Микроскопический полиартериит

Лечение в общем сходно с терапией гранулематоза Вегенера, т. к. они оба относятся АНЦА-ассоциированным васкулитам.

ŒГКС

Для постоянного приёма в дозе 1-2 г/кг или в виде пульс терапии, обычно только вместе с цитостатиками.

Цитостатики

Циклофосфан для постоянного приёма (2 мг/кг/сут), в тяжёлых случаях пульс-терапия.

ŽЭкстракорпоральные методы лечения

Сеансы плазмафереза синхронизированные с пульс-терапией циклофосфаном и ГКС.

Противомикробные препараты

Применение менее разработано, чем при гранулематозе Вегенера.

ВИГ

Высокоэффективный метод, иногда применяется даже в виде монотерапии: вводится сандоглобулин в дозе 500 мг/кг 1 раз в 4 дня.

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу)

поражает аорту и ее крупные ветви. Большинство больных быстро отвечают на ГКС, хотя некоторые пациенты стероидорезистентны или не могут прекратить лечение без следующего развития обострения. Наиболее трудная проблема в лечении неспецифического аортоартериита связана с тем, что болезнь прогрессирует без клинических проявлений. Следует учитывать, что определение таких воспалительных маркеров, как СОЭ, фактор Виллебранда, не является достаточно чувствительным и специфичным методом определения активности болезни при этом заболевании. Активность процесса при бессимптомном течении заболевания выявляется при периодических ангиографических исследованиях или ангиосканировании, которые позволяют диагностировать локализации новых стенозов или формирование аневризм.

 

ŒГКС

Больные неспецифическим аортоартериитом на ранних стадиях чувствительны к глюкокортикостероидам (40-60 мг/сут 1 мес., поддерживающая доза 5-10 мг не менее 2-3 лет), но при быстром перерыве в их приеме наступает обострение. Улучшение может наступить при приеме вновь низких доз глюкокортикостероидов с добавлением цитостатиков. В резистентных к терапии случаях проводится пульс-терапия (см ниже) 1 раз в месяц в сроки от 7 до 12 мес.

Цитостатики

Применяются циклофосфамид ежедневно внутривенно в дозе 5 мг/кг.в день на 3 дня в сочетании с метилпреднизолоном в дозе 3,3 мг/кг 3 дня или метотрексат 1 раз в неделю или циклоспорин А. В последние годы предпочтение отдастся метотрексату (7,5-15 мг/нед.), им же проводят длительную поддерживающую терапию (срок наблюдения до 3 лет) осуществляли метотрексатом в дозе 7,5 мг еженедельно. Циклофосфан применяется в тяжёлых случаях с высокой активностью.

ŽЭкстракорпоральные методы лечения

Сообщается об эффективности плазмафереза: 3 процедуры плазмафереза на протяжении 10 дней с удалением 750—1000 мл плазмы с последующим замещением альбумином и кристаллоидами.

Оперативное лечение

Некоторым больным без клинической симптоматики требуется хирургическое протезирование давно возникших резко стенозированных участков сосудов, но при постановке протеза и взятии биопсии у них нередко определяется невыявленная активность болезни (в 22% случаев выявлены признаки острого воспаления, в 20% — хроническое воспаление без четких признаков), что подчеркивает важность интраоперационной биопсии и предоперационной терапии. Таким образом, любой признак, подозрительный в отношении активности, следует подавлять до хирургического вмешательства, лишь после этого возможно успешное вшивание протеза.

Известно. что хирургическое вмешательство эффективно лишь у тщательно подобранных больных с церебральной, коронарной и периферической ишемической сосудистой патологией и вазоренальной гипертонией.

Иногда дилятация аортального отверстия требует протезирования этого отдела аорты и замещения аортального клапана. Если операция сделана при активности процесса, то возможна окклюзия протеза. В настоящее время 20—33% больных после операций по протезированию требуются ревизии.

Сосудистые препараты

Ø антиагреганты (см соответствующую тему на стр. 49)

Ø антигипертензивные препараты (ингибиторы АПФ при стенозе почечных артерий противопоказаны!)

 

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера)

Лечение больных проводится по тем же принципам, причем следует обратить внимание, что отсутствие признаков активности по обычным параметрам не всегда свидетельствует об отсутствии активности заболевания и. развития тромбозов. Современная точка зрения состоит в том, что при этом также показаны курсы пульс-терапии ГКС и циклофосфаном, антикоагулянты типа гепарина и фраксипарина, дезагреганты, особенно ПГ Е1 (=вазапростан, альпростадил) и ПГI2 (ПЦ) (=иллопрост= эпопростенол).

