Электронные клинические документы

По сложившейся традиции документы в лечебном учреждении имеют в основном бумажную форму – истории болезни, бланки, листки назначения, статистическая отчетность и т.п. Вместе с тем в последнее время наблюдается отчетливая тенденция к переходу всей документации на безбумажную технологию. Делается это поэтапно (отдельные бумажные носители заменяются электронными документами). Другими словами, в настоящее время наблюдается постепенный переход больничного документооборота на безбумажную компьютерную информационную технологию.

Содержимое бумажных документов при использовании его письменного оригинала можно ввести в компьютер с помощью сканера или цифровой фотокамеры. В таком случае получают факсимильную копию документа, который можно внести в память компьютера, сохранить на внешних носителях памяти или передать по каналам связи. Однако у факсимильных документов есть существенные недостатки. Главным недостатком факсимильных копий является то, что их нельзя редактировать, используя клавиатуру компьютера. В них нельзя вставить дополнительные фрагменты, например, рисунки или рентгенограммы.

Второй тип документа – электронный. Он представляет собой совокупность большого числа нулей и единиц, кодирующих его информационное содержание. Такой документ, следовательно, может быть редактирован и изменен при использовании компьютерных средств обработки информации.

Создать электронный документ можно путем набора текста на клавиатуре компьютера. Можно также создать электронные документы в виде таблиц, графиков, рисунков путем использования офисных программных приложений. Ряд фрагментов документа, например таких, как компьютерная томограмма или цифровая рентгенограмма, может быть сразу же представлен в них первоначально в электронном виде. Существуют программные модули, позволяющие перехватывать документы в электронном виде непосредственно с экрана монитора.

Нередко, чтобы превратить факсимильный документ (например, журнальную статью или выписку из истории болезни) в электронный, его первоначально сканируют, а затем полученное изображение обрабатывают специальной программой, например, популярной ныне программой FineReader. В итоге обработки текстового документа данной программой из факсимильного документа получают его электронный вариант со всеми вытекающими отсюда компьютерными возможностями работы с этим документом.

Для воспроизведения электронного документа необходима так называемая среда воспроизведения электронного документа – совокупность компьютера, операционной системы, прикладных и служебных программ, а также данных во внешней памяти компьютера. Только при наличии адекватной среды воспроизведения созданный электронный документ может быть точно воспроизведен на любом другом компьютере любым пользователем. В противном случае может возникнуть несовпадение кодировок документа, что делает невозможным его идентичное воспроизведение.

Одной из распространенных форм электронного документа, циркулирующих в лечебных учреждениях, является электронная история болезни.

В лечебном учреждении существует в зависимости от его типа обязательный перечень документов, которые могут подлежать переводу в электронный формат для последующего использования в локальной компьютерной сети:

· медицинская карта амбулаторного больного (ф №25/у),

· статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (ф.№025-2/у),

· талон на прием к врачу (ф.№025-4/у-88).

· талон амбулаторного пациента (ф.№025-6/у-89, №025-7/у-89),

· единый талон амбулаторного пациента (ф.№025-8/у-95),

· талон на законченный случай временной нетрудоспособности

(ф.№025-9/у-96).

Кроме вышеперечисленных документов, в лечебном учреждении циркулирует другая отчетность, которая может подлежать компьютерной автоматизации. Сюда относятся сведения о заболеваемости по обращаемости (ф.№12), учет пролеченных больных по отдельным медицинским специальностям (ф.№52), учет временной и стойкой утраты нетрудоспособности (ф.16-вн, 12, 30), учет деятельности ЛПУ (ф.12) и ряд других отчетных документов (например, по рентгеновскому отделению, ЛФК, по госпитализации больных, по учету выдачи льготных рецептов и пр.).

Особую сферу компьютеризации документооборота в лечебном учреждении составляет «История болезни». Существует стандартная документация, утвержденная МЗ РФ в виде «Медицинской карты стационарного больного» (ф.№003/у), «Истории развития ребенка» (ф.№112/у», «Медицинской карты амбулаторного больного»(ф.№025/у-87). Во всех этих формах имеется четко формализуемая (например, паспортные данные, сведения о страховой компании и пр.) и описательная части, предполагающие внесение в документ меняющихся событий, например, динамики течения заболевания или медико-биологических параметров пациента.

Под электронной историей болезни понимается программа, работающая обычно под управлением Microsoft Access, которая предназначена для автоматизации ведения документации и статистики в стационаре и поликлинике.

