Физиологические и психофизические основы формирования и понимания речи

 

Физиологические функции, обеспечивающие общение между людьми с помощью звуков речь, заключаются в речеобразовании и восприятии речи Для её продуцирования используется ряд органов. Совокупность органов, участвующих в речеобразовании, называется речевым аппаратом. Лёгкие с дыхательной мускулатурой, являясь исходным источником энергии, обеспечивают развитие давлений и воздушных потоков в речевом тракте, представленном гортанью, глоткой, ртом, носом, мягким нёбом и губами. Совокупность действий органов речевого тракта (артикуляция) строго координирована, в результате чего образуется членораздельная звуковая речь Процесс речеобразования в целом организуется нервной системой и подчиняется иерархическому принципу управления. Основные уровни речеобразования: синтез предложения, которое должно быть сказано; организация программы артикуляции; реализация этой программы в последовательности артикуляторных движений; собственно образование звукового сигнала.

В процессе восприятия речи участвуют слуховой анализатор и нервная система, в которых происходят преобразования акустического сигнала, в конечном итоге обеспечивающие понимание смысла речевого сообщения.

Смысл связан со словом в целом, а не с каждым его звуком, но акустические элементы, из которого складывается слово, играют разную смыслоразличительную роль. Среди ряда лингвистических категорий, на основе которых формируется полноценная речь, эту задачу выполняют фонемы (наименьшая звуковая единица данного языка, существующая в речь в целом ряде конкретных звуков). Каждый язык характеризуется специфическим набором фонематических признаков, которые создают структуру языка. Овладение фонематическим строем родного языка, заключающееся в опознании в непрерывном потоке звуков фонем, предшествует всем остальным видам речевой деятельности. Помимо дифференцированного слуха, с небольшим отставанием в организации звуковой речи ребенка появляется владение артикулемами (моторными схемами произнесения того или иного звука, позициями речевого аппарата), способными усвоенные фонемы четко озвучивать в слове.

С физической точки зрения устная речь состоит из последовательности звуков речи (гласных и согласных), произносимых, как правило, слитно, с паузами только после отдельных слов или групп звуков. Слитность произношения звуков речь, вследствие непрерывности артикуляционных движений органов речь, вызывает взаимное влияние смежных звуков друг на друга. Артикуляционные органы имеют неодинаковые размеры у разных людей, и каждому человеку свойственна своя манера произнесения звуков речь, поэтому для каждого человека звуки речь имеют индивидуальный характер (своего рода устный почерк). Но при всём их многообразии они являются физическими реализациями (произнесением) небольшого числа фонем. В русской речь их насчитывается 41: 6 гласных («а», «о», «у», «э», «и», «ы»), 3 твёрдых согласных («ш», «ж», «ц»), 2 мягких («ч», «й») и 15 в твёрдом и мягком видах; звуки речь «я», «ю», «е», «ё» относятся к составным («йа», «йу», «йэ», «йо»).

Звуки речи неодинаково информативны. Так, гласные звуки содержат малую информацию о смысле речь, а глухие — наиболее информативны. Например, слово «посылка»: последовательность «о. ы. а» ничего не говорит, а — «п. с. л. к.» даёт почти однозначный ответ о смысле слова. Точность передачи речь (например, в системах связи) оценивают с помощью артикуляционного метода: передают набор элементов речь, например слов или слогов, отражающий состав звуков речь данного языка, и определяют относительное количество принятых элементов. Разборчивость речь при этом в значительной мере определяется разборчивостью глухих согласных.

Колебания потока воздуха, создаваемые голосовыми связками при произнесении звонких звуков речи, с достаточной точностью могут считаться периодическими. Соответствующий период колебаний называется периодом основного тона голоса, а обратная величина — частотой основного тона, она лежит обычно в пределах от 70 до 450 гц. При произнесении звуков речь частота основного тона изменяется. Это изменение называется интонацией. У каждого человека свой диапазон изменения основного тона (обычно немного более октавы) и своя интонация. Последняя имеет большое значение для узнаваемости голоса. Импульсы основного тона имеют пилообразную форму и поэтому при их периодическом повторении получается дискретный спектр с большим числом обертонов или гармоник. При произнесении взрывных и щелевых звуков речь поток воздуха проталкивается через узкие участки (щели) речевого тракта, образуя завихрения, создающие шумы с широкополосным сплошным спектром. Таким образом, при произнесении звуков речь через речевой тракт проходит сигнал с тональным или шумовым, или с тем и другим спектром.

