Когда же формируются ятрогении.

1. При информации врача (сведений о диагнозе). Врачвсегда должен подумать, будет ли он сообщать больному его подлинный диагноз или нет. Если нет, то должен быть подготовлен какой-то альтернативный вариант. Если врач решает сооб­щить диагноз больному, то опять-таки необходимо определить, следует ли сообщить его целиком, сразу, с указанием подлин­ных фаз, стадий, осложнений и т. д. или в смягченной или облегченной форме, либо сказать всю правду не сразу, а поэта­пно, частями, как бы постепенно подготавливая больного. Наш опыт показывает, что добрая половина ятрогении вследствие словесных воздействий врача — это «диагностические» пси­хогенные ятрогении. По-видимому, при одних заболеваниях больной не должен знать ничего о своем заболевании, при других ему сообщается лишь кое-что, наконец, при третьих, его посвящают во все..

При некоторых заболеваниях врач просто обязан посвятить больного во все аспекты, связанные с его заболеванием, снаб­жает специальными памятками, рекомендует литературу. Это касается тех заболеваний, при которых важна самопомощь, способность квалифицированно контролировать свое состояние, предвидеть и предупреждать опасные осложнения. Это прежде всего такие заболевания, как сахарный диабет, гипотиреоз, некоторые формы неврозов, определенные формы эпи­лепсии и т. д.

В целом ряде случаев в беседе врача с пациентом прямо показанными являются психотерапевтические беседы. Важ­ность психотерапевтических бесед врача со своими пациентами трудно переоценить. Любой специалист (хирург, терапевт, нев­ропатолог, гинеколог, психиатр и т. д.) должен виртуозно. проводить рациональную психотерапию предупреждающую ятрогенйи.

ТГ В. Эльштейн в «Диалоге о медицине» приводит следующие случаи из врачебной практики, которые послужили причиной развития ятрогений: один врач, осматривая больного, восклицает: «О! У Вас не аорта, а самоварная труба!» Другой врач, пальпируя у пациента живот, спрашивает: «Скажите, пожалуйста, не Ваша ли сестра два года назад умерла у меня в отделении от рака?» И еще один пример ятрогений. Больная интересуется, может ли она при своей болезни получить инвалидность. «Нет, но если Вы будете парализованы»...

Ятрогений формируются и при проведении лечебного воз­действия. Назначение очень большого количества таблеток и инъекций, назначение только одного какого-то препарата, частая смена одних препаратов другими, длительное и стабиль­ное лечение одними и теми же лекарственными средствами и т. д. должны больному объясняться, как-то аргументировать­ся. Больной должен знать, чем и как его лечат в этом рожда­ется вера в излечение и доверие к лечащему врачу.Проведение каких-то терапевтических манипуляций, проведение операцион­ных вмешательств также должны быть достаточно обоснованными и доведенными в известной форме больному.

Источником ятрогений, как это ни прискорбно, бывает и неосмотрительный разговор врача в палате или в кабинете в присутствии больных. При больном врачи могут говорить, во-первых, только о нем и, во-вторых, только так, чтобы боль­ного успокоить, приободрить, помочь ему самим врачебным разговором. Однако разговоры между врачами иногда превра­щаются в споры о стадии болезни, о методе лечения и т. д. В итоге получается, что врачи «всего лишь» поговорили, а больному стало хуже, у него снизилось настроение, ухуд­шилось заживление, перестали положительно действовать при­меняемые препараты. Нужно помнить, что разговор коллег при больном должен вестись только для позитивного психотерапе­втического воздействия.

Многим врачам известны ятрогений, связанные с тех­ническими и лабораторными исследованиями (ятропатии). Хоро­шо известен и стал классическим пример ятропатии, описанной Р. А. Лурия (1977). Больному была нанесена психическая травма заключением рентгенолога о том, что у него «луковица две­надцатиперстной кишки плохо отшнуровывается». Этот при­вычный для рентгенолога термин («отшнуровывается») вы­звал настоящую панику у больного («А что будет,— тревожил­ся больной,— если она вообще отшнуруется»). С этой психотравмой удалось справиться с трудом и далеко не сразу.

Один рентгенолог начинал протокол обследования органов грудной клетки по привычке со следующей сокращенной фра­зы: «У больного сердце расположено косо в грудной поло­сти». Это констатация нормальной топографии сердца. Однако, когда такая запись стала известна пациенту (инженер по об­разованию), он впал в глубочайшую депрессию. Потребовалось длительное время, хорошо аргументированные беседы, привле­чение других врачей, чтобы снять депрессию у больного и убе­дить его в том, что у него нет патологии сердца.

