошатывание больного, часто в одну сторону заболевания мозжечка, синдром Меньера).

· Осторожная походка с растопыренными ногами и несколько наклоненным кпереди туловищем (орхит).

Другие движения.

· Порывистые движения, жестикуляция (нервно-психическое возбуждение).

· Беспорядочные подергивания, включая резкие мимические изменения, гримасы (хорея).

· Перебирающие и хватательные движения при помрачненном сознании (менингит).

· Общие тонические, затем клонические судороги при полной потере сознания (приступ эпилепсии).

За пах тела больного и выдыхаемого им воздуха:

· уринозный,

· запах ацетона,

· прелого сена,

· гнилосно-приторный,

· затхлый,

· «тухлых яиц»,

· каловый,

· запах «ревматиков».

Осмотр кожных покровов.

Цвет кожных покровов.

· Нормальная телесная окраска кожи.

· Желтушный цвет (желтуха).

· Красный цвет(полиглобулии, эритремия).

· Синюшный цвет, цианоз (гипоксии).

· Бледный цвет. Общая матовая бледность (при чрезмерной плотности кожи). Резкая бледность (при отеке кожи, постоянная бледность при некоторых болезнях сердца). Внезапная резкая бледность (при обмороке, коллапсе, шоке, эпилептическом припадке). Разительная бледность быстро появляющаяся (возникает после сильного наружного или внутреннего кровотечения). Стойкая бледность (при анемии). Резкая бледность с восковым оттенком (при В₁₂-дефицитной анемии) и сепсисе. Бледность с зеленоватым оттенком (на лбу, подбородке, вокруг губ) (при раннем хлорозе).

· Темный цвет: общая (вследствие усиленного отложения пигмента), природная – расовая (чернокожие, мулаты, южане), семейная и индивидуальная (брюнеты), приобретенная (вследствие загара).

· Бронзовая окраска – при болезни Адиссона (поражение надпочечников).

· Землистая окраска кожи - при злокачественных новообразованиях.

· Серая окраска кожи – при аргилезе.

· «Кофе с молоком» - при бактериальном эндокардите.

· Местная пигментация. Темные, бурые пятна на лице – у беременных, при некоторых заболеваниях печени. Пигментация на местах, часто подвергающихся трению одежды (недостаточность надпочечников), кратковременному раздражению (горчичники, банки), после кровоизлияния в кожу. Пигментированные рубцы на месте бывших язв.

· Недостаток пигмента кожи. Врожденный альбинизм (кожи и волос). Отдельные очаги депигментации витилиго (vitiligo), лейкодерма. Депигментированные кожные рубцы.

· Нестойкое покраснение лица, головы, шеи, иногда пятнами - при эмоциях (особенно при тиреотоксикозе).

· Медно-красная стойкая окраска лица – у длительно находящихся на ветру или у огня.

· Бледность: общая матовая - при чрезмерной плотности кожи.

· Местные нарушения окраски кожи. Телеангиэктазии. Кожные сыпи: эритема, розеолы, папулы, везикулы, волдыри, петехии, синяки, гематомы, язвы, пролежни, рубцы, шелушение кожи.

Изменение волосяного покрова. Имеет значение степень развития волос в различных местах как проявление вторичных половых признаков, так и характера распространения волосяного покрова.

· Отсутствие роста волос на лице у мужчин старше 18-20 лет или развитие волос на лице у женщин свидетельствует об эндокринных нарушениях - болезнь (синдром) Иценко-Кушинга (аденома передней доли гипофиза), опухоли надпочечников и др.

· Выпадение волос на голове, из бровей и ломкость их наблюдаются при микседеме.

· Выпадение волос на голове, лице, подмышками, на лобке встречается при склеродермии, микседеме.

· Выпадение, ломкость волос наблюдается при хронической железодефицитной и В₁₂-дефицитной анемиях.

· Выпадение волос на ограниченном участке (грибковые заболевания, вторичный сифилис).

Ногти.

· Нормальные.