Речевой тракт представляет собой сложный акустический фильтр с рядом резонансных полостей, создаваемых артикуляционными органами речь, в результате чего выходной сигнал, т. е. произносимая речь, имеет спектр с огибающей сложной волнообразной формы. Максимумы концентрации энергии в спектре звука речь называются формантами, а резкие провалы — антиформантами. В речевом тракте у каждого звука речь свои резонансы и антирезонансы, поэтому огибающая спектра этого звука имеет индивидуальную форму. Для большинства гласных звуков речи характерно своё расположение формант, антиформант и соотношение их уровней; для согласных важен также ход изменения формантных частей во времени

У звонких звуков речь, особенно гласных, высокий уровень интенсивности, у глухих — самый низкий. Поэтому при произнесении речь громкость её непрерывно изменяется, особенно резко при произнесении взрывных звуков. Диапазон уровней речь находится в пределах 35—45 дб. Длительность гласных звуков речь в среднем около 0,15 сек, согласных — около 0,08 сек, звука «п» — около 0,03 сек.

Образование звуков речи происходит в результате подачи команд в виде биоэлектрических сигналов мышцам артикуляционных органов речь от речевого центра мозга. Этих сигналов не более 10, изменяются они медленно (в темпе смены звуков речь, т. е. от 5 до 10 звуков в 1 сек); в результате общий поток этих сигналов составляет 50—100 информационных единиц (бит/сек), тогда как весь речевой сигнал — в 1000 раз больше. Объясняется это тем, что речевой сигнал представляет собой своего рода модулированную несущую. Вся информация заключается в спектральной модуляции (в изменении формы огибающих спектра и уровня речь), а в самой несущей информация о смысле речь отсутствует.

 

Расстройства речи.

 

К расстройствам речи относят нарушения функций её восприятия и образования. Их причины: анатомические дефекты периферического речевого аппарата, нарушения его иннервации, а также органические и функциональные изменения некоторых отделов центральной нервной системы, обеспечивающих речевую деятельность. Расстройства образования речи проявляются в нарушениях синтаксической структуры фраз, в изменениях словаря, звукового состава, методики, темпа и плавности речи. При расстройствах восприятия речи нарушаются процессы распознавания речевых элементов, грамматического и смыслового анализа воспринимаемых сообщений (нарушения восприятия, обусловленные поражениями периферической слуховой системы, к речевой патологии не относятся). При изучении нарушений процесса речеобразования используют физиологические и биофизические методы, фонетический и лингвистический анализ речевой продукции больных, приёмы акустического анализа речевых сигналов; при нарушениях восприятия — психоакустические и психолингвистические методики.

При классификации речевых расстройств учитывают основные их проявления, сопутствующие неврологические симптомы, характер анатомических изменений речевого аппарата.

Нарушения процессов анализа и синтеза сообщений и нарушения речевой памяти, возникающие при локальных поражениях головного мозга, относят к группе афазий. Аналогичные поражения центральной нервной системы у детей, возникшие до освоения ими речи, приводят к алалии.

К группе афазий примыкают нарушения речеобразования, обусловленные утратой сложных речевых координаций (речевая апраксия). Нарушения речеобразования, вызванные поражениями черепно-мозговых нервов, ядер этих нервов, некоторых подкорковых образований, составляют группу дизартрий.

Расстройства, обусловленные анатомическими особенностями речевого аппарата (его скелета и мягких тканей), образуют группу дислалий и проявляются в виде косноязычия. Они могут быть следствием врождённых расщелин губ и нёба, неправильного прикуса, травм и т.п. К этой группе нарушений примыкают расстройства голосообразования, обусловленные параличами и парезами голосовых связок, рубцовыми их изменениями, новообразованиями гортани и другими фониатрическими заболеваниями; наиболее тяжёлые из них возникают после полного удаления гортани (ларингэктомии).

