Занятие 8. Речь и её нарушения при различных поражениях мозга.

Занятие 8. Речь и её нарушения при различных поражениях мозга.

Вопросы для самоподготовки.

 

1. Речь как основа коммуникативных возможностей человека.

2. Физиологические и психофизические основы формирования и понимания речи.

3. Расстройства речи. Нейрофизиологические корреляты системных расстройств речи.

4. Афазии и их характеристики.

5. Нарушения речи при поражениях правого полушария.

6. Проблема афазий у левшей

 

Базовая информация

Речь - высшая форма передачи информации с помощью акустических сигналов, письменных или пантомимических знаков. Ее социальная функция - обеспечение общения, а в интеллектуальном плане - это механизм абстрагирования и обобщения, создающий основу категориального мышления. В процессе созревания психики ребенка и на начальных стадиях формирования речи существует тесная связь между процессами восприятия, чувственной основой, образами-представлениями и ассоциирующими с ними словами. Позднее у взрослого человека эта связь слабеет, но остается.

Ни одна сколько-нибудь сложная форма психической деятельности не формируется и не реализуется без прямого или косвенного участия речи. Ее важнейшей структурной единицей является слово как носитель определенного значения (обобщенного и устойчивого отражения предметного содержания) и смысла (индивидуального значения слова в конкретной ситуации). Носителем значения всегда служит чувственный образ, а материальными носителями являются моторный (артикуляция), звуковой или графический (письмо) компоненты. У взрослого человека материальный носитель почти не осознается, а ведущая роль принадлежит содержанию слова и его значению. Лишь в некоторых случаях (специальная литературная деятельность, обучение языку и т.п.), а также при некоторых речевых расстройствах слово может обессмысливаться, утрачивать значение, а его материальный носитель, наоборот, начинает осознаваться (Л. С. Цветкова).

В научной литературе существуют противоречивые взгляды на сущность и функции речи: Б. Кроче считает речь средством эмоционального выражения; О. Дитрих, К. Яберг, К. Фосслер приписывают речи две основные функции — выражения и коммуникации. Для А. Марти, П. Вегенера речь — только средство воздействия. К. Бюлер выделяет функции выражения, обращения и сообщения. Советские психологи указывают на две основные функции языка (речи): функцию средства, орудия общения (коммуникации) и функцию средства обобщения, орудия мышления. Выделяются также функции выражения, воздействия, указательная и др.

С точки зрения психологии и физиологии, речь одна из высших психических функций человека. Физиологическая основа речь — сложная организация нескольких функциональных систем, частично специализированных, частично обслуживающих и другие виды деятельности. Эта организация является многочленной и многоуровневой и включает как элементарные физиологические механизмы типа «стимул – реакция», так и механизмы специфические, имеющие иерархическое строение и характерные исключительно для высших форм речевой деятельности.

В психофизиологической организации речи есть полностью автоматизированные компоненты, но есть и осознаваемые (осознаётся содержание, а также иногда словесный состав, грамматика и даже звуковая сторона речи): характер осознания зависит от типа речи, уровня развития речевых умений говорящего, социальной ситуации и других факторов. В процессе психического развития ребёнка его речь формируется поэтапно благодаря взаимодействию всё усложняющихся процессов общения (и процессов использования речи в некоммуникативных целях) и становлению лежащих в основе речи других видов деятельности.

Существуют два относительно самостоятельных вида речи:

Поскольку язык используется не только для общения, но и в других видах деятельности (например, в познавательной, т. е. мышлении, в мнемической — как опора памяти, и т.п.), можно выделять собственно речь (или «внешнюю» речь), которая имеет коммуникативную направленность, и внутреннюю речь, которая есть в сущности общение человека с самим собой для постановки и решения той или иной познавательной задачи. Ориентированность внутренней речи на познавательные задачи ведёт к использованию в ней, наряду с единицами и конструкциями языка, встречающимися и в собственно речи, разного рода вспомогательных средств (образы, схемы и т.д.) и возникновению специфических закономерностей синтаксического строения внутренней речи, впервые описанных Л. С. Выгодским.

