Антагонисты кальция дигидропиридиновые и недигидропиридиновые.

Крупных исследований, в которых бы оценивалась эффективность данной комбинации не проводилось. Можно предположить, что усиление антигипертензивного эффекта связано с фармакокинетическим взаимодействием препаратов.

 

2. β-адреноблокаторы и иАПФ.

Оба препарата действуют однонаправлено – снижают активность РААС и САС. Однако, БАБ способны снизить гиперренинемию, возникающую вследствие ингибирования АПФ. ИАПФ уменьшают вазоконстрикцию, вызываемую БАБ. У пациентов с ХСН эта комбинация не вызывает сомнения, у больных же АГ она не может считаться оптимальной.

ИАПФ и БРА.

Эта комбинация используется крайне редко. Назначение только иАПФ не может обеспечить полной блокады РААС, в то время как присоединение БРА позволяет более значимо снизить ее активность. БРА помогают нивелировать побочные эффекты иАПФ (кашель) и более выражено обеспечивают органопротекцию за счет перераспределения действия ангиотензина на АТ₂ типа. Эта комбинация полезна для лечения высокорениновых форм АГ, обеспечения нефропротекции, лечения ХСН.

 

Нерациональные комбинации

Нерациональные комбинации – это комбинации, при которых не происходит потенциирования гипотензивного эффекта и/или усиливаются побочные эффекты. К ним относятся:

§ БАБ + агонисты имидазолиновых рецепторов;

§ БАБ + АК недигидропиридиновые;

§ Альфа-блокаторы + все группы, кроме БАБ.

 

Таким образом, для адекватного лечения АГ нужно использовать рациональную комбинированную терапию. Это позволит повысить как эффективность терапии, так и ее безопасность. Назначение фиксированных комбинаций повысит приверженность больных к лечению и более выгодно экономически.

ГЛАВА 5. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ

 

Определение

Согласно рекомендациям ВНОК 2001 г., сегодня понятие о гипертонических кризах и их классификации приведено в соответствие с мировыми представлениями (рекомендации JNC). К данным состояниям относят все случаи, когда резкое и значимое повышение АД привело к той или иной ситуации, представляющей непосредственную опасность для больного. Поскольку основу для врачебной тактики в данном случае составляет не столько уровень АД или патогенетический механизм, приведший к его повышению, а возникшее осложнение и, соответственно, срочность врачебных мероприятий, то все состояния, при которых требуется в той или иной степени быстрое снижение АД, подразделяют на две большие группы (табл. 26).

Таблица 26. Клинические состояния, возникновение которых характерно при угрожающих и неугрожающих жизни гипертонических кризах

Emergency	Urgency
§ Острая гипертоническая энцефалопатия § Геморрагический инсульт § Субарахноидальное кровоизлияние § Отек мозга § Острая ЛЖ-недостаточность § Отек легких § Нестабильная стенокардия § Острый инфаркт миокарда § Быстро прогрессирующая ПН § Острое расслоение аневризмы аорты § Эклампсия § Острая почечная недостаточность	§ Индуцированная стрессом гипертония § Индуцированная болью гипертония § Тяжелая прогрессирующая гипертония § Прогрессирующее поражение органов-мишеней

 

1. Осложненный гипертонический криз (hypertensive emergency) – состояние, требующее неотложной терапии – снижения АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов. Лечение подобных состояний осуществляется, как правило, в стационаре в блоке интенсивной терапии.

2. Неосложненный гипертонический криз (hypertensive urgency) – состояние, при котором требуется снижение АД в течение нескольких часов. Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства и может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием. Лечение неосложненного гипертонического криза возможно без госпитализации.

Общие принципы лечения больного с кризом

Важнейшим аспектом в проблеме ведения больных с гипертоническим кризом (ГК) является тактика лечения. Каких-либо многоцентровых исследований по оценке эффективности АГП при ГК нигде не проводилось. В связи с этим нет единого мнения о средствах лечения ГК. Ситуация выбора препарата у больного с кризом осложняется скудностью имеющихся данных обследования, необходимостью быстрого принятия решения и наличием осложнений, которые могут определять этот выбор.

Осложненный ГК является прямым показанием для госпитализации и быстрого начала антигипертензивной терапии, для чего применяют внутривенное введение АГП.

Скорость снижения АД при осложненных ГК:

§ в течение 30-120 мин ® снижение АД на 15-25%

§ в течение 2-6 ч ® достижение уровня АД 160/100 мм рт.ст.

Далее переходят к приему АГП внутрь.

Резкое снижение АД до нормальных уровней противопоказано, так как может привести к гипоперфузии, ишемии вплоть до некроза органов-мишеней. При ОНМК скорость снижения АД должна быть умеренной, а наличие расслоения аневризмы аорты требует быстрого снижения АД на 25% в течение 5-10 минут. Целевое АД при расслаивающей аневризме аорты – 100-110 мм рт. ст.

В таблице 27 приведен перечень препаратов, рекомендуемый при лечении осложненных ГК.