Гигантоклеточный (височный) артериит (болезнь Хортона) и ревматическая полимиалгия

ŒГКС

Назначение глюкокортикостероидов необходимо. Так, при приеме преднизолона в дозе 1 мг/кг в день симптомы уменьшаются в течение 1—2 дней или недели, а через месяц лечения нормализуются клинические и лабораторные показатели, в частности СОЭ, в это время начинают снижать дозу до поддерживающей – 15-20 мг/сут. При угрозе слепоты, ОНМК и других тяжёлых осложнений применяют пульс-терапию метилпреднизолоном.

Цитостатики

Если полная ремиссия не достигается, то добавляют цитотоксические и иммуносупрессивные агенты: дапсон, метотрексат, азатиоприн, циклофосфан или циклоспорин, но данная рекомендация требует дальнейших контролируемых исследований. Метотрексат оказывает также стероидсберегающий эффект.

Болезнь Бехчета

ŒГКС

Назначают преднизолон в дозе 10-15 мг/сут, но он играет второстепенную роль. Можно применять и большие дозы, но они мало эффективны. ГКС назначают также местно в виде мазей и гелей.

Цитостатики

Наиболее эффективен циклоспорин А (2,5-5 мг/кг/сут), особенно при наличии увеита. Применяется также циклофосфан в дозе 5 мг/кг, реже азатиоприн – 2-2,5 мг/кг. Все эти препараты применяют длительно: в полной дозе не менее 1 года, в поддерживающей ещё 2-3 года. Показания – развитие поражений глаз, менингоэнцефалита.

ŽПротивомикробные препараты

Ø дапсон в дозе 50-100 мг в день длительно

Ø a-интерферон (интрон, роферон А)

Ø ацикловир (зовиракс) 15 мг/кг в/в 10-15 дней, затем per os

Другое

Ø колхицин в дозе 0,5-3 мг/сут

Ø НПВП при артритах

Ø Антикоагулянты при угрозе поражения ЦНС

Ø Местно – растворы перекиси водорода, метиленовой сини, мази с ГКС

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха)

ŒПрепарат сульфонового ряда дапсон (диафенилсульфон)

в дозе 100-200 мг в день длительно (2 раза в сутки) 5-6 дней в неделю с перерывами на 1-2 дня

Антиагреганты

Препараты назначают и средних дозах на 3—4 нед., а при нефрите — длительно, до 6 мес. с повторными курсами в течение 2—3 мес. (при сохранении микрогематурии и протеинурии).

- пентоксифиллин (трентал) в дозе 300—1000 мг в день (5-10 мг/кг/сут)

- курантил = дипиридамол 150-250-300-600 мг/сут р.о. 3 р/д./ 10 мг (2 мл) в/в- кап 0,2 мг/мин до суммарной дозы 150-200 мг/сут (3-5 мг/кг/сут)

- тиклид=тиклопедин 250 мг 2-3 р/д 500-750 мг/сут

аспирин (ацетилсалициловая кислота) 80-125 мг/сут

Возможно комбинировать препараты, например курантил с аспирином.

При выраженной кожной пурпуре, абдоминальном синдроме, выраженном тромбоцитозе, гиперкоагуляции, гематокрите > 40 назначаются низко- и среднемолекулярные декстраны – реополиглюкин, реомакродекс в дозе 10-20 мл/кг в/в-кап. (8-10 капель в минуту). В таких случаях другие антиагреганты (трентал, курантил) тоже вводят парентерально.

ŽАнтикоагулянты

Базисным методом лечения считают и антикоагулянтную терапию с введением гепарина 10-30 тыс. Ед (200-300 Ед/кг/сут при умеренной кожной пурпуре, 300-400 Ед/кг/сут при тяжёлом кожно-суставном синдроме, 500 Ед/кг/сут при абдоминальном синдроме и 200-250 Ед/кг/сут – при нефрите) п/к в течение 3 нед. при кожной пурпуре и не менее 4—6 нед. при нефрите. Дозу гепарина снижают постепенно – по 100 Ед/кг/сут через 2-3 дня до дозы 100-160 Ед/кг/сут, когда возможна полная отмена.

Антигистаминные препараты

- димедрол = дифенгидрамин 50 мг в табл. / 10 мг/ (1 мл 1%) в амп.(в/м, в/в) х 3-4 р/д

- пипольфен = дипразин 25 мг в табл. и в ампуле (1 мл 2,5%) (в/м, в/в) х 3-4 р/д

- супрастин = хлоропирамин 25 мг в табл. / 20 мг (1мл) в ампуле (в/м, в/в) х 3-4 р/д

- тавегил = клемастин 1 мг в табл. и в ампуле (2 мл) (в/м, в/в) х2- 3 р/д

- акривастин=семпрекс 8 мг х 3 р/д

- фенистил 2,5 мг х 2 р/д

- лоратадин=кларитин 10 мг 1 р/д

- цетиризин=зиртек 10 мг 1 р/д

- эбастин=кестин 10 мг 1 р/д

 Трансфузионная терапия

Ø При тяжёлом абдоминальном синдроме вводят реополиглюкин и реомакродекс, антиагреганты парентерально (см выше).

