Уход за стомами толстого кишечника

(КОЛОНОСТОМОЙ, ИЛЕОСТОМОЙ)

Цель:

· выведение содержимого кишечника;

· лечебная.

Показание:

· состояние после операции при непроходимости кишечника вследствие злокачественных новообразований, травм, ранений толстой кишки.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

· отсутствуют.

Оснащение:

· стерильные маска и перчатки;

· стерильный лоток;

· стерильный шпатель;

· стерильный пинцет;

· стерильный перевязочный материал;

· калоприемник, мерка (линейка, трафарет) для проверки того, не изменился ли размер стомы, ножницы;

· лекарственные препараты (по назначению врача):

- цинковая паста;

- паста Лассара;

- дерматоловая паста;

- мазь «Стомачетив».

· емкость с теплой кипяченой водой (либо раствор фурацилина 1:5000; либо 0,5% раствор перманганата калия);

· жидкое мыло;

· пеленка (или полотенце);

· нестерильные перчатки;

· нестерильный лоток для отработанного материала;

· мешок для грязного белья;

· емкости с дезинфицирующим раствором;

· бумажный или целлофановый пакет для использованного калоприемника.

ПРИМЕЧАНИЕ:

· пока свищ не сформировался, накладывается повязка. Смена повязки производится после каждой дефекации;

· калоприемник следует опорожнять при заполнении каловыми массами и газами на 1/2 или 1/3 объёма, в противном случае может нарушиться герметичность стыка вокруг стомы.

ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ:

