Жалобы: основные и найденные при опросе по системам органов.

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Титульный лист (отдельная страница)

Паспортная часть.

Жалобы: основные и найденные при опросе по системам органов.

Анамнез основного и сопутствующих заболеваний.

Анамнез жизни.

Данные объективного исследования больного.

6. Обоснование предварительного диагноза и его формулировка.

План обследования.

8. Данные лабораторных и инструментальных исследований, заключения консультантов.

9. Окончательный клинический диагноз (обоснование и формулировка).

Дифференциальный диагноз.

11. Этиология и патогенез (только для академической истории болезни).

12. Патологоанатомические изменения в органах (только для академической истории болезни).

13. Лечение основного заболевания (только для академической истории болезни).

Лечение больного и его обоснование.

Прогноз.

Профилактика (первичная и вторичная).

17. Эпикриз.

18. Дневник курации.

19. Список использованной литературы.

Примечание:

В академическую учебную историю болезни включены все разделы, а в клиническую – все за исключением пп. 11-13 (этиология и патогенез, патологоанатомические изменения в органах и лечение основного заболевания)

На кафедре факультетской терапии студенты 4-го курса в осеннем семестре пишут академическую историю болезни, включающую все разделы схемы, а в весеннем семестре – клиническую историю болезни.

На кафедре госпитальной терапии студенты 5-го курса в осеннем и весеннем семестрах пишут клиническую историю болезни.

 

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество больного, возраст, профессия.

 

Жалобы

В истории болезни отражаются жалобы больного:

1. на момент поступления в стационар,

2. на момент начала курации студентом,

3. жалобы при опросе по системам.

После вопроса о жалобах больного, ему предоставляется возможность самостоятельно изложить все свои ощущения.

Далее куратором задаются отдельные вопросы, при помощи которых он стремится, возможно, подробнее выяс­нить и детализироватьосновные жалобыбольного. Расспрос ведется по следующей схеме: характер, локализация патологических ощущений, их продолжительность, когда они возникают и чем купируются.

Например, при жалобах на боли соответствующими вопросами выясняется:

1) локализация боли, место отражения боли (иррадиация),

2) время появления болей (днем, ночью), их длительность (постоянные, приступообразные – сколько продолжаются по времени),

3) интенсивность боли (сильная, слабая, ме­шает, не мешает сну, работе и т. д.),

4) характер боли (колющая, режущая, тупая, ноющая, сжимающая, давящая и т.д.),

5) причина, вызывающая боль (физические нагрузки, определенное по­ложение тела, дыхание, прием пищи, эмоциональное состояние и т. п.), и

6) чем купируется (лекарственные препараты, прием пищи, в покое, изменение положения тела).

Далее, с помощью наводящих вопросов следует провести детальный опрос о со­стоянии остальных систем организма (исключая систему, со­стояние которой описано в основных жалобах).

 

Опрос по системам органов – в историю болезни записываются только патологические отклонения.

1. Сердечно-сосудистая система: боли за грудиной и в левой половине грудной клетки (их характеристики), одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки, и пр.

2. Дыхательная система: одышка, кашель, боли в грудной клетке, характер мокроты.

3. Система пищеварения: боли в животе, их локализация, иррадиация, длительность, нарушение аппетита, диспепсиче­ские явления, характер стула,

4. Мочевыделительная система: дизурические явления, боли в поясничной области, изменения характера мочи.

5. Нервная система: работоспособность, уравновешенность нервных процессов, раздражительность, характер сна (легко ли засыпает, глубина сна, сколько часов спит подряд, легко ли просыпается, прибегает ли к снотворным и наркотикам).

 

Анамнез данного заболевания

Начало болезни: когда и как началось заболевание, внезапно или постепенно, каковы были его первые проявления, значение условий внешней среды (профессиональных, бытовых, климати­ческих факторов).

Состояние больного непосредственно перед заболеванием: имелись ли психические травмы, переутомление, термические влияния, погрешности в диете, возможности заражения, предпо­лагаемая причина заболевания.

Течение заболевания, последовательность проявления и раз­вития различных симптомов, периоды обострения и ремиссии.

Результаты проведенных ранее исследований: лабораторные анализы, рентгенологические и ЭКГ-данные и т. д. (в т. ч. по выписным документам из других стационаров).

Способы лечения, применявшиеся до поступления в клинику, в т.ч. на амбулаторном этапе: медикаментозные, хирургические, физиотерапевтические, сана­торно-курортные, диетические и их эффективность.

Непосредственные причины данной госпитализации: ухудше­ние состояния, безуспешность предыдущего лечения, поступле­ние в порядке неотложной помощи, уточнение диагноза.

Изменение в самочувствии больного за время пребывания в клинике.

