Атеросклероз. Етіологія, патогенез, патоморфологічні зміни. Форми атеросклерозу, їхня характеристика. Ускладнення.

 

Атеросклероз

— це різні поєднання змін інтими артерій, які ви

являються у вигляді осередкового відкладання ліпідів, складних

сполук вуглеводів, елементів крові та циркулюючих у ній про

дуктів, утворення сполучної тканини і відкладання кальцію.

Склеротично змінені судини відрізняються підвищеною щільністю

і крихкістю.

Етіологія і патогенез атеросклерозу.

Розрізняють

ендогенні фактори (спадковість, стать, вік) і екзогенні (інтоксикація, арG

теріальна гіпертензія, хвороби обміну, переїдання та ін.).

У патогенезі атеросклерозу провідна роль належить ендоG й екзоG

генному порушенням ліпідного обміну та його регуляції. Має значенG

ня не тільки аліментарний фактор (переїдання), але й механічний

вплив на стінку судини, зміни артеріального тиску, дистрофічні зміни

самої артеріальної стінки та ін. Звертають увагу і на якісний склад жиру,

що надходить до організму. Зазвичай 2/3 холестерину, який уводитьG

ся в організм, вступає в хімічний (ефірний) зв’язок з жирними кислоG

тами (головним чином у печінці) з утворенням холестеринGестерів.

Етерифікація холестерину ненасиченими жирними кислотами

(лінолевою, ліноленовою, арахідоновою), які містяться в оліях або

риб’ячому жирі, сприяє утворенню полярних лабільних, легкорозчинG

них і катаболізованих ефірів холестерину. Навпаки, етерифікація хоG

лестерину насиченими жирними кислотами, головним чином тваринG

ного походження (стеариновою, пальмітиновою), сприяє появі важG

корозчинних, що легко випадають з розчину холестеринGестерів.

Крім того, відома властивість ненасичених жирних кислот зменG

шувати рівень холестерину в сироватці крові шляхом прискорення його

екскреції і метаболічних перетворень, а насичених — збільшувати його.

Наведені факти свідчать про те, що зменшення співвідношення ненаG

сичених і насичених жирних кислот сприяє розвитку атеросклерозу.

В останні роки більше уваги приділяють вивченню плазмових і ткаG

нинних ферментів, які розщеплюють ліпіди. Встановлено, що ліполіG

тична активність у тварин, резистентних до аліментарного холестериG

нового атеросклерозу (щури, собаки), підвищена і, навпаки, у тварин,

які легко піддаються цій хворобі (кролі, кури, голуби), — знижена.

У людини у зв’язку з віком, а також унаслідок розвитку атеросклеG

розу ліполітична активність стінки аорти знижується, це дає змогу

припустити, що у складній системі механізмів, які сприяють розвитку

ліпоїдозу судин при атеросклерозі, певну роль відіграє недостатність

ліполітичних ферментів. Не виключається і роль спадкової неповноG

цінності тих або інших ферментних систем у патогенезі атеросклерозу.

Велике значення мають процеси порушення біосинтезу безпосеG

редньо холестерину
Морфологічні стадії атеросклерозу.

Жиробілкові

комплекси, які виникають в інтимі судин, на ранніх стадіях хвороби

можна побачити тільки під електронним мікроскопом. Їх не можливо

побачити в світловій мікроскопії, тому початок хвороби отримав наG

зву

доліпідної стадії

.

Накопичуючись, ці комплекси видно неозброєним оком в інтимі

аорти і великих артерій у вигляді жирових плям і смуг. Під мікроскоG

пом в інтимі видно осередки скупчення холестериноGбілкових безG

структурних мас, навколо них розміщуються макрофаги, які частково

розсмоктують ці маси. Ця стадія хвороби отримала назву

ліпоїдозу

.

Поступово навколо ліпідноGбілкових мас розростається сполучна

тканина, інтима в ділянках бляшки стає твердішою, бляшка виступає

над поверхнею інтими. Поява таких фіброзних бляшок характеризує

наступну стадію атеросклерозу —

ліпосклероз

.