К функциональным нарушениям речи относят: заикание, функциональное косноязычие, мутизм, а также нарушения речи, обусловленные дисфункциями гортани (афонии психогенного происхождения и др).

Вторичные нарушения речи возникают при глухоте и тугоухости: их характер и тяжесть зависят от степени снижения слуха и времени возникновения заболевания (утрата слуха до овладения речью может привести к глухонемоте). Расстройства речи зачастую сопровождаются нарушениями чтения (дислексия) и письма (дисграфия) вплоть до полной утраты этих способностей (алексия и аграфия).

Диагностика речевых расстройств осуществляется невропатологами и логопедами.

Мы рассмотрим расстройства связанные с нарушениями центральной нервной системы.

Хотя сведения о попытках связать речь с отдельными участками мозга были известны еще с первой трети 19 в., начало систематических исследований мозговой организации речевой деятельности человека было положено работами П. Брока (1861) и К. Вернике (1874). Именно они первыми показали структурную дифференцированность нарушений речи, а не общее снижение речевых возможностей в случаях локальной патологии мозга. Но эти же открытия стали первыми предпосылками для целого направления в исследованиях мозга, связанного с поиском «центров» тех или иных психических функций. В дальнейшем, в результате многолетней борьбы взглядов сторонников локализацио-низма и эквипотенционализ-ма, был сделан важнейший вывод, что речевая деятельность требует совместной работы разных зон коры, обеспечивающих специфический вклад в общий речевой процесс. Прямое сопоставление сложных психических действий, к числу которых относится и речь, с отдельными локальными очагами мозговых поражений неадекватно, поскольку последние связаны с речевыми расстройствами сложными и часто опосредованными путями. Отделы коры, обеспечивающие рече-мыслительные функции обладают большой степенью полифункциональности, поэтому критическим для результата является не вовлеченность какой-либо зоны, а сохранение возможности взаимодействия множества слухо-речевых зон, в котором участие одной из них является обязательным.

К речевым зонам, помимо 41 первичного поля слухового анализатора, относят вторичные отделы височной коры (42 и 22 поля), некоторые отделы теменно-конвекситальной поверхности левого полушария, а также лобные доли мозга, при поражении которых делается малодоступным понимание сложных форм речи и, тем более, подтекста сложных высказываний (рис. 1, 2). Кроме того, радом исследователей особо выделяется небольшое дополнительное моторное поле, расположенное в основном в верхней части медиальной поверхности лобных долей, которое активируется при поражении других речевых зон.

Несмотря на относительное территориальное разобщение, все речевые зоны объединяются внутрикорковыми связями (пучками коротких и длинных волокон) и действуют как единый механизм. Кооперация различных речевых областей осуществляется в соответствии со следующими представлениями. После прохождения по слуховым путям, акустическая информация попадает в первичную слуховую кору и для выделения в ней смысла передается в зону Вернике (задняя треть верхней височной извилины слева), расположенную в непосредственной близости от третичных полей, где при необходимости осуществляются операции абстракции и формирование системы отношений между лингвистическими единицами внутри фразы.

Для произнесения слова необходимо, чтобы представление о нем через группу волокон, называемых дугообразным пучком, из зоны Вернике поступило в зону Брока, расположенную в нижней лобной извилине. Следствием этого является возникновение детальной программы артикуляции, которая реализуется благодаря активации части моторной коры, управляющей речевой мускулатурой. Экспрессивно-эмоциональное окрашивание высказывания, равно, как и интонационное различение речи требует связи левой коры с ресурсами правого полушария. Для осуществления сложного законченного высказывания как упорядоченной во времени последовательности моторных действий, необходимо привлечение лобных конвекситальных отделов. Лобные доли (префронтальная часть) не только тормозят прямое, рефлекторное реагирование на среду, но и преобразуют речь в поведение, подчиняют освобожденное от прямого реагирования поведение заданию, команде или замыслу, т.е. речевому началу, плану, программе.