Как правило, электронной историей болезни пользуются в АРМ, преимущественно в локальных компьютерных больничных сетях. Электронная история болезни обеспечивает:

· эффективный способ введения информации в историю болезни,

· эффективный вывод из истории болезни любых данных на экран

монитора, на печать, в файл электронной почты,

· эффективный ввод содержания истории болезни в

компьютерную базу данных лечебного учреждения, что

обеспечивает оперативный анализ состояния лечебного

процесса и подготовку отчетности по заданным параметрам или

признакам запроса,

· простоту пользования программой, обычно не требующего

помощи вспомогательного персонала.

Ниже приводится примерная структура электронной истории болезни. Она представляет собой папку «История болезни» на Рабочем столе компьютера пользователя. Каждый раздел папки является документом, содержащим те или иные данные о пациенте, и представляет собой вложенные папки в общий документ. Ниже (табл. 3.1) приводится образец структуры электронной истории болезни:

 

Т а б л и ц а 3.1

Структура электронной истории болезни

№	Разделы истории болезни	Содержание разделов
	Титульный лист	Содержит медицинскую карту стационарного больного
	Анкетная информация	Ф.И.О. пол, возраст пациента, адрес
	Сигнальная информация	Непереносимость лекарственных средств, факторы риска, учет дозы рентгеновского облучения, наличие хронических, инфекционных или онкологических заболеваний
	Запись врача в приемном отделении	Содержит запись врача в приемном отделении при осмотре пациента
	Осмотр	Содержит данные осмотра пациента во всех отделениях
	Результаты диагностических исследований	Содержит клинические и биохимические анализы крови, анализы мочи, результаты функциональной диагностики и лучевых методов исследования, протоколы эндоскопических и биопсических исследований
	Диагноз	Содержит все выставленные в ходе обследования диагнозы
8.	Лечебные назначения	Содержит сведения о медикаментозных и процедурных назначениях
	Режим	Содержит описание характера режима
	Диета	Содержит указание на диету
	Дневник	Содержит все дневниковые записи и сделанные больному назначения
	Оперативные пособия	Содержит протоколы операций и микроинвазивных вмешательств
	Пребывание в отделениях	Содержит истории продвижения пациента по стационару
	Эпикриз	Содержит эпикризы
	Выписка	Содержит выписку из истории болезни
	Лечащий врач	Содержит сведения о лечащем враче (или врачах)
	Извещение	Содержит выдачу извещений по формам 058, 089, 090, 091
	Документы экспертных комиссий и консилиумов	Содержит информацию о проведенных экспертных комиссиях и консилиумах
	Амбулаторная карта	Содержит амбулаторную карту пациента
	Вещи пациента	Содержит перечень вещей пациента, оставленных на хранение при поступлении в стационар
	Статистическая карта выбывшего из стационара (форма 066)	Содержит сведения о пребывании больного в стационаре и результатах лечения

 

Каждый раздел таблицы представляет собой самостоятельный скриншот (Рабочее окно), образованный в среде Windows. Ниже (рис.3.5) приведен один из заполняемых скриншотов электронной истории болезни, подготовленной в Исследовательском Центре Медицинской Информатики: система «Интерин» (http://interin.botic.ru).

Рис. 3.5. Скриншот Обследование пациента электронной истории болезни (ИЦМИ, система «Интерин»)

 

Приведенная выше информационная технология составления медицинской документации имеет один существенный недостаток: она

рассчитана на информационную среду (аппаратное и программное обеспечение), которой располагает лечебное учреждение или любая другая организация. При передаче документа из одного учреждения в другое необходимо обязательно обеспечить в принимающем учреждении ту же среду воспроизведения, в которой создавался конкретный документ первоначально. Этот факт сдерживает обмен данными между различными больницами, поликлиниками и органами управления здравоохранением, затрудняет развитие телекоммуникации и телемедицины.

В целях оптимизации обмена данными разработаны и внедряются открытые стандарты, которые основаны на общепринятых протоколах обмена данными. Из всех открытых стандартов применительно к медицинским данным наибольший интерес представляют стандарты HL-7 и DICOM 3.

Открытый протокол HL-7 (версии 2.4 и 2.5) получил свое название по наименованию комитета Health Level 7 (уровень здоровья 7), созданного в 1987 году в США для разработки открытого стандарта с целью передачи медицинских данных. Заработанный вышеназванным комитетом стандарт ныне получил широкое распространение во всех странах мира. Он позволяет передавать по телекоммуникационной сети электронные документы, которые могут быть восприняты потребителем этой информации в абсолютно идентичной форме. Этот же комитет разработал стандарт клинического контекста CCOW, поддерживающего архитектуру клинических документов CDA. Последняя версия данного стандарта – CCOW.3 описывает его структуру на распространенном языке XML, что значительно упрощает обмен медицинскими документами, находящимися на различных аппаратных платформах.