Нарешті, центр бляшки розпадається й утворюється аморфна маса

(атероматозний детрит — кашка з жирів, білків, залишків колагенових

і еластичних тканин, кристалів холестерину). До цього періоду інтима

судин над бляшкою не тільки склерозується, а й гіалінізується, утворюG

ючи покришку бляшки. Атероматозна бляшка значно виступає

у просвіт судини і звужує його. Крім того, руйнуються шари судинно

стінки під бляшкою, і вона проникає до м’язового шару, а іноді до адG

вентиції. Навколо бляшки формуються масивні розростання сполучG

ної тканини (рис. V).

Ця стадія

отримала

назву

атероматозу

.

Надалі покришка бляшки відкривається і утворюється атеромаG

тозна виразка, поява якої характерна для стадії утворення виразки.

Атероматозний детрит випадає в просвіт судини і може стати джереG

лом емболії. На вкритій виразками поверхні бляшки утворюються

тромби. Вони можуть бути пристінкові та обтурувальні.

Завершальна стадія атеросклерозу —

атерокальциноз

— пов’язана

з кальцинацією атероматозних мас, фіброзної тканини, яка знаходитьG

ся навколо них, у покришку бляшки. Бляшка стає твердою, крихкою

і ще більше звужує просвіт судини. При атерокальцинозі просвіт суG

дин, у тому числі й вінцевих, внутрішньомозкових і ниркових артерій,

нерідко зменшуються до точкових (рис. XIV).

Перебіг атеросклерозу хвилеподібний. При прогресуванні хвороG

би наростає ліпоїдоз інтими судин і збільшується кількість жирових

плям і смужок, при втиханні хвороби навколо бляшок посилюються

розростання сполучної тканини і відкладання в них солей кальцію.

Ознаки атеросклерозу.

Поява атеросклерозу залежить від

того, які артерії більше уражені. Для клінічної практики найбільше

значення має атеросклеротичне ураження аорти, вінцевих артерій,

артерій мозку і артерій кінцівок, переважно нижніх.

Атеросклероз артерій мозку — форма, характерна для хворих поG

хилого і старечого віку. Ураження найбільш виражені в артеріях осноG

ви мозку. При значному стенозі просвіту артерій атеросклеротичниG

ми бляшками головний мозок постійно зазнає кисневого голодуванG

ня і поступово атрофується. На початкових стадіях атеросклерозу арG

терій мозку хворі скаржаться на «шум у вухах і голові», зниження пам’яG

ті та працедіяльності, швидку втомлюваність. Потім у таких хворих

розвивається атеросклеротичне слабоумство. Якщо просвіт мозкової

артерії повністю закривається тромбом, виникає осередковий ішемічG

ний інфаркт мозку. Уражені атеросклерозом мозкові артерії стають

ламкими, можуть розриватися і викликати геморагічні інсульти.

Атеросклероз судин нижніх кінцівок також уражає людей середG

нього та похилого віку. У випадку значного звуження просвіту артерій

гомілок або ступней атеросклеротичними бляшками тканини нижніх

кінцівок зазнають ішемії. При підвищенні навантаження на м’язи

кінцівок, наприклад при ходьбі, в них з’являється біль, і хворі вимуG

шені зупинятися. Цей симптом носить назву переміжної кульгавості.

Крім того, відзначається похолодання і атрофія тканин кінцівок. Якщо

просвіт стенозованих артерій повністю закривається бляшкою, тромбом

або емболом, у хворих розвивається атеросклеротична гангрена

У клінічній картині атеросклерозу найбільш яскраво може вистуG

пати ураження ниркових і кишкових артерій, однак ці форми хвороби

зустрічаються рідше.

Загальні принципи лікування атеросклерозу:

1. Посилення катаболізму жирів за допомогою гормональних преG

паратів.

2. Стимуляція виділення холестерину із організму.

3. Гальмування синтезу холестерину в печінці.