· Выпуклые в виде «часовых стекол» – при хронических нагноительных процессах в легких (абсцесс легкого, бронхоэктазы), бактериальном эндокардите, при билиарном циррозе печени.

· Истонченные, ломкие, плоские, вогнутые (койлонихия) ногти с бороздками, вдавлениями и трещинами встречаются при хронической железодефицитной анемии.

· Поперечные полосы встречаются после перенесенных тяжелых форм сыпного тифа, пневмонии.

· Деформация и разрушение ногтей (псориаз).

· Вросшие ногти.

· Выпадение ногтей.

· Паронихия.

Подкожно-жировая клетчатка.

· Развитие подкожно-жирового слоя. Умеренное, незначительное, чрезмерное.

· Места наибольшего отложения жира (на лице, двойной подбородок; на шее, на плечах, в области грудных желез, живота, таза, бедер).

· Наличие жировиков и другие подкожные опухоли.

· Толщина подкожно-жировой складки (см) в области середины плеча, в области пространства Траубе, на передней поверхности бедер.

· Болезненность жировой ткани при давлении.

Отеки. Кожа над отеком бледная, гладкая, часто блестящая. Давление пальцем на отечное место оставляет углубление, ямку. Небольшая степень отечности, при которой не остается ясного углубления от давления пальцем определяется как пастозность. Отеки могут быть как местными, так и общими (анасарка). Локальные отеки чаще связаны с местными процессами (воспаление, сдавление или тромбоз венозных стволов). Анасарка обусловлена сердечной недостаточностью, нефротическим синдромом (заболевания почек), нарушениями питания (дистрофия, кахексия), микседемой.

Подкожная эмфизема. Может развиться в результате ранений, недостаточно осторожно поведенных врачебных манипуляций, газовой гангрене. Развивается припухлость, надавливание на которую вызывает своеобразный хруст.

Величина и форма головы.

Увеличение черепа, неравномерное увеличение черепа (акромегалия).

Уменьшение размеров головы (микроцефалия).

Квадратная, с выдающимися лобными буграми (рахит).

«Башенный» череп (талассемия).

Дрожание головы. Непроизвольное «трясение», синхронное с деятельностью сердца кивание головы (симптом Мюссе). Неподвижность головы.

Выражение лица:

· Тоскливое;

· Возбужденное;

· Озабоченное;

· Безразличное;

· Страдальческое;

· Маскообразное;

· Ассиметричное;

· Одутловатое;

· Акромегалическое;

· Микседематозное;

· «лунообразное»;

· Лихорадочное;

· «евнухоидное»;

· «митральное» лицо;

· лицо «Виолеты»;

· лицо «Корвизара»;

· лицо «восковой куклы»;

· лицо больного волчанкой;

· лицо больного дерматомиозитом;

· «львиное лицо»;

· «маска Паркинсона»;

· risus sardonicus и др.

Веки. Отек век. Птоз. Ксантилазмы.

Окраска век (темная – симптом Елинека-Теле, коричнево-бурая окраска –симптом «очков»).

Глазные яблоки. Экзофтальм, энофтальм, синдром Горнера (одностороннее западение глаза, сужение глазной щели и сужение зрачка).

Тонус глазных яблок: снижение (диабетическая кома), повышение (глаукома).

Конъюнктива (розовая, бледная, желтая, красная, синяя, кровоизлияния, сухость).

Склеры: белые, желтые, синие, инъекцирование сосудов.

Зрачки. Форма зрачков, их равномерность, реакция на свет, пульсация. Сужение зрачков (myosis), расширение (mydriasis), неравномерность зрачков (anisocoria). Косоглазие.

Нистагм.

Цвет радужки. Зеленоватое кольцо по краю радужки (кольцо Флешнера)

Глазные симптомы: блеск глаз (Крауса), редкое мигание (Штельвага), Греффе, Кохера, нарушение конвергенции (Мебиуса), широкое раскрытие глазной щели (Дальримпля), дрожание век (Розенбаха).