Этапы	Обоснование
Подготовка к процедуре
1. Представиться пациенту. Объяснить пациенту (или его родственникам) суть и ход предстоящей процедуры. Получить его согласие на проведение процедуры	Мотивация пациента к сотрудничеству. Обеспечение права пациента на информацию и осознанное участие в процедуре
2. Если процедура проводится в палате, обеспечить возможность для соблюдения конфиденциальности - поставить ширму, помочь пациенту занять положение лёжа	Сохранение достоинства пациента
3. Обернуть пациента простыней или пелёнкой ниже стомы для ограничения манипуляционного поля	Необходимое условие для проведения манипуляции
4. Вымыть руки с мылом, осушить их индивидуальным полотенцем. Надеть нестерильные перчатки, маску	Обеспечение инфекционной безопасности
Выполнение процедуры
I. Уход за кожей вокруг стомы
1. Снять повязку и поместить в лоток для отработанного материала. Удалить выделяемые жидкие или оформленные каловые массы	Необходимое условие для выполнения процедуры
2. Аккуратно очистить область стомы и кожу вокруг неё водой с мягким (жидким) мылом, просушить её промокательными движениями стерильными салфетками	Обеспечение чистоты кожных покровов
3. Снять перчатки и поместить их в ёмкость для дезинфекции. Обработать руки антисептиком и надеть новые перчатки
3. Проверить состояние кожи, её цвет в области стомы на предмет выявления отёка вокруг свища или других изменений	Профилактика возникновения возможных осложнений
4. На выступающую слизистую оболочку («розочку») наложить пропитанную мазью салфетку	Предохранение кожи от раздражения
5. Покрыть свищ марлевой салфеткой. Положить сверху слой ваты. Укрепить повязку бинтом или бандажом
II. Смена калоприемника
1. Обернуть пациента простыней или пелёнкой ниже стомы для ограничения манипуляционного поля	Необходимое условие для проведения манипуляции
2. Приготовить необходимое оснащение. 1) чистый калоприемник: на верхней стороне бумаги, которая прилипает к коже, начертить окружность диаметром на 3-4 мм шире, чем стома (размер стомы 2,5 – 3,5 см); 2) использовать специальный шаблон со стандартными отверстиями, для подбора к размерам стомы. Наложить шаблон с вырезанным отверстием на защитное бумажное покрытие клеевого слоя калоприемника и, если оно не совпадает ни с одной из нанесенных линий, обвести карандашом или ручкой контур вырезанного отверстия. Вырезать отверстие в клеевом слое по нанесенному контуру, следя за тем, чтобы не прорезать калоприемник насквозь. При этом удобно пользоваться зеркалом. При стоме неправильной формы отверстие можно моделировать ножницами (удобно применять ножницы тупоконечные вертикально-изогнутые для избежания повреждения мешка)	Обеспечение четкого проведения процедуры. Во избежание контакта кожи с кишечным содержимым, очень важным является выбор фланцевого кольца на липкой пластине. Со временем послеоперационный отек кишки спадает, и диаметр стомы уменьшается. Поэтому следует постоянно проверять размер стомы при помощи шаблона или линейки
3. Вымыть руки с мылом, осушить их индивидуальным полотенцем. Надеть нестерильные перчатки, маску	Обеспечение инфекционной безопасности
4. Осторожно отделить использованный калоприемник, начиная с верхней части. Кожу не тянуть!	Необходимое условие для проведения процедуры
5. Поместить использованный калоприемник в бумажный или целлофановый пакет. Отложить в сторону Примечание: в случае, если калоприемник не может быть сменен на новый, им можно пользоваться несколько раз: кал выливается в унитаз, калоприемник промывается водой, затем дезинфицируется, после чего вновь промывается водой
6. Вытереть кожу вокруг стомы сухой салфеткой, сбросить ее в нестерильный лоток
7. Аккуратно очистить область стомы и кожу вокруг неё водой с мягким (жидким) мылом, просушить её промокательными движениями стерильными салфетками Примечание: кожу можно обработать раствором фурацилина или перманганата калия	Обеспечение чистоты кожных покровов
8. Снять перчатки и поместить их в ёмкость для дезинфекции. Обработать руки антисептиком и надеть новые перчатки	Обеспечение инфекционной безопасности
9. Промокнуть салфетками кожу вокруг стомы досуха Примечание: ватой не пользоваться, т.к. она оставляет ворсинки!
10. Проверить состояние кожи, её цвет в области стомы и саму стому на предмет выявления отёка или изъязвления	Определение объема сестринских вмешательств
11. Наложить оклюзионное защитное приспособление для кожи или нанести шпателем на кожу вокруг стомы толстый слой пасты или мази. После впитывания, излишки удалить салфеткой	Предупреждение мацерации кожи вокруг стомы
12. Сбросить шпатель в лоток для отработанного материала	Обеспечение инфекционной безопасности
13. Снять защитное бумажное покрытие с нанесенной разметкой и, не торопясь, совместить нижний край вырезанного отверстия с нижней границей стомы. Приложить и правильно центрировать чистый калоприемник прямо на кожу пациента или на кольцо калоприемника (при использовании многоразового)	Обеспечение герметичной фиксации
14. Прижать, начиная с нижнего края пластины, липкую основу вокруг стомы, не допуская образования складок, через которые будут просачиваться выделения из стомы	Профилактика раздражения кожи
15. Аккуратно расправить нижние края калоприемника (при применении многоразового), а на конце закрепите зажим
16. При использовании многоразового калоприемника, прикрепить края калоприемника к кожному барьерному приспособлению пластырем. Присоединить пояс к кромке калоприемника	Обеспечение комфорта для пациента
17. Спросить пациента о самочувствии	Профилактика осложнений
Окончание процедуры
1. Пакет с использованным калоприемником утилизировать	Обеспечение инфекционной безопасности
2. Поместить отработанный материал и инструменты в соответствующие емкости с дезраствором
4. Положить пеленку в мешок для грязного белья
5. Снять перчатки, поместить в емкость с дезраствором
6. Вымыть руки с мылом, осушить их индивидуальным полотенцем	Соблюдение личной гигиены медсестры
7. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения процедуры в медицинскую документацию	Обеспечение преемственности в уходе за пациентом

Клизмы

Клизма – это введение в нижний отрезок толстой кишки жидкости с лечебной или диагностической целью.

Виды клизм:

Опорожнительные

1) очистительные;

2) сифонные;

3) послабляющие:

а) масляная;

б) гипертоническая.

Лекарственные

1) микроклизма;

2) капельная.

Клизма очистительная

Цель:

· очищение нижнего отдела кишечника от каловых масс и газов.

Показания:

· при запорах;

· перед операциями, родами;

· перед введением лекарственных, капельных и питательных клизм;

· перед проведением эндоскопического исследования кишечника и рентгенологического исследования органов брюшной полости.