Внешняя речь – экспрессивная (громкая, выразительная, рождаемая, направленная вовне) - начинается с мотива и замысла (программы, динамической схемы высказывания), проходит стадию внутренней речи, обладающую свернутым характером и переходит в стадию высказывания. Её разновидность - речь письменная, которая по осуществлению, в свою очередь, может быть самостоятельной или под диктовку.

Собственно речь («внешняя» речь) разделяется на диалогическую и монологическую речь; генетически первичной является диалогическая речь. Различают также устную и письменную речь Помимо того, что письменная речь имеет специфическую структуру и материальное воплощение в письменности языка, она отличается от устной речь значительно большей возможностью для пишущего произвольно или сознательно выбирать и организовывать любые языковые элементы.

Внутренняя речь – импрессивная (понимающая) - начинается с восприятия речевого высказывания через слух или зрение (через чтение), проходит стадию декодирования (выделения информативных компонентов), и завершается формированием во внутренней речи общей смысловой схемы сообщения, ее соотнесением с семантическими (смысловыми) структурами и включении ем в определенный контекст (собственно пониманием), без которого даже грамматически правильные предложения могут оставаться непонятными.

Внутренняя речь отличается от внутреннего проговаривания (речь «про себя», беззвучная речь) и внутреннего программирования (создание плана будущего высказывания или цепочки высказываний). Внутренняя речь генетически восходит к собственно речи: лишь использование речи для общения делает возможным (как в филогенезе, так и в онтогенезе) использование её для познания.

Устная речь и устное речевое высказывание формируется до 2-3 лет, в то время, как письмо и чтение, связанные с овладением грамотой - существенно позднее. В возрасте 4-5 мес. возникает «лепетная речь», к 6 мес. в речи ребенка начинают встречаться фрагменты, благодаря ударению и мелодике напоминающие слово. Этапами формирования речевой коммуникации ребенка являются овладение произвольной слухоречевой памятью и восприятием, использование в целях коммуникации интонационных средств речи, а также формирование фонематического слуха. Заменяя более ранний сенсорный и моторный опыт, знания об окружающем мире, благодаря речи, начинают базироваться на операциях с символами. К трехлетнему возрасту у ребенка появляются три основных элемента простых фраз: подлежащее, глагол и дополнение. Ребенок пользуется некоторыми местоимениями и множественным числом и приобретает новые слова со скоростью примерно 400 за 6 месяцев. В возрасте 5-7 лет начинается формирование внутренней речи, помимо собственно мыслительной стороны, несущей нагрузку программирования как замысла высказывания, так и сложного поведения. Эти различия в генезе и психологической структуре разных форм гностической деятельности находят свое отражение и в их мозговой организации.

 

Афазии и их характеристики

Исторически первым названием зарегистрированного снижения речевой деятельности при поражениях мозга по предложению К. Брока стал термин «афемия» (aphemia), но в 1864 г. французский врач А. Труссо [Armand Trousseau] предложил для подобных расстройств термин «афазия», который и закрепился в науке.

АФАЗИИ - системные речевые расстройства при локальных поражениях левого полушария при сохранности движений речевого аппарата, обеспечивающего членораздельное произношение и при сохранности элементарных форм слуха.

Их надо отличать от: дизартрии - нарушений произношения без расстройства восприятия речи на слух (появляющихся при поврежденных артикуляционном аппарате, обслуживающих его подкорковых нервных центрах и черепно-мозговых нервах), аномии - трудностей называния, возникающих при нарушениях межполушарного взаимодействия, дислалий (алалий) -расстройств речи в детском возрасте в виде исходного недоразвития всех форм речевой деятельности и мутизма - молчания, отказа от общения и невозможности речи при отсутствии органических нарушений ЦНС и сохранности речевого аппарата, что возникает при некоторых психозах и неврозах.

При всех формах афазий, помимо особой симптоматики, обычно регистрируются нарушения рецептивной речи, слухоречевой памяти, аграмматизмы и более выраженное нарушение понимания глаголов по сравнению с существительными.

