Обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

Часто АГ ассоциируются БА и ХОБЛ. В ряде случаев заболевания легких предшествует развитию АГ. Препаратами выбора у таких пациентов служат АК и БРА. При ХОБЛ возможно назначение небольших доз высокоселективных БАБ – метопролола сукцинат, бисопролола, небиволола, бетаксола, иАПФ, диуретиков. Лекарственные средства, используемые для лечениябронхообструктивного синдрома, часто повышают АД. Наиболее безопасными в этом отношении являются кромогликат натрия, ипратропиум бромид и ингаляционные глюкокортикоиды.

Рефрактерная АГ.

Рефрактерной или резистентной к лечению рассматривают АГ при которой назначенное лечение – изменение образа жизни и рациональная комбинированная антигипертензивная терапия с применением адекватных доз не менее трех препаратов, включая диуретики, не приводит к достаточному снижению АД и достижению его целевого уровня. В таких случаях показано детальное обследование ОМ т.к. при рефрактерной АГ в них часто наблюдаются выраженные изменения. необходимо исключить вторичные формы АГ, которые служат причиной рефрактерности к антигипертензивному лечению. Неадекватные дозы антигипертензивных препаратов и их нерациональные комбинации могут привести к недостаточному снижениию АД. Рефрактерность АГ может быть связана с псевдогипертензией, например «гипертонией белого халата» или использованием несоответствующей по размеру манжеты.

Основные причины рефрактерной к лечению АГ представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Причины рефрактерной артериальной гипертонии

ü	Не выявленные вторичные формы АГ;
ü	Отсутствие приверженности лечению;
ü	Продолжающийся прием лекарственных средств, повышающих АД
ü	Нарушение рекомендаций по изменению образа жизни: прибавление веса, злоупотребление алкоголем, продолжение курения
ü	Перегрузка объемом, обусловленная следующими причинами: неадекватной терапией диуретиками, прогрессированием ХПН, избыточным потреблением поваренной соли
Псевдорезистентность:
ü	Изолированная офисная АГ («гипертензия белого халата»)
ü	Использование при измерении АД манжеты несоответствующего размера

Неотложные состояния

Все ситуации, которые в той или иной степени диктуют быстрое снижение АД, подразделяют на 2 большие группы.

Состояния, требующие неотложной терапии – снижение АД в течение первых минут и часов при помощи парентально вводимых препаратов.

Неотложная терапия необходима при таком повыщении АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны ОМ: нестабильной стенокардии, ИМ, острой недостаточностиЛЖ расслаивающей аневпризмы аорты, эклампсии, МИ, отека соска зрительного нерва. Незамедлительное снижение АД показано при травме ЦНС, у послеоперационных больных, при угрозе кровотечения и др.

Существуют следующие парентеральные препараты для лечения АГ:

Вазодилататоры

ü Нитропруссид натрия (может повышать внутричерепное давление);

ü Нитроглицерин (предпочтителен при ишемии миокарда);

ü Эналаприлат (предпочтителен при наличии ХСН)

Антиадренергические средства (фентоламин при подозрении на феохромоцитому).

Диуретики (фуросемид).

Ганглиоблокаторы (пентамин)

Нейролептики (дроперидол)

АД должно быть снижено на 25% в первые 2 часа и до 160/100 мм рт.ст. в течение последующих 2-6 часов. Не следует снижать АД слишком быстро во избежании ишемии ЦНС, почек и миокарда. При АД >180/120 мм рт.ст. его следует измерять каждые 15-30 мин.

Состояния, требующие снижения АД в течение нескольких часов. Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, диктует обязательное но не столь неотложное вмешательство и может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием: БАБ, АК (нифедипин), клонидин, короткодействующие иАПФ (каптоприл), петлевые диуретики, празозин.

Лечение больного с неосложненным ГК может осуществляться амбулаторно.

К числу состояний, требующих относительно срочного вмешательства, относится злокачественная АГ.

При злокачественной АГ наблюдается крайне высокое АД (ДАД >120 мм рт.ст.) с развитием выраженных изменений со стороны сосудистой стенки, что приводит к ишемии тканей и нарушению функции органов. В развитии злокачественной АГ принимает участие множество гормональных систем, активация их деятельности вызывает увеличеие натрийуреза, гиповолемию, а также повреждает эндотелий и пролифелирует ГМК интимы. Все эти изменения сопровождаются дальнейшим выбросом в кровяное русло вазоконстрикторов и еще большим повышением АД. переход АГ в злокачественную форму возможен при ГБ и других АГ.

Синдром злокачественной АГ обычно сопровождается прогрессированием ХПН, ухудшением зрения, похуданием, симптомами со стороны ЦНС, изменениями реологических свойств крови вплоть до развития ДВС-синдрома, гемолитической анемии.

Пациентам со злокачественной АГ показано лечение комбинацией из трех и более антигипертензивных препаратов.

При лечении тяжелой АГ следует помнить о возможности избыточного выведения из организма натрия, при интенсивном назначении мочегонных, что сопровождается дальнейшей активацией РААС и повышением АД.

Больной со злокачественной АГ должен быть еще раз тщательно обследован на предмет наличия вторичной АГ.

Показания к госпитализации

Показаниями к госпитализации больных АГ служат:

ü Неясность диагноза и необходимость в специальных, чаще инвазивных, методах исследований для уточнения формы АГ;

ü Трудности в подборе медикаментозной терапии – частые ГК, рефрактерная АГ.

Показания к экстренной госпитализации:

ü ГК не купирующиеся на догоспитальном этапе;

ü ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии;

ü Осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: МИ, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникающие нарушения зрения, отсек легких и др.