Органические нарушения голоса. Причины и механизмы нарушений.

Патология голоса, возникающая вследствие
анатомичес­ких изменений или хронических воспалительных процес­сов голосового
аппарата, считается ОРГАНИЧЕСКОЙ.

К
периферическим органическим нарушениям отно­сятся дисфонии и афонии при
хронических ларингитах, парезах и параличах гортани, состояниях после удале­ния
опухолей.

Степень
дефекта голоса зависит не от вида заболевания, а от его тяжести. Так, при любом
из указан­ных заболеваний наряду с афонией может наблюдаться лишь
незначительное изменение тембра (исключением яв­ляется состояние после удаления
гортани, которое всегда приводит к афонии).

Хронические ларингиты весьма
разнообразны. Это про­является в характерных изменениях слизистой оболочки
гортани, а в дальнейшем и в поражении ее нервно-мышеч­ного аппарата.
Появляющееся несмыкание голосовых скла­док ведет к стойкому дефекту голоса и
сопровождается субъективными неприятными ощущениями в глотке и гор­тани. Голос
теряет нормальное звучание, появляется силь­ная утомляемость до полной
невозможности выполнять го­лосовую нагрузку.

Нарушения
голоса, обусловленные периферическими
парезами и параличами гортани,
возникают при травматизации или инфекционном поражении нижнего гортанного, или
возвратного, нерва. Более распро­страненными являются односторонние нарушения
(рис. 3). Положение голосовой складки на пораженной стороне мо­жет быть срединным
(медиальным), боковым (латераль­ным) и средним между указанными
(интермедиаль­ным ). При латеральной позиции более выражен дефект голоса,
при медиальной — дыхания.

Нарушение двигатель­ной функции гортани
ведет к неврогенным парезам внут­ренних мышц на пораженной стороне, которые в
данном случае рассматриваются как органические. Голос отсутству­ет или резко
охриплый, жалобы на сильное утомление при речи, поперхивание, рефлекторный
кашель, затрудненное дыхание. Наступает дискоординация рефлекторных меха­низмов
дыхания и голосообразования. Сочетание грубого дефекта голоса с расстройством
дыхания делает нарушение особо тяжелым.

Центральные парезы и параличи гортани зависят от по­ражения
коры головного мозга, моста, продолговатого моз­га, проводящих путей. У детей
они встречаются при детс­ком церебральном параличе.

Часто причиной
органических нарушений голоса явля­ются опухоли
и состояния после их удаления. Доброкаче­ственные опухоли встречаются у
детей и взрослых чаще зло­качественных. Голосовая патология при локализации
опухоли на голосовых складках развивается постепенно по мере ее роста.
Множественные папилломы чаще наблюда­ются у детей, они могут распространяться
по всей гортани и рецидивировать после удаления. Обширный папилломатоз и
рубцовые изменения после многократных операций вы­зывают тяжелые нарушения
дыхания и голосообразования. Этиология и патогенез данного заболевания до
настоящего времени не раскрыты. Ранний папилломатоз с нарушением дыхательной и
голосовой функций может отрицательно вли­ять на формирование всей речи и
личности ребенка.

Недостаточность
голосового аппарата появляется после самого щадящего удаления опухоли. Полное
удаление гор­тани по поводу злокачественной опухоли лишает человека голоса и
резко нарушает функцию дыхания, так как трахея разобщается с глоткой.

Все
вышеописанные нарушения голоса относятся к хро­ническим и самостоятельно не
исчезают. Спонтанное раз­витие дефекта всегда отрицательное.

Нарушения
голоса, как правило, не влияют на формиро­вание речевой системы. Только особо
тяжелая патология раннего возраста отрицательно сказывается на развитии речи.
Это иногда наблюдается у детей с множественными папилломами и рубцовыми
стенозами гортани, если заболевание началось до формирования речи.