4. Гальмування ліполізу в жирових депо.

5. ДієтоG і вітамінотерапія

22 Ревматизм. Причини виникнення, стадії розвитку ревматичної гранульоми. Форми ревматизму
Ревматизм

(хвороба Сокольського — Буйо) — інфекційноGалергічG

не захворювання з переважним ураженням серця і судин, хвилеподібG

ним перебігом, періодами загострення (атаки) та стихання (ремісії).

Чергування атак і ремісій може продовжуватися багато місяців та навіть

років; іноді ревматизм має прихований перебіг.

Етіологія.

У виникненні та розвитку захворювання доведено роль

β

Gгемолітичного стрептокока групи А, а також сенсибілізації організG

му стрептококом (рецидиви ангіни). Певне значення надається вікоG

вим і генетичним факторам (ревматизм — полігенно успадковане заG

хворювання)
атогенез.

При ревматизмі виникає досить складна і різнорідна

імунна відповідь (реакції гіперчутливості негайного та сповільненого

типу) на різноманітні антигени стрептокока. Основне значення наG

дається антитілам, які перехресно реагують з антигенами стрептокоG

ка й антигенами тканин серця, а також клітинним імунним реакціям.

Деякі ферменти стрептокока виявляють здатність до протеолітичного

впливу на сполучну тканину і сприяють розщепленню комплексів

глікозаміногліканів із білками в основній речовині сполучної тканиG

ни. В результаті імунної відповіді на компоненти стрептокока і на проG

дукти розпаду власних тканин у крові хворих з’являється широкий

спектр антитіл та імунних комплексів, створюються передумови для

розвитку аутоімунних процесів. Ревматизм приймає характер безпеG

ревно рецидуючого захворювання з рисами аутоагресії.

Морфогенез.

Структурну основу ревматизму складають системна

прогресуюча дезорганізація сполучної тканини, ураження судин, особG

ливо мікроциркуляторного русла, та імунопатологічні процеси. Ці проG

цеси найбільш виражені у сполучній тканині серця (частіше в основній

речовині клапанного і пристінкового ендокарда і значно менше —

листків серцевої сорочки), де можна простежити всі фази її дезорганіG

зації: мукоїдне набухання, фібриноїдні зміни, запальні клітинні реG

акції та склероз.

Мукоїдне набухання

є поверхневою і оборотною фазою дезорганіG

зації сполучної тканини і характеризується посиленням метахромаG

тичної реакції на глікозаміноглікани (переважно гіалуронову кислоG

ту), а також гідратацією основної речовини.

Фібриноїдні зміни

(набухання і некроз) являють собою фазу глибоG

кої і незворотної дезорганізації: нашаровуючись на мукоїдне набуханG

ня, вони супроводжуються гомогенізацією колагенових волокон і проG

сочуванням їх білками плазми, в тому числі й фібрином.

Клітинні запальні реакції

проявляються утворенням перш за все

специфічної ревматичної гранульоми

. Формування гранульоми почиG

нається з моменту фібриноїдних змін і характеризується спочатку наG

копиченням в осередку пошкодження сполучної тканини макрофагів,

які трансформуються у великі клітини з гіперхромними ядрами. Потім

ці клітини починають орієнтуватися навколо фібриноїдних мас; у циG

топлазмі клітин відбувається збільшення вмісту РНК і зерен глікогеG

ну. В подальшому формується типічна гранульома з характерним поліG

садоподібним або віялоподібним розміщенням клітин навкруги ценG

трально розташованих мас фібриноїду. Макрофаги беруть активну

участь у розсмоктуванні фібриноїду, мають високу фагоцитарну

здатність, а також можуть фіксувати імуноглобуліни. Ревматичні гра

нульоми, які складаються з таких великих макрофагів, називають

«

квітучими

», або зрілими. З часом клітини гранульоми починають

витягуватися, серед них з’являються фібробласти, зменшується

кількість фібриноїдних мас — формується «

в’януча

» гранульома. В реG

зультаті фібринобласти витісняють клітини гранульоми; в ній з’являG

ються аргірофільні, а потім колагенові волокна, фібриноїд повністю

розсмоктується; гранульома набуває характеру

рубцевої;

такий цикл

розвитку гранульоми становить 3–4 місяці.