Ø Эффективно внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смес и (5% глюкоза и 0,25% новокаин в соотношении 1:1 или 1:2). Кроме того, что новокаин оказывает анальгезирующее действие, он улучшает периферическое кровообращение, блокирует действие холинэстеразы.

Ø Показано введение антипротеаз – контрикала или трасилола (см стр. 60).

Ø При неэффективности проводимой терапии, упорном абдоминальном синдроме, выявленном дефиците АТ-III назначают свежезамороженную плазму с гепарином (500 Ед на 50 мл плазмы). Основа её действия – возмещение компонентов, поддерживающих антитромботический потенциал крови (АТ-III, плазминоген и его активаторы, протеин С, фибронектин, физиологические антиагреганты и пр.) и нормализующих процесс свёртывания и антипротеазную активность плазмы. Плазму вводят в/в капельно быстро в дозе 10-20 мл/кг.

 

‘НПВП

Назначают при выраженном воспалительном компоненте кожной пурпуры, упорном волнообразном её течении, выраженном суставном синдроме, а также при наличии противопоказаний к назначению ГКС. Предпочтение отдаётся вольтарену (ортофен=диклофенак) в дозе 150 мг/сут.

 

’ГКС

Тяжёлые абдоминальные формы — показание к назначению преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в день на 2-3 нед, что способно предотвратить поражение почек, особенно у детей. При нефрите суточную дозу сохраняют 3—4 нед. затем постепенно снижают до полной отмены. Высокие дозы глюкокортикостероидных препаратов показаны при нейропатии. При кожно-суставной форме ГКС неэффективны, хотя некоторые авторы считают показанием к назначению ГКС также распространённую кожную пурпуру с буллёзными и некротическими элементами.

“Цитостатики

При поражении почек используется циклофосфан или азатиоприн в средних дозах. Эффект развивается медленно, через 10-12 недель, курс лечения занимает не менее 6 мес. Цитостатики целесообразно назначать при поздних диагностике и начале лечения нефрита.

”Плазмаферез

Видимо, ПА оказывает достаточное действие лишь в сочетании со специфическим медикаментозным лечением. Наиболее эффективен ПА при упорном тяжёлом течении кожного синдрома и абдоминальном синдроме в первые 3 нед. заболевания и при криоглобулинемии. Нефрит рефрактерен к ПА.

•Другое

Ø Апробируются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента при нефритах

Ø Специальная гипоаллергенная диета с исключением экстрактивных веществ, яиц, шоколада, какао, кофе, цитрусовых, клубники, земляники, красных яблок, сдобы, продуктов промышленного консервирования, а также индивидуально непереносимых видов пищи. При абдоминальном синдроме назначается диета №1, а при нефрите - №7 (без соли, мяса, творога). Соль добавляют в готовые блюда из расчёта 0,5 г/сут, через 1,5-2 мес. – 3-4 г/сут.

Ø Постельный режим назначают до стойкого исчезновения геморрагических высыпаний (в среднем 3-4 недели), расширяют через 10-14 дней после последних высыпаний.

Ø Энтеросорбенты - полифепан (0,5-1 г/кг/сут 3 р/д 1-2-4 нед.), энтеросорб, смекта, тиоверол, активированный уголь – широко используются, т.к. активно связывают в просвете кишечника токсины и биологически активные вещества(гистамин, серотонин и пр.)

Ø При наличии очагов инфекции или обострения хронических очагов инфекции назначают антибактериальную терапию — антибиотики широкого спектра действия, лучше новые макролиды – рулид, сумамед и пр. При капилляротоксическом нефрите антибиотики применяют 4 нед. Учитывая современные взгляды на роль инфекционных агентов в развитии геморрагического васкулита мы считаем обязательным использование антибиотиков при абдоминальных формах и поражении почек. Предпочтительны — сумамед и антибиотики цепоринового ряда

Ø Антиоксиданты – ретинол (1-1,5 мг, 10-14 дней), токоферол (1-1,5 мг/кг 1 месяц), аскорутин, димесфон (50-75 мг/кг/сут)

Ø Обсуждается возможность назначения интерферона-a при криоглобулинемической пурпуре, ассоциированной с вирусом гепатита С.

Системная красная волчанка (СКВ)

ŒГКС

Постоянная длительная терапия ГКС, принимаемыми per os. Средние дозы 1-1,5 мг/кг с очень медленной отменой. (Подробнее см тему Ревматоидный артрит, стр.9). Чаще всего поддерживающие дозы ГКС (5-7,5 мг преднизолона) приходится давать пожизненно, даже в период клинической ремиссии.

