Генез психосоматических заболеваний

На сегодняшний день не существует такой единой общепринятой теории, которая могла бы объяснить возникновение всех возможных психосоматических нарушений. Однако глубинная психология предлагает ряд моделей и гипотез, которые объясняют отдельные феномены генеза психосоматических заболеваний и могут быть полезны при проведении психотерапии. Важно отметить, что современная психотерапия все более склоняется к необходимости одновременного сочетания различных моделей в понимании и лечении психосоматических заболеваний.

В этой связи можно привести аналогию с "принципом дополнительности" ("Complementarity") Нильса Бора, впервые сформулирован­ном 16 сентября 1927 г. на Международном конгрессе физиков в Камо, посвященном 100-летию со дня смерти Вольта: "Если два понятия являются дополнительными, то эксперимент, который ясно иллюстрирует одно понятие, будет затемнять другое понятие". Различные, иногда даже противоречивые модели как бы освещают различные стороны и проекции одного и того же сложного явления. Поэтому для его понимания необходимо привлекать одновременно несколько моделей, не ограничиваясь какой-либо одной из них.

Среди различных моделей, описывающих возникновение психосоматических заболеваний, наиболее важное значение сегодня придается поведенческим (бихевиористским) и психоаналитическим концепциям.

Поведенческая психотерапия рассматривает психические нарушения как приобретенные в результате научения, неправильной адаптации и пытается реконструировать с помощью так называемого анализа поведения историю возникновения симптоматики. Аффективное поведение включает, в свою очередь, соматические реакции (через вегетативную нервную, эндокринную и иммунную системы). Если в результате действия патогенного раздражителя или конфликта организм подвергается длительному напряжению, в соответствии с процессами научения, возникают психосоматические нарушения. Поведенческая психотерапия не может, однако, ответить на вопрос, почему одни конфликты ведут к соматическим нарушениям, а другие к невротическим.

Психоаналитические модели пытаются вскрыть лежащие за по­верхностью наблюдаемой симптоматики внутренние психологические конфликты, проблемы и фиксации, идущие, как правило, из раннего детства пациента. В современной психосоматической медицине используются прежде всего восемь следующих глубинно-психологических моделей психосоматических заболеваний, причем, было бы ошибкой ограничиться в своей работе только какой-либо одной из них.

Модель алекситимии.

Многие авторы отмечают весьма характерную общую особенность пациентов с психосоматической патологией: при заметной бедности фантазии и конкретно-предметном мышлении они проявляют определенную «душевную слепоту». Происходит как бы «отщепление», «блокировка» чувств; необходимая для функционирования психологических механизмов защиты способность к символообразованию ограничена.

Впервые это состояние описал Юрген Рюш в 1948 г. Позднее французские психоаналитики Поль Марти и де М'Юзо, представители так называемой «Парижской школы», предложили понятие операторного мышления (pensee operatoire). Мышление как бы становится механистичным: больные говорят только о конкретных и актуальных предметах, например, о своей машине или о погоде. «Отсутствия фантазматической свободы составляет важнейшую характеристику, основной семиологический элемент такого мышления. Выявляется бедность сновидений, мечтаний, обеднение межличностных взаимодействий, связанное с высыханием, склерозом вербального выражения, таким образом, что бессознательные течения, кажется не беспокоят гладкую поверхность внешне спокойного сознания. Это мышление, приклеенное к материальности событий, оторванное от бессознательного, лишенное импульсов воображаемого, бедное и монотонное. Запертый в панцире материального, неспособный к проекции, психосоматик воспринимает другого только как некую редупликацию себя самого» (P..Marty).

J.C. Nemiah и P.E. Sifneos из Массачусетского госпиталя в Бостоне (США) ввели понятие «алексетимия» — неспособность (а-) воспринимать и называть словом (lexis) чувства (thymos). Это своеобразная «душевная слепота». Больные неспособны рефлексировать свое эмоциональное состояние и проявлять эмпатию по отношению к другим людям, которых они, в лучшем случае, представляют такими же, как они сами.

