Развитие атеросклероза включает три основные стадии.

· Стадия эндотелиального повреждения

· Стадия повреждения интимы

· Стадия интимо-медийного поражения.

 

 

1. Стадия эндотелиального повреждения · альтерация эндотелия. · адгезия лейкоцитов и тромбоцитов   2. Стадия повреждения интимы: · миграция моноцитов в интиму и превращение их в макрофаги; · фагоцитоз липидов макрофагами и г/м клетками, · образование пенистых клеток, синтезирующих гликозаминогликаны, протеингликаны, коллаген, эластин и др. · формирование фиброзной капсулы   3. Стадия интимо-медийного поражения. · отложения кальция, · нарушение кровотока, · разрывы капсулы, · кровотечения, · освобождение прокоагулянтов, · тромбоз, эмболия, аневризмы сосудов.

Выделяют следующие типы течения атеросклероза:

· Гиперлипидемический - ↑ ХС, ТГ

· Липоперекисный - ↑ перекиси/липиды

· Метаболически - латентный - ↑ проницаемости артериальной стенки

Шкала оценки вероятности развития атеросклероза (ИБС, инсультов)

Таблица. Шкала оценки вероятности развития атеросклероза (ИБС, инсультов)

 

Показатель	Степень риска
высокая	умеренная	низкая
ОХС (моль/л)	>6,2	5,68-6,20	<5,68
ХС ЛПВП (моль/л)	Мужчины	<1,0	1,0-1,3	>1,3
женщины	<1,3	1,30-1,55	>1,55
ТГ (моль/л)	>2,15	1,60-2,15	<1,25
Тип ДЛ	IIа, IIб, III,IV	V, Гипо-альфа	I, гипер-альфа, Гипо-бета
Частота развития ИБС, инфаркта миокарда и др.	В 4-5 раз выше	В 2 раза выше

 

Факторы риска атеросклероза подразделяются на управляемые и неуправляемые.

Управляемые факторы риска:дислипидемия, ожирение, курение, гиподинамия, злоупотребление алкоголем, артериальная гипертензия, стресс.

Неуправляемые факторы риска: сахарный диабет, наследственность, пол, возраст, гиперкоагулянтная активность крови.

Новые факторы риска: гомоцистеин, липопротеин (α)

Гомоцистеин – серусодержащая аминокислота, образующаяся при метаболизме метионина в результате реакции трансметилирования. Содержание гомоцистеина в плазме крови составляет 5-15мкМ/л.

Причинами гомоцистеинемий являются д ефицит фолатов, витаминов В₆, В_12, недоедание, алкоголизм, курение, почечная недостаточность, лекарственные препараты: кортикостероиды, циклоспорин, карбамазепин

Мужчины заболевают атеросклерозом чаще и на 10 лет раньше, чем женщины. После наступления менопаузы частота развития у женщин сравнивается с частотой у мужчин. Развернутая клиника развивается обычно в 60-70 лет.

 

Рис. Факторы риска атеросклероза.

 

Профилактика и лечение атеросклероза малоэффективны и могут решаться только путем комплексного подхода. В основу всего должны быть положены пропаганда научно обоснованного здорового образа жизни, включая обязательное знание каждым человеком основ рационального питания, привитие навыков физической культуры, безусловный отказ от вредных привычек (употребление алкоголя, курение, избыточное питье крепкого чая и т.п.) Необходимо добиваться достижения нормальной массы тела и сосудистого тонуса. Каждый взрослый человек с избыточным весом обязан помнить, что с возрастом из-за снижения метаболизма липидов увеличивается их отложение в жировой ткани, а холестерина - в сосудах. Снизить его отложение могут физическая нагрузка и ежедневное употребление в пищу овощей и фруктов. Они содержат ß-ситостерины, способные выводить холестерин из кишечника и уменьшать его всасывание, а, следовательно, и снижать содержание в крови. В медикаметозной терапии необходимо применение средств, снижающих гиперхолестеринемию путем уменьшения всасывания, торможения синтеза холестерина, увеличение в крови ненасыщенных жирных кислот, лецитина и др.