Бели речевая информация поступает через зрительный анализатор (как результат чтения), то пришедшие сигналы после первичной зрительной коры направляются в область угловой извилины, которая обеспечивает ассоциацию зрительного образа слова с его акустическим аналогом с последующим извлечением смысла в зоне Вернике. Овладение иностранным языком подчиняется другим законам.

Вместе с тем, только внутрикорковой обработки информации для обеспечения целостности речевой деятельности недостаточно, поскольку рассечение участков коры между речевыми зонами не приводит к ее заметным нарушениям. По-видимому это объясняется тем, что взаимодействие между указанными зонами происходит не только по горизонтали, но и по вертикали - через таламо-кортикальные связи.

Из клинического опыта известно, что наиболее выраженные речевые расстройства возникают при левосторонних поражениях коры, что традиционно трактовалось в пользу соответствующей полушарной доминантности по речи. Однако ряд фактов - отсутствие речевых двигательных расстройств при повреждениях зоны Брока во время удаления части лобных долей (лоботомии), восстановление речи у больных с нарушенной двигательной активностью (кататонией) после удаления в правом полушарии зоны, симметричной зоне Брока и др. - явились прецендентами, указывающими на роль взаимодействия полушарий. Кроме того, было установлено, что при возникновении патологии в различных участках коры, отвечающих за речь, их функции на себя берут сохранившиеся отделы как левого, так и правого полушария. Т.о., речевые структуры мозга обладают широкой распределенностью и, как уже указывалось, полифункциональностью, определяемой возможностью их полноценного взаимодействия. Самым значимым, крупным и жестким (обязательным) звеном, без которого осуществление речевого акта становится невозможным, среди прочих речевых структур у взрослого человека является левополушарная кора.

 

Афазии и их характеристики

Исторически первым названием зарегистрированного снижения речевой деятельности при поражениях мозга по предложению К. Брока стал термин «афемия» (aphemia), но в 1864 г. французский врач А. Труссо [Armand Trousseau] предложил для подобных расстройств термин «афазия», который и закрепился в науке.

АФАЗИИ - системные речевые расстройства при локальных поражениях левого полушария при сохранности движений речевого аппарата, обеспечивающего членораздельное произношение и при сохранности элементарных форм слуха.

Их надо отличать от: дизартрии - нарушений произношения без расстройства восприятия речи на слух (появляющихся при поврежденных артикуляционном аппарате, обслуживающих его подкорковых нервных центрах и черепно-мозговых нервах), аномии - трудностей называния, возникающих при нарушениях межполушарного взаимодействия, дислалий (алалий) -расстройств речи в детском возрасте в виде исходного недоразвития всех форм речевой деятельности и мутизма - молчания, отказа от общения и невозможности речи при отсутствии органических нарушений ЦНС и сохранности речевого аппарата, что возникает при некоторых психозах и неврозах.

При всех формах афазий, помимо особой симптоматики, обычно регистрируются нарушения рецептивной речи, слухоречевой памяти, аграмматизмы и более выраженное нарушение понимания глаголов по сравнению с существительными.

Существуют различные принципы классификаций афазий, обусловленные теоретическими взглядами и клиническим опытом их авторов. Одной из самых известных в истории нейропсихологии является классификация К. Вернике - Л. Лихтгейма, основанная на психологических концепциях конца 19 в. В соответствии с ней выделялось несколько форм афазий, возникающих из градаций моторных и сенсорных расстройств, обусловленных кортикальными, субкортикальными и транскортикальными поражениями. Отдельно в этой классификации рассматривалась проводниковая афазия.