Развитие «алексетимии» и операторного мышления принято связывать с гиперопекающей позицией матери («mere calmante»), не допускающей проявления раздражения у ребенка. В этой связи Д.В. Винникотт говорил о понятии «достаточно хорошей (good enough) матери», которая находится в первые недели после рождения ребенка в весьма специфическом состоянии, называемом первичным чувством материнства (Primary Maternal Preoccupation). Благодаря этому состоянию мать достигает полной адаптации к нуждам ребенка за счет проективной идентификации с ним. Мать и ребенок находятся в это время в состоянии симбиотического единства, что обеспечивает нормальную жизнедеятельность организма. Мать как бы предугадывает и удовлетворяет все потребности ребенка, как это было во время внутриутробного развития. Затем происходит постепенное разделение, дифференциация первичного симбиотического состояния. Мать уже не предугадывает состояние ребенка, а ориентируется на подаваемые им сигналы (крики, движения, выражения недовольства), которые постепенно приобретают символический характер.

В то же время, «слишком» хорошо ухаживающая мать препятствует процессу дифференциации младенца от матери. Она как бы не дает ребенку «оторваться» от себя, оставаясь в состоянии слияния с ним. Это особенно характерно для матерей, имеющих собственные неразрешенные проблемы (например, шизоидного, ипохондрического, депрессивного характера) и использующих в этих целях свое симбиотическое единство с ребенком. Например, мать злоупотребляет своей способностью успокаивать, и ребенок может спать только на руках укачивающей его матери. В результате ребенок не развивает способности к выражению своего состояния при помощи знака и символа. Единственным доступным для него языком выражения эмоционального состояния остается язык тела. Создается предрасположенность к психосоматике.

Когда в ходе психотерапии пациент учиться чувствовать и символически выражать свое эмоциональное состояние, в нем могут раскрыться новые, неизвестные ему ранее, потенциалы и угрожающие аффекты. Например, пациент может почувствовать подавляемую ранее ярость. В результате при лечении психосоматических больных часто возникают так называемые «психосоматические кризы». П. Куттер сравнивает это состояние с ситуацией, когда разбудили спящих собак, которые начали лаять и кусаться. He справляясь с освобождаемой яростью и агрессией, пациент может совершать делинквентные (криминальные) поступки или - что бывает гораздо чаще - прибегает к помощи алкоголя.

 

Конверсионная модель 3. Фрейда

Впервые идею конверсии 3. Фрейд постулировал в работах «Психоневрозы защиты» (1894) и «Исследования истерии» (1895). Под конверсией понимается смещение психического конфликта и попытка разрешить его через различные симптомы в области тела — соматические, моторные (например, различного рода параличи) или чувственные (например, утрата чувствительности или локализованные боли). Происходит как бы «прыжок» из психической в соматическую иннервацию, что соотносится прежде всего с так называемым экономическим подходом психоанализа. Происходит «отделение либидо» от бессознательных, вытесненных представлений, и преобразование этой либидонозной энергии в соматическую иннервационную энергию. Благодаря такому «переносу» либидонозного заполнения из области психического в область телесного патогенный конфликт удаляется из сознания. В соматическом симптоме символически представлено то, что должно было содержаться в бессознательной фантазии.

Конверсионная модель особенно хорошо объясняет нарушения произвольной моторики (невротически обусловленные параличи и речевые нарушения). Она может быть также полезна для понимания психогенных нарушений чувствительности, нарушений походки, ощущения кома в пищеводе при истерии (globus hystericus), определенных болевых состояний, мнимой беременности.

При этом важно, что телесный симптом символизирует бессознательный конфликт пациента, имеющий, по 3. Фрейду, преимущественно генитально-сексуальную (эдипальную) природу. Это, как правило, триангулярный конфликт между ребенком, матерью и отцом. Например, для мальчика это означает, что он хочет «спать» с мамой, а мешающего папу стремится устранить. В результате возникают страх наказания и чувство вины. Мальчик боится, что отец его накажет путем кастрации. Страх кастрации может сместиться с генитальной области на любую другую часть тела, вызвав, например, боли, потерю чувствительности или паралич в руке. Так, головная боль может означать нежелание, чтобы «в голову лезло сексуальное возбуждение»; «истерическая» рвота может символически выражать связанное с сексуальным возбуждением отвращение (защитный механизм со стороны СВЕРХ-Я); нарушение зрения и слуха может служить, по 3. Фрейду, для того, чтобы «не увидеть» и «не услышать» то, что может потревожить сознание.

В соответствии с конверсионной моделью, с появлением соматического симптома пациент испытывает эмоциональное облегчение благодаря смягчению гнета бессознательного конфликта. Это происходило в большинстве описанных 3. Фрейдом случаях. Однако, некоторые психосоматические заболевания не несут с собой облегчения душевного состояния, и даже, напротив, как в случае астмы или колита, усиливают душевные и физические страдания. Можно считать, что здесь задействованы другие механизмы возникновения психосоматического заболевания.