Существуют различные принципы классификаций афазий, обусловленные теоретическими взглядами и клиническим опытом их авторов. Одной из самых известных в истории нейропсихологии является классификация К. Вернике - Л. Лихтгейма, основанная на психологических концепциях конца 19 в. В соответствии с ней выделялось несколько форм афазий, возникающих из градаций моторных и сенсорных расстройств, обусловленных кортикальными, субкортикальными и транскортикальными поражениями. Отдельно в этой классификации рассматривалась проводниковая афазия.

К числу современных и отражающих реальное состояние нейропсихологических факторов, вызывающих речевые изменения, относится развернутая классификация, основанная на системном подходе к высшим психическим функциям, которая разработана в отечественной науке А. Р. Лурия. Но, в соответствии с 10-й Международной классификацией болезней (МКБ), принято выделять лишь две основные формы афазий - рецептивную и экспрессивную (возможен смешанный тип). Действительно, к этим двум смысловым акцентам в формализации речевых нарушений тяготеет большая часть регистрируемой в данной сфере симптоматики, но не исчерпывается ими. Ниже представлен вариант классификации афазий, соотносящий взгляды А. Р. Лурия с той моделью синдромов, которая предлагается в 10 МКБ.

1. Сенсорная афазия (нарушение рецептивной речи по 10 МКБ) - связана с поражением задней трети верхней височной извилины левого полушария у правшей {зона Вернике) (рис. 3).

В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, то есть способности различать звуковой состав речи, что проявляется в нарушении понимания устного родного языка вплоть до отсутствия реакции на речь в тяжелых случаях. Может быть понята лишь ситуативная речь, тематически знакомая больному. В более легких случаях трудности появляются лишь при восприятии развернутых текстов, требующих логических операций и внимания. Из-за того, что одной из особенностей исполняемой речи, является возможность ее же синхронного акустического контроля, подтверждающего смысловую корректность, при дефектах этой функции спонтанная, активная речь превращается в «словесную окрошку», насыщенную аграмматизмами. Одни звуки или слова заменяются другими, сходными по звучанию, но далекими по смыслу («голос-колос»), правильно произносятся только привычные слова. Это явление носит название парафазии. Речь при сенсорной афазии становится бедной на существительные, но богатой глаголами, междометиями и вводными словами. В половине случаев наблюдается логорея -речевое недержание. Высказывания сопровождаются адекватной мимикой, жестами и интонационным разнообразием, из-за чего общая смысловая направленность речи, как правило, больным передается верно. Нарушается письмо под диктовку, однако понимание читаемого лучше, чем услышанного. В клинике встречаются стертые формы, связанные с ослаблением способности понимать быструю или зашумленную речь и требующие для диагностики применения специальных проб. Принципиальные основы интеллектуальной деятельности больного остаются сохранными, но самоконтроль фонематической стороны речи практически отсутствует.

2. Эфферентная моторная афазия (нарушения экспрессивной речи по 10 МКБ) - возникает при поражении нижних отделов коры премоторной области (44 и частично 45 поля - это зона Брока) (рис. 3). При полном ее разрушении больные могут издавать только нечленораздельные звуки, но их артикуляционные способности и понимание обращенной к ним речи сохранены. Часто в устной речи остается лишь одно слово или сочетание слов, произносимых с разной интонацией, что является попыткой выразить свою мысль. Больные, повторяя изолированные звуки или слоги, не могут произнести серийно организованный комплекс звуков, которым является слово. У них распадаются те прочно автоматизированные в норме серии плавно сменяющих друг друга эфферентных команд, которые составляют артикуляторную схему слова. При менее грубых поражениях страдает общая организация речевого акта - не обеспечивается его плавность и четкая временная последовательность («кинетическая мелодия»). Этот симптом входит в более общий синдром премоторных нарушений движений - кинетической апраксии. В подобных случаях основные признаки афазии сводятся к нарушениям речевой моторики, характеризующимся наличием двигательных персевераций - больные не могут переключиться от одного слова к другому (приступить к слову) и в речи и в письме. Паузы заполняются вводными, стереотипными словами и междометиями, возникают парафазии. Дефекты орально-артикуляционного праксиса в легких случаях проявляются в виде псевдоскандированной речи, то есть произнесении слов по слогам.