 

Многократные
операции, нарушение дыхания через естественные
пути при отсутствии голоса вызывают соматическую ослабленность ребенка и
могут явиться причиной задержки психического развития и речи, отклонений в
эмоционально-волевой сфере. Дети чувствуют свою неполноценность, становятся замкнутыми,
неуравновешенными, капризными, с трудом вступают в контакт. Они с затруднениями
овладевают правильным звукопроизношением, словарь их беден, что влияет на
успешность обучения в школе. Такие осложненные случаи чаще встречаются в
неблагополучных семьях, где детям не уделяют должного внимания. В более легких
случаях нарушения голоса дети к своему состоянию относятся спокойно. Некоторые
из них критически осознают дефект, стремятся к его устранению. Другие себя не слышат,
остаются равнодушны к искаженному голосу.

Взрослые
независимо от степени дефекта тяжело переживают нарушения голоса. Можно
выделить несколько причин, определяющих остроту этих переживаний. Одна из них —
особенности личности. У лиц с лабильной нервной системой более подавленное
настроение, неверие в возможность преодоления дефекта. Второй причиной является
неправильная оценка своего состояния. Многие считают, что паралич и следствия
удаления опухоли необратимы. Третьей психотравмирующей причиной бывает
длительность расстройства голоса и многократность недостаточно эффективного
лечения. Наконец, одна из главных причин — это роль голоса в трудовой
деятельности. Длительное нарушение голоса создает угрозу профессиональной
непригодности, которая при некоторой предрасположенности и астенизирующих
факторах приводит к развитию невротического состояния. Появляется страх перед
публичными выступлениями, общая утомляемость, неуверенность в себе, тревога,
бессонница, пониженное настроение.

 

11. Причины, клиническая картина, течение и принципы коррекционного
воздействия при функциональных
нарушениях голоса центрального
происхождения.

Функциональные
нарушения голоса у детей встречаются в логопедической практике реже, чем у
взрослых. В последнее время возросло число детей с функциональными нарушениями
голоса, что связано с гриппозными эпидемиями и пандемиями, острыми
респираторными инфекциями и аллергическими заболеваниями. Поэтому необходимость
своевременной и точной диагностики этих нарушений, соблюдения мер профилактики
и гигиены голоса, а также устранения стойких нарушений голоса логопедическими
упражнениями не утратила своей актуальности и в настоящее время.

К центральным
функциональным нарушениям относятся психогенные, или истерические, или
гипокинетические (СНОСКА: Гипокинезия гортани — пониженная
двигательная функция гортани) афонии и дисфонии. У детей они встречаются редко,
чаще у истеричных девочек в пубертатном периоде.

На
истерическом невротическом фоне при наличии сильного эмоционального стресса
возникает очаг запредельного торможения в центральной нервной системе, в
результате чего нарушается регуляция процесса голосообразования со стороны коры
головного мозга, прекращается подача нервных импульсов определенной частоты к
голосовым складкам. При этом часто диагностируется паралич возвратного нерва
(функциональный, истерический), а также дряблость, слабость мышц гортани.

Голос может
появиться неожиданно на фоне эмоциональной лабильности, исчезновения
истерических реакций. В других случаях происходит закрепление патологического
рефлекса голосообразования и возникает стойкая афония или дисфония, требующая
специального психоневрологического и логопедического воздействия.

 

12. Причины, клиническая картина, течение и принципы коррекционного
воздействия при функциональных
нарушениях голоса периферического
происхождения.

Функциональные
нарушения голоса у детей встречаются в логопедической практике реже, чем у
взрослых. В последнее время возросло число детей с функциональными нарушениями
голоса, что связано с гриппозными эпидемиями и пандемиями, острыми респираторными
инфекциями и аллергическими заболеваниями. Поэтому необходимость своевременной
и точной диагностики этих нарушений, соблюдения мер профилактики и гигиены
голоса, а также устранения стойких нарушений голоса логопедическими
упражнениями не утратила своей актуальности и в настоящее время.

Наиболее
распространенными и многообразными являются функциональные нарушения голоса.
Они не сопровождаются воспалительными или какими-либо анатомическими
изменениями гортани. Встречающиеся в педагогической литературе утверждение о
более легком устранении функ­циональных нарушений, по сравнению с
органическими, весьма спорны, так как первые представляют для специа­листов
значительные трудности в связи со сложностью их этиологии и патогенеза.

