Общие принципы консервативной (без применения ивл) терапии онд.

По­скольку одним из компонентов ОНД яв­ляется недостаточная сатурация крови кислородом, наиболее распространенным методом лечения является оксигенотерапия. Показание к ней — гипоксемия, проявляющаяся снижением РаО₂ ниже 70 мм рт. ст. или SaО₂ - < 90 %. Наиболее часто для ингаляции кислорода используют носовые канюли, носовые кате­теры, лицевые маски.

С помощью канюли и катетера, введен­ного в область носоглотки, при потоке кис­лорода 5 — 6 л/мин можно достичь FiO₂ = 0,40 — 0,44, с помощью простой лицевой маски — FiO₂ = 0,50. Имеются специаль­ные маски с частичной рециркуляцией газа (можно достичь FiO₂ = 0,70 — 0,80), а так­же нереверсивные маски (можно добить­ся ингаляции почти чистого кислорода), а также маски Вентури с подсасыванием воздуха при подаче кислорода, с помощью которой можно поддерживать примерно заданный уровень FiO₂.

Ингаляция кислорода не только повы­шает оксигенацию крови, но и может сни­жать давление в легочной артерии (реф­лекс гипоксической вазоконстрикции). Однако следует помнить, что оксигенотерапия часто сопровождается целым рядом осложнений, особенно при неквалифици­рованном применении.

Гиперкапния. Чаще всего возникает у больных с хронической недостаточностью

дыхания - с так называемой гипоксической регуляцией дыхания. У таких больных необходим контроль напряжения углекис­лого газа в крови.

Токсичность кислорода. Безопасной максимальной концентрацией кислорода при длительной ингаляции является 0,6. При ингаляции кислорода в концентра­ции более 0,6 свыше 48 ч развивается ток­сический эффект. Например, дыхание чи­стым кислородом добровольцами в тече­ние 6-12 ч вызывало эндобронхит и сни­жение ЖЕЛ, при более длительной ингаляции развивался синдром, напоми­нающий ОРДС.

Поддержание проходимости дыхатель­ных путей. Обтурация нижних дыхатель­ных (н/д) путей является одной из наибо­лее частых причин развития и прогрессирования ОНД, поэтому поддержание их проходимости - один из наиболее важ­ных компонентов терапии ОНД. Следует отметить, что наиболее эффективным и бе­зопасным методом является фибробронхоскопия (ФБС) под местной анестезией. Этот метод сравнительно хорошо перено­сится даже тяжелыми больными. С помо­щью заливки теплого изотонического раст­вора натрий хлорида и аспирации содержи­мого дыхательных путей ФБС позволяет под визуальным контролем восстанавли­вать проходимость вплоть до сегментарных бронхов. Показания к лечебной ФБС: ате­лектазы, гиповентиляция отделов легкого, стойкие влажные хрипы. При необходи­мости ФБС следует применять несколько раз в сутки. Часто после ФБС уменьшает­ся чувство недостатка воздуха, другие кли­нические симптомы гипоксемии, улучшает­ся оксигенация крови. Проведение ФБС позволяет также осуществить дифферен­циальную диагностику природы тенеобразования в легком на рентгенограмме. ФБС можно сочетать с аэрозолетерапией, постуральным дренажем, физиотерапией, приме­нением бронходилататоров.

При невозможности проведения ФБС следует использовать другие методы восстановления проходимости н/д путей: назотрахеальные заливки с аспирацией, чрескожное введение препаратов в трахею с последующим откашливанием, при вы­раженном трахеобронхите — наложение микротрахеостомии с систематическим введением в трахею растворов антибио­тиков. В крайнем случае необходимы под­наркозные аспирации с интубацией тра­хеи. Следует добиваться восстановления проходимости нижних дыхательных пу­тей, иначе вся последующая терапия ОНД может оказаться неэффективной. При восстановленной проходимости ды­хательных путей для профилактики ателектазирования альвеол, увеличения ФОЕ, уменьшения шунтирования в легких осо­бенно важным является дыхание с сопро­тивлением на выдохе. Самый простой ме­тод для его осуществления — выдох боль­ным через трубочку, погруженную в жид­кость, но этого бывает недостаточно, боль­ший эффект достигается при раздувании резиновой детской игрушки или шарика. Можно использовать специальные прибо­ры, с помощью которых регулируется со­противление выдоху. Еще более совершен­ными являются методы неинвазивной ИВЛ, рассматриваемые в подразделе «ИВЛ».

Бронходилататоры. Для уменьшения сопротивления дыхательных путей приме­няют агонисты β₂-адренорецепторов — ингаляции сальбутамола, тербуталина, а также внутривенное введение эуфиллина, если нет противопоказаний (тахикардия, нарушения ритма сердца). При этом сле­дует помнить о возможных побочных эф­фектах действия β₂-агонистов и эуфилли­на (см. «Бронхиальная астма»).