Изменение в лабораторных данных некоторыми больными также трактуются как далеко идущие последствия или как результат грозного заболевания. В этих случаях врачам следует дипломатично, с большим знанием дела, немногословно, раз­убедить его.

Все ятропатии по характеру происхождения можно_ разде­лить на следующие:

а) ятропатии травматического происхождения. Сюда отно­сятся случаи травмы ребенка во время родов, последствия неправильно выполненной хирургической операции, спинномоз­говой пункции, результаты нарушения техники инъекции, ЭТС и т. д.;

б) ятропатии интоксикационного происхождения. К ним от­носят: ошибочный выбор лекарств, их доз, возникающие вслед­ствие этого осложнения;

в) ятропатии инфекционного происхождения. Сюда относят в первую очередь неблагоприятные последствия после приме­нения сывороток и вакцин, а также все те нарушения врачами эпидемиологического режима, которые влекут за собой возник­новение заболевания;

г) ятропатии организационного происхождения вследствие неправильной организации обследования, лечения и ухода за больным.

Иногда ятрогении формируются под влиянием «гиперин­формационных» пациентов. В этих случаях такие пациенты, имея неправильное, неполное, очень одностороннее и извра­щенное представление о том или ином заболевании, «прос­вещают» других больных, нанося их здоровью серьезный, а по­рой и непоправимый вред. Поэтому врачу следует быть чре­звычайно внимательным, формируя состав палат. «Бывалые» пациенты часто посещают экстрасенсов, знахарей, шарлатанов. Попав в больницу, они создают своего рода клуб «околомеди-цинских знаний», в котором с непререкаемым апломбом, на­стойчивостью и агрессией раздают направо и налево советы и рекомендации больным, делятся своими «прогностическими соображениями», часто мрачными и зловещими, ввергая в уныние и депрессию своих слушателей, лишая их сна, приводя к отказам от пищи, приема лекарств и т. д. «Просветительная» деятельность таких лиц особенно негативна, если их соседи страдают аналогичными заболеваниями. Опыт многих больниц показывает, что состав больных в палатах есть смысл формиро­вать специально с учетом «психологической совместимости».

Немалая роль в формировании ятрогений принадлежит и «сестрогениям». Сестрогении тесно связаны с подготовкой, школой, культурой медсестер и вообще любого среднего медра­ботника. От среднего медработника требуются принципиально те же важнейшие качества, определяющие настоящий медицинс­кий характер, что и от врача. Так, от медицинской сестры никак не в меньшей степени, чем от врача, требуются гуманизм, человеко­любие, любовь к больному, чувство сострадания и милосердия.

«Сестрогении»—результат нарушений, дефектов в деяте­льности медсестры. В одних случаях «Сестрогении» связаны с недостаточным вниманием медицинских сестер к больным, отсутствие у них гуманизма, доброты, добросердечия. Здесь нужны, конечно, не опека медсестер, а четкое и точное руково­дство, помощь и контроль.

Второй причиной «сестрогений» является недостаточные общая культура, душевная тонкость и чуткость, воспитанность, такт, деликатность Медсестра с низкой общей культурой неред­ко сама не замечает, как ведет себя бестактно, грубо, душевно ранит больного. Односложные ответы и реплики, бурк­нутые на ходу ответы, непомерно громкая речь, лихо перед­вигаемые предметы, смех, грубый навязчивый юмор и балагур­ство задевают и коробят больных. Все это недопустимо в любом медицинском учреждении и требует срочного принятия админи­стративных и иных мер.

Третьей причиной «сестрогений» являются амбициозность, переоценка своей личности, гипертрофированное самолюбие медсестер. Медсестра, беря на себя функции врача и как бы подменяя его, порой по своей инициативе, без всяких на то поводов и вопросов со стороны больного, активно дает ему всяческие разъяснения относительно существа заболевания, трактует результаты исследований и анализов. И в этих случаях у больных развиваются тяжелые ятрогений, требующие порой принятия ургентных мер.

Врач любой специальности должен хорошо знать причины, порождающие ятрогении и пути их лечения. В связи с этим никогда не следует забывать что каждый врач —это прежде всего врач, а затем уже специалист в более узкой области. В связи с этим первая и самая важная его обязанность состоит в том, чтобы научить больного быть здоровым.

Тема 5: ПОНЯТИЕ О ПСИОСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.

