ГЛАВА II Особенности, психического и речевого развития детей с органическими заболеваниями гортани

Тяжелые и длительные заболевания гортани—папилломатоз рубцовый стеноз — оказывают отрицательное влияние на фор­мирование личности ребенка в целом и на развитие его речевой голосовой функции.

В основе советской психологической концепции развития и воспитания ребенка лежит идея системного подхода к формиро­ванию его личности, т е основное внимание уделяется функцио­нированию целостной системы организма А Н. Леонтьев отме­ряет, что психологическое развитие ребенка оказывается под влиянием социальных условий, в которых он развивается, био­логических задатков и индивидуальных особенностей, эмоци­ональной и мотивационной сфер личности ребенка Определя­ющим, ведущим в формировании личности и ее свойств является образ жизни ребенка в семье, детском коллективе, школе. Высшие психические функции — память, активное внимание, абст­рактное мышление — взаимосвязаны и взаимообусловлены, фор­мируются в процессе развития ребенка, в их основе лежат не т олько природные задатки, но и формы, способы деятельности ребенка и виды его общения с окружающими. Психическое развитие ребенка — сложный диалектический процесс, где каждая последующая ступень связана с предыдущей и качественно от нее отличается

Каждый переход ребенка на новую ступень развития осуще­ствляется под влиянием взрослых и специального обучения. Взрослые оказывают положительное влияние и на формирование эмоционально-волевой сферы ребенка. Дети рано начинают переживать сложные эмоции — радость, удовольствие, обиду, смущение, привязанность. В первые месяцы и годы жизни ре­бенок особенно интенсивно осваивает окружающий мир, его пси­хика наиболее пластична, поэтому потеря этих лет практически невосполнима. Чем меньше ласки, заботы и тепла получает ребе­нок, тем медленнее он созревает как личность, тем больше он скло­нен к пассивности и апатичности. В семье дети постепенно при­общаются к сложному миру взрослых, что знакомит их с некоторыми сторонами социальной жизни. Наконец, на личность ребенка оказывает влияние и коллектив сверстников. Отношения в этом коллективе складываются своеобразно, подчас даже незначитель­ный физический дефект может сделать ребенка менее авторитет­ным у сверстников, что вызывает у ребенка пониженную самооцен­ку и может перерасти в личностные черты взрослого человека.

В дошкольном возрасте начинается формирование личности ребенка — устанавливаются те первые связи и отношения, кото­рые в дальнейшем образуют единство деятельности и единство личности. Эти новые связи и отношения еще очень непрочны, не­устойчивы, легко ранимы. Физическая ослабленность, тяжелые заболевания в раннем детстве могут привести к нарушению регу­лирующей роли коры больших полушарий — к быстрой истощае-мости, слабости процессов возбуждения и торможения, образо­ванию очагов запредельного торможения. Отсюда—нарушение нормального развития и общего поведения ребенка, замедлен­ное развитие его речи.

Еще И. П. Павлов призывал к тому, чтобы расстаться со столь вкоренившимся у нас отграничением психического от сома­тического, он дал новое понимание роли психического фактора в регуляции соматических функций и, наоборот, роли астениче­ского состояния в предрасположении к психической травме. По­этому нетрудно себе представить связь и взаимозависимость между заболеваниями гортани и нарушением психической сферы больного ребенка.

Особенности детского организма таковы, что более тяжелый исход болезни в раннем детском возрасте объясняется не только меньшей сопротивляемостью детского организма, но и тем, что заболевание нарушает дальнейшее развитие ребенка. Поэтому в клинической картине заболевания, начавшегося в раннем детст­ве, как дополнительный синдром, нередко наблюдается задержка интеллектуального развития и аномалии характера. У детей бо­лее старшего возраста опасность задержки развития в результа­те перенесенного заболевания становится меньшей, тогда как тенденции к росту и развитию еще достаточно сильны. Поэтому эмоционально-волевая сфера детей, перенесших заболевание в младшем возрасте, оказывается более нарушенной; с возрастом, по мере формирования психики, эти дети все более травмиро­ваны своим дефектом, видя, что отличаются от своих сверст­ников, сторонятся окружающих, отказываются от речевого об­щения с ними, даже уроки в школе отвечают в письменной форме.