«Новое» в профилактике атеросклероза - это употребление в пищу мяса морского зверя, рыбьего жира, рыбы, в которых содержатся высокие количества эйкозапентаеновой, докозагексаеновой кислот. Эти полиненасыщенные кислоты обладают высокой биологической активностью. Выраженно снижают содержание ХС и ЛПНП, снижают агрегацию тромбоцитов, вязкость крови, улучшают реологию крови, липидный обмен мембран эритроцитов и тромбоцитов. Малые дозы аспирина блокируют только синтез тромбоксана А, что лежит в основе снижения вероятности тромбоза и его осложнений.

«Золотые» правила диеты для профилактики атеросклероза

· Уменьшить потребление жиров (не более 55г в день)

· Резко уменьшить употребление насыщенных ЖК: животные жиры, сливочное масло, сметана, сливки, яйца, колбаса)

· Увеличить употребление продуктов, обогащенных ПНЖК (жидкие растит. масла, рыба, птица, морские продукты)

· Сахар в небольших количествах, углеводы (300г в день) должны быть представлены богатыми балластными веществами (зерновой хлеб, проросшие зерна пшеницы, смеси Musli),овощами, картофелем, рисом (кроме, кокосовых орехов, оливок, авокадо)

· Обеспечить поступление до 85 г белка в день в виде рыбы, домашней птицы.

· Общее количество холестерина в день не должно првышать 150мг. Наиболее богата ХС яичный желток (250-300мг), мозги (2300мг/100г продукта), сливки, сметана, сливочное масло, твердые сыры (30-70% жира), плавленные сыры, кокосовое, шоколад).

 

 

Желчно-каменная болезнь

 

Желчь выделяется гепатоцитами в количестве 0,5-1л в сутки. Является изотонической плазме крови золотистой жидкостью (рН 7,8-8,6). В ее состав входят соли желчных кислот (холиевой и хенодезоксихолиевой), которые после присоединения глицина и таурина образуют гликохолевую и таурохолевую кислоты, а в тонком кишечнике 20% желчных кислот превращаются во вторичные желчные кислоты – литохолевую и дезоксихолевую.

В составе желчи кроме желчных кислот (1%) содержатся фосфолипиды (фосфатидилхолины 0,5%) и холестерин (0,5%). Эти три класса соединений образуют смешанные мицеллы, участвующие в эмульгировании жиров. Также в состав желчи входит билирубин, белки, минеральные соли и вода.

Чаще в желчном пузыре образуются холестеринове камни(90%). В 10% случаев образуются камни из билирубиновокислого кальция. Холестерин в жели существует в 3-х фазах:

 

cмешанные мицеллы, содержащие холестерин, желчные кислоты, фосфатилхолин.

Жидко-кристаллический холестерин в водном окружении желчи. Твердокристаллический холестерин, осадок.

Вторая фаза нестабильна. Под влиянием снижения желчных кислот или увеличения синтеза холестерина желчь насыщается холестерином, происходит ее переход в 3-ю фазу с образованием камней.

Для лечения используют введение хенодезоксихолиевой кислоты, она способствует растворению холестерина, а также ингибирует фермент ГМГ-КоА-редуктазу, участвующий в синтезе холестерина.

 

Нарушения депонирования жира в жировых депо

(ожирение, исхудание)

 

Таблица. Степени ожирения

 

Степень	Индекс массы тела ИМТ	Описательная оценка
Норма	18,5-24,9
I	25-29,9	Повышенная масса тела («степень зависти окружающих»)
II	30-39,9	Тучность («Степень улыбки окружающих»)
III	>40	Болезнь тучность («Степень сочувствия окружающих»)

 

 

Одной из особенностей метаболизма липидов в организме является их способность к накоплению. Жировая ткань не является инертным депо жира, в ней происходят интенсивные процессы обмена. Она обильно иннервирована, снабжена кровеносными капиллярами и способна не только поглощать жирные кислоты и триглицериды из крови, но и возвращать их обратно по мере потребности на энергетические нужды организма. Функцию физиологического депонирования нейтральных жиров в организме выполняют адипоциты в подкожной жировой клетчатке, сальнике, жировых капсулах органов и т. д. (Рис.).

