Тема 2: отношение к болезни (соматической и психической)

по классификации А.Е. Личко

 

1. Гармоничное. Трезвая оценка своего состояния без склон­ности преувеличивать его тяжесть и без основания видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стрем­ление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежела­ние обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации — пере­ключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе в отно­шении к жизни — сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.

2. Эргопатическое отношение. Даже при тяжести болезни и страданиях стремление, несмотря на это, продолжать работу. Характерно сверхответственное, одержи­мое, стеничное отношение к работе. В ряде случаев выражено еще в большей степени, чем до болезни. Избирательное от­ношение к обслуживанию и лечению, обусловленное стремле­нием во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности.

3. Анозогнозическое. Активное отбрасывание мысли о болезни о возможных ее последствиях. Отрицание очевидного. Приписывание проявлений болезни случайным обстоятельст­вам или другим несерьезным заболеваниям. Отход от обследования и лечения. Желание обойтись «своими средствами». При эйфорическом варианте этого типа — необоснованное повышение настроения. Пренебрежение, легкомысленное от­ношение к болезни и лечению, надежда на то, что само «все обойдется». Желание продолжать брать все от жизни, несмотря на болезнь. Нарушения режима, пагубно сказыва­ющиеся на течении болезни.

4. Тревожное. Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного исхода болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни и методах лечения, поиск «авторитетов». В от­личие от ипохондрического типа, в большей степени выражен интерес к объективным данным о болезни (результат анализов, заключение специалистов), чем фиксация на субъективных ощущениях. Поэтому предпочтительнее слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение тревожное, угнетенное. При обессивно-фобическом варианте этого типа тревожная мнительность прежде всего касается не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лече­ния, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жиз­ни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасения волнуют его больше, чем реальные. Защитой от тревоги являются приметы и ритуалы.

5. Неврастеническое. Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения. Раздражение обычно изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпимость. Неспособность ждать облегчения. В последу­ющем — раскаяние за беспокойство и несдержанность.

6. Ипохондрическое. Сосредоточение на субъективных бо­лезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление посто­янно рассказывать о них окружающим. На их основе — преуве­личение действительных и выискивание несуществующих бо­лезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требования тщательного обследования и боязни вреда и болез­ненности процедур.

7. Меланхолическое. Удрученность болезненное неверие в вы­здоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Ак­тивные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в ус­пех лечения даже при благоприятных объективных данных. Апатическое. Полноебезразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам, пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со сторо­ны. Утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волновало.

9. Сенситивное. Чрезмерная озабоченность о возможном неблагоприятном впечатлении, которое могут производить на окружающих сведения о болезни. Опасения, что окружающие станут избегать его, считать неполноценным, пренебрежитель­но или с опаской к нему относиться, распускать сплетни и не­благоприятные слухи о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.

10. Эгоцентрическое. «Уход в болезнь». Выставление напо­каз близким и окружающим своих страданий и переживаний, желая полностью завладеть их вниманием. Требование исклю­чительной заботы — все должнь? забыть и бросить все и забо­титься только о больном. Разговоры окружающих быстро пере­водятся «на себя». Другие люди, также требующие внимания и заботы, рассматриваются только как «конкуренты», отноше­ние к ним неприязненное. Постоянное желание показать дру­гим свое особое положение, свою исключительность в отноше­нии болезни.

11. Паранойяльное.Уверенность, что болезнь — результат Чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложне­ния или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.

12. Дисфорическое. Доминирует мрачно-озлобленное на­строение, постоянно угрюмый вид, ненависть к здоровым. Вспышки крайней озлобленности со склонностью винить в своей болезни других. Требование особого внимания к себе и подозрительность к лекарствам и процедурам.

а) преимущественно соматогенной. В этом случае механизм психических изменений включает преимущественно висцероцеребральные, соматопсихические влияния и определяется ими. Однако практически такие «чисто соматогенные» изме­нения психики встречаются редко. Значительно чаще соматогенезу сопутствует психическая травма как реакция на ос­новную болезнь;

б) преимущественно психогенной. Она оказывается тако­вой, как правило, у сензитивных (чувствительных) лиц в услови­ях, когда объективное значение основного соматического забо­левания для психики несущественно, а изменения психики в большей степени обусловлены массивностью опасений боль­ного или силой психологического конфликта между его побуж­дениями, потребностями и предполагаемым снижением (вслед­ствие болезни) его реальных возможностей. Такая причина во врачебной практике встречается нередко потому, что для боль­ного человека его желания, ожидания часто оказываются субъ­ективно более значимыми, чем само достижение цели. Это особенно относится к лицам, имеющим тревожно-мнительный характер.

 

 

Тема 3:

ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ И НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ

КЛИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ.