Форма носа: седловидный (сифилис), большой, толстый, мясистый (акромегалия).

Рот. Положение (симметрия уголков рта), форма губ, расщепление верхней губы (заячья губа), утолщение губ (отек Квинке), искривление рта (парез или паралич лицевого нерва), сглаживание носогубной складки и уменьшение подвижности губ (паралич лицевого нерва). Цвет губ (розовый, ярко-красный, синюшный, бледный). Высыпания в области губ (герпес, телеангиэктазы). Изъязвление уголков рта, злокачественные новообразования, трещинки в уголках рта.

Миндалины.

· Слегка выступающие из-за небных дужек (в норме).

· Гиперемия и припухлость миндалин (катаральная ангина).

· Наличие в увеличенных и гиперемированных миндалинах маленьких белесовато-зеленоватых точек – гнойных пробочек, которые легко удаляются шпателем (фолликулярная ангина).

· Распространенные налеты, выполняющие лакуны миндалин (лакунарная ангина).

· Увеличение миндалин, отечность тканей, скопление гноя между миндалиной и небной дужкой, флюктуация при дотрагивании шпателем (флегмонозная ангина).

· Выраженная гиперемия с образованием значительных белых или светло-желтых пленок на миндалинах, дужках, иногда резко затрудняющих доступ воздуха через глотку (фибринозная ангина при дифтерии).

· На фоне увеличенных, гиперемированных миндалин видны участки некротической ткани, темно-бурые пленки, струпья, после отхождения которых остается кровоточащая изъязвленная поверхность (некротическая ангина).

· Наличие на миндалинах и мягком небе афт – язвочек (афтозная ангина).

· На гиперемированных миндалинах образуются мелкие пузырьки, которые лопаясь оставляют после себя небольшие ссадины, подсыхающие корочками (герпетическая ангина).

· Шея. Форма шеи в значительной степени обусловлена конституцией.

· Короткая и толстая шея наблюдается у гиперстеников, при эмфиземе легких, микседеме некоторых других эндокринопатиях, ожирении.

· Длинная тонкая шея характерна для людей астенического типа, алиментарной дистрофии, у истощенных лиц, длительно страдающих туберкулезом – «лебединая шея», при евнохоидизме.

· Явления кривошеи. Ригидность затылочных мышц (раздражение мозговых оболочек). Степень ограничения подвижности.

· Рубцы, располагающиеся на передней и боковой поверхности шее указывают на перенесенный в прошлом туберкулезный лимфаденит.

· Пульсация сосудов (сонных артерий), набухание яремных вен. Отечность шеи на фоне набухших вен – «воротник Стокса» (синдром сдавления верхней полой вены).

· Смещение в сторону гортани и трахеи (может быть обусловлено большими аневризмами аорты, массивным плевритом, сморщиванием одного легкого, опухолями средостения).

Щитовидная железа.

· Нормальная щитовидная железа мягкой консистенции, гладкая, безболезненная.

· Увеличение (тиреотоксикоз, эндемический зоб, опухоль).

· Увеличение одной из ее долей.

· Изменение консистенции щитовидной железы (уплотнение).

Слюнные железы.

Увеличение (эпидемический паротит, доброкачественные и злокачественные опухоли).

Изменение консистенции (мягкая, тестоватая, плотная).

Болезненность.

Лимфатические узлы. В норме не видны, изменения цвета кожи. При пальпации определяют свойства лимфатических узлов: размеры, консистенцию, слияние в конгломераты – пакеты, спаянность с кожей, болезненность.

Порядок пальпации лимфатических узлов:

· Затылочные

· Задние шейные

· Околоушные

· Подчелюстные

· Подбородочные

· Средние шейные

· Передние шейные

· Надключичные

· Подключичные

· Грудные

· Подмышечные

· Плечевые

· Локтевые

· Предплечья и кисти

· Паховые

· Бедренные

· Подколенные

· Голени и стопы

 

Исследование мышц. Развитие мускулатуры. Хорошо развитая мускулатура. Дряблая мускулатура. Местная атрофия мышц. Регидность затылочных мышц (менингит). Болезненность мышц при пальпации (миозит), уплотнения.