Считается, что конверсия — это скорее «женская» форма патологической защиты от конфликта, в то время как для мужчин характерен скорее ипохондрический способ защиты.

Отмечается также, что чем больше в обществе, в средствах массовой информации, в произведениях современной культуры говорят о механизме конверсии и истерии, тем меньше эти симптомы встречаются. С конверсионного симптома как бы снимается завеса тайны, необходимая для процесса символообразования[1]. Например, во время Первой мировой войны, имевшей, как известно, позиционный, «окопный» характер, самым частым психосоматическим нарушением был тремор — невротическое дрожание. Во время Второй мировой войны дрожания практически не встречалось, а самым частым психосоматическим нарушением были желудочные боли. Таким образом, организм находит новые механизмы для снятия напряжения.

Модель вегетативного невроза Ф. Александера

Модель вегетативного невроза разрабатывалась группой сотрудников Чикагского Института психоанализа под руководством Франца Александера. Согласно этой модели, если бессознательный конфликт не имеет выхода в соответствующем внешнем проявлении, то он приводит к эмоциональному напряжению, сопровождаемому устойчивыми изменениями в вегетативной нервной системе. По мнению Ф. Алексавдера, подобные изменения в вегетативной нервной системе могут повлечь за собой изменения ткани, а, возможно, даже и необратимые поражения органов. В отличие от конверсии, в этом процессе отсутствует символический выразительный характер выбора органа поражения, а также не происходит эмоциональное облегчение, благодаря возникновению тех или иных симптомов болезни. Наоборот, переживание физического страдания, как, например, при астме или колите, может еще более осложнить психические проблемы.

Ф. Александер предположил также, что специфический психический конфликт влечет за собой нарушения в определенных органах. Например, в основе возникновения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки лежат оральные конфликты, а в основе заболеваний толстой кишки (например, при язвенном колите) — специфические анальные конфликты.

Теория «специфичности конфликта» представляет сегодня лишь исторический интерес, поскольку уже давно можно считать доказанным, что вегетативная нервная система отвечает на различные эмоциональные переживания примерно однотипно. Выбор поражаемого органа скорее детерминирован — во всяком случае, в определенной степени — генетически. Известно, что в одних семьях «слабым местом» оказывается сердце, в других — почки и т.д. С другой стороны, психический фактор запускает процесс соматизации. Создаются условия, когда на индивидуальное для каждого человека «слабое место» налагается непереносимая нагрузка, и, в результате, часто наступает болезнь. По-видимому, по этому же механизму патология выбирает свой объект и при осложнениях после гриппа, ангины и т. п.

Концепция десоматизации М. Шура

Макс Шур, личный врач 3. Фрейда и тоже психоаналитик, предложил модель десоматизаиии и ресоматизации, согласно которой, в раннем детстве для человека характерно единое «психофизиологическое переживание». Аффекты еще в значительной мере связаны с сопровождающими их соматическими процессами. Например, ребенок испытывает страх (реакция на психическом уровне) и одновременно дрожит, потеет, учащенно дышит (реакция на соматическом уровне).

М. Шур описывает дальнейшее развитие ребенка как процесс десоматизации, в ходе которого либидонозныё и агрессивные энергетические напряжения нейтрализуются; совершенствуются, становятся более зрелыми как психические, так и соматические механизмы; дифференцируются центральная и вегетативная нервные системы; улучшается координация и произвольное управление движениями; совершенствуются процессы восприятия; ребенок становится более мобильным. По мере взросления вегетативные процессы отвода либидонозного и агрессивного напряжения все более отходят на задний план.

М. Шур считает, что активные действия и соматические реакции постепенно заменяются речью и внутренними переживаниями. Однако, в результате того или иного неблагоприятного развития и фрустраций нормальный процесс десоматизации может обернуться регрессией в форме ресоматизации аффекта. В ситуациях внутренней или внешней опасности происходит возвращение преодоленного соматического способа реагирования. При этом М. Шур выступает против теории «специфичности конфликта» Ф. Александера, считая, что выбор «органа поражения» индивидуален для каждого конкретного человека.