Врач и философ Карл Ясперс указывал, что врачебная де­ятельность опирается на два основания. Одним из них являются естественнонаучные познания и их применение, другим — этика человечности. Врачу никогда не следует забывать о достоинст­вах больного, который сам решает свою судьбу, и о невозв­ратимой ценности каждого человека. Такой взгляд может от­носиться только к врачу, преисполненному гуманных идеалов. Человечности нельзя ни научить, ни научиться — она является традицией, которая передается с первого же дня преподавания медицины, на примерах и образах постепенного внедряется в будущего врача, пока он не проникнется ею и не станет врачом в духе Гиппократа.

В медицине не существует практического мышления, кото­рое не формировалось бы на этической основе. Ведь само собой разумеется, что профессия врача, настолько отличная от всех других, должен иметь свои собственные внешние и внут­ренние законы, свои заветы и запреты, определяющие его мышление и поведение и в своей сумме составляющие того, что принято называть врачебной этикой. Уже в древности существовал свод для врачей, составленный в виде обязательства, которое на себя брал каждый, кто становился врачом. Наиболее известна клятва Гиппократа; она легла в основу всех позднейших врачебных обязательств, которые еще и понынe должен давать всякий, кто получает звание врача.

^:При решении медицинских, этических вопросов врач в своей повседневной деятельности решает следующие высокогуман­ные проблемы:

Использование людей в целях опыта. Несколько лет назад Всемирный союз врачей вместо гиппократовой клятвы сформулировал торжественное обещание. В нем категорически запрещается всякое действие, приводящее к ослаблению физи­ческой и душевной сопротивляемости человека. Нередко в свя­зи с этим возникает вопрос: допустимо ли апробирование новых лекарственных средств на человеке с позиций этики и деонтологии ответить на этот вопрос однозначно нельзя. Отсутствие полной гарантии в благоприятном исходе применения новых препаратов уже несет в себе элементы нарушения медицинс­кой этики и деонтологии. Однако без проведения медицинских экспериментов не было бы прогресса в науке и медицина не достигла бы таких успехов. Несомненно, что при решении этой проблемы должен соблюдаться ряд таких условий, которые гарантировали бы гармоничное сочетание интересов личности и обществаследующее условие— недопустимость приведения эксперимента без предварительной проверки результатов на животных.

Второе условие согласие больного на. Проведение эксперимента. Если введение препарата или проведение какой-то вра­чебной манипуляции сопряжено с известным для больного риском, необходимо заручиться согласием ближайших родственников пациента.

В отличие от лечебных чисто научные эксперименты должны проводиться только на основе добровольности. При этом испытуемый обязан быть осведомлен о сущности, практической и научной ценности, а также последствиях эксперимента. В тече­ние некоторого времени в ряде зарубежных стран было приня­то производить первые опыты на заключенных в тюрьмах или на душевнобольных. Естественно, против таких экспериментов встала общественность, и опыты на таком контингенте были прекращены.

К числу спорных проблем медицинской этики и деонтологии относится вопрос о принудительном лечении. Здесь рассматривается несколько проблем:

а) принудительное лечение психически больных с асоциальными тенденциями (бред, галлюцинации, нарушение критики);

б) принудительная госпитализация лиц с заболеваниями, опасными для окружающих (холера, чума, сибирская язва, ве­нерические заболевания, СПИД);

в) решение вопроса при проведении массовых вакцинаций против инфекционных заболеваний. Они проводятся по эпиде­мическим показаниям и регламентированы соответствующими положениями.

Более сложно решается вопрос, когда болезнь не представ­ляет опасности для общества, а больной и родственники отка­зываются от операции или врачебной процедуры. В этих случа­ях нельзя производить насильственную госпитализацию. Одна­ко врачи должны приложить максимум усилий, чтобы убедить больного в необходимости срочного оперативного лечения.

Немало сложных этико-деонтологических проблем воз­никает при трансплантации органов и тканей. В частности, оправдана ли в моральном плане пересадка органов от живого донора. Взятие органа, например почки, от близкого родствен­ника (мать, брат, сестра) наносит здоровью донора непоправи­мый ущерб, и не всегда врач может гарантировать, что экс­перимент пройдет удачно и пересаженный орган приживется.

В настоящее время широко используется пересадка некото­рых органов (сердце, почки и др.) от трупа. Это также влечет за собой ряд проблем медицинского и этико-правового характера. Органы необходимо изъять в течение ближайшего времени после установления факта смерти, что иногда вызывает слож­ности во взаимоотношениях с родными и близкими умершего. Нередко возражения против трансплантации органов возникают по религиозным и другим соображениям. В ряде стран, напри­мер в США, трансплантация от умершего возможна только в тех случаях, когда в завещании оставлено согласие на трансплан­тацию или родственники не имеют против этого возражения.