Эта взаимообусловленность факторов, влияющих на форми­рование детского организма, отчетливо проявляется при всесто­роннем и комплексном обследовании ребенка, включающем обследование педагогическое (психолого-педагогическое и лого­педическое) и клиническое (педиатрическое, оториноларингологическое). Такое обследование дает возможность вскрыть особенности развития ребенка и выработать пути и средства преодоления недостатка его речи и голоса. Данные клинического обследования, получаемые от врачей-специалистов, чрезвычайно важны, так как дают возможность провести анализ и синтез всех симптомов заболевания, выявить возможности ребенка и наме­тить пути восстановительной работы.

Логопедическое обследование позволяет выявить особенно­сти формирования речи и голоса у детей в специфических условиях при астенизации личности ребенка, длительном пребывании в больничных условиях, гипоксии^[20], нарушении дыхания через есстественные пути — рот и нос, отсутствии голоса, длительном ношении трахеотомической трубки и т. д.

Подобное обследование дает возможность составить клиническую, психолого-педагогическую и логопедическую характеритику детей с нарушениями голоса.

В клинической характеристике этих детей отмечается отрицательное влияние многочисленных хирургических вмешательств и обследований, которым подвергается ребенок в процессе лечения (операция трахеотомии, формирование ларингостомы, иссечение рубцов гортани, удаление папиллом, прямая ларингоскопия и др.). После хирургического вмешательства ребенок в течение нескольких дней чувствует слабость, головокружение, сонливость, он апатичен и безразличен. Лекарства, получаемые ребенком, оказывают некоторые побочные действия, вызывая тошноту, головную боль, сонливость или бессонницу, возбуждение или апатию. В этих условиях понижаются работоспособность, активность, вы­носливость детей. Кроме того, при стенозе гортани нарушается сердечно-сосудистая система ребенка, развиваются явления ка­тарального бронхита, пневмония. Эти заболевания физически ос­лабляют организм ребенка, снижают его сопротивляемость. Таким образом, неприятным последствием тяжелого заболевания гортани является астенический синдром, задерживающий не только физическое, но и психическое развитие ребенка. Особен­ности высших психических процессов у описываемой группы де­тей требуют более детального патопсихологического изучения. Однако, обобщая некоторые данные наблюдений за их деятель­ностью, мышлением и речью, можно сделать вывод, что познава­тельная и речевая деятельность этих детей характеризуется недостаточной активностью, продолжительностью и силой. Ребенок соматически ослаблен, легко истощается. Круг ориен­тировок в окружающем недостаточен, память слабая. Рассеян. Быстро утомляется. Во время школьных занятий плохая рабо­тоспособность и низкая продуктивность. Плохо запоминает ма­териал. С трудом заучивает наизусть, затрудняется в устном счете, с трудом решает арифметические задачи.

В поведении таких детей можно наблюдать ряд особенностей: повышенную возбудимость, моторную расторможенность или мо­торную вялость, склонность к капризам, плаксивости. Но малая психическая активность таких детей носит временный характер. С течением времени, при создании благоприятных условий раз­вития — воспитания и обучения, — происходит, хотя и с некото­рым опозданием, выравнивание их психики.

Весьма неблагоприятно также влияние заболевания гортани на формирование эмоционально-волевой сферы этих детей. При этом предрасполагающими являются следующие факторы:

1) общее состояние организма (почти у всех детей отмеча­ется соматическая ослабленность, астенический синдром);

2) время возникновения заболевания гортани (у большинст­ва детей оно возникает до 3 лет);

3) трахеотомия^[21] и длительное ношение трахеотомической трубки;

4) травмированность ребенка своей оторванностью от семьи, школы. Подчас эти дети в результате длительного пребывания в больничных условиях не учатся в школе до полного выздоров­ления или вынуждены пропускать занятия и оставаться на вто­рой год.

Учитывая тяжесть, длительность заболевания гортани, можно выделить 3 группы детей с нарушением эмоционально-волевой сферы:

I группа—дети, на которых болезнь накладывает особен­но глубокий отпечаток. Они ослаблены физически, угнетены бо­лезнью, которая протекает с серьезными осложнениями, сопро­вождается трахеотомией и длительным ношением трахеотоми­ческой трубки (канюли). Эти дети безнадежно относятся к своему состоянию, воля к выздоровлению и восстановлению го­лоса подчас отсутствует. Они неуравновешенны, с повышенной раздражимостью, со склонностью к аффективным вспышкам, капризам, плаксивости. Поведение их неустойчиво; установление контакта часто затруднено. Пример из наблюдений.