 

На заре развития медицины к лечению любого заболевания подходили с позиций единства души («психо-») и тела («сома-»). Еще Гиппократ рассматривал болезнь как нарушение отношений между субъектом и миром. Именно ему принадлежит глубокий и умный постулат о том, что лечить следует не болезнь, а больного и что врач обязан знать, исследовать и учитывать индивидуальные особенности пациента (его поведение, речь и даже... молчание). Выражаясь современным языком, можно сказать, что медицина в то время была «психо-социо-соматической».

Развитие естествознания и утверждение позитивистского мировоззрения способствовало усилению «соматической» составляющей медицины. Прежде всего, благодаря работам Л. Пастера и Р. Коха стало все более распространяться мнение, что в будущем все соматические и психические заболевания можно будет объяснять и лечить с помощью биохимии и физиологии. Даже 3. Фрейд придерживался позитивистских воззрений, высказывая предположение, что его психологическая модель психических заболеваний лишь временная теория, которая рано или поздно сменится биохимически-физиологической моделью.

Однако через окуляр микроскопа Пастер видел мир как бы одним глазом, закрывая второй глаз, «ответственный» за понимание психических закономерностей. Сегодня этого недостаточно. Для понимания природы заболевания необходимо смотреть на явления не только «соматическим», но и «психическим» взором, а также подключать при этом и «третий глаз» — «ответственный», в данном контексте, за понимание социальных взаимодействий.

Первое обращение психоанализа к психосоматическим заболеваниям связано с представлением Полем Федерном на Венском Психоаналитическом Обществе случая психотерапии пациента, страдающего бронхиальной астмой. Позднее психоаналитик Георг Гроддек последовательно применял психоанализ в принадлежащем ему частном санатории в Баден-Бадене при лечении, главным образом, соматических заболеваний. Ему же принадлежит выражение «психосоматическая медицина».

Какие же заболевания можно считать психосоматическими? Строго говоря, и в происхождении, и в течении практически всех заболеваний участвуют психогенные компоненты. Эмоциональные переживания оказывают воздействие на морфологические структуры через гормональную и иммунную системы, а также через вегетативную нервную систему. В свою очередь, соматические изменения влияют на психическое состояние. Таким образом, если заболевание, имеющее соматическую, т. е. физическую, органическую или физиологическую природу, вторично вызывает патологические психические реакции, его можно назвать «сомато-психическим» расстройством. Если же изначально психические причины вторично ведут к физическим нарушениям, то такие заболевания называют «психо-соматаческими». Психосоматические заболевания можно разделить на:

- соматоформные нарушения;

- психосоматические заболевания органов и психофизиологические нарушения;

- нарушения поведения с соматическими последствиями.

I. Соматоформные нарушения — это психогенные функциональные нарушения органов, при которых не наблюдается каких бы то ни было морфологических или структурных нарушений этих органов. Например, тахикардия при кардионеврозе может приносить непереносимые страдания и вызывать сильнейший страх, особенно, когда «сердце готово вырваться из груди», хотя заметных изменений в работе сердца не происходит. Однако, если подобное состояние продолжается в течение длительного времени, то могут появиться вторичные морфологические изменения в органах. Например, при психогенном снижении активности определенной группы мышц потом может произойти их атрофия.

П. О психосоматических заболеваниях органов и психофизиологических нарушениях в организме можно говорить, когда появляются органические изменения в больном органе. Психический фактор определяет обычно лишь часть причин, приведших к подобным заболеваниям. Среди других факторов важное значение имеют также генетические, соматические и социальные причины. В этой связи можно говорить о мультифакторной этиологии заболевания.

Среди множества психосоматических заболеваний традиционно выделяют наиболее исследованную группу из, так называемых, «семи священных коров» психосоматики, к которой относятся:

1) язва желудка и двенадцатиперстной кишки;

2) неспецифический язвенный колит;

3) бронхиальная астма;

4) тиреотоксикоз (Базедова болезнь);

5) эссенциальная гипертония;

6) ревматоидный артрит;

7) нейродермит.

1. Язву желудка и двенадцатиперстной кишки могут вызвать самые разные причины: стресс, ночная работа, а также бессознательные внутренние конфликты. Сегодня язвенная болезнь успешно и эффективно лечится при помощи лекарственной терапии. При этом используются также препараты, обладающие сильным психотропным действием (например эглонил). Важную роль в возникновении и течении заболевания играют также психические влияния, причем при язве двенадцатиперстной кишки они еще более отчетливы, чем при язве желудка. Проведение сопутствующей психотерапии существенно облегчает лечение заболевания.