Причины
функциональной пато­логии могут быть самые разнообразные: голосовое
пере­утомление, плохая постановка голоса, различные инфек­ционные заболевания и
влияние психических факторов. Иногда несколько из перечисленных причин
выступают в совокупности и определение «пускового» момента затруд­нительно.

Длительно
протекающие функциональные изменения могут вызывать псевдоорганические
наслоения в виде ги­перемии (покраснения) слизистой оболочки гортани, отеч­ности
и утолщения голосовых складок. Все это затрудня­ет диагностику функциональных
нарушений, которые могут рецидивировать, а лица, страдающие такой пато­логией,
склонны к фиксации на своем дефекте длитель­ное время.

К
периферическим функциональным нарушениям отно­сятся фонастения, гипо-
и гипертонусные афонии и дисфонии.

Наиболее часто
диагностируется в детском возрасте периферическое функциональное
нарушение голоса — гиперкинетическая (спастическая) дисфония — расстройство
голоса, возникающее вследствие его перенапряжения (громкий крик, пение,
подражание различным звукам, голосам людей, животных), неправильной техники
голосоподачи.

Чешский ученый
М. Зееман отмечает, что гиперкинетическая дисфония развивается обычно лишь в
том случае, когда перенапряжению голоса сопутствуют другие внутренние или
внешние причины. К первым относится плохо поставленный голос, немузыкальность,
конституционально неполноценные слизистые оболочки верхних дыхательных путей,
асимметрия гортани и т.п. Весьма неблагоприятное влияние на голос оказывает
хронический тонзиллит (увеличенные и воспаленные нёбные миндалины), аденоиды
(носоглоточные полипы), острое воспаление гортани (ларингит) и острое
воспаление трахеи (трахеит). При этом ребенок с трудом дышит через нос,
заглатывает воздух ртом, вследствие этого в дыхательные пути попадает холодный
неочищенный воздух, что способствует воспалению голосовых складок. Внезапное
расстройство голоса и дыхания появляется иногда у детей, склонных к
аллергическим (СНОСКА: Аллергия — повышенная чувствительность организма к некоторым пищевым продуктам,
лекарствам, растениям, охлаждению и т.д.) реакциям. Устранение раздражителя
нормализует дыхание и голос ребенка.

Внешние причины гиперкинетической
дисфонии — негигиенические условия фонации (пыль, дым, сырость), излишне
громкая речь в детском коллективе, в шумных помещениях, воспаление дыхательных
путей, нёбных миндалин, общие заболевания организма. При отсутствии
своевременного лечения дисфония принимает хронический характер и переходит в
стойкую тяжелую хрипоту. При осмотре гортани врачом (ларингоскопии) очень часто
обнаруживается гиперфункция гортани во время фонации — вход в гортань
суживается, надгортанник оттягивается назад, ложные голосовые складки не видны,
гортань поднимается вверх.

При
продолжительном расстройстве голоса появляются и органические изменения в
гортани — утолщается и набухает слизистая, образуются узелки на середине
голосовой складки (так называемые узелки крикунов). Такие узелки возникают при
перенапряжении голоса у крикливых детей и подростков вследствие чрезмерного
смыкания голосовых складок, так как резкий, громкий, продолжительный крик
вреден для голосового аппарата, для нежных голосовых складок ребенка.
Предрасполагающим фактором для возникновения узелков у детей является гипотония
мышц голосового аппарата, а также перенесенные инфекционные заболевания (грипп,
ангина), операции горла, носа. Только появившиеся узелки после нескольких дней
молчания исчезают. Застарелые образования лечат терапевтическим или
хирургическим методом в сочетании с фониатрическими упражнениями.

Клиническую
картину этого нарушения дополняет расстройство фонационного дыхания — оно
становится поверхностным, слабым, напряженным.

Таким образом,
при гиперкинетической дисфонии нарушаются функции дыхательного и голосового
аппарата.

Для гипо-
и гиперкинетической
афонии характерна нестойкость патологических изменений в гортани и
появление при попытках фонации звучного голоса на кашле (в отличие от афонии
органического характера).