Другим содержательным фактором эфферентной моторной афазии являются трудности в использовании речевого кода, приводящие к внешне наблюдаемым дефектам амнестического типа. Распад грамматической структуры предложений протекает очень грубо. На всех уровнях устной самостоятельной речи, чтения и письма забываются законы языка, в том числе и орфографии. Стиль речи становится телеграфным - используются преимущественно существительные в именительном падеже, исчезают предлоги, связки, наречия и прилагательные, возникают ошибки в ударении.

Зона Брока имеет тесные двухсторонние связи с височными структурами мозга и работает с ними как единое целое, поэтому при эфферентной афазии встречаются и вторичные трудности в восприятии устной речи.

3. Амнестическая афазия - неоднородна, многофакторна и, в зависимости от доминирования патологии со стороны слухового, ассоциативного или зрительного компонента, может встречаться в трех основных формах: акустико-мнестическая, собственно амнестическая и оптико-мнестическая афазия.

Акустико-мнестическая афазия характеризуется неполноценностью слухоречевой памяти - сниженной способностью удерживать речевой ряд в пределах 7 ± 2 элементов и синтезировать ритмический узор речи. Больной не может воспроизвести длинное или сложное по построению предложение, во время поиска нужного слова возникают паузы, заполняемые вводными словами, ненужными подробностями и персеверациями. Производно грубо нарушается повествовательная речь, пересказ перестает быть адекватным образцу. Лучшая передача смысла в таких случаях обеспечивается избыточной интонированностью и жестикуляцией, а иногда речевой гиперактивностью.

В эксперименте лучше запоминаются элементы, находящиеся в начале и в конце стимульного материала, начинает страдать номинативная функция речи, улучшающаяся при подсказке первых букв. Интервал предъявления слов в разговоре с таким больным должен быть оптимальным, исходя из условия «пока не забыли». В противном случае страдает и понимание сложных логико-грамматических конструкций, предъявляемых в речевой форме. Для лиц с акустико-мнестическими дефектами характерно явление словесной реминисценции - лучшего воспроизведения материала через несколько часов после его предъявления. Существенную роль в структуре причинности этой афазии играют нарушенное слуховое внимание и сужение восприятия. В номинативной функции речи на уровне образа этот дефект проявляется в нарушении актуализации существенных признаков предмета: больным воспроизводятся обобщенные признаки класса предметов (объектов) и вследствие неразличения сигнальных признаков отдельных предметов они уравниваются внутри данного класса. Это приводит к равновероятности выбора нужного слова внутри семантического поля (Л. С. Цветкова). Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средне-задних отделов левой височной доли (21 и 37 поля) (рис. 4).

Собственно амнестическая (номинативная) афазия проявляется в трудностях называния редко употребляемых в речи предметов при сохранности объема удерживаемого речевого ряда на слух. Тогда же по услышанному слову больной не может опознать предмет или назвать предмет при его предъявлении (как и при акустико-мнестической форме страдает функция номинации). Производятся попытки заменить забытое название предмета его назначением («это то, чем пишут») или описанием ситуации, в которой он встречается. Появляются затруднения при подборе нужных слов в фразе, они заменяются речевыми штампами и повторениями сказанного. Подсказка или контекст помогают вспомнить забытое. Амнестическая афазия является результатом поражения задне-нижних отделов теменной области на стыке с затылочными и височными долями (рис. 3). При этом варианте локализации очага поражения данная форма амнес-тической афазии характеризуется не бедностью памяти, а чрезмерным количеством всплывающих ассоциаций, из-за чего больной оказывается неспособным к выбору нужного слова.

Оптико-мнестическая афазия - вариант расстройства речи, редко выделяемый в качестве самостоятельного. Он отражает патологию со стороны зрительного звена и более известен под названием оптической амнезии. Для ее возникновения необходимо поражение задне-нижних отделов височной области с захватом 20 и 21 полей и теменно-затылочной зоны - 37 поля (рис. 3). При общемнестических речевых расстройствах типа номинации (называния) объектов, в основе данной формы лежит слабость зрительных представлений о предмете (его специфических признаках) в соответствии с воспринятым на слух словом, а также самим образом слова. У этих больных нет каких-либо зрительных гностических расстройств, но изображать (рисовать) предметы они не могут, а если рисуют, то упускают и недорисовывают значимые для опознания этих предметов детали.