2. Неспецифический язвенный колит характеризует тяжелое воспалительное поражение толстой кишки с болями в животе, поносом, часто с обильными кровянисто-гнойными выделениями. Похожее заболевание, поражающее главным образом тонкий кишечник, называется болезнью Крона (терминальный илеит). Наряду с потерей крови, которая может привести к анемии, эти серьезные заболевания могут вызвать и другие осложнения. Язвы могут поражать стенку кишки вплоть до прободения. Высока вероятность перерождения язвы в злокачественные новообразования. Хотя неспецифический язвенный колит и болезнь Крона возникают только, если имеется соответствующее соматическое предрасположение, в то же время они включают иногда незначительные, а иногда и существенные психогенные составляющие. Болезнь протекает приступообразно. Обострение может вызываться психическим напряжением, например, разлукой с близким человеком. Психотерапия, в комбинации с медикаментозным лечением, может оказать благоприятное воздействие на течение болезни. В отдельных случаях, несмотря на психотерапевтическое лечение, необходима операция в области кишечника.

3. Астма — это тяжелое и, к сожалению, весьма распространенное заболевание. Для нее характерны приступы одышки и удушья, происходящие в результате спазма на уровне малых бронхов. В связи с этим возникает своеобразный клапанный эффект: вдох еще относительно свободен, а выдох затруднен. Астма протекает приступообразно, однако отдельный астматический приступ может продолжаться и в течение многих дней. В клинической картине заболевания явно присутствует аллергический, генетический, климатический и инфекционный компонент. Аллергический фактор в генезе бронхиальной астмы приобретает сегодня все большее значение. Наряду с этим, на возникновение предрасположенности к астме и отдельных астматических приступов оказывают воздействие психогенные компоненты. Часто заранее трудно предвидеть, будет ли психотерапия успешной в каждом данном случае. Однако уже накоплен опыт, когда с ее помощью удается добиться значительного улучшения. В основном психотерапия комбинируется с медикаментозным лечением. При рассмотрении показаний и противопоказаний проведения психотерапии необходимо учитывать опасность усиления астматических приступов при мобилизации скрытых бессознательных конфликтов. Если эти конфликты становятся осознанными, они могут вначале даже усилить предрасположенность к появлению астматических приступов. Проводились психофизиологические эксперименты, в ходе которых спастика бронхиальной мускулатуры усиливалась под воздействием экспериментальных психических раздражителей. В других экспериментах исследовалось психическое воздействие на появление аллергических реакций. Например, у пациентки с аллергией на сено характерная для бронхиальной астмы симптоматика появлялась при представлении в кабинете врача образа скошенного летнего луга, хотя реального аллергена в помещении не было. Поэтому при хронической астме, в результате которой уже произошли повреждения легких и сердца, интенсивные формы психотерапии, как правило, не рекомендуются. Здесь скорее целесообразны упражнения на расслабление и консультации по психогигиене.

4. Гиперфункция щитовидной железы выражается в изменениях основного обмена, в нервозности и снижении веса тепа, в учащении ритма сердечных сокращений. Это заболевание успешно лечится с помощью медикаментов. Раньше считалось, что психические факторы являются одной из причин гиперфункции щитовидной железы. Так ли это на самом деле, окончательно не ясно.

5. Возникновение некоторых форм гипертонии также зависит от действия психических факторов. Повышенное кровяное давление приводит со временем к тяжелым сосудистым нарушениям с опасностью возникновения инсульта, инфаркта миокарда и заболеваний почек, в результате которых возникает вторичное повышение кровяного давления, которое в дальнейшем стабилизируется; важно отметить, что функции почек могут при этом опасно нарушаться. У некоторых больных с повышенным давлением психотерапия может его снизить. Правда, использовать ее бывает уже часто поздно, если повышенное кровяное давление приобрело стойкий характер в результате нарушения работы почек. В этой ситуации психотерапия может благоприятно воздействовать на то, как пациент живет и справляется с уже существующей болезнью (на то, что называется «преодоление болезни» или «coping»). Психотерапевт может также помочь убедить пациента в необходимости регулярного приема лекарственных препаратов.

6. Даже на такое серьезное заболевание как хроническое ревматоидное воспаление суставов (артрит) оказывают влияние психически напряженные ситуации, например, кризисы в межличностных отношениях. Патогенетически, ревматоидный артрит — это аутоиммунное заболевание. Сегодня можно считать доказанным, что психические факторы оказывают влияние на иммунную систему. Так, боли усиливаются, когда общее настроение ухудшается. И, наоборот, общее психическое состояние может улучшаться, когда ослабевают боли.