Судороги – непроизвольное сокращение мышц.

Тетатические судороги – длительностью от нескольких минут до нескольких часов и даже суток.

Клонические судороги кратковременные судорожные сокращения следующие одно за другим с короткими периодами расслабления.

Мышечное дрожание: мелкие клонические судороги (низкая температура, озноб, волнение, базедовая болезнь, рассеянный склероз, хроническое отравление ртутью, морфием, кокаином, алкоголем).

Параличи мышц – утрата последними возможности произвольно сокращаться. Неполные параличи называются парезами. При этом имеет место ослабление двигательной способности мышц.

Осмотр суставов.

Изменение конфигурации суставов. Припухлость, дефигурация, деформация, девиация – «веретенообразная», «ласты моржа», «шея лебедя», «бутоньерка», «шаровидная», Х-образная и др.

Цвет кожи над суставами (не изменен, гиперемия, цианоз), отечность суставов.

Величина окружности сустава. (измерение сантиметровой лентой крупных суставов).

Пальпация суставов.

· Температура над поверхностью сустава.

· Болезненность сустава и ее локализация (по ходу суставной щели, в периартикулярных точках или отсутствует).

· Болезненность при движениях в суставе или ее отсутствие.

· Объем активных или пассивных движений (в полном объеме, ограничен).

· Наличие суставных шумов (хруст, треск, пощелкивание).

· Наличие выпота в полости сустава (пальпаторное ощущение колебания жидкости).

· Наличие уплотнений в области мягких тканей сустава (тофусы).

Перкуссия суставов, костей. Поколачивание с целью выявления болезненности.

 

V. Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки.

Статический осмотр.

Форма грудной клетки (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая).

Патологические формы грудной клетки:

Бочкообразная или эмфизематозная – передне-задние и боковые размеры приближаются друг к другу, эпигастральный угол – тупой, расположение ребер почти горизонтальное с едва заметными межреберными промежутками. Выбухание над- и подключичных областей.

Плоская или паралитическая – значительное преобладание бокового размера над передне-задним, эпигастральный угол – острый, ребра имеют резко выраженное косое направление, с широкими, часто запавшими межреберными промежутками, над- и подключичные ямки резко выражены, ключицы выступают вперед, лопатки отстают от задней поверхности грудной клетки (крыловидные лопатки). Встречается при туберкулезе, хронических заболеваниях легких и плевры, приводящих к уменьшению объема.

Рахитическая грудная клетка, встречается у лиц, перенесших рахит, и характеризуется выдающейся вперед грудной костью, а также четкообразными утолщениями на местах перехода реберных хрящей в кость - «рахитические четки». Имеется увеличенный передне-задний размер и укороченный боковой.

Воронкообразная грудная клетка имеет выраженное вдавление в нижней части грудины и области мечевидного отростка. Она может быть аномалией развития. Ранее она встречалась у сапожников, начавших труд в детском возрасте («грудь сапожника»).

Ладьевидная грудная клетка характеризуется вдавлением в средней и верхней части грудины, напоминающее челн, ладью. Встречается у больных сирингомиелией.

Кифотическая грудная клетка имеет искривление в грудном отделе позвоночника кзади.

Сколиотическая грудная клетка – выраженное искривление позвоночного столба в грудном отделе в ту или иную сторону.

Кифосколиотическая грудная клетка – комбинация описанных видов искривлений позвоночника.

Динамический осмотр.

Типы дыхания. Грудной встречается преимущественно у женщин или брюшной - у мужчин.

Частота дыхательных движений. Подсчет числа дыхательных движений за одну минуту.

Глубина дыхания. Поверхностное дыхание наблюдается при эмфиземе легких, двухсторонней пневмонии, двухстороннем сухом или экссудативном плеврите, двухстороннем пневмотораксе, при переломе ребер, двухсторонней межреберной невралгии, разлитом перитоните.

