Клинические показания и диагностика вторичной гипертонии

Частые причины	Клинические показания	Диагностика
Анамнез	Физикальное обследование	Лабораторное и инструментальное обследование	Обследование первой линии	Дополнительные/подтверждающие методы обследования
Паренхиматозные заболевания почек	Инфекции или обструкция мочевых путей, гематурия, злоупотребление обезболивающими, семейная отягощенность по поликистозу почек.	Образования брюшной полости (при поликистозе почек).	Белок, эритроциты или лейкоциты в моче, снижение скФ.	Ультразвуковое исследование почек.	Подробное обследование по поводу заболевания почек.
Стеноз почечной артерии	Фибромускулярная дисплазия: раннее начало АГ, особенно у женщин. атеросклеротический стеноз: внезапное начало аГ, ухудшение или нарастающие проблемы с контролем аД, внезапный отек легких.	Шум в проекции почечной артерии	Разница длины почек >1,5 см (УЗИ почек), быстрое ухудшение функции почек (спонтанное или при назначении ингибиторов РАС).	Дуплексная допплероультрасонография почек.	Магнитнорезонансная ангиография, мультиспиральная компьютерная томография, внутриартериальная цифровая субтракционная ангиография.
Первичный гиперальдостеронизм	мышечная слабость, семейная отягощенность по ранней АГ и цереброваскулярным событиям в возрасте до 40 лет	аритмии (при тяжелой гипокалиемии).	Гипокалиемия (спонтанная или индуцированная приемом диуретиков), случайное обнаружение образования в надпочечнике.	Отношение альдостерона к ренину в стандартизованных условиях (коррекция гипокалиемии и отмена препаратов, влияющих на РАС).	Подтверждающие пробы (с пероральной нагрузкой натрием, с инфузией физ. раствора, с подавлением флудрокортизоном, проба с каптоприлом), кт надпочечников, селективный забор крови из вен надпочечников.
Редкие причины
Феохромоцитома	Пароксизмальная АГ или кризы на фоне постоянной аГ; головная боль, потливость, сердцебиение, бледность; семейный анамнез, отягощенный по феохромоцитоме.	кожные проявления нейрофиброматоза (пятна цвета “кофе с молоком”, нейрофибромы).	случайное обнаружение образования в надпочечнике (или, в некоторых случаях, вне надпочечников).	Определение фракция метанефринов в моче или свободных метанефринов в плазме.	кт или мРт брюшной полости и таза; сцинтиграфия с 123I-мета- йодобензилгуанидином; генетический скрининг на патологические мутации
Синдром кушинга	Быстрая прибавка массы тела, полиурия, полидипсия, психические нарушения.	Характерный внешний вид (центральное ожирение, матронизм, “климактерический горбик”, стрии, гирсутизм).	Гипергликемия	суточная экскреция кортизола с мочой	Пробы с дексаметазоном

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ

Общие принципы ведения больных. После оценки сердечно-сосудистого риска вырабатывается индивидуальная тактика ведения пациента. Важнейшими ее аспектами являются решения о целесообразности и выборе медикаментозной терапии. При определении показаний к антигипертензивной терапии следует учитывать степень сердечно-сосудистого риска и величину АД. Степень сердечно-сосудистого риска служит основным показанием для назначения антигипертензивных препаратов (схемы 1,2,3,4).

При АГ 1 и 2 степеней у больных с высоким или очень высоким риском развития ССО антигипертензивные препараты назначают немедленно. Параллельно необходимо корригировать сопутствующие ФР и лечить АКС. При умеренном риске врач решает когда начинать медикаментозную терапию. Допустимо наблюдение за больным с регулярным контролем АД в течение 3х месяцев до принятия решения о начале терапии. Лечение назначают при устойчивом повышении АД>140/90 мм рт.ст. В группе низкого риска рекомендуется 3-12-месячный период наблюдения и медикаментозного лечения. Показанием к нему служит устойчивый уровень АД в пределах 140-159/90-99 мм рт.ст.

 

При АГ 3 степени необходимо немедленно начать антигипертензивную терапию.

Медикаментозная терапия.

У всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. Количество назначаемых препаратов зависит от исходного АД и сопутствующих заболеваний. Например, при АГ 1 степени и отсутствии ССО достижение целевого АД возможно примерно у 50% больных при монотерапии. При АГ 2 и 3 степеней и наличии осложнений, например СД и диабетической нефропатии, в большинстве случаев может потребоваться комбинация из 2 или 3 препаратов. В настоящее время возможно использование 2 стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии (схема 4). Монотерапия базируется на поиске оптимального для больного препарата; переход на комбинированную терапию целесообразен только в случае отсутствия эффекта последней. Низкодозовая комбинированная терапия на старте лечения предусматривает подбор эффективной комбинации препаратов с различными механизмами действия.

Выбор антигипертензивного препарата. В настоящее время для терапии АГ рекомендованы 7 классов антигипертензивных препаратов: диуретики; БАБ; АК; иАПФ; БРА; АИР; α-адреноблокаторы. Показания и противопоказания для назначения изложены в таблице 1.

 

Таблица 1

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ

 

Класс препаратов	Клинические ситуации в пользу применения	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
Тиазидные диуретики	ХСН, ИСАГ, АГ у пожидых	Подагра	Беременность, ДЛП
Петлевые диуретики	ХПСН, ХСН
Блокаторы альдостероновых рецепторов	ХСН, после перенесенного ИМ	Гиперкалиемия, ХПН
БАБ	Стенокардия, после перенесенного ИМ, ХСН (начиная с малых доз), беременность, тахиаритмии	АВ блокада II-III ст., БА	Атеросклероз периферических артерий, НТГ ХОБЛ***, спортсмены и лица, физически активные
АК дигидропиридиновые*	ИСАГ, АГ у пожилых, стенокардия, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз сонных артерий, беременность		Тахиаритмии, ХСН
АК недигидропиридиновые	Стенокардия, атеросклероз сонных артерий, суправентрикулярная тахикардия	АВ блокада II-III ст., ХСН
иАПФ	ХСН, дисфункция ЛЖ, после ИМ, нефропатии**, протеинурия	Беременность, гиперкалиемия, двухсторнний стеноз почечных артерий
БРА	Диабетическая нефропатия при СД 1 и 2 типа, диабетическая МАУ протеинурия, ГЛЖ, кашель, вызванный иАПФ	Беременность, гиперкалиемия, двухсторнний стеноз почечных артерий
α1- адреноблокаторы	Доброкачественная гиперплазия простаты, ДЛП МС, СД	Ортостатическая гипотония	ХСН
АИР	МС,СД		Тяжелая СН, АВ блокада II-III ст.
Примечание:* - пролонгированные дигидропиридиновые АК, ** - диабетическая и гипертоническая нефропатия, *** - возможно назначение небольших доз высокоселективных пролонгированных БАБ

 

Основываясь на результатах многоцентровых, рандомизированных исследований, можно полагать, что ни один из первых пяти классов антигипертензивных препаратов не имеет значимого преимущества в плане снижения АД и предупреждения развития ССО. Вместе с тем, результаты недавно завершенных крупномасштабных исследований расширили границы применения отдельных классов антигипертензивных средств. АК благоприятно влияют на толщину интима-медиа сонных артерий. Пульс-урежающие АК негидроперидинового ряда, дилтиазем и верапамил-SR, целесообразно использовать у пациентов с суправентрикулярной тахикардией. Доказано, что БРА замедляют прогрессирование ХПН при АПГ в сочетании с СД, а также обеспечивают обратное развитие ГЛЖ. Блокатор альдостероновых рецепторов (спиронолактон) оказался эффективным у больных с ХСН и пациентов, перенесших ИМ.

Применение препаратов центрального действия старого поколения, такого как раувольфия, резерпин, метилдопа, рекомендуется в качестве терапии резерва, т.к. они обладают большим количеством побочных эффектов. Однако исходя из соображений стоимости, они могут использоваться у малообеспеченной категории больных; при этом более предпочтительно их использование в комбинации с другими антигипертензивными средствами.

Деление классов препаратов на «основные» и «неосновные» неактуально в свете необходимости в большинстве случаев применения комбинированной терапии для достижения целевого артериального давления.