Пульс-терапия метилпреднизолоном (1000 мг в/в-кап) №3 при активном люпус-нефрите, развитии острых нервно-психических расстройств (люпус-ЦНС), гематологическом кризе. Существуют и другие методики – вводят не 1, а 2 г/сут (6 г на курс), пульсы проводят 1 р/мес. в течение 3-6 месяцев. (Подробнее см тему Ревматоидный артрит, стр. 12 и Системные васкулиты, Базисная терапия для индукции ремиссии, стр. 45). В этих же разделах описана методика добавления 1000 мг циклофосфана в 1-й день проведения пульс-терапии стероидами. Из-за угрозы тромбозов необходимо соблюдать осторожность при СКВ с антифосфолипидным синдромом, желательно в капельницу добавлять гепарин, больной должен получать малые дозы аспирина в качестве антиагреганта.

 Цитостатики

Подробное описание свойств, механизмов действия, схем назначения, побочных эффектов цитостатических и иммунодепрессивных препаратов можно найти на стр. 45 в разделе Системные васкулиты. Показания: активный нефрит, люпус-ЦНС, генерализованный васкулит (поражение лёгких, ЦНС, язвенное поражение кожи), резистентность к ГКС или их плохая переносимость.

Чаще всего применяют циклофосфан 2-2,5 мг/кг per os или 200-400 мг/нед в/м, при люпус-нефрите, люпус-ЦНС используют т.н. «плановые пульсы»: в/в-капельное введение циклофосфана сначала 1 раз в месяц в течение ½ года, затем ещё 1,5 года 1 раз в 3 месяца. Лечение желательно проводить после биопсии почек, т.к. фибропластический вариант нефрита оставляет очень мало надежды на улучшение функции почек.

Азатиоприн используют в той же дозе – 2-2,5 мг/кг, но обычно в случае непереносимости циклофосфана или после годичной терапии им. Препараты можно также использовать в сочетании (азатиоприн per os и циклофосфан «пульсами» по 1000 мг 1 раз в 3 месяца парентерально.

Метотрексат используют в случае резистентности или непереносимости других цитостатиков. При люпус-ЦНС иногда бывает очень эффективным его интралюмбальное введение (10 мг/нед вместе с 20 мг дексаметазона в течение 2-7 нед.). Препарат высокоэффективен при мышечно-суставном синдроме.

Циклоспорин А (2,5-5 мг/кг/сут) обычно применяют при неэффективности других методов лечения.

Ž Экстракорпоральные методы лечения

Широко применяются плазмаферез (ПА), гемосорбция и их разновидности: иммунаферез, иммуносорбция с использованием антигенных препаратов с магнитными свойствами, сорбция белком А (см стр. 53) и др.

Действие этих методов основано на возможности удаления из крови медиаторов воспаления, ЦИК, криопреципитинов, различных антигенов и пр., стимуляции эндогенного фагоцитоза и пр. Описывается и неспецифическое действие: уменьшение массы иммунных комплексов, что облегчает их удаление при повторном попадании в организм. Изменение заряда на отрицательный способствует улучшению течения нефрита, т.к. нарушает прилипание иммунных комплексов к базальной мембране.

Экстракорпоральные методы лечения используют обычно в составе т.н. синхронизированной терапии – вместе с цитостатиками и ГКС, применяемыми обычно в виде пульс-терапии, т.к. уровни антител, ЦИК и пр. начинают возвращаться к исходному уровню уже через 1 сутки – т.н. «antibody rebound». Принципами такой терапии являются: 1)сочетание истощения антител с последующим «пульсом» алкилирующий цитостатиков; 2)предшествующее проведение повторных сеансов ПА с коротким интервалом для интенсивного удаления интра- и экстраваскулярных антител; 3)устранение факторов, влияющих на подавление пролиферации лимфоцитов пред «пульсами» ЦФ, т.к. его механизм действия связан с влиянием на эти клоны. Для этого отменяют преднизолон или максимально снижают его дозу, т.к. он оказывает антипролиферативное действие на лимфоцитарные клоны. Например, 3 последовательных сеанса ПА (60 мл/кг х 3), через 6 часов после последнего сеанса 3 последовательных внутривенных «пульса» циклофосфаном (400 мг/м² х 3), через день после последней инфузии ЦФ – приём ЦФ внутрь в начальной дозе 50 мг/м² в течение 6 месяцев, через 6 часов после последнего «пульса» ЦФ – 3 последовательных внутривенных «пульса» преднизолона (2 мг/кг), затем приём на приём его внутрь в дозе 0,5 мг/кг с последующим снижением.