К числу современных и отражающих реальное состояние нейропсихологических факторов, вызывающих речевые изменения, относится развернутая классификация, основанная на системном подходе к высшим психическим функциям, которая разработана в отечественной науке А. Р. Лурия. Но, в соответствии с 10-й Международной классификацией болезней (МКБ), принято выделять лишь две основные формы афазий - рецептивную и экспрессивную (возможен смешанный тип). Действительно, к этим двум смысловым акцентам в формализации речевых нарушений тяготеет большая часть регистрируемой в данной сфере симптоматики, но не исчерпывается ими. Ниже представлен вариант классификации афазий, соотносящий взгляды А. Р. Лурия с той моделью синдромов, которая предлагается в 10 МКБ.

1. Сенсорная афазия (нарушение рецептивной речи по 10 МКБ) - связана с поражением задней трети верхней височной извилины левого полушария у правшей {зона Вернике) (рис. 3).

В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, то есть способности различать звуковой состав речи, что проявляется в нарушении понимания устного родного языка вплоть до отсутствия реакции на речь в тяжелых случаях. Может быть понята лишь ситуативная речь, тематически знакомая больному. В более легких случаях трудности появляются лишь при восприятии развернутых текстов, требующих логических операций и внимания. Из-за того, что одной из особенностей исполняемой речи, является возможность ее же синхронного акустического контроля, подтверждающего смысловую корректность, при дефектах этой функции спонтанная, активная речь превращается в «словесную окрошку», насыщенную аграмматизмами. Одни звуки или слова заменяются другими, сходными по звучанию, но далекими по смыслу («голос-колос»), правильно произносятся только привычные слова. Это явление носит название парафазии. Речь при сенсорной афазии становится бедной на существительные, но богатой глаголами, междометиями и вводными словами. В половине случаев наблюдается логорея -речевое недержание. Высказывания сопровождаются адекватной мимикой, жестами и интонационным разнообразием, из-за чего общая смысловая направленность речи, как правило, больным передается верно. Нарушается письмо под диктовку, однако понимание читаемого лучше, чем услышанного. В клинике встречаются стертые формы, связанные с ослаблением способности понимать быструю или зашумленную речь и требующие для диагностики применения специальных проб. Принципиальные основы интеллектуальной деятельности больного остаются сохранными, но самоконтроль фонематической стороны речи практически отсутствует.

2. Эфферентная моторная афазия (нарушения экспрессивной речи по 10 МКБ) - возникает при поражении нижних отделов коры премоторной области (44 и частично 45 поля - это зона Брока) (рис. 3). При полном ее разрушении больные могут издавать только нечленораздельные звуки, но их артикуляционные способности и понимание обращенной к ним речи сохранены. Часто в устной речи остается лишь одно слово или сочетание слов, произносимых с разной интонацией, что является попыткой выразить свою мысль. Больные, повторяя изолированные звуки или слоги, не могут произнести серийно организованный комплекс звуков, которым является слово. У них распадаются те прочно автоматизированные в норме серии плавно сменяющих друг друга эфферентных команд, которые составляют артикуляторную схему слова. При менее грубых поражениях страдает общая организация речевого акта - не обеспечивается его плавность и четкая временная последовательность («кинетическая мелодия»). Этот симптом входит в более общий синдром премоторных нарушений движений - кинетической апраксии. В подобных случаях основные признаки афазии сводятся к нарушениям речевой моторики, характеризующимся наличием двигательных персевераций - больные не могут переключиться от одного слова к другому (приступить к слову) и в речи и в письме. Паузы заполняются вводными, стереотипными словами и междометиями, возникают парафазии. Дефекты орально-артикуляционного праксиса в легких случаях проявляются в виде псевдоскандированной речи, то есть произнесении слов по слогам.

Другим содержательным фактором эфферентной моторной афазии являются трудности в использовании речевого кода, приводящие к внешне наблюдаемым дефектам амнестического типа. Распад грамматической структуры предложений протекает очень грубо. На всех уровнях устной самостоятельной речи, чтения и письма забываются законы языка, в том числе и орфографии. Стиль речи становится телеграфным - используются преимущественно существительные в именительном падеже, исчезают предлоги, связки, наречия и прилагательные, возникают ошибки в ударении.

Зона Брока имеет тесные двухсторонние связи с височными структурами мозга и работает с ними как единое целое, поэтому при эфферентной афазии встречаются и вторичные трудности в восприятии устной речи.