7. Хроническая экзема (нейродермит) — это наследственное заболевание, которое в форме так называемых млечных струпьев часто встречается уже у грудных младенцев. Однако, вопрос о том, участвуют ли в возникновении нейродермита психические факторы, до сих пор считается спорным. Более вероятно, что изменения на коже ребенка влияют на то, как ведет себя мать с этим ребенком. Это вторично приводит к появлению психических изменений, которые, в свою очередь, могут воздействовать на течение заболевания. Правда, наблюдаются также случаи хронической экземы, при которых заболевание впервые проявляется значительно позднее во взрослом возрасте. Пси­хотерапия, как правило, хотя и может оказать благоприятное воздействие на течение болезни, однако само заболевание при этом полностью не излечивает. Иногда удается перевести болезнь обратно в скрытое (латентное) состояние, при котором у пациента исчезают кожные проявления. Однако, позже они могут снова появляться. Способ лечения хронической экземы, который бы исключал возврат симптомов, до сих пор не найден.

III. Нарушения поведения могут вызывать соматические заболевания, при которых на поздних стадиях также могут происходить органические изменения. Например, при одержимости похуданием — нарушении пищевого поведения, которое чаще всего встречается у девушек в подростковом возрасте при половом созревании (подростковая нервная анорексия) — сильное истощение приводит к угрожающим жизни состояниям, особенно вследствие потери белка, разрушения внутренних органов, а также из-за нарушения минерального обмена, что сказывается на работе сердечно-сосудистой системы. Страдающие одержимостью похудения пациентки чувствуют себя в основном хорошо и очень активны, даже когда они уже много потеряли в весе. Если заболевание не лечить, то нередки случаи даже смертельного исхода.

В возникновении этого заболевания велика роль психогенного фактора. Мотивы нарушения поведения разбираются в многочисленных и сложных теориях, однако о том, какие мотивы существуют в каждом конкретном случае, можно сказать только на основании серьезного обследования. Иногда они становятся ясными только в процессе лечения. Многие пациентки, страдающие одержимостью похудением, как бы противятся тому, чтобы взять на себя роль взрослой женщины. При помощи голодания и похудения они добиваются даже исчезновения вторичных половых признаков, месячные прерываются. Пациенты-мужчины, страдающие одержимостью похудением в значительно меньшей степени, также испытывают страх перед тем, чтобы взять на себя роль взрослого мужчины.

То же можно сказать и об ожирении и непреодолимом желании поесть. Многие люди с избыточным весом знают, что они едят для того, чтобы ослабить чувство страха или горе, хотя не все это осознают. На первом году жизни человека отношение матери и ребенка определяются во многом приемом пищи. Позже, когда ребенок уже начинает есть самостоятельно, мать иди взявший на себя функции матери человек также готовит пищу и подает ее на стол. Еда создает, таким образом, в основном бессознательную фантазию единения с матерью. При этом мать может позднее как бы символически замещаться продовольственными магазинами или домашним холодильником. Для многих людей быть сытым означает находиться в безопасности и не быть покинутым матерью. Чрезмерная еда при ожирении, несущая саморазрушение организму, иногда может также иметь характер самонаказания. Большую роль при ожирении часто играет чувство стыда. Страдающие ожирением люди часто едят тайно, и не только из-за опасения, что им могут помешать есть, но и потому, что им стыдно переедать. Они стесняются также своей полноты. Именно поэтому они часто предпочитают одиночество.

Процесс приема пищи определяется не только внутренними причинами, но и различного рода социальным давлением. Детей часто заставляют оставлять после еды пустую тарелку. Позже это превращается в привычку. Некоторых людей мучает совесть от того, что выбрасываются продукты, которые они не доели. Один пациент рассказывал, что в детстве родители заставляли его доедать кусочек хлеба, угрожая, что в обратном случае этот кусочек будет за ним гоняться. Многие люди вспоминают при этом о голодающих, о которых часто рассказывали в детстве, когда ребенок не хотел есть. Важную роль играет также то, что многие родители выражают свою любовь через предложение еды или сладостей. С помощью сладостей они стремятся утешить детей, когда они в плохом настроении.

Психотерапия поведенческих нарушений строится по принципу анализа и проработки психических причин, вызвавших нарушение поведения.