Углубленное дыхание наблюдается при диабетической коме, уремической коме.

Экскурсия обеих сторон грудной клетки (равномерная, отставание пораженной половины грудной клетки).

Пальпация грудной клетки.

Определение болезненности грудной клетки. Уточнение ее локализации.

Резистентность грудной клетки определяют двумя руками путем одновременного надавливания их ладонной поверхностью на симметричные отделы правой и левой половины грудной клетки. Повышенная резистентность грудной клетки встречается при экссудативном плеврите, опухоли легкого, эмфиземе легких. Снижение резистентности наблюдается при спадении легкого, пневмосклерозе.

Голосовое дрожание проводится на 9 симметричных областях грудной клетки:

· 2 межреберье;

· Надключичная область;

· Подключичная область;

· 3-4 межреберье в подмышечной области;

· 5-6 межреберье в подмышечной области;

· Надлопаточная область;

· Межлопаточная область на уровне верхнего угла лопатки;

· Межлопаточная область на уровне нижнего угла лопатки;

· Подлопаточная область.

Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легочной ткани, над участками ателектаза, над кавернами и абсцессами, окруженных уплотненной легочной тканью, при массивных и поверхностно расположенных опухолях.

Ослабление голосового дрожания бывает при эмфиземе легких, экссудативном плеврите, пневмотораксе, опухолях плевры, при закупорке крупных бронхов.

С помощью пальпации иногда удается выявить сухие хрипы, шум трения плевры (при сухом плеврите).

Перкуссия легких.

Сравнительная перкуссия легких проводится на 9 симметричных точках по межреберьям:

· 2 межреберье по средней ключичной линии;

· Надключичная область;

· Подключичная область;

· 3-4 межреберье

· 5-6 межреберье по средней подмышечной линии;

· Надлопаточная область;

· Межлопаточная область на уровне верхнего угла лопатки;

· Межлопаточная область на уровне нижнего угла лопатки;

· Подлопаточная область.

Определяется перкуторный звук (ясный легочный, коробочный, тупой, притупленный, тимпанический) и его локализация.

Нижние границы легких.

Нижняя граница правого легкого (в норме):

· Окологрудинная линия - 5 межреберье;

· Средняя ключичная линия - 6 межреберье;

· Передняя подмышечная линия - 7 межреберье;

· Средняя подмышечная линия - 8 межреберье;

· Задняя подмышечная линия - 9 межреберье;

· Лопаточная линия - 10 межреберье;

· Околопозвоночная линия – остистый отросток 10 грудного позвонка.

Нижняя граница левого легкого (в норме):

· Передняя подмышечная линия - 7 межреберье;

· Средняя подмышечная линия - 8 межреберье;

· Задняя подмышечная линия - 9 межреберье;

· Лопаточная линия - 10 межреберье;

· Околопозвоночная линия – остистый отросток 10 грудного позвонка.

Подвижность легочного края правого легкого (в норме):

· По средней ключичной линии – 4-6 см;

· По средней подмышечной линии – 6-8 см;

· По лопаточной линии - 4-6 см;

Подвижность легочного края левого легкого (в норме):

· По средней подмышечной линии – 6-8 см;

· По лопаточной линии - 4-6 см;

Аускультация легких. Необходимо описать основные и дополнительные дыхательные шумы.

Аускультация легких проводится по 9 симметричным точкам:

· 2 межреберье по средней ключичной линии;

· Надключичная область;

· Подключичная область;

· 3-4 межреберье

· 5-6 межреберье по средней подмышечной линии;

· Надлопаточная область;

· Межлопаточная область на уровне верхнего угла лопатки;

· Межлопаточная область на уровне нижнего угла лопатки;

· Подлопаточная область.

 

Пальпация области сердца.

Верхушечный толчок (локализация, площадь, сила, высота). Диастолическое, систолическое дрожание («кошачье мурлыкание»). Сердечный толчок. Эпигастральная пульсация. Пульсация аорты во 2 межреберье справа от грудины, в области вырезки грудины.