Противопоказания:

· острые язвенно-воспалительные процессы в прямой кишке;

· кровоточащий геморрой;

· злокачественные опухоли прямой кишки;

· трещины в области анального отверстия или выпадение прямой кишки;

· первые дни после операции на органах ЖКТ;

· кровотечение из желудочно-кишечного тракта;

· боли в животе неясной этиологии.

Оснащение:

· кружка Эсмарха;

· стерильный наконечник (в упаковке);

· вода 1,5 – 2 литра;

· термометр водяной;

· вазелин;

· стерильный шпатель;

· стерильные перчатки;

· фартук клеенчатый длинный;

· судно;

· клеёнка;

· пелёнка;

· туалетная бумага;

· штатив;

· ширма (если процедура выполняется в палате).

ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ:

Этапы	Обоснования
Подготовка к процедуре
1. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры. Получить его согласие на проведение процедуры	Мотивация пациента к сотрудничеству. Соблюдение прав пациента
2. Если процедура проводится в палате, отгородить пациента ширмой	Уважение достоинства пациента
3. Подготовить необходимое оснащение	Обеспечение четкого выполнения процедуры
4. Положить на кушетку клеёнку (она должна свисать в таз) и пелёнку. Попросить пациента (или помочь ему) лечь на левый бок. Ноги пациента должны быть согнуты в коленях и слегка приведены к животу. При невозможности уложить пациента на левый бок, клизму ставить в положении пациента лёжа на спине	Анатомическая особенность расположения прямой и сигмовидной кишки. Допустимое положение для выполнения данной процедуры
5. Напомнить пациенту о необходимости задержать воду в кишечнике в течение 5-10 мин	Время, необходимое для разжижения каловых масс и начала перистальтики
6. Закрыть вентиль на трубке, налить в кружку Эсмарха 1 литр воды, укрепить кружку на штативе, на высоте 1 м от уровня кушетки. Температура воды зависит от конкретной цели постановки клизмы: · при атонических запорах (t – 12-20^0C); · при спастических (t – 30-40-42^0C); · в остальных случаях (t – 25-30^0C)	Холодная вода стимулирует перистальтику кишечника. Тёплая вода уменьшает спазмы гладкой мускулатуры и способствует опорожнению кишечника. Вода индифферентной температуры разжижает каловые массы и вызывает перистальтику
7. Надеть клеенчатый фартук поверх халата. Провести гигиеническую дезинфекцию рук. Надеть стерильные перчатки	Обеспечение инфекционной безопасности
8. Вскрыть упаковку с наконечником и присоединить его к кружке Эсмарха. Открыть вентиль и слить немного воды через наконечник	Вытеснение воды из системы и проверка её проходимости
Выполнение процедуры
1. Шпателем смазать наконечник вазелином.	Облегчение введения наконечника в прямую кишку, предупреждение неприятных ощущений у пациента
2. Раздвинуть ягодицы 1 и 2 пальцами левой руки, правой рукой осторожно ввести наконечник в анальное отверстие, продвигая его в прямую кишку вначале по направлению к пупку (3 см), а затем параллельно позвоночнику на глубину 8-10 см	Анатомическая особенность изгибов прямой кишки
3. Немного приоткрыть вентиль, чтобы вода медленно вытекала в кишечник. Примечание: если вода не поступает, поднять кружку выше и/или изменить положение наконечника; при отсутствии результата – заменить наконечник	Предупреждение у пациента неприятных ощущений. Отверстие наконечника может закрываться каловыми массами или прижиматься к стенке кишки
4. Предложить пациенту глубоко дышать	Улучшается прохождение воды в кишечник за счёт изменения внутрибрюшного давления
5. После введения всей воды в кишечник закрыть вентиль и осторожно извлечь наконечник. Снять перчатки
6. Помочь пациенту встать с кушетки и дойти до туалета при появлении позывов на дефекацию (или предложить судно)	Исключается риск падения в связи с быстрой ходьбой. Исключается загрязнение окружающей среды
7. Убедиться, что процедура прошла эффективно (отделяемое должно содержать фекалии)	Оценка эффективности процедуры
Окончание процедуры
1. Надеть нестерильные перчатки, отсоединить наконечник. Использованное оснащение подвергнуть дезинфекции	Обеспечение инфекционной безопасности
2. Снять перчатки, вымыть и осушить руки	Обеспечение инфекционной безопасности
3. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции пациента	Обеспечение преемственности сестринского ухода

 

Клизма сифонная

Цель:

· очищение кишечника в тех случаях, когда обычная очистительная клизма не эффективна.