На всіх фазах розвитку ревматичні гранульоми оточуються лімфоG

цитами та поодинокими плазматичними клітинами. Можливо, лімфоG

цити виділяють лімфокіни, які активують фібробласти, що сприяє

фіброплазії гранульоми. Процес морфогенезу ревматичного вузлика

був описаний Л. Ашофом (1904) і пізніше — більш детально — В.Т. ТаG

лалаєвим (1921), тому ревматичний вузлик носить назву

ашофтала

лаєвської

гранульоми.

Ревматичні гранульоми утворюються в сполучній тканині як клаG

панного, так і пристінкового ендокарда, міокарда, епікарда, адвенG

тиції судин. У редукованому вигляді вони зустрічаються в перитонзиG

лярній, періартикулярній та міжм’язовій сполучній тканині.

Крім специфічних гранульом, при ревматизмі спостерігаються

не

специфічні

клітинні реакції

, які мають дифузний або осередковий хаG

рактер. Вони представлені проміжними лімфогістіоцитарними

інфільтратами в різних органах. До неспецифічних тканинних реакцій

належать також і

васкуліти

в системі мікроциркуляторного русла.

Скле

роз

— заключна фаза дезорганізації сполучної тканини; він носить сиG

стемний характер, але найбільш виражений в оболонках серця, стінках

судин і серозних оболонках. Часто склероз при ревматизмі розвиваєтьG

ся як наслідок клітинних проліферацій та гранульом (вторинний склеG

роз), рідше — як наслідок фібриноїдних змін сполучної тканини (гіаG

ліноз, «

первинний склероз

»).

Клінічні прояви

:

1. Ревматичні ураження шкіри (кільцеподібна еритема).

2. Ревмокардит (

міокардит

: болі в серці, розширення меж серця, глухі

тони, систолічні шуми, задишка;

ендокардит

: ознаки пороку серця).

3. Хорея (гіперкінези).

4. Ревматичний поліартрит (симетричне ураження великих сугG

лобів, обмеження руху, біль). Лабораторні показники:

— підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ);

— лейкоцитоз;

— збільшення кількості фібриногену;

— збільшення кількості αG та βGглобулінів
112

Розділ І. Нозологія

— збільшення кількості СGреактивного білка;

— збільшення кількості антистрептолізину О;

— збільшення титру антистрептококових антитіл.

Патологічна анатомія

. Найбільш характерні зміни при ревматизмі

розвиваються в серці та судинах.

Дистрофія і запальні зміни в серці виникають у сполучній тканині

всіх оболонок його стінки, а також у скорочувальному міокарді. Вони,

головним чином, і визначають клінікоGморфологічну картину захвоG

рювання.

Клініко!патологічні форми ревматизму

. В залежності від переваги

клінікоGморфологічних проявів захворювання, умовно виділяють опиG

сані вище форми ревматизму: кардіоваскулярну, поліартричну, нодозну

(вузлувату), церебральну.

Ускладнення

ревматизму часто пов’язані з ураженням серця. НаG

слідком ендокардиту є розвиток

пороків серця

. Бородавчастий ендоG

кардит може стати джерелом

тромбоемболій

судин великого кола кроG

вообігу, у зв’язку з чим виникають інфаркти в нирках, сітківці ока,

селезінці, осередки розм’якшення в головному мозку, гангрена кінціG

вок та ін. Ревматична дезорганізація сполучної тканини призводить

до

склероз

у, особливо вираженому в серці. Ускладненням ревматизму

можуть стати

спайкові процеси

в порожнинах (облітерація плевральної

порожнини перикарда та ін.).

Смерть

від ревматизму може настати під час атаки від тромбоемG

болічних ускладнень, але частіше за все — від декомпенсованого поG

року серця