Перкуссия сердца.

Контуры сердца.

Правый контур. Определяются верхняя и нижняя точки контура.

· При определении верхней точки перкуссия ведется по 3 межреберью по направлению от правой средней ключичной линии к правому краю грудины.

· Нижняя точка контура совпадает с правой границей относительной тупости сердца.

Левый контур. Определяются верхняя, средняя и нижняя точки контура.

· При определении верхней точки перкуссия ведется по 3 межреберью по направлению от левой средней ключичной линии к правому краю грудины.

· При определении средней точки перкуссия ведется по 4 межреберью по направлению от левой средней ключичной линии к правому краю грудины.

· Нижняя точка левого контура совпадает с левой границей относительной тупости сердца.

Размеры сердца по Курлову:

Поперечник сердца – сумма перпендикуляров, опущенных от нижнех точек правого и левого контуров к передней средней линии тела. В норме составляет 11-13 см.

Длинник сердца – расстояние от верхней точки правого контура к нижней точке левого контура. В норме составляет 13-15 см.

Конфигурация сердца. Нормальная, митральная, аортальная, митрально-аортальная.

Аускультация сердца. Необходимо описать 1 и 2 тоны, их звучность, соотношение (усиление, ослабление), дополнительные тоны, раздвоение тонов, патологические ритмы (ритм «перепела», ритм галопа), шумы сердца (систолический, диастолический), их связь с тонами сердца (1 и 2), длительность, форма (убывающий, нарастающий, ромбовидный, веретенообразный и др.), наилучная точка выслушивания шума (punctum maximum), области проведения шума (подмышечная, левый край грудины, сонные артерии и др.).

Основные точки аускультации сердца:

1. Область верхушечного толчка или левой границы относительной тупости сердца (точка наилучшего выслушивания митрального клапана).

2. II межреберье у правого края грудины (точка наилучшего выслушивания аортального клапана).

3. II межреберье у левого края грудины (точка наилучшего выслушивания легочного клапана).

4. Место прикрепления мечевидного отростка к грудине (точка наилучшего выслушивания трикуспидального клапана).

Дополнительные точки аускультации сердца:

1. III межреберье у левого края грудины - точка Боткина-Эрба (точка выслушивания аортального клапана).

2. IV межреберье у левого края грудины - точка Наунина (точка выслушивания митрального клапана).

3. Вершина эпигастрального угла – точка Левиной (точка выслушивания трикуспидального клапана).

Осмотр крупных сосудов. Пульсация сонных (симптом Мюссе) и других крупных артерий, набухание яремных вен. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Пальпация сосудов. Пальпация артерий (сонных, лучевых, бедренных, берцовых).

Пульс и его свойства (частота, ритмичность, равномерность, величина, напряжение, наполнение, форма).

Венный пульс (отрицательный, положительный).

Капиллярный пульс Квинке. Положительный или отрицательный.

Измерение артериального давление (АД) на обеих руках, а у больных с артериальной гипертензией и на ногах.

 

Пальпация живота.

Поверхностная пальпация.

· Пальпация кожи. Определение температуры, влажности и болезненности (зоны Захарьина-Геда) на симметричных участках кожи живота.

· Пальпация подкожно-жировой клетчатки и ее элементов (липомы, фибромы, метастазы опухоли, варикозно расширенные вены).

· Пальпация мышц. Напряжение мышц (локальное или общее). «Деревянный живот» (перитонит). Выявление грыж (белой линии живота, пупочных), предбрюшинных липом.

· Пальпация брюшины. Симптом Щеткина-Блюмберга.

Определение флюктуации (наличие свободной жидкости в животе).

Глубокая методическая топографическая скользящая пальпация живота по Образцову-Стражеско.

Порядок проведения глубокой пальпации:

· Сигмовидная кишка.

· Нисходящая кишка.

· Слепая кишка.

· Восходящая кишка.

· Поперечно-ободочная кишка.

· Желудок.

· Печень.

· Селезенка.