Суть этих стандартов состоит в том, что все события, связанные с нахождением пациента в лечебном учреждении, кодируются специальным сегментами (например, визит пациента – Patient Visit – PVI). Каждый сегмент, в свою очередь, идентифицируется трехсимвольным кодом, который передается по компьютерной сети адресату.

 

Стандарт HL-7 включает в себя 4 основные части:

· демографические данные пациента,

· данные о госпитализации,

· заголовок документа,

· элементы клинической информации

В рассматриваемом стандарте минимальной единицей данных является сообщение. Каждое сообщение состоит в свою очередь из группы сегментов, расположенных в определенной последовательности. Каждое сообщение имеет трехсимвольный код (идентификатор сегмента) и несет в себе информацию о конкретной клинической ситуации, например, движение пациента по отделениям стационара, начиная от его госпитализации и кончая выпиской. Сегмент представляет собой логическую группировку полей данных. Каждому сегменту присваивается свое имя. Всего в стандарте выделении 59 типов сегментов. Полная строка символов называется полем документа.

Суть данного протокола состоит в том, что создаются унифицированные таблицы, в которых приводятся данные о пациенте (атрибуты), закодированные в символы, буквы и цифры. Каждому элементу присваивается особый статус, который также выражается кодом, поэтому все данные о больном в итоге имеют вид большого набора символов (букв и цифр).

Получатель этой информации, имея аналогичную действующую программно-информационную среду, свободно с помощью компьютера может расшифровать переданную информацию и получить в свое распоряжение все интересующие его медицинские данные. При этом код указывает не только название исследования, его результаты, но и методику его выполнения. Все коды сведены в классификацию LOINC, состоящую из большого числа таблиц, в каждую из которых входят клинические данные (атрибуты). Всего в классификации LOINC содержится 29322 кода клинических и лабораторных исследований. Ниже (табл.3.2) приведен краткий пример такой кодировки.

 

Т а б л и ц а 3.2

Примеры кодировки LOINC стандарта HL-7

Код	Описание
11504-8	Протокол операции
11520-4	Протокол эхокардиографии
18747-6	Протокол компьютерной томографии

 

В табл. 3.3приведен перечень атрибутов элемента клинической информации. В нем, в частности, указаны следующие параметры: длина - она ограничивает число символов данного атрибута, столбец тип задает область значений атрибута, О/Н (обязательность) указывает на наличие или отсутствие атрибута (О – обязательный атрибут, Н – необязательный атрибут), повт/# – возможность повторения атрибута (например, Д – любое число повторений, Д/3 – повторение до 3 раз, табл # – номер таблицы в классификации LOINC, из которой берутся значения данного атрибута, атр # – номер атрибута в стандарте, название – название атрибута.

 

Т а б л и ц а 3.3

Атрибуты элемента клинической информации

№	Длина	Тип	О/Н	Повт /#	Табл #	Атр #	Название
		СЕ	Н				Значение элемента
		TS	H				Дата и время исследования
		ID	Н	Д/3			Флаг аномалии

 

Атрибут Флаг аномалии берется из справочной таблицы 0078 стандарта. В ней указан статус нормальности значения каждого элемента. Так, по данным этой таблицы символом L обозначаются величины, располагающие ниже нижней границы нормы. Символ LL означает значения ниже нижней тревожной границы, символ D – значимое снижение показателя, символом А обозначается аномалия развития (используется для нечисловых результатов). Таким образом, медицинский электронный документ в целом после его обработки в стандарте HL-7 может быть представлен следующим образом (рис.3.6):

 

Рис.3.6. Образец медицинского документа, выполненный в стандарте HL-7

 

Для дальнейшего развития концепции открытых стандартов в комитете HL-7 была создана отдельная группа специалистов, итогом работы которой послужил также открытый стандарт архитектуры клинических документов CDA (Clinical Document Architecture – архитектура клинического документа). Структура и семантика этого документа основана на языке XML. Основная идея документов по стандарту CDA состоит в том, чтобы он мог как читаться человеком, так одновременно и обрабатываться компьютером.

Стандарт DICOM 3 (Digital Imaging and Communication in Medicine – цифровые изображения и обмен ими в медицине, версия 3,0) предназначен, как следует из расшифровки его названия, для передачи медицинских изображений между компьютерами.

Под медицинскими изображениями понимают образы внутренних органов, получаемые средствами преимущественно лучевой диагностики - рентгенодиагностики, ультразвукового, радионуклидного и магнитно-резонансного методов исследования, а также некоторыми другими средствами визуализации органов, например, электронной эндоскопии. В силу сказанного все аппараты, работающие в области лучевой диагностики и другой визуализации, имеющей видеоканал, должны обязательно иметь терминал DICOM, что позволяет без особых трудностей соединять всю аппаратуру в компьютерные сети

Стандарт DICOM позволяет осуществлять связь между всеми средствами визуализации (как аппаратными, так и вспомогательными – рабочими станциями, АРМ, архивами, дигитайзерами, микроскопами, эндоскопами), передавать медицинские изображения внутри лечебного учреждения и на расстояния через сеть Интернет. Данный стандарт послужил одной из основ создания нового направления – телемедицины.

 

Контрольные термины и понятия для

самостоятельной проверки знаний

Понятие информационных технологий:

· Информационная технология.

· Информационная культура.

· Информационный ресурс (продукт).

· Сетевой этикет.

· Информационная услуга.

· Уровни информационных технологий.

· Система Data mining.

Информационные услуги:

· Пять секторов рынка в области информационных услуг.

· Деловая информационная услуга.

· Специальная информационная услуга.

· Потребительская информационная услуга.

· Информационные образовательные услуги.

· Обеспечивающие и системные информационные услуги.

· Информационный инструментарий.

· Три этапа создания информационного продукта.

Технология обработки информации:

· Централизованная обработка информации.

· Децентрализованная обработка информации.

· Технология обработки первичных данных.

Технологические уровни обработки информации:

· Оперативный.

· Тактический.

· Стратегический.

Автоматизированное рабочее место (АРМ):

· Три группы АРМ.

· Задачи АРМ врача.

· Задачи АРМ среднего медицинского работника.

· Задачи АРМ вспомогательных и административно-

хозяйственных подразделений.

· Состав АРМ.

Электронные клинические документы:

· Факсимильный.

· Электронный.

Электронная история болезни:

· Структура электронной истории болезни.

· Понятие скриншота (Рабочего окна) экрана.

· Стандарт HL-7.

· Стандарт DICOM 3.

· Понятие медицинского изображения.

 

 

Вопросы для самоконтроля

1. Что такое «Информационная технология»?

2. Что включают в себя информационные ресурсы?

3. Какие виды информационных услуг существуют в медицине?

4. Какие существуют секторы рынка в информационных услугах?

5. Какие этапы включает в себя создание информационного продукта?

6. Какие деловые информационные услуги существуют в медицине?

7. Какова технология обработки первичных медицинских данных?

8. Какие существуют виды обработки медицинской информации?

9. Кто работает в оперативном уровне обработки медицинской информации?

10. Кто из медицинских работников находится в сфере стратегического уровня обработки информации?

11. Какие существуют группы АРМ?

12. Что входит в состав АРМ?

13. Какова структура медицинской электронной истории болезни?

14. Что такое «медицинское изображение»?

Тестовые задания

Первый уровень

1. Информационная технология – это:

а – компьютерная технология;

б – обработка информации на бумаге;

в – использование калькуляторов при вычислениях;

г – совокупность средств обработки информации;

2. Информационный ресурс – это:

а – программный продукт;

б – научное сообщение;

в – печатаная работа;

г – аппаратно-программное сочетание;

3. На тактическом уровне обработки информации работают:

а – практические врачи;

б – главные врачи;

в – заведующие отделениями;

г – вспомогательный персонал;

4. Стратегический уровень обработки информации выполняется:

а – органами управления здравоохранением;

б – вспомогательным персоналом лечебных учреждений;

в – заведующими отделениями;

г – сотрудниками первичного звена здравоохранения;

5. АРМ – это:

а – аппаратно-компьютерный комплекс;

б – программно-компьютерный комплекс;

в – персональный компьютер;

г – медицинская компьютерная программа;

 

 

Второй уровень

 

1. Информационные технологии – это …

2. Система Data mining – это …

3. Специальная информационная услуга – это …

4. Информационные образовательные услуги – это …

5. Централизованная обработка информации – это …

6. Децентрализованная обработка информации – это …

7. Оперативный уровень обработки информации – это …

8. Тактический уровень обработки информации – это …

9. Стратегический уровень обработки информации – это …

10. АРМ – это …

11. Факсимильный документ – это …

12. Электронный документа – это …

 

Третий уровень

1. Дайте понятие информационной технологии, информационной услуги.

2. Какие секторы рынка в области информационных услуг существуют в настоящее время.

3. Охарактеризуйте три этапа создания информационного продукта.

4. Дайте характеристику основным видам обработки информации.

5. Какие технологические уровни обработки информации существуют в здравоохранении.

6. Опишите структуру и назначение АРМ.

7. Дайте характеристику факсимильным и электронным медицинским документам.

8. Опишите структуру электронной истории болезни

Г л а в а 4