Антималярийные препараты (АМП)

АМП в течение многих лет широко используют для лечения дискоидной волчанки и СКВ. При дискоидной волчанке их эффективность составляет 60-90 %, в то время как спонтанные ремиссии развиваются не более чем у 15% больных. Однако для купирования кожного синдрома часто приходится применять очень высокие дозы препарата (до 1200 мг/сут), что существенно увеличивает возможность развития токсических реакций. Кроме того, после отмены АМП нередко развивается обострение.

При СКВ положительный аффект в отношении отдельных клинических проявлений заболевания подтвержден в серии открытых и контролируемых исследований, главным образом у больных с минимальной или умеренной активностью патологического процесса. В настоящее время распространена точка зрения, что сами по себе АМП не имеют существенного значения в лечении больных тяжелой СКВ, хотя не исключается их положительное действие на некоторые проявления болезни при сочетании с другими препаратами. Делагил (=хлорохин) (0,25-0,5 г/сут) и плаквенил (=гидроксихлорохин) (0,2-0,4 г/сут, реже 1 г/сут) используют обычно для лечения хронических форм СКВ с min активностью или «на выходе» с более агрессивной терапии цитостатиками и/или ГКС.

Результаты контролируемых исследований указывают на то, что АМП обладают, хотя и умеренным, но статистически достоверным, «стероидсберегаюшим» свойством.

Важным достоинством АМП, позволяющим рекомендовать их включение в комплексную терапию СКВ, является гиполипидемическое и антиагрегантное действие, особенно полезное у больных с антифосфолипидным синдромом и больных, длительное время леченных глюкокортикоидами. В ретроспективном исследовании установлено, что среди больных СКВ, в сыворотках которых были обнаружены антитела к кардиолипину, частота тромбозов ниже у тех пациентов, которые получали гидроксихлорохин. Терапия гидроксихлорохином при СКВ приводила к статистически достоверному снижению уровня холестерина, ЛПНП и глюкозы в сыворотках больных независимо от приема больными глюкокортикоидов.

Гидроксихлорохин обладает определенной анальгетической активностью, которая не связана с его противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Прием гидроксихлорохина при СКВ в дозе 400 мг 2 раза в день вызывает быстрое существенное увеличение болевого порога и более быстрому уменьшению болевого счета и болезненности суставов по сравнению с динамикой других показателей. Кроме того, по данным тех же авторов, гидроксихлорохин эффективно повышает болевой порог у больных СКВ с синдромом вторичной фибромиалгии. Полагают, что анальгетический эффект аминохинолиновых производных может быть связан с тем, что, повышая рН в цитоплазме различных клеток, они способны изменять активность нейротрансмиттеров. (Более подробно механизмы действия препаратов, их побочные эффекты – см тему Ревматоидный артрит, стр. 17).*

НПВП

Показания – min активность болезни, хроническое течение, особенно при наличии стойких артритов, артралгий и миалгий. Самостоятельного значения не имеют. Могут использоваться любые НПВП (препараты и дозы - см тему Ревматоидный артрит, стр. 3), но чаще индометацин или вольтарен (=ортофен, диклофенак) в дозе 150 мг/сут.

‘Антикоагулянты

Предпочтительным является не назначение гепарина (10-20 тыс. Ед п/к в течение min 3 нед.), а низкомолекулярных гепаринов, оптимально - эноксипарина (Клексана) -в дозе 1 мг/кг (100 ед.) х 2 р/д п/к, 0, 2 и 0,4 мл 1 р/д п/к, обладающего биодоступностью 98%. Возможно также применение дальтепарина (фрагмина) (биодоступность -50%) и надропарина (фраксипарина) (биодоступность - 77%).

С профилактической целью применяют также антикоагулянты непрямого действия (-фенилин (t_до 8-10 ч, t _после =2-4 дня) 30 мг, 120-180 мг/1-е сут Þ¯ доза до 30-60 мг и -синкумар (t_до=24-48-72 ч) 8-12 мг Þ1-4 мг в сут) под контролем ПТИ или используя в качестве критерия т.н. международный уровень нормализации (должное значение – 2,6).

’Антиагреганты

Больные должны получать их практически постоянно, особенно при наличии АФЛ-синдрома. Возможно сочетание препаратов между собой, а также с гепарином (его доза в этом случае снижается на 25-50%).