Необходимо определить болезненность, диаметр, консистенцию и смещаемость кишки.

При пальпации печени определить край печени (острый, закругленный, тупой), его поверхность (гладкая или неровная, бугристая), консистенцию (мягкий, умеренно плотный, каменистой плотности), болезненность. Насколько (см) край печени выступает из-под реберной дуги.

Пальпация селезенки проводится в 2-х положения: на спине (по Образцову-Стражеско) и на правом боку (по Сали). В норме не пальпируется. При прощупывании селезенки необходимо определить ее консистенцию, болезненность и величину (насколько см выступает из под реберного края).

Перкуссия живота.

· Размеры печени по Курлову (в норме 9, 8,7 см).

· Определение характера перкуторного звука (тимпанит, тупой или притупленный с указанием локализации).

· Определение свободной жидкости в брюшной полости с изменением локализации в зависимости от положения тела).

· Симптом Ортнера (положительный, отрицательный).

Аускультация живота.

· Звуки перистальтики кишечника (в норме). Полное отсутствие кишечных шумов (атония кишечника, кишечная непроходимость).

· Шум трения брюшины.

· Систолический шум над аортой.

 

Пальпация почек.

· Лежа на спине (по Образцову-Стражеско).

· Лежа на правом боку.

· Лежа на левом боку.

· Стоя (по Боткину).

Определяются величина, консистенция, болезненность, смещаемость почек.

Перкуссия. Используется поколачивание по поясничной области для выявления болезненности (одно- или двухсторонней).

Симптом Пастернацкого (положительный, отрицательный).

Аускультация области почечных артерий.

 

VII. Предварительный диагноз и его обоснование

 

· На основании жалоб больного необходимо ответить на вопрос: какие системы и органы вовлечены в патологический процесс? Анализ отдельных жалоб больного с последующим преобразованием их в клинические синдромы. Определить синдромы основного, сопутствующего заболеваний и их осложнений.

· На основании данных истории заболевания, динамики развития симптомов и синдромов нужно высказать предположение об остром или хроническом течении заболевания, фазе процесса и причине его возникновения.

· На основании данных anamnesis vitae устанавливают факторы, предрасполагающие к развитию заболевания, провоцирующие его начало или обострение и хронизации патологического процесса. Уточняют сопутствующие заболевания и характер их течения, отягощающие его течение.

· На основании данных объективного исследования определяют характер и степень выраженности вовлечения в патологический процесс органов и систем пациента, связанных с основным и сопутствующими заболеваниями.

· В последующем, анализируя сведения, полученные при проведении расспроса и данных объективного исследования больного, необходимо провести обоснование диагноза с указанием основного заболевания, локализации, распространенности, фазы течения, степени тяжести патологического процесса, функции органов-мишеней и его осложнений. Обосновать сопутствующие заболевания и фазу их течения.

 

VIII. План дополнительных методов обследования

Необходимо составить индивидуальный план лабораторных и инструментальных исследований в зависимости от предварительного диагноза. План должен содержать все необходимые рутинные и современные исследования, не зависимо от возможностей клиники.

 

IX. Результаты дополнительных методов исследования больного

 

Этот раздел включает результаты исследований, которые необходимы для подтверждения основного и сопутствующего заболеваний и их осложнений.

Выделяют следующие основные виды дополнительных обследований:

1. Лабораторные: клинические, биохимические, иммунологические, вирусологические, бактериологические, в том числе серологические, проточно-цитометрические, иммуно-ферментные и др.

2. Инструментальные: функциональные (ЭКГ, велоэргометрия, спирография, пневмотахометрия и др.).

3. Лучевые (рентгенография, компьютерная рентгенография, магнитно-резонансная томография и др.), изотопные.

4. Ультразвуковые.

5. Эндоскопические (бронхоскопия, фиброгастро-дуоденоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия и др.).

6. Консультации специалистов: окулиста, эндокринолога, ЛОР, хирурга и др.).

 

XI. План ведения больного

 

Примерный срок пребывания больного в стационаре.