Модель двухэшелонной линии обороны А. Митчерлиха

Александер Митчерлих — безусловно важнейшая фигура в психоаналитическом движении послевоенной Германии. Он боролся с фашистским режимом, был арестован, а после войны принимал самое активное участие в создании и развитии новых психоаналитических организаций и учреждений в Германии. Характерная для того времени атмосфера борьбы и боевых столкновений отразилась в выборе терминологии в концепции А. Митчерлиха. Он представлял развитие психо­соматического процесса в такой последовательности:

I. Сначала человек пытается справиться с конфликтом при помощи ис­ключительно психических средств на психо-социальном уровне:

1) при достаточно зрелой личности человек пытается разре­шить конфликт при помощи обычных средств социального взаимодействия (например, путем обсуждения соответствующих проблем и конфликтов) или посредством нормальных (здоровых) механизмов защиты (вытеснение, регрессия, реактивное образова­ние, изоляция, ситуации, когда "делается вид будто ничего не про­изошло". отрицание и отречение, проекция, ынтроекция, оборот против себя, обращение в противоположность, сублимация или смещение инстинктивных целей и др.)[2];

2) в случаях, когда использования нормальных (здоровых) механизмов защиты недостаточно, подключаются невротические (патологические) защитные механизмы (например, невротические депрессии, навязчивые мысли и действия, страхи, фобии и т.п.);

3) бывают ситуации, когда защитные механизмы включают поведение личности в целом; в таких случаях говорят о невротическом развитии личности или неврозе характера.

II. Если по каким-либо причинам не удается справиться с угрожающим собственному существованию конфликтом чисто психическими средствами, т. е. не срабатывает первая линия обороны, подключается защита второго эшелона — соматизация, которая со временем может привести к структурным изменениям в том или ином органе (например, к язве желудка, болезни Крона, язвенному колиту и т. п.). Это защита на псчхосоматинеском. уровне.

III. Современные психоаналитики выделяют еще и третий уровень защиты- психотическое симптомообразование (О. Кернберг).

Известно, например, что после операции по поводу колита — больного как бы лишают возможности защиты по типу второго (соматического) эшелона — защита далее часто идет на уровне психотического симптомообразования. И, наоборот, опыт психиатрических больниц показывает, что, когда психотические больные заболевают, например, воспалением легких, их психотическая симптоматика на время смягчается или даже почти снимается.

Модель отказа от веры в будущее («giving up» u «given up») Дж. Энгеля u А. Шмале

Джордж Энгель и Артур Шмале продолжили дальнейшее развитие существующих моделей в том плане, что более подробно исследовали значение психических факторов в возникновении соматических симптомов. Признавая генетическую предрасположенность заболевания, они в то же время видели символическое обуславливание места возникновения нарушения. Например, экзема и другие кожные заболевания могут быть символически связаны с нарушениями контакта с другими людьми, прежде всего с матерью на первом году жизни. Психосоматические заболевания — это, в значительной степени, нарушения в иммунной системе. Особенно велика роль аутоиммунных механизмов при астме, колите, болезни Крона, раке. Дж. Энгель и А. Шмале связывают ослабление иммунной защиты с психологическим отказом от будущего, потерей веры и оптимизма. Так, у многих психосоматических больных можно наблюдать характерный комплекс «giving up» («прекращаемый, бросаемый») и «given up» («прекращенный, брошенный»). У пациентов возникает чувство потери, разрыва взаимосвязи между прошлым и будущем, в результате чего они больше не могут позволить себе с доверием и надеждой смотреть в свое будущее. Жизнь кажется мрачной и больше не привлекает. При этом особое значение Дж. Энгель и А. Шмале придавали жизненной ситуации в момент возникновения заболевания. Они описали типичные аффективные состояния, характерные для комплекса «giving up»и«given up»: отчаяние, депрессию, безнадежность, горе и печаль, чувство невосполнимой потери, беспомощность. Именно реальная или символическая потеря объекта либо угроза такой потери могли привести к «прекращению, отказу» от веры в будущее («giving up» и «given up»), что, в свою очередь, ведет к снижению иммунитета.

В связи с этим психосоматических пациентов просят как можно подробнее, день за днем описать год, предшествовавший заболеванию. (Иногда пациент делает это письменно в форме автобиографии.) Как правило, выясняется, что в этот промежуток времени находится событие (потеря, горе, страх и т. д.), которое могло вызвать отказ от веры в будущее. Дальнейшая психотерапия направлена на проработку этого события.