Таблица 27. Рекомендации JNC VII (2003 г.) по применению вводимых парентерально ЛС при лечении осложненных ГК

Препарат	Дозировка	Начало действия	Продолж-ть действия	Специальные указания
Нитропруссид натрия	0,25-10 мкг/кг/мин	Мгновенно	1-2 мин	Осторожно при высоком в/мозг АД
Никардипин	5-15 мг/ч	5-15 мин	15-30 мин	Кроме ОСН
Фенолдопам	0,1-0,3 мкг/кг/мин	< 5 мин	30 мин	Осторожно при глаукоме
Нитроглицерин	5-100 мкг/мин	2-5 мин	5-10 мин	ОКС
Эналаприлат	1,25-5 мг	15-30 мин	6-12 ч	ОЛЖН
Гидралазин	10-20 мг	10-20 мин	1-4 ч	Эклампсия
Лабеталол	20-80 мг	5-10 мин	3-6 ч	Кроме ОЛЖН
Эсмолол	250-500 мкг/кг/мин	1-2 мин	10-30 мин	Расслаивающая аневризма аотры
Фентоламин	5-15 мг	1-2 мин	10-30 мин	ФХЦ

Из всех рекомендуемых ЛС в нашей стране имеются только нитроглицерин, эналаприлат и эсмолол. В таблице 28 приведены лекарственные препараты, которые сегодня имеются в арсенале российского врача, и основные клинические ситуации, при которых их применение предпочтительно.

Таблица 28. Выбор препарата при осложненном ГК

Состояние	Препараты выбора	Нерекомендуемые препараты
Расслаивающая аневризма аорты	Эсмолол	Гидралазин Нитропруссид натрия
ОКС	Нитроглицерин Эсмолол	Нифедипин
ОНМК	Эсмолол	Метилдопа Клонидин
Отек легких	Нитроглицерин Эналаприлат Фуросемид	β-блокаторы Гидралазин Нифедипин
Эклампсия	Гидралазин, Сульфат магния (судорожный синдром)	Ингибиторы АПФ, БРА, Диуретики, Нитропруссид натрия
Катехоламиновый криз	Фентоламин	Дуретики
Почечная недостаточность	Гидралазин	β-блокаторы

 

При лечении неосложненных ГК рекомендуется использовать принимаемые внутрь АГП, которые обеспечивают постепенное снижение АД в течение до 24 часов (табл. 29).

Таблица 29. Лекарственные средства для купирования неосложненного ГК

Препарат	Дозировка	Начало действия	Длительность
Клонидин	0,075-0,15 мг	30-60 мин	6-12 ч
Каптоприл	25-50 мг	5-10 мин	2-6 ч
Карведилол	12,5-25 мг	30-60 мин	6-12 ч
Фуросемид	40-80 мг	30-60 мин	4-8 ч

 

Основные препараты для лечения кризов

Нитраты.

Нитраты являются препаратами, часто применяемыми для быстрого снижения АД, особенно у больных с ОКС (нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда), при наличии признаков левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких). Наиболее широко применяют нитроглицерин и изосорбида динитрат. Введение начинают со скоростью 5 мкг/мин, в последующем дозу увеличивают на 5 мкг/мин до достижения дозы 20 мкг/мин.

2. β-адреноблокаторы.

Из бета-адреноблокаторов предпочтение следует отдавать кардиоселективному препарату ультракороткого действия эсмололу. Снижение АД при болюсном введении его начинается через 1 минуту, достигает максимума через 5-7 мин от начала введения, сохраняется на заданном уровне в течение всего периода введения и исчезает через 20-25 минут после окончания инфузии. Вводят его внутривенно в дозе 250 мкг/кг/мин, а затем проводят инфузию со скоростью 25-50 мкг/кг/мин. Препарат показан при кризе, сопровождающемся ОКС, пароксизмальными формами наджелудочковых нарушений ритма, расслоением аневризмы аорты, гипертонической энцефалопатией, геморрагическим и ишемическим инсультом.

Во всех зарубежных рекомендациях для лечения ГК рекомендуют лабеталол. Однако в России этот препарат отсутствует. Но, учитывая, что лабеталол является α- и β-адреноблокатором, вместо него возможно использование карведилола.

Диуретики.

Для купирования ГК, особенно в случаях, когда он сочетается с отеком легких, чаще всего используют петлевые диуретики. Быстрый эффект фуросемида, введенного внутривенно, вначале обусловлен независимым от диуретического эффекта экстраренальным действием – увеличение податливости вен с уменьшением преднагрузки, а также снижением ОПСС и посленагрузки. Однако следует помнить, что у больных с ГК может иметь место гиповолемия. Диуретики уменьшают ОЦК и тем самым могут еще больше нарушить периферическое кровообращение.

Ингибиторы АПФ.

Данную группу препаратов в большинстве случаев рекомендуется применять в первую очередь, так как их использование помогает одновременно ответить на вопрос об участии РАС в патогенезе данного состояния и блокировать токсические эффекты ангиотензина II на сосудистую стенку при злокачественной АГ. Эналаприлат показан при ГК, сопровождающемся острой левожелудочковой недостаточностью (кроме случаев острого инфаркта миокарда). Противопоказан при двустороннем стенозе почечных артерий с прогрессирующей азотемией, эклампсии беременных. Препарат вводят в течение 5 минут внутривенно медленно в дозе 1,25 мг каждые 6 часов. При неэффективности доза может быть увеличена до 2,5 мг.