Из-за того, что удержание в памяти читаемого текста тоже требует сохранности слухо-речевой памяти, более каудально (букв. - к хвосту) расположенные очаги поражения в пределах левого полушария усугубляют потери со стороны зрительного звена речевой системы, выражающиеся в оптической алексии (нарушении чтения), которая может проявляться в виде неузнавания отдельных букв или целых слов (литеральная и вербальная алексия), а также нарушений письма, связанных с дефектами зрительно-пространственного гнозиса. При поражении затылочно-теменных отделов правого полушария нередко возникает односторонняя оптическая алексия, когда больной игнорирует левую-строну текста и не замечает своего дефекта.

4. Афферентная (артикуляторная) моторная афазия - является одним из самых тяжелых речевых расстройств, возникающих при поражении нижних отделов левой теменной области (рис. 3). Это зона вторичных полей кожно-кинестетического анализатора, уже теряющих свою сомато-топическую организацию. Ее повреждения сопровождаются возникновением кинестетической апраксии, включающей как составляющую апраксию артикуляционного аппарата. Эта форма афазии обусловливается, по-видимому, двумя принципиальными обстоятельствами:

а) Выпадением или ослаблением кинестетического афферентного звена речевой системы.

б) Распадом артикуляторного кода, то есть потерями специальной слухо-речевой памяти, в которой хранятся комплексы движений, необходимых для произнесения фонем.

Грубые нарушения чувствительности губ, языка и неба обычно отсутствуют, но возникают трудности синтеза отдельных ощущений в целостные комплексы речеисполнительных движений - утрачиваются тонкие двигательные дифференцировки, необходимые для корректной реализации артикуляторной программы. Отсюда - затруднения точного выбора способов артикуляций, особенно сходных по исполнению. Это проявляется серьезными искажениями и деформациями артикулем во всех видах экспрессивной речи. В тяжелых случаях коммуникативная функция больными осуществляется с помощью мимики, жестов и интонационной экспрессии. В более легких случаях внешний дефект афферентной моторной афазии состоит в трудностях различения звуков речи, близких по произношению - (например, «д», «л», «н» - слово «слон» произносится как «снол») - происходит своеобразное соскальзывание в направлении облегченного варианта произношения. Такие больные, как правило, понимают, что неверно выговаривают слова, но артикуляционный аппарат не подчиняется их волевым усилиям. Параллельно нарушается и неречевой праксис - они не могут надуть одну щеку, высунуть язык и т.п. Вторично указанная патология приводит и к неправильному восприятию «трудных» слов на слух, к ошибкам при письме под диктовку. Молчаливое чтение сохраняется лучше.

5. Семантическая - возникает при поражении зоны ТРО - стыка височных, теменных и затылочных областей мозга (или области надкраевой извилины) (рис. 4). Долгое время изменения речи при поражении этой зоны оценивались как интеллектуальный дефект. При более тщательном анализе выяснилось, что для данной формы патологии характерно ослабленное понимание сложных грамматических конструкций, в которых отражена симультанность (одновременность) интегрированного восприятия среды и протекающих в ней явлений. Целостность отражения связей в реальном мире на вербальном уровне реализуется в речи через многочисленные системы отношений: пространственные, временные, сравнительные, родо-видовые выраженные в сложных логических, инвертированных, фрагментно разнеесенных формах, и т.п. Поэтому в первую очередь у таких больных в речи нарушается понимание и употребление предлогов, наречий, служебных слов и местоимений.Появляется дефектность и замедленность пересказа коротких текстов, часто при изложении превращающихся в неупорядоченные обрывки. Детали услышанного или прочитанного не улавливаются и не передаются, но в спонтанных высказываниях и в диалоге речь оказывается связной и свободной от грамматических ошибок. Отдельные слова вне контекста также прочитываются с нормальной скоростью и хорошо понимаются. По-видимому, это обусловлено тем, что при глобальном чтении привлекается такая функция, как вероятностное прогнозирование ожидаемого смысла. Семантическая афазия обычно сопровождается и нарушениями счетных операций (акалькулией), которые непосредственно связаны анализом пространственных и квазипространственных отношений, реализуемых третичными зонами коры, сопряженными с ядерной частью зрительного анализатора.