- аспирин (ацетилсалициловая кислота) 80-125 мг/сут

- пентоксифиллин (трентал) в дозе 1000—1200 мг в день

- курантил = дипиридамол 150-250-300-600 мг/сут р.о. 3 р/д./ 10 мг (2 мл) в/в- кап 0,2 мг/мин до суммарной дозы 150-200 мг/сут

- тиклид=тиклопедин 250 мг 2-3 р/д 500-750 мг/сут

реополиглюкин 400 мл №5 в/в-кап

“Лечение ДВС-синдрома

Для АФЛ-синдрома характерно угнетение фибринолиза, снижение уровня антитромбина III и плазминогена, что приводит к развитию тромбозов и тромбоцитопении. В таких случаях применяются гепарин в сочетании со свежезамороженной плазмой (в/в- струйно) и реополиглюкином (400 мл в/в-кап.), а также концентрат антитромбина III (Cybernin) и белка С. После введения гепарина и плазмы показано применение антипротеаз типа аминокапроновой кислоты (100 мл 5% в/в-кап) и контрикала в обычных дозах (350 тыс. АтрЕ, затем 140 тыс. АтрЕ каждые 4 часа в/в или в/в-кап. до нормализации гемостаза), трасилола и пр. Эти препараты ингибируют не только фибринолиз, но и свёртывание крови, а также калликреин-кининовую систему, а также оказывают дезагрегантное действие.

Имеются также указания на успешное применение препарата дефибринизирующего действия – анкрода, который относится к ферментным препаратам из змеиных ядов. Он отщепляет пептиды от фибриногена, что вызывает его неполное свёртывание, т.о. в кровотоке образуются рыхлые и легко растворимые микросгустки фибрина.

”Новые иммуномодулирующие методы лечения

Ø Интерфероны

ИФН-g и ИФН-a благоприятно влияют на некоторые клинические проявления системной красной волчанки (СКВ), в первую очередь кожный синдром, и отдельные показатели иммунологической активности. Более изучено применение a-интерферона (интрон, роферон А, реальдирон), особенно при СКВ, ассоциированной с вирусами герпеса, гепатитов В и С, CMV. Чаще всего он вводится по 3 млн. Ед через день п/к min 3-6 мес. подряд или ч/д 1-й мес., а потом 1раз/5 дней.. Возможно также их совместное применение. Лечение оказывало значительное влияние на проявления периферического васкулита (эритема, капилляриты, синдром Рейно, энантему, язвенно-некротические поражения кожи и слизистых, сетчатое ливедо), цереброваскулита и суставно-мышечного синдрома, криоглобулинемию, уровень ЦИК, СОЭ и активность заболевания. Противовоспалительное действие и снижение уровня специфических антител было максимальным при сочетании с циклофосфаном. Кроме того сочетанное назначение предупреждает развитие инфекционных осложнений от приёма циклофосфана.

Ø Моноклональные антитела (МАТ)

Получены хорошие результаты при использовании анти-СD4-МАТ (антитела к Т-хелперам) (в/в №7), способствующие повышению эффективности другой проводимой терапии.

Антитела CD5-иммуноконъюга т, выпускаемые «ХОМА Corporation» представляют собой мышиные моноклональные антитела (IgG1), конъюгированные с иммунотоксином рицином А, который является мощным ингибитором белкового синтеза и позволяет добиться более выраженной элиминации мишеневых клеток. Они специфичны в отношении СD5 молекулы, которая экспрессируется на всех Т-лимфоцитах и определенной популяции В-лимфоцитов, принимающих участие в синтезе некоторых аутоантител (ревматоидный фактор и антитела к ДНК). Антитела к CD5 использовали для лечения нескольких больных волчаночным нефритом с очевидным клиническим эффектом.

Ø ВИГ

СКВ, в т.ч. высокоактивные, стероидорезистентные формы, особенно при аутоиммунных цитопениях, развитии люпус-ЦНС, антифосфолипидного синдрома, полисерозитов, распространённого васкулита кожи и слизистых, являются показанием для внутривенного применения иммуноглобулина (сандоглобулин и пр.), считается, что он может подавить синтез анти-ДНК. Подробнее механизмы действия можно найти в разделе Ревматоидный артрит на стр. 28. Схемы применения различны: 0,4 г/кг/сут №5, возможно длительное назначение в той же дозе: 5 дней è3 дня è 3 дня è1 день с интервалом в 3 недели, по 1г/кг №3 в виде 6 циклов или даже однократное введение в дозе 1 г/кг с интервалом в несколько недель. Результатом помимо клинического улучшения является нормализация уровня анти-ДНК, снижение титра АНФ, повышение содержания комплемента. Описаны случаи быстрого прогрессирования почечной недостаточности после введения ВИГ, поэтому при люпус-нефрите следует проявлять большую осторожность.

Ø Другие иммунотропные средства

Изучается препарат лобензарит, обладающий выраженной иммуномодулирующей активностью. Он подавляет синтез антител (в том числе анти-ДНК) и замедляет прогрессирование поражения почек у мышей. Полагают, что лобензарит обладает особым тропизмом к эндотелиальным клеткам, подавляя на них экспрессию HLA-DR и адгезию Т-клеток к эндотелию, индуцированную ИФН-g и ИЛ-1. Предварительные результаты открытых клинических испытаний свидетельствуют о несомненной эффективности лобензарита при СКВ.