3. Амнестическая афазия - неоднородна, многофакторна и, в зависимости от доминирования патологии со стороны слухового, ассоциативного или зрительного компонента, может встречаться в трех основных формах: акустико-мнестическая, собственно амнестическая и оптико-мнестическая афазия.

Акустико-мнестическая афазия характеризуется неполноценностью слухоречевой памяти - сниженной способностью удерживать речевой ряд в пределах 7 ± 2 элементов и синтезировать ритмический узор речи. Больной не может воспроизвести длинное или сложное по построению предложение, во время поиска нужного слова возникают паузы, заполняемые вводными словами, ненужными подробностями и персеверациями. Производно грубо нарушается повествовательная речь, пересказ перестает быть адекватным образцу. Лучшая передача смысла в таких случаях обеспечивается избыточной интонированностью и жестикуляцией, а иногда речевой гиперактивностью.

В эксперименте лучше запоминаются элементы, находящиеся в начале и в конце стимульного материала, начинает страдать номинативная функция речи, улучшающаяся при подсказке первых букв. Интервал предъявления слов в разговоре с таким больным должен быть оптимальным, исходя из условия «пока не забыли». В противном случае страдает и понимание сложных логико-грамматических конструкций, предъявляемых в речевой форме. Для лиц с акустико-мнестическими дефектами характерно явление словесной реминисценции - лучшего воспроизведения материала через несколько часов после его предъявления. Существенную роль в структуре причинности этой афазии играют нарушенное слуховое внимание и сужение восприятия. В номинативной функции речи на уровне образа этот дефект проявляется в нарушении актуализации существенных признаков предмета: больным воспроизводятся обобщенные признаки класса предметов (объектов) и вследствие неразличения сигнальных признаков отдельных предметов они уравниваются внутри данного класса. Это приводит к равновероятности выбора нужного слова внутри семантического поля (Л. С. Цветкова). Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средне-задних отделов левой височной доли (21 и 37 поля) (рис. 4).

Собственно амнестическая (номинативная) афазия проявляется в трудностях называния редко употребляемых в речи предметов при сохранности объема удерживаемого речевого ряда на слух. Тогда же по услышанному слову больной не может опознать предмет или назвать предмет при его предъявлении (как и при акустико-мнестической форме страдает функция номинации). Производятся попытки заменить забытое название предмета его назначением («это то, чем пишут») или описанием ситуации, в которой он встречается. Появляются затруднения при подборе нужных слов в фразе, они заменяются речевыми штампами и повторениями сказанного. Подсказка или контекст помогают вспомнить забытое. Амнестическая афазия является результатом поражения задне-нижних отделов теменной области на стыке с затылочными и височными долями (рис. 3). При этом варианте локализации очага поражения данная форма амнес-тической афазии характеризуется не бедностью памяти, а чрезмерным количеством всплывающих ассоциаций, из-за чего больной оказывается неспособным к выбору нужного слова.

Оптико-мнестическая афазия - вариант расстройства речи, редко выделяемый в качестве самостоятельного. Он отражает патологию со стороны зрительного звена и более известен под названием оптической амнезии. Для ее возникновения необходимо поражение задне-нижних отделов височной области с захватом 20 и 21 полей и теменно-затылочной зоны - 37 поля (рис. 3). При общемнестических речевых расстройствах типа номинации (называния) объектов, в основе данной формы лежит слабость зрительных представлений о предмете (его специфических признаках) в соответствии с воспринятым на слух словом, а также самим образом слова. У этих больных нет каких-либо зрительных гностических расстройств, но изображать (рисовать) предметы они не могут, а если рисуют, то упускают и недорисовывают значимые для опознания этих предметов детали.

Из-за того, что удержание в памяти читаемого текста тоже требует сохранности слухо-речевой памяти, более каудально (букв. - к хвосту) расположенные очаги поражения в пределах левого полушария усугубляют потери со стороны зрительного звена речевой системы, выражающиеся в оптической алексии (нарушении чтения), которая может проявляться в виде неузнавания отдельных букв или целых слов (литеральная и вербальная алексия), а также нарушений письма, связанных с дефектами зрительно-пространственного гнозиса. При поражении затылочно-теменных отделов правого полушария нередко возникает односторонняя оптическая алексия, когда больной игнорирует левую-строну текста и не замечает своего дефекта.