Лечение
гиперкинетической афонии и дисфонии длительное, оно требует упорства и терпения
со стороны ребенка и его родителей. Очень важно соблюдать основные меры
профилактики и гигиены голоса у детей — не кричать (особенно в дыму, в сырости,
на ветру, на холоде), громко не разговаривать. Необходимо периодически
проходить осмотр у отоларинголога, вовремя лечить хронический тонзиллит и
аденоиды. Не следует злоупотреблять громким хоровым пением, не расширять
диапазон и силу звучания голоса. Родители, воспитатели детских садов, педагоги
в школах должны внимательно вслушиваться в голос детей и направлять их на
консультацию к отоларингологу и логопеду.

Таким образом,
функциональные нарушения голоса у детей и подростков проявляются весьма
своеобразно в зависимости от этиологических факторов, а также возраста и пола
больного. Все функциональные расстройства характеризуются отсутствием стойких
анатомических дефектов в строении гортани и голосовых складок. Изменения в
гортани, обнаруженные при ларингоскопировании (гиперемия, отечность, утолщения,
неравномерность и недостаточность смыкания голосовых складок и др.), носят
местный преходящий характер и полностью исчезают после соответствующего
медикаментозного лечения, голосового покоя и логопедических (фонопедических)
упражнений. Немаловажная роль отводится профилактике и гигиене голоса.

Говоря о
функциональных нарушениях голоса, следует выделять: афонию (полное отсутствие
голоса) и дисфонию, проявляющуюся в изменении высоты, силы и тембра
голоса.

При афонии больной говорит шепотом
различной громкости и внятности. При попытках фонации на кашле появляется
громкий звук голоса (в отличие от органических нарушений). При этом напрягаются
мышцы шеи, гортани, брюшного пресса, краснеет лицо. Возникновение на кашле
громкого голоса является важным методом диагностики функциональных расстройств
голоса. Этот факт имеет и прогностическое значение, он указывает на возможность
быстрого восстановления голоса.

При дисфонии качественная
характеристика голоса страдает неравномерно, часто меняется в зависимости от
действия различных внешних и внутренних факторов (самочувствия больного, его
настроения, времени года, времени дня, погоды и т.д.). Своеобразно проявляется
дисфония при перенапряжении голоса и истерическом неврозе.

Отсутствие
анатомических изменений в строении гортани вселяет надежду в возможности
полного восстановления голоса, т. е. нормально звучащего. Но длительное течение
функциональных нарушений подчас приводит к стойкому расстройству
голосообразования, появлению атрофических изменений в гортани и перерастанию
функциональных нарушений в органические расстройства голоса.

 

14. Причины, клиническая картина, течение и принципы коррекционного
воздействия при органических нарушениях голоса периферического генеза.

Патология голоса, возникающая вследствие
анатомичес­ких изменений или хронических воспалительных процес­сов голосового
аппарата, считается ОРГАНИЧЕСКОЙ.

К
периферическим органическим нарушениям отно­сятся дисфонии и афонии при
хронических ларингитах, парезах и параличах гортани, состояниях после удале­ния
опухолей.

Степень
дефекта голоса зависит не от вида заболевания, а от его тяжести. Так, при любом
из указан­ных заболеваний наряду с афонией может наблюдаться лишь
незначительное изменение тембра (исключением яв­ляется состояние после удаления
гортани, которое всегда приводит к афонии).

Хронические ларингиты весьма
разнообразны. Это про­является в характерных изменениях слизистой оболочки
гортани, а в дальнейшем и в поражении ее нервно-мышеч­ного аппарата.
Появляющееся несмыкание голосовых скла­док ведет к стойкому дефекту голоса и
сопровождается субъективными неприятными ощущениями в глотке и гор­тани. Голос
теряет нормальное звучание, появляется силь­ная утомляемость до полной
невозможности выполнять го­лосовую нагрузку.