Перспективным веществом является SKF 105685 («SmithKline Beecham»), которое относится к семейству азаспиранов и обладает структурным сходством с антималярийными препаратами. Его иммунная активность продемонстрирована на различных моделях аутоиммунных заболеваний, включая адъювантный артрит и волчаночноподобное заболевание у мышей.

У больных системной красной волчанкой показано, что тенидап блокирует продукцию провоспалительных цитокинов. Эти предварительные результаты могут иметь немаловажное терапевтическое значение

Ø Рентгеновское облучение лимфоузлов

Облучение над- и поддиафрагмальных лимфоузлов (суммарная доза – 4000 рад) относится к «агрессивным» методам терапии, применяемым при тяжёлых, высокоактивных формах, остром и подостром течении.

Ø Спеленоперфузия через изолированную ксеноселезёнку (свиньи)

Метод обладает свойством восстанавливать нарушенный Т-клеточный иммунитет и неспецифические механизмы защиты организма. Выполнение селезёнкой многообразных функций иммунного надзора, иммунного клиренса и иммунной регуляции, а также особое строение этого органа, обеспечивающее прямой контакт протекающей через селезёнку крови с иммуннокомпетентными клетками, позволили использовать этот орган в качестве экстракорпоральной иммунокоррегирующей терапии. В результате улучшается клиническая картина, функция почек, снижается активность болезни, что позволяет уменьшить дозу ГКС, подавляется В-клеточная гиперактивность, уменьшается титр анти-ДНК, АНФ, уровень ЦИК и Ig G, происходит стимуляция Т-супрессоров и повышение фагоцитарной активности лейкоцитов. Проводят по 2-3 сеанса с интервалом в 3 дня, возможны повторные курсы через 6 месяцев.

•Другое

Ø Препараты рыбьего жира, содержащие ненасыщенные жирные кислоты

Ø Даназол, подавляющий секрецию гонадотропных гормонов гипофизом, особо эффективен при рефрактерной тромбоцитопении

 

Дермато-(поли-)миозит

ŒГКС

Кортикостероиды являются средством выбора при лечении ДМ (ПМ). Полный или частичный ответ при применении ГКС удаётся получить у 75-90% больных.

Постоянная длительная терапия ГКС, принимаемыми per os. Средние дозы 1 мг/кг с очень медленной отменой. (Подробнее см тему Ревматоидный артрит, стр.9). Эффект ГКС наступает значительно позднее, чем при других аутоиммунных заболеваниях – через 1-3 месяца. Но корректировку дозы (увеличение) в случае неэффективности следует проводить уже через 1 месяц (+0,25 мг/кг за 2-4 недели). Наиболее эффективны ГКС в случае раннего назначения препаратов. Отмену следует начинать не ранее, чем через 4-6 недель от начала лечения, обязательно при появившихся признаках клинического улучшения (повышение мышечной силы, снижение уровня КФК).* Одна из рекомендуемых схем отмены ГКС – 5 мг/месяц до 20 мг/сут, затем по 2,5 мг/месяц до 10 мг/сут и затем по 1-2 мг/месяц. Другой вариант –до 60 мг/сут преднизолон уменьшают на 2,5 мг каждые 3 дня, до 40 мг/сут – по 1,75 мг в 3 дня, до 20 мг/сут – по 1,75 мг в неделю, до 10 мг/сут – по 1,75 мг в 3 недели. Отмена должна происходить под строгим клиническим и лабораторным контролем. В случае обострения заболевания дозу увеличивают. Общая продолжительность лечения – 2-3 года min, но ¾ больных вынуждены принимать поддерживающие дозы ГКС (2,5-40 мг/сут) постоянно.

Пульс-терапия используется редко, в силу невысокой эффективности, в основном при появлении угрожающих жизни проявлений или при ювенильном ДМ/ПМ. (Подробнее см тему Рев­матоидный артрит, стр. 12 и Системные васкулиты, Базисная терапия для индукции ремиссии, стр. 45).

Таблица 11. Характеристика подтипов идиопатических воспалительных миопатий

Клинические подтипы	Клинические особенности	Тип антител	Эффективность ГКС
Антисинтетазный синдром	Острый тяжёлый ДМ/ПМ, феномен Рейно, «рука механика»	АТ к аминоацилсинтетазам, тРНК	Умеренная, частые обострения при уменьшении дозы
Анти-SRP-синдром	Острый тяжёлый ПМ, миокардит	АТ к частицам сигнального распознавания	Низкая
Анти-Mi-2-синдром	Классический ДМ	АТ к ядерно-белковому комплексу (240 кД)	Высокая
Опухолевый ДМ	Связь со злокачественными новообразованиями	-	В начале умеренная, затем отсутствует
Миозит с включениями	Проксимальная и дистальная мышечная слабость, нередко асимметричная	-	Низкая
«Перекрёстные» синдромы	Клинические проявления диффузного заболевания соединительной ткани	Антиядерные АТ и РФ	Высокая или умеренная

 

 Цитостатики

Цитостатики играют вспомогательную роль в лечении ДМ (ПМ), самостоятельно они не в состоянии контролировать течение ДМ/ПМ. Показания к назначению:

- стероидорезистентные формы болезни

- при наличии противопоказаний к применению ГКС или развитие побочных эффектов

- при определённых клинико-иммунологических субтипах, для которых характерна стероидорезистентность: например т.н. миозит «с включениями», больные с антителами к аминоацилсинтетазам и частицам сигнального распознавания.