4. Афферентная (артикуляторная) моторная афазия - является одним из самых тяжелых речевых расстройств, возникающих при поражении нижних отделов левой теменной области (рис. 3). Это зона вторичных полей кожно-кинестетического анализатора, уже теряющих свою сомато-топическую организацию. Ее повреждения сопровождаются возникновением кинестетической апраксии, включающей как составляющую апраксию артикуляционного аппарата. Эта форма афазии обусловливается, по-видимому, двумя принципиальными обстоятельствами:

а) Выпадением или ослаблением кинестетического афферентного звена речевой системы.

б) Распадом артикуляторного кода, то есть потерями специальной слухо-речевой памяти, в которой хранятся комплексы движений, необходимых для произнесения фонем.

Грубые нарушения чувствительности губ, языка и неба обычно отсутствуют, но возникают трудности синтеза отдельных ощущений в целостные комплексы речеисполнительных движений - утрачиваются тонкие двигательные дифференцировки, необходимые для корректной реализации артикуляторной программы. Отсюда - затруднения точного выбора способов артикуляций, особенно сходных по исполнению. Это проявляется серьезными искажениями и деформациями артикулем во всех видах экспрессивной речи. В тяжелых случаях коммуникативная функция больными осуществляется с помощью мимики, жестов и интонационной экспрессии. В более легких случаях внешний дефект афферентной моторной афазии состоит в трудностях различения звуков речи, близких по произношению - (например, «д», «л», «н» - слово «слон» произносится как «снол») - происходит своеобразное соскальзывание в направлении облегченного варианта произношения. Такие больные, как правило, понимают, что неверно выговаривают слова, но артикуляционный аппарат не подчиняется их волевым усилиям. Параллельно нарушается и неречевой праксис - они не могут надуть одну щеку, высунуть язык и т.п. Вторично указанная патология приводит и к неправильному восприятию «трудных» слов на слух, к ошибкам при письме под диктовку. Молчаливое чтение сохраняется лучше.

5. Семантическая - возникает при поражении зоны ТРО - стыка височных, теменных и затылочных областей мозга (или области надкраевой извилины) (рис. 4). Долгое время изменения речи при поражении этой зоны оценивались как интеллектуальный дефект. При более тщательном анализе выяснилось, что для данной формы патологии характерно ослабленное понимание сложных грамматических конструкций, в которых отражена симультанность (одновременность) интегрированного восприятия среды и протекающих в ней явлений. Целостность отражения связей в реальном мире на вербальном уровне реализуется в речи через многочисленные системы отношений: пространственные, временные, сравнительные, родо-видовые выраженные в сложных логических, инвертированных, фрагментно разнеесенных формах, и т.п. Поэтому в первую очередь у таких больных в речи нарушается понимание и употребление предлогов, наречий, служебных слов и местоимений.Появляется дефектность и замедленность пересказа коротких текстов, часто при изложении превращающихся в неупорядоченные обрывки. Детали услышанного или прочитанного не улавливаются и не передаются, но в спонтанных высказываниях и в диалоге речь оказывается связной и свободной от грамматических ошибок. Отдельные слова вне контекста также прочитываются с нормальной скоростью и хорошо понимаются. По-видимому, это обусловлено тем, что при глобальном чтении привлекается такая функция, как вероятностное прогнозирование ожидаемого смысла. Семантическая афазия обычно сопровождается и нарушениями счетных операций (акалькулией), которые непосредственно связаны анализом пространственных и квазипространственных отношений, реализуемых третичными зонами коры, сопряженными с ядерной частью зрительного анализатора.