Нарушение депонирования жира в жировых депо может проявляться в виде ожирения либо исхудания.

 

Масса тела (кг)

Индекс массы тела = -------------------------

(Рост, м²)

В норме ИК= 18,5-24,9, >25 – увеличение массы тела

 

Избыточное отложение жира в жировых депо - ожирение способствуют развитию сахарного диабета, гипертонической болезни, атеросклероза, ишемической болезни сердца, желчно-каменной болезни, жировой инфильтрации печени, артрозам, спондилезу. Иммунодепрессия, наблюдающаяся при ожирении, снижает устойчивость организма к инфекционным агентам и повышает вероятность развития опухолей. Развивается гиповентиляция легких, снижается сократительная способность миокарда.

Количество жировых клеток у взрослых величина постоянная. У детей при перекармливании в первые годы жизни их количество может увеличиться в 2-3 раза. Взрослые, у которых ожирение развилось в детском возрасте, имеют увеличенное число жировых клеток и увеличенное количества жира на одну клетку (1,359 мкг против 0,6 мкг в норме) и такой вид ожирения называется гиперпластически-гипертрофическим.

Гипертрофическое (в N содержание жира в адипоците составляет 0,6мкг). При повышении синтеза инсулина может достигать 1,1-1,6мкг.	Рис. Адипоцит
Гиперпластическое – Увеличение количества адипоцитов до 9х10^10(в N 3х10^10).

Ожирение - это и наследственная болезнь. Если у одного из родителей ожирение - у детей в 40%, а если у обоих – в 80% случаев.

 

Виды ожирения

 

Согласно современным представлениям основные патогенетические механизмы ожирения сводятся к стойкому дисбалансу между приходом и расходом энергии; избыточному потреблению пищи на фоне хронической гипокинезии – алиментарное ожирение. Имеет значение нарушения межуточного обмена: повышенная способность к образованию жира из углеводов, отложение в жировых депо, снижение обмена в них жира, затруднение мобилизации жира из тканей.

К тучности ведет несбалансированный рацион питания: потребление высококалорийной пищи с избытком углеводов или жиров. Неблагоприятно двухразовое питание с преобладанием потребления большей части суточного рациона в вечерние часы, злоупотребление специями, соленой пищей и другими средствами, повышающими аппетит. Частое возбуждение вкусовых окончаний рецепторов полости рта рефлекторно повышает возбуждение пищевого центра. Это может быть при приеме с пищей пряностей, при частном пробовании пищи (повара, кондитеры). Повышение чувствительности пищевого центра может сохраняться у людей при переходе от более тяжелого физического труда к легкому, а также с возрастом. Вначале развивается полнота, потом переходящая в ожирение.

Причиной ожирение может явиться нарушение функции Вентро-медиальных и вентро-латеральных ядер гипоталамуса, отвечающих за чувство сытости и голода соответственно. Основным активатором вентро-латеральных ядер является нейропептид Y, в то время как тормозное влияние оказывают лептин, холецистокинин и др. Разрушение вентро-медиальных ядер или активация вентро-латеральных способствует формированию чувства голода и полифагии. В результате возникает церебральное, гипоталамо-гипофизарное ожирение. Диэнцефальное ожирение. При различных повреждениях диэнцефальной области развивается ожирение в связи с торможением функции симпатической нервной системы, что вызывает задержку выхода жира из депо и развитие ожирения без нарушения аппетита (Синдром Фрелиха).

 

 

Лептин!!!

Эндокринно-обменное ожирение. Ожирению способствуют повышенная продукция АКТГ, глюкокортикоидов, инсулина. Глюкокортикоиды сами по себе тормозят липогенез, но, стимулируя островковый аппарат, пентозный и гликолитический циклы, способствуют развитию ожирения - болезнь Иценко-Кушинга.

Снижается действие жиромобилизующих гормонов – половых (гипогенитальное ожирение), тироксина (гипотиреоидное), адреналина и др. Гиперсекреция альдостерона способствует задержке натрия и воды, увеличивая массу тела и уменьшая использование жиров на эндогенный синтез воды.

 

Рис. Схематическое изображение различных видов ожирения.

Исхудание