Валя К., 15 лет.

Диагноз: папилломатоз гортани, афония с 4 лет. Трахеотомирована. В течение 11 лет девочку не удавалось деканюлировать^[22]. Многократно произво­дилось удаление папиллом, смазывание их различными лекарственными пре­паратами, иссечение рубцов из гортани.

В течение 11 лет голоса не было, говорит слабым, невнятным шепотом. Учится в VIII классе массовой школы. Уроки отвечает в письменной форме Учится хорошо.

Эмоционально-волевая сфера: девочка очень угнетена своей болезнью и особенно отсутствием голоса. У нее появилась раздражительность, капризность, неустойчивость настроения. Больше не верит в успех лечения, в возможность восстановления голоса. Она терпеливо относится ко всем хирургическим манипуляциям, но нерешительна, слабовольна там, где дело касается ее лично. Мечтает о поступлении в техникум, но боится сдавать экзамены, думает, что отсутствие голоса послужит препятствием к этому. Девочка сторонится окружающих, у нее нет подруг. За 5 месяцев пребывания в больнице подруг не приобрела. С логопедами, врачами, сестрами в контакт вступила быстро, но этот контакт внешний, поверхностный, официальный. Изменение характера и эмоционально-волевой сферы у девочки вызвано длительностью и тяжестью течения папилломатоэа гортани и отсутствием голоса в течение 11 лет. II группа—это дети, которых не угнетает болезнь и отсутвие голоса. Они безразлично относятся к своему состоянию. У них нет стремления выздороветь и восстановить голос. Эти больные недисциплинированны, к себе некритичны. В контакт вступают обычно легко, добродушны, настроение устойчивое, бодрое. Особенности поведения и характера у этой группы детей объясняются отчасти меньшей длительностью заболевания гортани и нарушения голоса. Пример из наблюдений.

М а р и к Г., 6 лет.

Д и а г н о з: хронический рубцовый стеноз гортани, афония с рождения Причина—врожденная мембрана голосовых складок). В возрасте 3 месяцев был трахеотомирован. В течение 6 лет ребенка не удавалось деканюлировать. Неоднократно производились операции по иссечению рубцов гортани. В течение 6 лет голоса нет, речь «квакающая», неприятная на слух, непонятиая для окружающих.

Физически ребенок отстает от сверстников. Мал ростом, бледен, анемичен, неопрятен. Часто болеет простудными заболеваниями, пневмонией. Умственное развитие ниже возрастной нормы. Представление об окружающем — временах года, явлениях природы, растениях, животных — весьма примитивное, поверхностное. Процессы отвлечения и обобщения характеризутся конкретностью мышления. При описании сюжетной картинки охватывает лишь отдельные факты. С трудом раскладывает по порядку последовательные картинки: временные и причинные связи оказываются недоступными. Лишнюю, неподходящую картинку определяет. На занятиях быстро устает: жалуется на головную боль. Внимание неустойчивое, быстро истощающееся. Память слабая, плохо запоминает задания, стихотворения, быстро их забывает.

Понимание обиходной речи соответствует возрастной норме. Собственная речь бедная, элементарная. Фраза стереотипная, двух- или трехсловная.

Эмоционально-волевая сфера: в контакт вступает легко. Занимается охотно. Но его больше интересует процесс занятий, чем получаемые результаты. К своему положению, болезни, отсутствию голоса относится безразлично. Потребности выздороветь, говорить громко и правильно не испытывает. Таким образом, наблюдается нарушение умственного, речевого и психичекого развития у астенического ребенка.

III группа—это дети, у которых при психолого-педагогическом обследовании не обнаружено значительных изменений в эмоционально-волевой сфере. Они терпеливо относятся к медицинским манипуляциям, отличаются уравновешенностью настроения, контактностью, дисциплинированностью, критическим отношением к своему дефекту, интересом к логопедическим занятиям и страстным желанием выздороветь и восстано­вить голос.

Пример из наблюдений.

Наташа С., 12 лет.

Диагноз: папилломатоз гортани, дисфония с 3 лет. Не была трахеото-мирована. Неоднократно производилось удаление папиллом из гортани. Голо;

средней громкости, грубый, хриплый, немодулированныи, монотонный, звучит со значительным напряжением.