6. Динамическая афазия - поражаются области, расположенные кпереди и сверху от зоны Брока (рис. 4). В основе динамической афазии лежит нарушение внутренней программы (схемы) высказывания и реализации ее во внешней речи. Исходно страдает замысел или мотив, направляющий развертывание мысли в поле будущего действия, где «представлены» образ ситуации, образ действия и образ результата действия. В итоге возникает речевая адинамия или дефект речевой инициативы. Понимание готовых сложных грамматических конструкций нарушается незначительно или вообще не нарушается, но в спонтанной речи могут встречаться аграмматиз-мы в тех случаях, когда очаг поражения приближается к зоне Брока.

В тяжелых случаях самостоятельные развернутые высказывания у больных отсутствуют, при ответе на вопрос они отвечают односложно, часто повторяя в ответе слова вопроса (эхолалия), но без произносительных затруднений. Совершенно невозможно написание сочинения на заданную тему из-за того, что «мыслей нет». Выражена тенденция к использованию речевых штампов. В легких случаях динамическая афазия экспериментально выявляется при просьбе назвать несколько предметов, относящихся к одному и тому же классу (например, красное). Особенно плохо актуализируются слова, обозначающие действия - не могут перечислить глаголы или эффективно использовать их в речи (нарушается предикативность). Критика к своему состоянию снижена, а стремление таких больных к общению ограничено.

Проводниковая афазия - возникает при крупных очагах поражения в белом веществе и коре средне-верхних отделов левой височной доли. Часто она трактуется как нарушение ассоциативных связей между двумя центрами- Вернике и Брока, что предполагает вовлеченность и нижнетеменных отделов (рис. 4). Основной дефект характеризуется выраженными расстройствами повторения при относительной сохранности экспрессивной речи. Воспроизведение большинства речевых звуков, слогов и коротких слов в основном возможно. Грубые литеральные парафазии и дополнения лишних звуков к окончаниям встречаются при повторении многосложных слов и сложных предложений. Нередко воспроизводятся только первые слоги в словах. Ошибки осознаются и делаются попытки их преодолеть с продуцированием новых ошибок. Понимание ситуативной речи и чтения сохранено, причем находясь среди знакомых, больные говорят лучше. Поскольку механизм нарушения функций при проводниковой афазии связан с нарушением взаимодействия между акустическим и двигательным центрами речи, иногда данный вариант речевой патологии рассматривается либо как разновидность слабовыраженной сенсорной, либо афферентной моторной афазии. Последняя разновидность наблюдается лишь у левшей при поражении коры, а также ближайшей подкорки задних отделов левой теменной доли, либо в зоне ее стыка с задневисочными отделами (40-е, 39-е поля).

Помимо указанных, в современной литературе можно встретить устаревшее понятие «транскортикальной» афазии, позаимствованное из классификации К. Вернике - Л. Лихтгейма. В классической интерпретации этот вид расстройства характеризуется явлениями нарушения понимания речи при сохранном ее повторении (по этому признаку она может быть противопоставлена проводниковой афазии). Обычно в ее рамках описываются те случаи, когда нарушается связь между смыслом и звучанием слова. Но А. Р. Лурия, анализируя эту форму, указывал на то, что представленный синдром в чистом виде не существует и во многом зависит от особенностей постановки диагностического эксперимента. При увеличении объема повторяемого материала становится очевидной патологическая инертность нервных процессов, стоящих за механизмами речи. Это обнаруживается не только в понимании и в спонтанной речи, но и при повторении и назывании. Поэтому данный тип афазии, по мнению Лурия, принадлежит к большому классу передних, или эфферентных афазий. По-видимому, «транскортикальная» афазия также обусловливается парциальным (частичным) левшеством.

Разнообразие и равноценность речевой симптоматики будет свидетельствовать о смешанной афазии. Тотальная афазия характеризуется одновременным нарушением произношения речи и восприятия смысла слов и возникает при очень больших очагах, либо в острой стадии заболевания, когда резко выражены нейродинамические расстройства. С уменьшением последних начинает выявляться и конкретизируется одна из вышеуказанных форм афазий. Поэтому нейропсихологический анализ структуры нарушений ВПФ целесообразно проводить вне острого периода заболеваний.