Показания:

· неэффективность других клизм при запорах;

· подозрение на кишечную непроходимость;

· удаление из кишечника продуктов брожения и гниения;

· при отравлении ядами.

Противопоказания:

· кровотечение из желудочно-кишечного тракта;

· острые язвенно-воспалительные процессы в прямой кишке;

· боли в животе неясной этиологии;

· злокачественные опухоли прямой кишки;

· массивные отеки.

необходимое Условие:

· процедура выполняется в присутствии врача, двумя специалистами.

Оснащение:

· система для сифонной клизмы: два стерильных толстых желудочных зонда (d 0,8 - 1 см), соединённых стеклянной трубкой (закруглённый конец у одного зонда срезан);

· воронка 0,5 – 1 л;

· емкость с водой комнатной температуры 10 л;

· кувшин;

· вазелин;

· стерильные перчатки;

· стерильный шпатель;

· ёмкость для промывных вод (ведро);

· клеёнка;

· пелёнка;

· туалетная бумага;

· непромокаемый фартук.

ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ:

Этапы	Обоснование
Подготовка к процедуре
1. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры. Получить его согласие на проведение процедуры	Мотивация пациента к сотрудничеству. Соблюдение прав пациента
2. Подготовить необходимое оснащение	Обеспечение четкого выполнения процедуры
3. На кушетку постелить клеёнку так, чтобы она свисала в таз, поверх неё постелить пелёнку
4. Предложить или помочь пациенту лечь на левый бок с согнутыми в коленях и приведёнными к животу ногами	Анатомическая особенность расположения нижнего отдела толстого кишечника
5. Надеть клеенчатый фартук поверх халата. Провести гигиеническую дезинфекцию рук и надеть перчатки	Обеспечение инфекционной безопасности
Выполнение процедуры
1. Смазать закруглённый конец зонда вазелином на протяжении 30-40 см	Предупреждение возникновения у пациента неприятных ощущений
2. Раздвинуть ягодицы 1 и 2 пальцами левой руки, правой рукой осторожно ввести закруглённый конец зонда в кишечник и продвинуть его на глубину 30-40 см	Обеспечивается возможность эффективного проведения процедуры
3. Присоединить к свободному концу зонда воронку. Держать воронку слегка наклонно, на уровне ягодиц пациента и налить в неё из кувшина 1 л воды	Предотвращение попадания воздуха в кишечник
4. Медленно поднимать воронку на высоту 1 м. Предложить пациенту глубоко дышать. Как только вода достигнет устья воронки, опустить её ниже уровня ягодиц, не выливая из неё воду до тех пор, пока не будет заполнена полностью воронка	Обеспечение контроля за поступлением воды в кишечник, и выведением её обратно
5. Слить воду в приготовленную ёмкость для промывных вод
6. Повторять п.п. 3-5, используя все 10 литров воды (до «чистых» промывных вод)	Обеспечивается возможность эффективного проведения процедуры
Окончание процедуры
1. По окончании процедуры отсоединить воронку и опустить свободный конец зонда в таз на 20 мин. Затем медленно поступательно вывести зонд из кишечника, вытирая его туалетной бумагой	Обеспечение безопасности пациента и полное опорожнение кишечника от промывных вод. Осуществляется механическая чистка зонда
2. Если пациент беспомощен, обтереть анальное отверстие пациента туалетной бумагой в направлении спереди - назад (у женщин), провести туалет промежности	Предупреждение инфекции мочевыводящих путей и мацерации кожи в области промежности
3. Использованное оснащение подвергнуть дезинфекции. Вылить промывные воды в канализацию	Обеспечение инфекционной безопасности
4. Снять перчатки и фартук, вымыть и осушить руки	Обеспечение инфекционной безопасности
5. Помочь пациенту встать с кушетки (или поместить его на каталку для транспортировки)	Обеспечение безопасности пациента
6. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции пациента	Обеспечение преемственности сестринского ухода