6. Динамическая афазия - поражаются области, расположенные кпереди и сверху от зоны Брока (рис. 4). В основе динамической афазии лежит нарушение внутренней программы (схемы) высказывания и реализации ее во внешней речи. Исходно страдает замысел или мотив, направляющий развертывание мысли в поле будущего действия, где «представлены» образ ситуации, образ действия и образ результата действия. В итоге возникает речевая адинамия или дефект речевой инициативы. Понимание готовых сложных грамматических конструкций нарушается незначительно или вообще не нарушается, но в спонтанной речи могут встречаться аграмматиз-мы в тех случаях, когда очаг поражения приближается к зоне Брока.

В тяжелых случаях самостоятельные развернутые высказывания у больных отсутствуют, при ответе на вопрос они отвечают односложно, часто повторяя в ответе слова вопроса (эхолалия), но без произносительных затруднений. Совершенно невозможно написание сочинения на заданную тему из-за того, что «мыслей нет». Выражена тенденция к использованию речевых штампов. В легких случаях динамическая афазия экспериментально выявляется при просьбе назвать несколько предметов, относящихся к одному и тому же классу (например, красное). Особенно плохо актуализируются слова, обозначающие действия - не могут перечислить глаголы или эффективно использовать их в речи (нарушается предикативность). Критика к своему состоянию снижена, а стремление таких больных к общению ограничено.

Проводниковая афазия - возникает при крупных очагах поражения в белом веществе и коре средне-верхних отделов левой височной доли. Часто она трактуется как нарушение ассоциативных связей между двумя центрами- Вернике и Брока, что предполагает вовлеченность и нижнетеменных отделов (рис. 4). Основной дефект характеризуется выраженными расстройствами повторения при относительной сохранности экспрессивной речи. Воспроизведение большинства речевых звуков, слогов и коротких слов в основном возможно. Грубые литеральные парафазии и дополнения лишних звуков к окончаниям встречаются при повторении многосложных слов и сложных предложений. Нередко воспроизводятся только первые слоги в словах. Ошибки осознаются и делаются попытки их преодолеть с продуцированием новых ошибок. Понимание ситуативной речи и чтения сохранено, причем находясь среди знакомых, больные говорят лучше. Поскольку механизм нарушения функций при проводниковой афазии связан с нарушением взаимодействия между акустическим и двигательным центрами речи, иногда данный вариант речевой патологии рассматривается либо как разновидность слабовыраженной сенсорной, либо афферентной моторной афазии. Последняя разновидность наблюдается лишь у левшей при поражении коры, а также ближайшей подкорки задних отделов левой теменной доли, либо в зоне ее стыка с задневисочными отделами (40-е, 39-е поля).

Помимо указанных, в современной литературе можно встретить устаревшее понятие «транскортикальной» афазии, позаимствованное из классификации К. Вернике - Л. Лихтгейма. В классической интерпретации этот вид расстройства характеризуется явлениями нарушения понимания речи при сохранном ее повторении (по этому признаку она может быть противопоставлена проводниковой афазии). Обычно в ее рамках описываются те случаи, когда нарушается связь между смыслом и звучанием слова. Но А. Р. Лурия, анализируя эту форму, указывал на то, что представленный синдром в чистом виде не существует и во многом зависит от особенностей постановки диагностического эксперимента. При увеличении объема повторяемого материала становится очевидной патологическая инертность нервных процессов, стоящих за механизмами речи. Это обнаруживается не только в понимании и в спонтанной речи, но и при повторении и назывании. Поэтому данный тип афазии, по мнению Лурия, принадлежит к большому классу передних, или эфферентных афазий. По-видимому, «транскортикальная» афазия также обусловливается парциальным (частичным) левшеством.