Нарушения
голоса, обусловленные периферическими
парезами и параличами гортани,
возникают при травматизации или инфекционном поражении нижнего гортанного, или
возвратного, нерва. Более распро­страненными являются односторонние нарушения
(рис. 3). Положение голосовой складки на пораженной стороне мо­жет быть срединным
(медиальным), боковым (латераль­ным) и средним между указанными
(интермедиаль­ным ). При латеральной позиции более выражен дефект
голоса, при медиальной — дыхания.

Нарушение двигатель­ной функции гортани
ведет к неврогенным парезам внут­ренних мышц на пораженной стороне, которые в
данном случае рассматриваются как органические. Голос отсутству­ет или резко
охриплый, жалобы на сильное утомление при речи, поперхивание, рефлекторный
кашель, затрудненное дыхание. Наступает дискоординация рефлекторных меха­низмов
дыхания и голосообразования. Сочетание грубого дефекта голоса с расстройством
дыхания делает нарушение особо тяжелым.

Центральные парезы и параличи гортани зависят от по­ражения
коры головного мозга, моста, продолговатого моз­га, проводящих путей. У детей
они встречаются при детс­ком церебральном параличе.

Часто причиной
органических нарушений голоса явля­ются опухоли
и состояния после их удаления. Доброкаче­ственные опухоли встречаются у
детей и взрослых чаще зло­качественных. Голосовая патология при локализации
опухоли на голосовых складках развивается постепенно по мере ее роста.
Множественные папилломы чаще наблюда­ются у детей, они могут распространяться
по всей гортани и рецидивировать после удаления. Обширный папилломатоз и
рубцовые изменения после многократных операций вы­зывают тяжелые нарушения
дыхания и голосообразования. Этиология и патогенез данного заболевания до
настоящего времени не раскрыты. Ранний папилломатоз с нарушением дыхательной и
голосовой функций может отрицательно вли­ять на формирование всей речи и
личности ребенка.

Недостаточность
голосового аппарата появляется после самого щадящего удаления опухоли. Полное
удаление гор­тани по поводу злокачественной опухоли лишает человека голоса и
резко нарушает функцию дыхания, так как трахея разобщается с глоткой.

Все
вышеописанные нарушения голоса относятся к хро­ническим и самостоятельно не
исчезают. Спонтанное раз­витие дефекта всегда отрицательное.

 

15. Причины, клиническая картина и основные направления коррекционной
работы при фонастении.

Функциональные
нарушения голоса у детей встречаются в логопедической практике реже, чем у
взрослых. В последнее время возросло число детей с функциональными нарушениями
голоса, что связано с гриппозными эпидемиями и пандемиями, острыми
респираторными инфекциями и аллергическими заболеваниями. Поэтому необходимость
своевременной и точной диагностики этих нарушений, соблюдения мер профилактики
и гигиены голоса, а также устранения стойких нарушений голоса логопедическими
упражнениями не утратила своей актуальности и в настоящее время.

Наиболее
распространенными и многообразными являются функциональные нарушения голоса.
Они не сопровождаются воспалительными или какими-либо анатомичесми изменениями
гортани. Встречающиеся в педагогической литературе утверждение о более легком
устранении функ­циональных нарушений, по сравнению с органическими, весьма
спорны, так как первые представляют для специа­листов значительные трудности в
связи со сложностью их этиологии и патогенеза.

Причины
функциональной пато­логии могут быть самые разнообразные: голосовое
пере­утомление, плохая постановка голоса, различные инфек­ционные заболевания и
влияние психических факторов. Иногда несколько из перечисленных причин
выступают в совокупности и определение «пускового» момента затруд­нительно.

Длительно
протекающие функциональные изменения могут вызывать псевдоорганические
наслоения в виде ги­перемии (покраснения) слизистой оболочки гортани, отеч­ности
и утолщения голосовых складок. Все это затрудня­ет диагностику функциональных
нарушений, которые могут рецидивировать, а лица, страдающие такой пато­логией,
склонны к фиксации на своем дефекте длитель­ное время.

К периферическим функциональным нарушениям
отно­сятся фонастения, гипо- и гипертонусные афонии и дйсфонии.