При наличии конкурирующего заболевания пишется второй анамнез болезни.

 

Например:

Считает себя больным с июня 1998 г., когда впервые возникло затруднение дыхания, чувство заложенности в груди, кашель с трудноотходящей мокротой во время цветения тополя. В первое время подобные жалобы появлялись редко, лишь при контакте с пухом тополя, поэтому по данному поводу к врачам не обращался. Однако в течение последних 2-3 лет появились приступы экспираторной одышки при контакте с домашней пылью, с холодным воздухом. Приступы удушья учащались на фоне ОРВИ. В связи с чем в 2002 г. при очередном ухудшении самочувствия обратился в поликлинику по месту жительства. На спирометрии выявлено уменьшение ОФВ₁, положительная проба с беротекком. Был установлен диагноз: Бронхиальной астмы, смешанного генеза (атопическая, инфекционно-зависимая), легкая интермитирующая. Рекомендован прием беротека по требованию. С января 2004 г. после ОРВИ появились приступы удушья по ночам 2-3 раза в месяц и ежедневно в дневное время, незначительно ограничивающие физическую активность. Стал чаще пользоваться беротеком.

Настоящая госпитализация – после переохлаждения неделю назад участились приступы удушья, до 6 раз в день стал пользоваться беротеком. На третий день обострения ингаляции беротека стали практически не эффективными. С целью лечения и обследования в экстренном порядке госпитализирован на пульмонологическое отделение. За время нахождения в стационаре отмечает улучшение самочувствия, уменьшилась одышка, стала отходить мокрота.

Анамнез жизни

Образование и профессиональный анамнез: образование, профессия и профессионально-производственные условия, наличие (и каких) неблагоприятных профессиональных факторов.

Жилищные условия (удовлетворительные или неудовлетворительные), режим питания и его характеристика (рациональное, злоупотребление солью, жирами и т. д.), характеристика личного гигиенического режима (физическая активность, прогулки, занятия спортом).

Перенесенные заболевания и травмы, контузии ранения (при наличии сопутствующих заболеваний вне обострения и не влияющих на тяжесть состояния больного, описать их в этом разделе).

Привычные интоксикации: курение, злоупотребление алко­голем, наркотики, как часто и с какого возраста.

Гинекологический анамнез: начало менструа­ций, число беременностей, родов, абортов. При наличии климакса – с какого возраста, его проявления.

Наследственность: з доровье и причина смерти родителей, братьев, сестер (особое внимание обратить на патологию, имеющую значение для заболевания больного).

Семейная жизнь: время женитьбы (замужества), здоровье детей.

Аллергологический анамнез: переносимость лекарств, наличие аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевые продукты и т.п. с описанием клиники аллергической реакции (в виде вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке и др.).

Эпидемиологический анамнез: перенесенные желтухи, инфекционные заболевания, гемотрансфузии в течение всей жизни, инъек­ции лекарств, выезд за пределы постоянного места жительства (Ленинградской области) в течение послед­них 6 месяцев, контакт с инфекционными больными, характер стула.

Страховой анамнез: работает или не работает, пенсионер, длительность последнего больничного листка, общая продолжительность больничных листков по дан­ному заболеванию за последние 12 мес. Наличие и группа инва­лидности с какого года.

 

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки, ее дефор­мация или асимметрия. Состояние межреберий, западение отдельных частей грудной клетки. Тип дыхания. Состояние дыхания (равномер­ность движения грудной клетки при дыхании, отставание той или иной половины). Глубина, ритм, частота дыхания в минуту. Одышка и ее характер.

Ощупывание ребер, грудины, межреберий (припухлость, де­формация, болезненность). Голосовое дрожание на передней, боковой и задней поверхности (симметричность или усиление с одной из сторон).

Топографическая перкуссия легких: Перкуторное опре­деление нижней границы легочного звука слева и справа по опо­знавательным линиям.

Сравнительная перкуссия легких, характер перкуторного тона в различных симметричных отделах легкого по передней, боковой и задней поверхностям.

Аускультация легких: характер дыхательных шумов, хрипы, их локализация, количество, характер (сухие и влажные), кре­питация, шум трения плевры.

Система органов пищеварения и брюшной полости.

Осмотр полости рта и зева (язык, зубы, десны, нёбо).

Живот — участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, выбухание брюшной стенки в отдель­ных областях, вздутие, грыжи, расхождение прямых мышц, со­стояние пупка. Видимая перистальтика.