Физическое развитие соответствует возрасту. Со стороны внутренних ор­ганов изменении не обнаружено.

Умственное и речевое развитие без отклонений от нормы. Учится хорошо в IV классе массовой школы.

Эмоционально-волевая сфера: девочка живая, легко вступает в контакт. Отличается уравновешенным, спокойным характером, дисциплини­рованностью, терпеливостью к многочисленным операциям на гортани. Бо­лезненно переживает нарушение голоса, очень хочет его улучшить, поэтому с большим интересом и старанием относится к логопедическим занятиям.

Анализируя причины неблагоприятного влияния заболевания гортани на состояние психической сферы одной группы детей в отличие от другой, мы видим, что, кроме врожденных особенно­стей нервной системы каждого ребенка, большое значение имеют и факторы, связанные с формой и течением заболевания гортани. Отрицательное значение имеет раннее наступление тяжелого за­болевания, в период формирования речи и голоса, операция тра­хеотомии и длительное ношение трахеотомической трубки, про­должительная госпитализация, оторванность ребенка от семьи и школы.

Таким образом, проявляется теснейшая связь и взаимозави­симость соматических и психических функций при заболевани­ях гортани. Причем изменения в соматическом и психическом состоянии подчас остаются на долгие годы, делая детей инвали­дами, мешая им занять свое место в жизни и учебе. Поэтому успех восстановительной работы определяется не только чисто техническими логопедическими приемами, но и воздействием на всю личность больного ребенка.

Отрицательное влияние заболевания гортани не ограничива­ется психической сферой ребенка, но глубоко затрагивает его речевую, а особенно голосовую функцию.

По мнению Д. Б. Эльконина, нормальное развитие речи идет параллельно с физическим и умственным развитием ребенка и служит показателем его общего развития. Речевая деятельность имеет регулирующее и планирующее значение в осуществлении высших психических функций: восприятия, памяти, мышления и воображения.

Развитие речи в значительной степени определяет ее мотива­ция, т. е. потребность. Л. С. Выготский неоднократно подчерки­вал, что потребность в речевом общении развивается на всем протяжении младенческого возраста и является одной из важ­нейших предпосылок для появления первого осмысленного слова.

У детей с тяжелыми заболеваниями гортани снижена мотивация речевой деятельности в связи с отрицательными социально-педагогическими факторами их развития — длительным пре­рыванием в больничных условиях, где они лишены активной и разнообразной деятельности (особенно игровой). Кроме того, речевая мотивация снижена в связи с трудностями общения этих детей при ношении трахеотомической трубки и отсутствием голоса.

Задержка психического и физического развития детей с заболеванием гортани, снижение мотивации их речевой деятельности вводят к задержке речевого развития, которая характеризу­ется атипичным ее формированием, проявляющимся в неполноценном развитии основных компонентов речи: фонетики, лексики грамматики. У некоторых детей при органических заболеваниях гортани отмечается бедность словаря, ограниченного обиходыми понятиями. Фраза короткая, элементарная, стереотипная, двух-, трехсловная. Речевой стимул резко понижен.

Все указанные факторы приводят к тому, что подчас эти дети вообще отказываются от речевого общения, объясняются мимикой, жестами, уроки в школе отвечают в письменной форме.

Задержка формирования фонетической стороны речи у даной группы детей объясняется рядом причин, среди которых основное значение имеют: 1) наступление заболевания гортани в раннем возрасте (чаще всего до 3 лет), 2) трахеотомия и поздняя деканюляция, в связи с чем нарушается функция артикуляционного аппарата и дыхание. При астеническом синдроме нарушается нейродинамика основных нервных процессов — возбуждения и торможения, запаздывает развитие дифференцированного торможения, которое лежит в основе формирования звукопроизношения у детей.

Выделяются две группы детей с нарушенным звукопроизношением.