Ø Чаще всего используют метотрексат ** (эффективность –50-75%) в дозе 7,5-30 мг/нед, начиная с небольшой дозы и постепенно повышая её по 0,25 мг/нед. Реже используют внутривенное введение препарата: 0,2 мг/кг/нед, затем каждую неделю увеличивают дозу на 0,2 мг/кг. Существуют 2 схемы отмены препарата – по ¼ дозы в неделю или путём увеличения интервала между приёмами сначала до 2, потом до 4 недель. МТ более эффективен у мужчин или у больных с антисинтетазным синдромом.

МТ также пробуют применять в комбинации с другими цитостатиками – азатиоприном, циклофосфаном, хлорбутином.

Ø Азатиоприн назначают в дозе 2-3 мг/кг/сут, поддерживающая доза 50 мг. Эффект препарата развивается поздно – max через 6-9 месяцев, эффективность невысокая – не более 30-50%. Лучшие результаты даёт комбинация метотрексата с азатиоприном. Азатиоприн эффективнее МТ у больных, у которых был эффективен 1-й курс ГКС.

Ø Циклофосфамид мало эффективен при ДМ (ПМ). Применяется только при резистентности к другим цитостатикам.

Ø Хлорбутин (4 мг/сут) используют очень редко, обычно в комбинации с другими цитостатиками.

Ø Циклоспорин А: доза 5 мг/кг/сут, поддерживающая – 2-2,5 мг/кг/сут. Эффект достигается в среднем через 3 месяца. Более подробные сведения о препарате – см тему Ревматоидный артрит, стр. 21.

Ø FК-506 -макролидный антибиотик, имеющий схожую с циклоспорином активность, но проявляющий ее в более низких (примерно в 10 раз) концентрациях. Эффективность FК -506 продемонстрирована на нескольких экспериментальных моделях аутоиммунных заболеваний (коллагеновый артрит, увеит и аллергический энцефалит) и в отдельных клинических наблюдениях, в т.ч. при дерматомиозите/полимиозите.

Ž Антималярийные препараты (АМП)

Эффективны только для лечения поражения кожи.

ВИГ

Новый высокоэффективный метод лечения, курс лечения занимает 3-4 месяца – 1 раз месяц в/в вводится 1-2 г/кг №2 или по 500 мг/кг №4. Улучшение наступает уже через 2-4 недели (!) после первого введения: быстро увеличивается мышечная сила, уменьшаются кожные проявления, снижается уровень ферментов, что позволяет значительно снизить дозу ГКС. Эффект длится, к сожалению, не более 3 месяцев, из-за чего необходимы повторные курсы лечения. Лучшие результаты лечения наблюдаются при ювенильном ДМ (ПМ), в т.ч. лекарственно индуцированном, ДМ (ПМ), возникшем после вирусной инфекции, а также в случаях, когда ГКС и цитостатики противопоказаны.

 Экстракорпоральные методы лечения

Применяются только вместе с ГКС и/или цитостатиками: сначала сеанс плазмафереза, лимфоцитаферез или гемосорбции, затем введение «базисных» препаратов и/или иммуноглобулина (10 г в/в после каждого сеанса). Показанием являются формы ДМ (ПМ) с системными проявлениями или т.н. «перекрестные» («overlap») синдромы. В целом эффективность этих методов невысокая.

‘Общее рентгеновское облучение

Может быть использовано только как «терапия отчаяния», т.к. несмотря на высокую эффективность (развитие явного улучшения или даже ремиссии, сохранявшихся 3-6 месяцев и коррелировавших с лимфопенией), у больных наблюдаются тяжёлые, часто фатальные инфекционные осложнения.

Схема ведения больных ДМ/ПМ

I этап Преднизолон (ПЗ) min 1 мг/кг 1-2 месяца

 

II этап Нормализация мышечной силы и КФК Неполная нормализация

Ремиссия (3-9 мес.) мышечной силы

- перевести на однократный увеличение КФК

приём ПЗ в утренние часы ПЗ 1,5-2 мг/кг

- альтернирующий приём ПЗ? (1-2 мес.)

- медленное снижение дозы ПЗ

 

Неполная нормализация