Модель борьбы за свое тело П. Куттера

Важный вклад в понимание механизма генеза психосоматического симптомообразования вносит модель «борьбы за свое тело» немецкого психоаналитика, директора Института психоанализа им. З. Фрейда во Франкфурте-на-Майне Петера Куттера. Он описывает нарушение коммуникации психосоматического больного со своим телом. Пациент не воспринимает сигналы от своего тела, например, вовремя не реагирует на утомление или внутреннее истощение. Это особенно характерно для некоторых пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

П. Куттер исходит из гипотезы, что психосоматический больной недостаточно «любит» свое тело. Психоаналитики говорят в таких случаях о дефиците либидонозного заполнения или катексиса тела со стороны собственного Я (Self) пациента.

Каждый человек в ходе своего развития должен овладеть своим телом. В этом процессе особо важную роль играет мать. Она может как способствовать, так и мешать ребенку овладевать своим телом. Негативное воздействие оказывают матери, которые сами испытывают симбиотические потребности по отношению к ребенку и не могут от них освободиться. Например, мать, считая ребенка как и во время беременности своей кровиночкой, держит его даже после физического и психического рождения (по М. Малер) под чрезмерно сильным контролем, не давая ему шанса постепенно овладеть своим телом. Слишком доминирующая мать, исходя из своих собственных патологических страхов и комплексов, не относится с достаточным уважением к внутреннему телесному пространству ребенка, например, ставя уже достаточно повзрослевшему ребенку клизмы, не замечая, что вторгается в частную, интимную сферу. Ребенок чувствует, что его тело принадлежит не ему, а матери. Таким образом, у человека происходит некоторое отчуждение собственного тела.

Другая форма нарушения отношения к собственному телу связана, напротив, с дефицитом любви и внимания к ребенку и его телу со стороны матери. В этом случае ребенок чувствует себя нелюбимым; более того, он уже не способен сам любить себя и свое тело.

Нарушение отношения к телу может иметь и так называемый «частичный» характер, приводящее к гипо- или гиперстимуляции отдельных функций организма, например, дыхания или пищеварения.

П. Куттер выдвигает принцип «борьбы за свое тело», «отчужденное» матерью или другими значимыми лицами. Становящееся все более сильным и зрелым «собственное Я»(Self) стремится овладеть своим телом, которое прежде никогда полностью ему не принадлежало. Этот процесс может сопровождаться сильными аффективными переживаниями, в основе которых лежат значительные вытеснения.

Модель исходного нарушения М. Балинта

Понятие «исходного (базисного) нарушения» предложил Михаил Балинт, считавший, что самовосприятие у психосоматических больных более лабильно, чем у психически здоровых людей. Их настроение зависит от необходимости постоянного присутствия рядом другого человека, который бы их защищал и поддерживал, обеспечивая им ощущение целостности. Злоупотребление таким присутствием приводит к тому, что им тяжело открыто выражать свою агрессию. Они постоянно боятся спровоцировать своей агрессией расставание с людьми, присутствие и поддержка которых им так необходима. В ходе индивидуализации человеку неизбежно приходится проявлять агрессию. Среди прочего, агрессия служит «регулированию близости дистанции» в отношении с матерью и другими значимыми объектами. У психосоматических больных нет достаточного дистанцирования от защищающего материнского объекта. В результате им очень трудно направлять в случае необходимости агрессию именно против этого объекта, поскольку в их фантазии такая агрессия означает для них одновременно аутоагрессию.

Людям, склонным к психосоматическим реакциям, в целом труднее проявлять негативные аффекты, чем психически здоровым людям. Возникают также проблемы и с переживанием либидонозных аффектов. Для «исходного (базисного) нарушения» характерен недостаток эмоциональных проявлений. Поэтому такие люди вынуждены решать свои психические проблемы на уровне тела. Их аффекты в значительной мере связаны с соматическими реакциями, а способность к психическим, символическим и вербальным представлениям ограничена.

В работе с психосоматическими пациентами М. Балинт подчеркивает необходимость преодоления излишней симбиотической зависимости от матери и прорабатывания нарциссических и сепарационных конфликтов.

 

 

[1] Символ - это замещающее наглядное средство выражения чего-то скрытого. По мнению психоаналитика Э. Джонса, только то, что вытеснено, представляется символически, т. е. нуждается в символическом представлении. Решающее значение, с точки зрения психоанализа, имеет, таким образом, то обстоятельство, что сам человек не знает, что он имеет дело с «символом» [4].

[2] Более подробному описанию и анализу защитных механизмов посвящены работы Анны Фрейд «Психология «Я» и защитные механизмы» [9] и «Норма и патология детства» [10].