Разнообразие и равноценность речевой симптоматики будет свидетельствовать о смешанной афазии. Тотальная афазия характеризуется одновременным нарушением произношения речи и восприятия смысла слов и возникает при очень больших очагах, либо в острой стадии заболевания, когда резко выражены нейродинамические расстройства. С уменьшением последних начинает выявляться и конкретизируется одна из вышеуказанных форм афазий. Поэтому нейропсихологический анализ структуры нарушений ВПФ целесообразно проводить вне острого периода заболеваний.

Анализ степени и темпа восстановления речи свидетельствует о том, что в большинстве случаев они зависят от размеров и локализации очага поражения. Грубый речевой дефект с относительно плохим восстановлением речи наблюдается при патологии, распространяющейся на корково-подкорковые образования двух-трех долей доминантного полушария. При поверхностно расположенном очаге таких же размеров, но без распространения на глубокие образования, речь восстанавливается быстро. При небольших поверхностных очагах, даже расположенных в речевых зонах Брока и Вернике, происходит, как правило, значительное восстановление речи. Вопрос о том, могут ли глубокие структуры мозга играть самостоятельную роль в развитии речевых расстройств, остается открытым.

В связи с исследованиями глубоких структур мозга, имеющих непосредственное отношение к речевым процессам, возникла проблема дифференцирования афазий от категориально иных нарушений речи, получивших название псевдоафазий. Их появление связано со следующими обстоятельствами. Во-первых, при операциях на таламусе и базальных ядрах с целью уменьшения моторных дефектов (гиперкинезов, паркинсонизма) - сразу после вмешательства у таких больных появляются симптомы речевой адинамии как в спонтанной речи, так и и в способности повторять слова, а также возникают затруднения в понимании речи с увеличенным объемом вербального материала. Но эти симптомы неустойчивы и вскоре подвергаются обратному развитию. При повреждениях полосатого тела, помимо собственно двигательных нарушений, возможны ухудшения координации двигательного акта как моторного процесса, а при дисфункции бледного шара - появление монотонности и безинтонационности речи.

Во-вторых, псевдоафазические эффекты возникают при операциях или при возникновении органической патологии в глубине левой височной доли в тех случаях, когда не затрагивается кора головного мозга.

В-третьих, особый тип речевых расстройств, как уже указывалось, составляют явления аномии и дисграфии, возникающие при рассечении мозолистого тела вследствие нарушений межполушарного взаимодействия.

Нарушения речи, встречающиеся при поражениях левого полушария мозга в детском возрасте (особенно у детей до 5-7 лет) также протекают по иным законам, чем афазия. Из литературы известно, что люди, перенесшие удаление одного из полушарий на первом году жизни, в дальнейшем развиваются без заметного снижения речи и ее интонационного компонента. С другой стороны, накоплены материалы, свидетельствующие, что при ранних поражениях мозга нарушения речи могут возникать независимо от латерализации патологического процесса. Эти нарушения более стертые и в большей степени касаются слухоречевой памяти, а не других аспектов речи. Исследованиями показано, что у детей осуществление вербально-мнестических функций не опирается на структуры лобных долей мозга, как это имеет место у взрослых, причем левая и правая лобные доли вовлекаются в обеспечение этих функций неодновременно: поражения правой лобной доли в большей степени, чем левой, соответствуют результатам, полученных на взрослых больных (Э. Г. Симерницкая и др.).

Восстановление речи без серьезных последствий при поражениях левого полушария возможно до 5 лет. Срок этого восстановления, по разным данным, колеблется от нескольких дней до 2 лет. В конце периода полового созревания возможность формирования полноценной речи уже резко ограничена. Сенсорная афазия, появившаяся в возрасте 5-7 лет, чаще всего приводит к постепенному исчезновению речи и ребенок в дальнейшем не достигает ее нормального развития.