I группа—дети с так называемой «квакающей» речью. «Квакающая» речь образуется при ношении трахеотомической трубки, когда на длительное время выключаются естественные пути дыхания. Вдох и выдох осуществляются через трубку, при этом вдох неглубокий, выдох короткий и слабый. Выдыхаемая струя воздуха не попадает в ротоглоточную полость, поэтому подсвязочное и внутриротовое воздушное давление, необходи­мое для образования голоса и звуков речи, не образуется. В связи с этим разрушается четкость движений артикуляционного аппарата, где неартикулированный звук голоса, рожденный на голосовых складках гортани, оформляется в гласный или соглас­ный звук под влиянием движений языка, губ, мягкого нёба, че­люстей. По мнению гигиениста-физиолога П. Ф. Лесгафта, все, что упражняется,— развивается, все, что не упражняется,— ат­рофируется от бездействия. Именно этим физиологическим зако­ном можно объяснить функциональные изменения в деятельности органов артикуляции у детей с заболеванием гортани. Эти изменения проявляются в вялости, неловкости движений языка, губ, щек, челюстей, мягкого нёба. Шепот, образующийся в условиях неправильной, неточной артикуляции, слаб, невнятен, непонятен окружающим, а при длительном канюленошении име­ет «квакающий» призвук. В этих антифизиологических условиях дыхания и фонации наиболее простые с артикуляционной точки зрения звуки л, п и г отличается недо­статочно четким участием губ и кончика языка и незначительной выдыхаемой струёй воздуха, поэтому звучание их вялое, слабое, тихое.

Отрывистый, «квакающий» характер речи обусловлен отсут­ствием вокализации и напряжением корня языка при артику­ляции к, при этом преграда в ротовой полости образуется вы­гибанием к нёбу не задней части спинки языка, а корня языка.

Акустические признаки «квакающей» речи — речь монотон­ная, отрывистая, с примесью шумов, малопонятная для окру­жающих, неприятная на слух. Нет консонизации (вместо всех согласных в речи звучат лишь взрывные глухие переднеязычные

При выключении естественных путей дыхания (при трахеото­мии) нарушается нервная регуляция дыхательного процесса. А отсюда—изменение частоты дыхательного ритма, скачкообразность амплитуды дыхательных движений, поверхностный характер вдоха и ослабление силы выдоха, недостаточное сокращение диафрагмы с одновременным усилением при фонации деятельности верхнего плечевого пояса и ключиц. У трахеотомированных Вольных дыхание чаще смешанное—через трахеотомическую или Т-образную резиновую трубку и через естественные пути — нос и рот. Дыхание у них обычно шумное, поверхностное—ключичное, втяжением уступчивых мест грудной клетки. Выдох резко уко­рочен, речевое реберно-диафрагмальное дыхание отсутствует за счет преобладания ключичного дыхания.

Дыхание нетрахеотомированных больных поверхностное, ключичное, диафрагмальное дыхание развито слабо. Вдох корот­кий, выдох слабый, непродолжительный. Часто при речи напря­гаются мышцы шеи, иногда лица и брюшного пресса. Это напря­жение связано с неорганизованным речевым дыханием и фо-йацией за счет ложных голосовых складок. Иногда наблюдается речь на высоте задержанного вдоха.

Таким образом, речевое дыхание нарушено как у трахеотоми­рованных, так и у нетрахеотомированных больных. Трахеотомия связана, естественно, с большей глубиной и тяжестью расстрой­ства фонационного дыхания.

Нарушение полноценности функции голосовых складок рече­вого дыхания, артикуляции и их координированной деятельности отрицательно сказывается на процессе голосообразования а в дальнейшем и на качестве восстановленного голоса

Наблюдается два вида нарушения голосовой функции при ор­ганических заболеваниях гортани-афония и дисфония При афонии больные говорят лишь шепотом различной степени внят­ности, разборчивости, силы и четкости. Эти качества шепота зависят от точности движений артикуляционного аппарата и силы выдыхаемой воздушной струи. При попытках фонации звучный голос не появляется (ни на кашле, ни на стоне ни при плаче).

Дисфония характеризуется нарушением высоты, силы и темб­ра голоса различной степени. Степень нарушения голоса зависит прежде всего от полноценности функции истинных голосовых складок, а также от деятельности ротоносоглоточного резонато­ра и его координации с дыхательным аппаратом. Работа пери­ферической части речедвигательного анализатора подчинена ре­гулирующему влиянию центральной нервной системы которая по возвратному нерву посылает импульсы определенной частоты к голосовому аппарату. Поэтому тембр голоса зависит также от эмоционального и физического состояния ребенка.