1. Режим (постельный, палатный, общий и т.д.).

2. Диета (стол).

3. Медикаментозная терапия (группы лекарственных препаратов, дозы, способы введения, длительность применения).

4. Немедикаментозное лечение (иглорефлексотерапия, физиолечение, ЛФК, массаж, грязелечение и др.).

5. Рекомендации при выписке (диета, дозированные физические нагрузки, амбулаторный прием лекарственных препаратов, профессиональные рекомендации, санаторно-курортное лечение, проведение повторных курсов лечения, направление на МСЭ для решения вопроса о группе инвалидности и др.).

 

 

XII. Список используемой литературы

 

Необходимо показать используемую современную литературу по курируемому больному.

Образец оформления ссылки на литературный источник:

Пропедевтика внутренних болезней: учебник под редакцией В.Х.Василенко, А.Л.Гребенева - 3-е изд., исп. и доп. – М.: «Медицина», 1989, - 511 с.

 

XIII. Примеры формулирования диагнозов болезней.

 

1. Основное заболевание: Внебольничная левосторонняя пневмония в S_8-9, течение средней степени тяжести.

Осложнение основного заболевания: левосторонний экссудативный плеврит, ДН 2 степени.

2. Основное заболевание: Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДН2 степени.

Осложнение основного заболевания: синдром хронического легочного сердца. Н 2А стадии.

 

3. Основное заболевание: Бронхиальная астма. Атопическая форма. Тяжелое течение. Астматическое состояние. ДН 3 степени.

Осложнение основного заболевания: синдром хронического легочного сердца. Н 2А стадии.

 

4. Основное заболевание: Гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии. Группа риска 4. Гипертонический криз.

Осложнение основного заболевания: Н 2А стадии.

 

5. Основное заболевание: Сахарный диабет, 2 тип, легкое течение.

6. Основное заболевание: Сахарный диабет, 1 тип, тяжелое течение.

Осложнение основного заболевания: Диабетическая полинейропатия. Диабетическая нефропатия.

 

7. Основное заболевание: Диффузно-токсический зоб. Тиреотоксикоз средней степени тяжести.

Осложнение основного заболевания: Тиреотоксическое сердце, пароксизм мерцательной аритмии (от 12.03.09).

 

 

Заключение.

Уважаемые студенты! Мы ознакомили Вас с основным медицинским документом – клинической историей болезни; последовательностью и правилами ее написания. Несмотря на стремительное развитие медицины в настоящее время это обязательный и главный документ, использующийся при оценке правильности и своевременности диагностики и оказания медицинской помощи. Он является мерилом профессиональных качеств врача. При последующем обучении Вы многократно будете писать истории болезни на курируемых пациентов, тем самым шлифуя и совершенствуя полученные на нашей кафедре навыки и умения. Желаем Вам успеха и удачи в Вашей врачебной деятельности. «Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит».

 

 

IV. Общее настоящее состояние больного

(Status praesens communis)

 

Охватывает полное клиническое обследование больного, его состояние (Status) в данное время (praesens), в день поступления больного.

О бщее состояние больного (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, очень тяжелое, агональное).

Состояние сознания (ясное, нарушенное, ступор, сопор, кома).

Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное).

Поведение больного (обычное, заторможенное, возбужденное, бред).

Телосложение (правильное, патологическое).

Конституция (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая).

Упитанность (средняя, выше средней, чрезмерная, недостаточное, исхудание, кахексия).

Масса тела (кг).

Рост (см).

ИМТ.

Признаки пола: мужественность, женственность, бисексуализм – вторичные половые признаки, характерные для того и другого пола.

Возраст. Соответствует действительному или не соответствует. В зрелом возрасте – моложавость или преждевременное старение: складки, морщины на лице, дряблость мышц лица, выпадение волос и зубов. В пожилом возрасте – то же в более выраженной степени. В преклонном возрасте – то же или одряхление, старческий маразм.

Осанка (прямая, гордая, сгорбленная, «поза просителя»)

Походка: