Психология больного человека

Исследование личностных реакций больного на заболевание предполагает рассмотрение психологических аспектов не толь­ко болезни, но и здоровья.

Существует много определений здоровья. Всемирная орга­низация здравоохранения это понятие определяет так: «Здоро­вье — это состояние полного физического, душевного и со­циального благополучия». Некоторые исследователи говорят, что здоровье — не только отсутствие болезни и инвалидности, а психическое и нравственное состояние человека, которое позволяет ему оптимально без всяких ограничений осуществ­лять общественную и прежде всего трудовую деятельность.

Г.И. Царегородцев определяет здоровье как состояние оп­тимального функционирования организма. Субъективно здоровье проявляется в чувстве оптимизма, благополучия, радости |жизни, желания деятельности.

Таким образом, понятие здоровья включает в себя не только оптимальное функционирование организма, систем человечес­кого организма, но и субъективное психологическое ощущение своего здоровья, возможность активной общественно-трудовой деятельности. Вместе с тем понятие здоровья является относи­тельным, т.к. оно лишь условно отражает состояние организма и не исключает возможности скрытого патологического процесca. Здоровьe одновременно и субъективно и объективно, по­скольку при плохом самочувствии могут отсутствовать объектив­ные данные, с другой стороны — при их наличии самочувст­вие остается до определенного времени хорошим.

По мнению Н.Д. Лакосиной и Г.К. Ушакова, для здоровья типичны структурная и функциональная сохранность органов и систем человека, высокая индивидуальная приспособляе­мость организма к физической и социальной среде и, наконец, сохранность привычного для него самочувствия, которое всегда является наиболее тонким барометром Социального и душевно­го благополучия. Таким образом, психологической характери­стикой психического и соматического здоровья является не только отсутствие болезненных ощущений и их объективных показателей, но и наличие оптимальной работоспособности, желания деятельности, стремление к достижению жизненных успехов, а также доминирование чувства благополучия, радости жизни. Существенную роль в формировании психологических параметров здоровья, его устойчивости играет структурная и функциональная сохранность систем и органов человека. Самосознание, находясь в неразрывной связи с интенсивностью раздражений как интро-, так и экстерорецепторов, формирует представление о физическом состоянии, которое сопровождается своеобразным эмоциональным фоном. Пред­ ставление о состоянии своего здоровья, сопровождаясь опреде ленными переживаниями, находит свое выражение в различ ных формах отношения человека к. своему здоровью. В одних случаях это пренебрежение, в других — повышенное внимание, в третьих — адекватное к нему отношение. Содержание отношения человека к своему здоровью зависит от многих причин: личностных особенностей, возраста, перенесенных заболеваний, образа труда и жизни, физической тренированности.

С психологической точки зрения, в процессе заболеваниямогут быть выделены три этапа, которые отражают формирование и динамику личностных реакций больного на свое страдание. Это этапы следующие: сенсологический, оценочный и этап отношения к болезни. Рассмотрим их в указанной последовательности.

1. СЕНСОЛОГИЧЕСКИЙ ЭТАП "отражает реакции больного на развившиеся явления дискомфорта, боли различной интен­сивности и связанное с ними чувство той или иной собственной недостаточности.

При возникновении дисгармонии, нарушении согласованной деятельности различных органов и систем с затруднением вза­имосвязи отдельных уровней, появлении признаков морфофункциональных расстройств развивается субъективное состояние с ощущениями необычного, неопределенного характера. Осознание процессов, происходящих внутри организма, ограничива­ется неясными, неприятными ощущениями различной степени выраженности, с неопределенной локализацией. С одной сторо­ны, это могут быть неясные и неопределенные чувства давле­ния, сжатия, перекручивания, с другое — неясное, неопреде­ленное чувство тревоги, внутреннего напряжения, с третьей— чувство вялости, слабости, разбитости. Эти ощущения, будучи предвестниками болезни, обуславливают состояние, обознача­емое как дискомфорт. Это понятие возникло как антипод состо­янию комфорта. Под комфортом принято понимать оптималь­ный уровень личностного благополучия, самочувствия и трудо­вой деятельности.

Общеизвестно, что в результате воздействия физико-химичес­ких факторов среды может наступать физический дискомфорт, вызывающий, в свою очередь, сильное психологическое пережи­вание (вплоть до депрессии). В соматической медицине, например, дискомфорт рассматривается как состояние нарушения физиологических- и психологических функций, особенно часто возникающих при непривычных для человека условиях существо­вания — невесомость, перегрузки, «сенсорный голод». Нарушения психофизиологического тонуса, изменения настроения., тре­вога, щемящее чувство в ряде случаев могут быть ранними симптомами отдельных соматических и психических заболеваний. С известным основанием к дискомфорту можно отнести проявления так называемой койнестопатии (М.И. Аствацатуров)— переживание чувства тревоги и страха. Эти эмоциональные сдвиги в отдельных случаях могут служить психологическими проявлениями начинающегося человеческого страдания.

Наряду с неопределенными диффузными субъективными ощущениями дискомфорта возможен локальный дискомфорт (в области сердца, желудка, кишечника). Таким образом, дискомфорт, как субъективное ощущение дисгармонии, несогласованности физической и психической деятельности, снижения оптимальности личностного благопо­лучия и функционирования, приобретает определенную диа­гностическую ценность. Он выступает как ранний психологи­ческий признак морфофункциональных изменений. Последние отражают скрытую, компенсированную, неразвернутую ста­дию болезни.

Дальнейшее развитие заболевания может сопровождаться, перерастанием дискомфорта в болевые ощущения. Но боль, как известно, указывая на наличие патологии, не всегда явля­ется обязательным субъективным компонентом болезни

По современным представлениям, боль — это своеоб­разное психофизиологическое состояние человека, которое возникает в результате воздействия све­рхсильных раздражителей, вызывающих органичес­кие или функциональные нарушения в организме. Будучи субъективной, боль в то же время отражает объектив­ную реальность, процессы, совершающиеся в центральной нервной системе Боль, являясь ощущением целостного организма, в то же время имеет и местное проявление. Будучи сигналом неблагополучия в организме, она обуславливает раз­личные индивидуальные реакции. Поэтому провести знак ра­венства между болью и страданием, которое она вызывает, неправомерно. Субъективность понятия «боль» заключается в той окраске, обрисовке боли, которую ей дает больной. В ощущении боли, воедино слито объективное и субъективное, психологическое и физиологическое. Диапазон боли весьма широк от слабых ощущений до непереносимых страданий. Однако реакция на боль, ее субъективная оценка меняются в зависимости от внешних условий, индивидуальных особен­ностей личности, ее отношения к болевым ощущениям. Так, ожидание и опасение боли, усталость и бессонница повышают чувствительность к ней.

Между ощущением боли и эмоцией страха часто существует определенная корреляция. Взаимосвязь между болью, страхом и депрессией делают правомерным рассмотрение их как отдельных эволюционно-динамических регистров эмоциональных проявлений. Выделяются три психологические сферы, уровня боли: первая сфера — специфические особенности боли как обычного физиологического чувства, вторая — мотивационно-эмоциональные проявления и третья сфера — познавате­льно-оценочный аспект боли.

Но болевые ощущения — это не только эмоциональные проявления (страх), но и побуждающие мотивы поведения боль­ных. Мотивы эти открываются познанию объективно — путем анализа деятельности, ее динамики; субъективно же они высту­пают в сфере переживания, желания, стремления к цели.

Болевые ощущения нарушая функционально-морфологические процессы, происходящие в организме, приобретают определенную диагностическую значимость. Являясь информацией о на­рушении деятельности отдельных органов и систем, они, подвер­гаясь переработке в сознании больного, могут лечь в основу оценки им своего соматического страдания. Но болевые ощуще­ния оцениваются не только как признак, симптом заболевания, но и как сигнал угрозы для жизни и возможных последствий в виде инвалидизации, изменения положения в семье, обществе и т.д. В зависимости от характера патогенных воздействий, их интенсивности, места положения, а также индивидуальных особенностей может возникнуть переоценка значимости боли гиперактивностью, выраженным страхом, отчаянием, безнадежностью; противоположная реакция, т.е. недооценка зна­чимости болевых ощущений, порой же попытка их игнорирова­ния; чаще всего встречаются адекватное отношение к боли, уравновешенное поведение, рационально обоснованные по­ступки и действия, направленные на ее устранение; возмож­на и диссимуляция, сознательное игнорирование боли, дикту­емое нередко особыми обстоятельствами.

Наряду с явлениями дискомфорта и болевыми ощущениями, обладающими субъективно-психологической значимостью в оценке соматического страдания, следует также учитывать возможность развития дисгармонических процессов, наруше­ний биосоциальной адаптации. Эти нарушения связаны с созна­нием недостаточности эмоционально-волевых качеств, сниже­нием творческой активности, ослаблением побудительных моти­вов к деятельности. Все это известным, образом деформирует и ограничивает личность не только в практически-предметной деятельности, но и с точки зрения психической свободы. Психи­ческое состояние соматического больного можно охарактери­зовать как переживание стесненной свободы. Таким образом, психологическая характеристика ощущений различного диапазона с отрицательно окрашенными пережива­ниями, осознание ограничения своих прежних возможностей, чувство собственной неполноценности — все это можно объ­единить понятием «дефицитарность».

(Следовательно, сенсологический этап включает диском­фортный, алгический, дефицитарный компоненты.

 

2. ОЦЕНОЧНЫЙ ЭТАП КАРТИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ (наиболее часто — соматического, так как при целом ряде психических заболеваний нарушено критическое понимание своего состоя­ния и происходящего). Он — результат интрапсихической пере­работки больным сенсологических данных.

По одним определениям, болезнь рассматривается как жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов. Болезнь характеризуется общим или частным снижением приспособляемости к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного. Болезнь — всегда повреждение систем организма, влекущее нарушение целост­ности организма и психическое страдание (переживание). Складывающийся характер соотношения и взаимосвязи сомати­ческого и психологического обязывает понимать болезнь как единый психосоматический.npoцecc в условиях целостного организма. Гольдшейдер обратил внимание на ощущения, переживания и представления больного о своей болезни, которые он назвал аутопластической картиной заболевания. Им выделены сензитивная и интеллектуальная части этой картины. Первая состав­ляет субъективные ощущения, вторая является размышлениями о своей жизни. Особое место в изучении психологического аспекта соматического заболевания принадлежит работам Р.А.Лурия который выдвинул понятия «внутренняя картина _болезни». К ней он относил внутренний мир больного, т.е. все то, что испытывает и переживает больной, его ощущения и представления о своей болезни и ее причинах.

 

3. ОТНОШЕНИЕ К БОЛЕЗНИ воспитывается у больного в про­цессе его индивидуального развития, т.к. человек уже с малых лет видит, как болеют окружающие его люди. Страдая сам, он сопоставляет проявления болезни у себя и свои переживания с тем, что он усвоил, наблюдая страдания других. В результате у больного вырабатывается свое понимание болезни. Процесс формирования представления о болезни весьма сложный, противоречивый и динамичный, обусловленный социальной средой, в которой происходит становление, жизнь и деятель­ность личности, поэтому в индивидуальное представление о бо­лезни должна включаться и общесоциальная оценка ее. Таким образом, понятие о болезни у каждого человека представляет сплав социального и личного. Именно такое представле­ние о болезни и определяет ее оценочный аспект.

В последнее время относительно отчетливо стали выделять следующие компоненты личностного реагирования на болезнь в зависимости от ее характера витальный,|о бщественно-профессионально-трудовой, этический, эстетический несвязанный с ин­тимной жизнью. Эти компоненты и составляют структуру оценоч­ного этапа соматонозогнозии. Выраженность витального компо­нента в структуре соматонозогнозии выявляет предпочтитель­ность биологического уровня, как это наблюдается, например, у больных ишемической болезнью сердца. Превалирование же значимости эстетического и интимного компонентов (при кос­метических дефектах, урологических заболеваниях и т.д.) под­черкивает преимущественную заинтересованность индивидуа­льно-психологического уровня, а акцентуирование професси­онально-трудового и эстетического компонентов адресуется к социально-психологическому уровню личности (при травмах с последующей инвалидизацией,.венерических заболеваниях и др.).

Наряду с общими закономерностями субъективного отраже­ния болезни следует учитывать механизмы индивидуального представления о болезни. Больной оценивает ее не только в целом, но и анализирует отдельные симптомы. Он имеет собственный «диагноз» болезни, свои ощущения о причинах, предсказании и лечении заболевания. Психологическая картина соматического страдания, таким образом, преломляется в каждом конкретном случае по-своему, приобретая.. соответсвующую окраску. Оно обусловлено как совокупностью индивидуальных особенностей личности, так и своеобразием болезни, а также ситуацией, в которой оказывается больной. Однако понятие «больной», к сожалению, до настоящего времени про­должает оставаться недостаточно разработанным. При его определении основополагающим следует считать диалектичес­кое единство больного и болезни, их биопсихологическую сущность. Уже классики отечественной медицины М.Я. Мудров и С.П. Боткин не противопоставляли болезнь больному, а, на­против, рассматривали их в единстве.

Больной — это единичное, индивидуальное, специфическое (В. Петленко, 1960). Болезнь — общее. Понятие «больного» есть единство общего и специфического. Больной — это человек, в котором объединены в сложном единстве и взаимообусловяенности его организм и личность. Эта связь заключается в том. что личность накладывает отпечаток на возникновение, течение и исход заболевания. Другая сторона связи — изменение лич-, ности под влиянием болезней и лечения.

Существенным признаком понятия больного является пони­ мание его как страдающего человекa,

Больной в известной мере теряет свободу, у него возникает ощущение зависимости от болезни Поэтому с достаточным основанием можно считать, что в психическом состоянии сома­тического больного развиваются дисгармонические процессы, происходит нарушение биосоциальной адаптации. Больной че­ловек лишается существенно значимых индивидуальных и об­щественных связей, свобода становится урезанной, в известной мере искаженной, что переживается как стеснение свободы.

Таким образом, больной — это страдающий чело­век с нарушением физического, душевного и со­циального благополучия, расстройством биосо­циальной адаптации, ощущением зависимости от болезни, переживанием стесненной свободы.

Психология больного характеризуется, с одной стороны ощущениями физического порядка, представлениями о болезни, с другой стороны — установлением определенных отношений к болезни: а)к болезненным проявлениям; б) к факту наличия болезни; в) к тому, что его ждет; г) к тому, что могло помочь. Как отмечали А.А. Портнов и Д.Д. Федотов, у больного нарушается обычный ход взаимоотношений, возникают новые отношения к близким, а также появляются новые связи с незна­комыми до болезни людьми. Отношение больного к болезни как завершающий этап соматогнозий (возникающих на основе сенсологического и оценочного этапов) имеет свою структуру Эта структура рассматривается как прочная, относительно устой­чивая связь (отношение) и взаимодействие элементов, сторон, частей предмета, явления, npoцecca как целого. Но это взаимо­действие элементов структуры — в непрерывном движении, т.е. постоянной динамичности.

Этап отношения к болезни включает переживания, высказы­вания и действия, а также общий рисунок поведения больного, связанные с заболеванием. |Кардинальным критерием, опреде­ляющим отношение больного к болезни, следует считать при­знание ее или игнорирование, отрицание.

Интересными представляются реакции больных на заболе­вание (в том числе и отношение к врачу). Различается: сод­ружественная реакция, когда больные с первых дней забо­левания демонстрируют редкую пунктуальность и безграничное доверие лечащему врачу; (Ц/спокойная реакция, при которой аккуратно выполняются все назначения врача и адекватно ре­агируют на все его замечания; неосознанная реакция, кото­рая, имея патологическую основу, в ряде случаев выполняет роль психологической защиты) следовая реакция — несмотря на благополучное окончание болезни, больные находятся во власти болезненных изменений, в ожидании рецидива болезни; негативная реакция, характеризующаяся тем, что больные находятся во власти предубеждений, тенденциозности в отно­шении лечащего врача, медицинского персонала паническая реакция, при которой они во власти страха, легко внушаемы; разрушительная реакция с неадекватным поведением, иг­норированием всех указаний лечащего врача.

При определении типа отношения больного к своему сомати­ческому страданию следует учитывать степень осознанности болезни. Больные могут осознать свое заболевание или полно­стью, или частично (так, признавая болезнь, не понимают ее тяжести и возможных исходов).