Поверхностная пальпация живота: в подложечной области, в подреберьях, в боковых, околопупочном и подвздошных отделах, над лоном. Опре­деление болезненности, а также зон повышенной чувствительности. Глубокая паль­пация кишечника и желудка (область пальпации, форма, подвижность, уплотне­ние, плеск, урчание). При пальпации новообразований указывается их локализация, размер болезненность. Определение методом перкуссии наличия свободной жидкости в брюшной полости в различ­ных положениях больного, феномен флюктуации.

Перкуторное опре­деление размеровпеченипо Курлову. Пальпация печени и определение степени ее выступания из-под реберной дуги, консистенция, болезненность, характер края. Наличие пульсации пе­чени. Пальпация желчного пузыря. Симптомы Мерфи, Ортнера.

При исследовании поджелудочной железы проводится глубокая пальпация в холедохо-панкреатико-дуоденальной зоне и в области между пупком и левым подреберьем (по Гротту). Указываются болезненность, увеличение размеров.

Селезенка. Пальпация селезенки (выстояние нижнего полюса из-под ребер­ной дуги, плотность, болезненность, характер края). Перкуторное определение ее границ по Курлову.

Система мочевыделения. пальпация почек, их форма, вели­чина, оценивается болезненность при поколачивании по поясничной области с двух сторон.

Нервная система: психическое состояние. Вегетативная нерв­ная система (побледнение кожи или покраснение, похолодание конечностей, акроцианоз, слюнотечение, потливость). Особенности походки. Зрачковые, сухожильные и кожные рефлексы. Патологические рефлексы. Тремор.

Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз должен ло­гически вытекать из фактов, полученных при выяснении жалоб, сборе анамнеза и объективном исследовании больного. Перед формулировкой предварительного диагноза следует его обоснование:

На основании жалоб больного (каких именно ……), данных анамнеза (болезни, жизни ……)и данных объективного обследования (каких, конкретно ……) можно поставить предварительный диагноз: … … …. В формулировке предварительного диагноза должны быть выделены: основное заболевание, осложнения и сопутствующие.

Обосновывается основное заболевание (если их несколько, то каждое отдельно), осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания.

Например:

На основании жалоб на интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие после еды, купирующиеся приемом антацидов ( Маалокса или Омепразола ), отрыжки воздухом;

анамнеза заболевания: Подобные боли впервые возникли 5 лет назад и повторялись ежегодно, каждую осень;

анамнеза жизни: Питание нерегулярное, психоэмоциональные перегрузки на работе, отец умер от прободения язвы желудка в возрасте 60 лет;

объективных данных: При пальпации имеется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в эпигастральной области можно поставить предварительный диагноз:

Язвенная болезнь, в стадии обострения. Язва желудка.

План обследования больного

При составлении плана обследования больного следует учитывать, что его проведение преследует две цели:

– доказательство (верификация) основного предварительного диагноза и исключение других заболеваний со сходной клинической симптоматикой (дифференциальная диагностика), и

– определение общего функционального статуса больного.

План обследования должен включать все необходимые для больного лабораторные и инструментальные исследования и объяснение, с какой целью будет применяться тот или иной метод обследования.

 

Основное заболевание.

Осложнения.

Сопутствующие.

Например:

На основании жалоб на интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие после еды, купирующиеся приемом маалокса или омепразола, отрыжки воздухом;

анамнеза заболевания: Подобные боли впервые возникли 5 лет назад и повторялись ежегодно, каждую осень.

анамнеза жизни: Питание нерегулярное, психоэмоциональные перегрузки на работе, отец умер от прободения язвы желудка в возрасте 60 лет;

объективных данных: При пальпации имеется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в эпигастральной области;

результатов лабораторных и инструментальных исследований: При ФГДС выявлена язва тела желудка диаметром 1,5 см. Helycobacter pylory положительный. В биоптате, взятом из края язвы – признаки прогрессирующей язвы. H.p. (+).

Можно поставить предварительный диагноз:

Язвенная болезнь, в стадии обострения. Язва желудка.

Дифференциальный диагноз (только для академической истории болезни)

Анализу и синтезу должны подвергаться не только жалобы, анамнез и объективные данные, но и результаты лабораторного и инструментального исследований. За основу берется один из ведущих симптомов диагностированного заболевания, и затем последовательно сопоставляются те заболевания, при которых встречается данный симптом (не менее двух заболеваний). В результате сравнения заболеваний делается вывод о диагнозе больного.