Особую группу составляют больные с ложносвязочным голо­сом. Последний образуется при деформации или отсутствии ис­тинных голосовых складок. В этом случае ложные голосовые складки компенсаторно берут на себя роль истинных складок. сближаются, прикрывают истинные складки и издают хриплый низкий, монотонный звук.

При органических заболеваниях гортани в наибольшей степе­ни страдает качество голоса, т. е. его высота, сила и тембр.

Нарушение высоты голоса проявляется в его монотонности, дрожании (тремоле), невыразительности, бедности модуляционной окраски.

При нарушении силы голоса может быть афония т. е. полное отсутствие силы голоса, а также слабый, иссякающий голос.

Наиболее важная характеристика голоса — его тембр. При нарушении тембра голос хриплый, грубый, низкий, глухой гор­танно резкий, с металлическим оттенком, сдавленный зажатый, писклявый, «квакающий», диплофоничный (при раздвоении тона в звучащем голосе).

При органических заболеваниях гортани качество нарушенно­го или уже восстановленного голоса значительно отличается от нормально звучащего, что связано с нарушением полноценности в строении и функции истинных голосовых складок, а также с (Ьо-нацией ложными складками.

Примеры из наблюдений.

1. Вера Р., 15 лет.

Диагноз: хронический рубцовый стеноз гортани дифтерийного происхождения, в 5 лет афония. В связи с резким затруднением дыхания была трахеотомирована, деканюлировать удалось лишь в 15-летнем возрасте. Данные ларингоскопии: голосовая щель широкая. Надгортанник изменен, слегка наклонен кпереди. Левый черпаловидныи хрящ заходит в правый. Истинные голосовые складки деформированы, не смыкаются. При попытках фонации сближаются утолщенные ложные голосовые складки, подвижность которых ограничена больше справа. В момент фонации между ними остается треугольной формы щель в задней трети складок. Логопедический статус: понимание речи, словарный запас и грам­матический строй речи в пределах нормы.

Движения артикуляционного аппарата вялые, неловкие, мускулатура губ, щек паретичная.

Звукопроизношение: межзубный сигматиэм свистящих, ротацизм, отсутствие озвончения.

Дыхание — свободное, поверхностное, ключичное, смешанное — через ес­тественные пути и через стому. Вдох короткий, выдох недостаточной силы и продолжительности. На выдохе наблюдаются движения верхнего плечевого пояса и ключиц. Диафрагма, сокращаясь, не расслабляется (на выдохе). Речевое диафрагмально-брюшное дыхание не поставлено. Голос отсутствует в течение 10 лет. В повседневном речевом общении пользуется громким, внятным шепотом. При попытках фонации громкий звук голоса не появляется.

В связи с болезнью, длительным пребыванием в больничных условиях не училась до 11 лет. Очень болезненно переживает отсутствие голоса. 2. Александр В., 14 лет.

Диагноз: рубцовый стеноз гортани в 4 года, дисфония. Был трахеотомирован в 4 года, деканюлирован в 6 лет.

Данные ларингоскопии: голосовая щель широкая. Истинные го­лосовые складки рубцово изменены. Ложные голосовые складки утолщены, при фонации смыкаются не полностью. Рубцовые изменения в области межчерпаловидного пространства.

Логопедический статус: понимание речи и экспрессивная речь без отклонений от нормы.

Движения артикуляционного аппарата в полном объеме.

Звукопроизношение в пределах нормы.

Дыхание— свободное, смешанное — ключично-диафрагмальное.

Голос: громкий, грубый, сдавленный, зажатый, гортанно резкий, немо­дулированный, ложносвязочный. Певческий голос отсутствует. Длительность нарушения голоса — 10 лет.

Мальчик учится в VI классе массовой школы. Очень травмирован своим дефектом, хочет улучшить звучание голоса

Таким образом, представленный в данной главе материал доказывает, что тяжелые и длительные органические заболева­ния гортани оказывают отрицательное влияние на психофизиче­ское состояние ребенка, на формирование его речевой и голосо­вой функции. При этом наблюдаются:

1. Задержка психического и физического развития.

2. Нарушение эмоционально-волевой сферы.

3. Задержка речевого развития.

4. Глубокое расстройство дыхания и голосообразования, вплоть до полного отсутствия голоса — афонии или значительно­го нарушения высоты, силы и тембра голоса — дисфонии.