 

Проблема афазий у левшей

Левши отличаются от правшей по частоте афазий и иной их зависимости от поражения правого или левого полушарий. Нарушения речи у некоторых больных с поражением правого полушария мозга заставило П. Брока допустить существование «определенного числа людей, у которых естественное превосходство извилин правого полушария мозга» изменяет явление связи ведущей руки и локализации одного из центров речи на обратное. Это соображение вошло в литературу как «правило Брока»: полушарие, контролирующее речь, расположено на стороне, противоположной ведущей руке. Стало утверждаться несколько упрощенное представление о том, что правое полушарие мозга левшей является доминантным в отношении речи таким же образом, как левое полушарие у правшей. Это противоречило тому факту, что нарушения речи у правшей при локализации очага поражения в правом полушарии возможны в том случае, если у больного регистрируется певшизм по слуху (и наоборот, если он правша по слуху).

К настоящему времени отсутствуют определенные данные о межполу-шарной распределенности речевых функций у левшей, чему способствуют чрезвычайная вариативность т.н. парциальной (частичной) доминантности-по глазу, уху, ноге и т.п. и не всегда выявляемый латентный (скрытый) лев-шизм. Разброс результатов исследований по этой теме достаточно широк, но примерно считается, что языковые способности и пространственная ориентация у левшей, контролируясь разными полушариями, могут передаваться в контралатеральную зону примерно в 5-20% случаев. У левшей, матери которых также были левшами, вероятность такой передачи увеличивается.

Наиболее убедительно в статистическом отношении и подтверждаясь рядом независимых исследований, выглядят сведения о том, что вероятность афазий при поражениях левого или правого полушария выявляется соответственно в соотношении 0.95 к 0.05 у праворуких и 0.75 и 0.25 у леворуких. Но согласно некоторым литературным источникам, процент афазий у леворуких при поражениях правого полушария мозга может доходить до 40.7%, а данные о возможном возникновении афазии у правшей при поражении правого полушария колеблются от 1.8 до 37.5%. Замечено, что у правшей наибольшее число афазий возникает при поражении премоторной области и зад-нелобных отделов, а у левшей, в силу большей частоты «проводниковой», афферентной моторной и семантической афазий преобладают нижнетеменные поражения. Значительная частота афферентно-моторного компонента в афазиях у левшей, вероятно связана с обучением детей-левшей письму правой рукой при формировании первичных навыков анализа звукобуквенного состава слова в процессе обучения письму и чтению, которые включают произвольное повторение и письменное называние слова по отдельным слоговых и звуковым комплексам (М. К. Бурлакова).

Одним из «онтогенетических» объяснений указанных фактов является то, что если ребенка с младенчества жестко переучивать с левой руки на правую, то возникает значительная задержка развития вторичных (речевых) зон в субдоминантном для левши полушарии, поскольку в нем отсутствует «аппарат» первичной соматотопической проекции первичных кинестетических зон, над которыми могли бы надстроиться вторичные зоны. Задержка формирования вторичных зон второго функционального блока может приводить, в частности, и к задержке речевого развития ребенка-левши.

В целом доминирует мнение, что закономерность возникновения афазий при поражении левого полушария у правшей своего подтверждения у левшей не находит, но замечено, что восстановление речевых функций у левшей как при поражении левого, так и правого полушарий протекает быстрее

 

 

ПРАКТИЧЕСКИК ЗАДАНИЯ

Проба на диалоговую речь

Эта проба в силу своей простоты и очевидности часто предшествует более детальному исследованию речи, ее повествовательных форм. Испытуемому предлагается ряд коротких вопросов, которые предполагают различные по сложности ответы, начиная от элементарных утверждений или отрицаний и заканчивая содержательными текстами, требующими образования новых связей: «Вы сегодня обедали?»; «Как вы себя чувствуете?»; «Где вы живете?»; «Где вы работаете?»; «Как вы собираетесь провести отпуск?»; «Какую погоду обещали на завтра?» и т. п.

Анализ полученных результатов включает учет быстроты, с которой даются ответы, наличие эхолалических повторений вопроса в словах ответа, возможности быстро переходить от пассивного типа ответов к активному, различия в ответах на эмоционально значимые и индифферентные для испытуемого