В настоящее время в связи с высокой результативностью эксперимента по пересадке почек от умерших он стал врачебной необходимостью. Набирает силу и практический опыт транспла­нтации сердца и других органов.

Воспросом совести врача, получившим значение только в последние годы, хотя сам по себе он и не нов, является проблема стерилизации по собственному желанию. В насто­ящее время этот вопрос стал актуальным потому, что произ­водится при других предпосылках и показаниях. Несмотря на это, вопрос о моральной допустимости такого вмешательства и о несовместимости его с врачебной этикой остается темой для дискуссии, в которой могут участвовать также и юристы. В по­следнее время бывает немало таких случаев, и большинство врачей придерживаются мнения, что искусственную стерилизацию позволено проводить только по медицинским показаниям. Проблема искусственного оплодотворения. Это типичный пример того, насколько люди склонны превращать хорошее дело в дурное. Метод этот, как известно, придуман уже давно с целью улучшения породы скота. Затем появилась мысль у досужих личностей перенести этот метод также и на челове­ка Тема эта стала актуальной потому, что с некоторого време­ни в ряде стран (особенно США) искусственное оплодотворение женщин приобрело весьма широкое распространение. Когда метод искусственного оплодотворения стал достоянием глас­ности, то большинство врачей выступили принципиальными про­тивниками этого метода, т. к. он противоречит врачебной морали и. этике.

)Сложным в этико-деонтологическом плане является и вопрос о допустимости экспериментов медиков на самих себе.

История медицины знает немало подобных примеров. Такие эксперименты не только оправданны общественным мнением, но отнесены к плану героических поступков. Эксперименты на себе нередко приводили к трагическим последствиям, поэтому этически не обоснованы.

Важной темой врачебной этики является вопрос об искус­ственном аборте. Этим вопросом уже давно заняты медики, юристы, социологи. В целом ряде стран производство искус­ственных абортов то запрещается, то снова разрешается. В вопросе об искусственном аборте в прежнее время в этике врача играли большую роль социальные показания. В наши дни в этой проблеме появилась и другая сторона угроза перенаселения Земли, ставящая также и перед врачами новые задачи. Это обстоятельство в цивилизованных странах не порождает пока­зания к прерыванию беременности, но вопрос контроля над рождаемостью актуален и требует особого внимания. Сейчас для избавления женщин от нежелательной беременности сле­дует активней рекомендовать знание физиологических циклов, пользование контрацептивными средствами и т. д. Важную главу врачебной этики составляет соблюдение врачебной тайны. Обязанность врача хранить тайну уже давно была подтверждена законами, и о действительном соблюдений ее теперь думают гораздо больше, чем думали раньше. Боль­ной должен быть уверен в том, что врач, которому он поведает свою сокровенную тайну (а он должен поступать именно так, чтобы дать врачу полное представление о своем заболевании), ничего не расскажет другим лицам, никому не намекнет о тайне. Не случайным является то, что доверие к врачу пропадает. Индийская пословица хорошо раскрывает это: «Можно страшиться брата, матери, друга, но врача —никогда».

Первые указания на запрещение врачам разглашать профес­сиональную тайну содержали такие законодательные акты, как Эдикт Курфюрста Бранденбургского Иокима I (1512), Прусский врачебный Эдикт (1725), прусский уголовный кодекс (1794) и др.

В настоящее время медико-психологическая основа учения о врачебной тайне формулируется таким образом: любой врач не должен разглашать третьему лицу какие-либо сведе­ния, касающиеся больного, без его на то согласия, если такие сведения почерпнуты им в ходе профессионального общения с больным.

Требование строгого соблюдения врачебной тайны в отно­шении больных диктуется принципами медицинской деонтоло­гии, этики и морали, соображениями высокой нравственности.

Никакие агументы, будь то материальная сторона дела, особен­ности характера больного, профиль лечебного учреждения, результаты опроса отдельных групп населения и т. п., не явля­ются основанием для несоблюдения врачебной тайны. Она должна быть сохранена независимо от любых обстоятельств.

Мы, однако, знаем случаи, когда врачи и другие медработ­ники рассазывали дома своим ближним, детям, добрым знако­мым о происшествиях в больницах, об осложнениях или траги­ческих исходах заболевания, порой упоминая об упущениях во врачебном ведении больных или уходе за ними. Все это недо­пустимо и противоречит врачебной этике.

„Однако есть ряд моментов когда врач должен информировать своих коллег или представителей соответствующих служб о полученных, сведениях о больном..

Это наличие у па­циента венерических болезней, СПИДа, грозных инфекционных болезней.