 

Например:

Ведущим симптомом в клинике заболевания являются боли в эпигастральной области. Подобные жалобы могут встречаться при абдоминальной форме инфаркта миокарда. Боли при инфаркте миокарда чаще всего связаны с физической нагрузкой или психоэмоциональным напряжением, не связаны с приемом пищи, плохо купируются нитратами и не проходят после приема антацидов, блокаторов протонной помпы или Н₂-гистаминоблокаторов. Подобные боли могут возникнуть впервые или им могут предшествовать эпизоды болей, возникающих при физической нагрузке или психоэмоциональном напряжении, купирующиеся нитроглицерином. У пациента боли в эпигастрии возникают после приема пищи, не связаны с физической нагрузкой, купируются приемом антацидов, блокаторов протонной помпы. В анамнезе имеется сезонность обострений в осенний период. На ЭКГ в острую стадию инфаркта миокарда выявляется подъём сегмента S-T более, чем на 2 мм над изолинией, патологический зубец Q. У пациента сегмент S-T на изолинии. В биохимическом анализе крови могут увеличиваться КФК-МВ, тропонин, миоглобин. У пациента данные показатели в биохимическом анализе крови в пределах нормы. При инфаркте миокарда на ЭХО-КГ выявляются участки дискинезии миокарда. У пациента на ЭХО-КГ отсутствуют участки гипо/акинезии миокарда. Однако при ФГДС выявлена язва тела желудка.

Этиология и патогенез заболевания (только для академической истории болезни).

Изложение этого раздела заключается в описании причин, вызвавших возникновение и развитие заболевания. Указываются современные взгляды (с учетом материалов лекций и практических занятий) на этиологию основного заболевания.

При описании патогенеза приводится общепринятая теория патогенеза описываемого заболевания.

 

Патологоанатомические изменения в органах (только для академической истории болезни).

В этом разделе описываются предполагаемые морфологиче­ские изменения внутренних органов, картину которых можно себе представить по клиническим симптомам и данным инстру­ментальных и лабораторных исследований.

 

Лечение

Лечение заболевания (только для академической истории болезни):

Описываются основные принципы лечения, назначаемого при данном заболевании. Необходимо привести характеристику и обо­снование режима, диеты, медикаментозного и хирургического лечения с подразде­лением на этиологическую, патогенетическую, заместительную и симптоматическую терапию, лечебной физкультуры и физиоте­рапевтических процедур. Следует привести обоснование, почему показана та или иная группа лекарственных препаратов (механизмы действия, показания и противопоказания).

Лечение больного.

Указать рекомендации по режиму и диете.Отдельно привести рецептурные прописи конкретных препаратов, показанных данному больному.

 

Прогноз заболевания

Прогноз заболевания ставится в следующих направлениях: в отношении выздоровления, жизни, а также временной или постоянной потери трудоспособности, с учетом труда и быта больного.

 

Выписной эпикриз

Является заключительным разделом истории болезни, в котором должны быть кратко представлены основные клинические данные с оценкой индивидуальных особенностей тече­ния болезни, проведенного лечения и дальнейшего прогноза.

В эпикризе необходимо отразить следующие пункты:

1. Паспортные данные. ФИО, возраст, профессия, поступил в стационар – экстренно или в плановом порядке, по какому поводу (причина госпитализации).

2. Жалобы (основные).

3. В клинике наблюдалось (указать только выявленные объективно отклонения со стороны общего состояния, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой, нервной системы); со стороны крови (назвать изменения), со стороны мочи (назвать из­менения), со стороны биохимических показателей (назвать изменения); изменения на ЭКГ, при рентгенологическом исследовании, при инструментальном обследовании, при консультации специалистов (привести заключения).

4. Клинический диагноз

5. Лечение, которое проводилось в стационаре: В стационаре проводилась терапия (режим, диета, указать группы препаратов, названия физиотерапевтических процедур, ЛФК), дру­гие виды лечения. Под влиянием терапии состояние больного улучшилось, осталось без перемен или ухудшилось (в чем выражалось).

6. Прогноз в отношении трудоспособности благоприятный (неблагоприятный). Нуждается или нет в направлении на МСЭК.

7. Особенности разбираемого наблюдения: охарактеризовать, чем данное наблюдение отлича­ется от классического описания.

8. Больной выписывается из стационара или передается для дальнейшей курации (дата) со следующими рекомендациями. Подробно привести рекомендации по режиму физической активности, диете, приему лекарств с названиями конкретных препаратов и их доз, вы­зову врачей на дом и дальнейшей диспансеризации в условиях стационара, поликлиники или врачами общей практики.

 

Список использованной литературы

Указываются литературные источники, которые были использованы при написании истории болезни.

Титульный лист

СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И.И. Мечникова

Кафедра факультетской и госпитальной терапии лечебного факультета (или)

Зав. кафедрой

Преподаватель

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Ф.И.О. больного, возраст

Окончательный диагноз:

Куратор студент

…. группы ( Ф.И.О.)

Время курации:

с «___» по «___» ________ 200__ г.

 

 

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Титульный лист (отдельная страница)

Паспортная часть.

Жалобы: основные и найденные при опросе по системам органов.