1) Фонастения - нарушение голоса
в ряде случаев, осо­бенно на начальных стадиях, не сопровождаемое видимы­ми объективными изменениями в голосовом
аппарате. Дан­ное нарушение имеет профессиональный характер и развивается у
лиц голосоречевых профессий.

Проявляется
фонастения в нарушении координации дыхания и фонации, невозможности владения
голосом — усиливать и ослаблять звучание, в появлении детонации и ряда
субъективных ощу­щений. Острые формы могут сопровождаться афонией.

В литературе нет единой точки зрения на причину воз­никновения
фонастении. Одни исследователи считают при­чиной психические травмы и
эмоциональные перегрузки. Другие видят причину в несоблюдении охранительного го­лосового
режима при воспалительных заболеваниях верх­них дыхательных путей.

А.
Митронович-Моджеевска относит фонастению к дви­гательным
неврозам и считает ее врожденным координационным нарушением.

Аналогичные
нарушения, возникающие вследствие перенапряжения и утомления голосового
аппарата, она квалифицирует как ложную фонастению четко разграничивает ее с
врожденной. Отечественные следователи такого разделения не придерживаются.

Фонастения –
функциональное расстройство голоса, характеризующееся нарушением координации
между дыханием, фонацией, артикуляцией и функцией резонаторных полостей на фоне
особой невротической предрасположенности. Эта форма голосового расстройства
наблюдается преимущественно у людей голосовых профессий.

Многие авторы
относят фонастению к профессиональным заболеваниям, которые встречаются у
педагогов и певцов. Значительно чаще фонастенией страдают женщины вследствие
большей лабильности их нервной системы и меньшей выносливости голосового
аппарата.

Мнения о
причинах фонастении весьма разнообразны. Часть исследователей квалифицируют это
заболевание как нарушение согласованного функционирования мышц различных
отделов голосового аппарата вследствие возникновения очагов застойного
торможения в коре головного мозга. А. Митронович-Моджеевска отмечает прямую
зависимость между нарушениями анатомического строения гортани и частотой
возникновения фонастении. Другие в качестве причин фонастении рассматривают
недостаточную постановку голоса у людей, имеющих голосоречевые профессии.
Большинство исследователей едины во мнении, что фонастения развивается
преимущественно у людей с лабильной нервной системой или людей, подверженных
частому воздействию стрессовых факторов высокой интенсивности.

В соответствии
с течением заболевания выделяют острые и хронические формы. Акустическими
признаками фонастении являются снижение высоты основного тона голоса, сужение
рабочего диапазона голоса, ослабление его силы и «полётности», сокращение
максимального времени фонации. Жалобы пациентов: чувство давления в гортани,
болевые ощущения, возникающие даже при тихом пении, отсутствие плавности звука,
быстрая утомляемость. Профессионалы отмечают трудности поддержания необходимого
тембра, огрубление голоса, появление фальшивых звуков. Основные
субъективные ощущения больных, сухость,
жжение, зуд, щекотание, першение в гортани, скопление слизи, постоянное желание
откашляться. Совокупность субъективных ощущений и трудности голосоведенгия
обусловливают формирование у пациентов чувства страха перед выступление,
невротических реакций, нарушения сна.

Видимые
изменения в гортани находятся в прямой зависимости от сроков заболевания. При
острой фонастении, как правило, такие изменения отсутствуют. При хронической
форме возникающие изменения в гортани имеют ряд черт, сходных с таковыми при
ларингите: гиперемия голосовых складок, утолщение их свободного края, неполное
смыкание вследствие вторичных дегенеративных образований в голосовых мышцах. Ларингостробоскопия
обнаруживает асинхронность колебаний голосовых складок, из слабое натяжение,
мелкоразмашистую вибрацию либо одной, либо обеих складок. Ларингоскопическая
картина непостоянна, характеризуется «вклиниванием» в обычных ход колебаний
быстрых поперечных сокращений всей поверхности голосовых складок, напоминающих
дрожание. У одного и того же больного ларингостробоскопическая картина может
изменяться от колебаний ослабленных и равномерных по частоте к энергичным и
неравномерным.