Муколитическая терапия. С этой це­лью применяют ацетилцистеин, амброксол внутрь, а также в небольшой дозе инстал­лируют в трахею. В аэрозолях ацетилци­стеин следует применять с осторожностью, так как он обладает раздражающим дейст­вием на гортань, может провоцировать ларингоспазм, тошноту и рвоту. С целью улуч­шения откашливания возможно примене­ние специальных трав, горячего питья.

Относительно использования кортикостероидов путем инсталляции в трахею мы не обнаружили информации о рандоми­зированных исследованиях, подтвержда­ющую его эффективность. В еще большей степени это касается ингаляционного или интратрахеального введения протеолитических ферментов. Безопасность их при­менения не доказана, возможен поврежда­ющий эффект на цилиарный аппарат, а также аллергизация больных.

С целью санации трахеобронхиального дерева мы широко используем с хорошим клиническим эффектом внутритрахеаль-ное и внутрибронхиальное введение раст­воров антибиотиков, учитывая чувстви­тельность к ним высеваемой из нижних дыхательных путей микрофлоры (осо­бенно часто применяем аминогликозиды, фторхинолоны, полимиксин). Необходи­мы дополнительные контролируемые ран­домизированные исследования, доказыва­ющие эффективность этого метода.

Осуществляя профилактику и лечение ОНД, нельзя забывать и о двигательном режиме больных, частой смене положения тела. Особенно большой риск развития ОНД у иммобилизованных (переломы та­зовых и бедренных костей) больных по­жилого возраста. У пациентов этой ка­тегории особое внимание следует уделять профилактике ОНД.

Абсолютные показания к применению ИВЛ:

· гипоксемическая ОДН (Р_аО₂ < 50 мм рт.ст.);

· гиперкапническая ОДН (Р_а СО₂ > 60 мм рт.ст.);

· критическое снижение резервного дыхания (отношение: дыхательный объем в мл / масса больного в кг – меньше 5 мл/кг);

· неэффективность дыхания (состояние, когда МОД больше 15 л/мин и при нормальном или несколько повышенном Р_а СО₂ не достигается адекватное насыщение артериальной крови кислородом).

Относительные показания к проведению ИВЛ:

· ЧМТ с признаками ОДН различной степени тяжести;

· отравления снотворными и седативными препаратами;

· травмы грудной клетки;

· астматический статус II ст.;

· гиповентиляционный синдром центрального ґенеза, нарушения нервно-мышечной передачи;

· патологические состояния, которые требуют для лечения применения мышечной релаксации: эпистатус, столбняк, судорожный синдром.

Возможные осложнения ИВЛ:

· поражение (разрыв) легких (причины – неисправность предохранительного клапана, что сбрасывает газ при превышении максимально допустимого давления; поражение легких воспалительным процессом или развитием эмфиземы);

· раздувание желудка и его разрыв;

· пневмония и ателектаз;

· нарушение газообмена (респираторный алкалоз на фоне гипервентиляции).

Гипербарическая оксигенация (ГБО) – лечебное применение кислорода под повышенным барометрическим давлением. Целесообразным для ГБО считается давление 303 кПа (3 атм.). Гипербарический кислород используется в виде газообразного вещества и в зависимости от концентрации и длительности экспозиции определяется его лечебный эффект: ликвидация гипоксии и оптимизация кислородного обеспечения пораженных тканей и органов. Под влиянием ГБО возникают изменения в организме на системном, органном, тканевом молекулярном уровнях.

Эффекты гипербарооксии:

1. Биоэнергетический (нормализация энергетического баланса):

· регуляция функциональной активности клеток;

· регуляция метаболической активности клеток.

2. Фармакодинамический:

· потенцирование действия диуретических, антиаритмичных, гормональных, антибактериальных и цитостатических препаратов;

· снижение активности гипотензивных и наркотических средств.

3. Антибактериальный:

· бактериостатическое действие;

· снижение активности возбудителя;

· токсическое действие на цитоплазму анаэробных микроорганизмов.

4. Детоксикационный:

· предупреждение образования токсических (ацидотических) метаболитов;

· активация метаболизма токсических веществ.

5. Деблокирующий:

· деблокирование гемоглобина и миоглобина (отравление угарным газом, нитритами, соединениями анилина и др.);

· деблокирование цитохромоксидазы (цианиды).

6. Репаративный:

· активация биосинтетических и репаративных процессов.

7 .Иммуннокоррегирующий:

· модуляция активности иммунной системы.

8. Радиомодификационный:

· повышение чувствительности злокачественных клеток к облучению.

9. Компрессионный:

· уменьшение объема газа в кишках (при парезе кишечника) и в сосудах (при газовой эмболии).

10. Вазопрессорный:

· снижение внутричерепного давления;

· улучшение мозгового кровотока.

Показания к применению ГБО:

1. Экзогенные отравления (угарный газ, метгемоглобинообразователи, цианиды, хлористые углеводороды, фосфорорганические соединения).

2. Сердечная недостаточность (приобретенные пороки сердца, постинфарктный кардиосклероз), хроническая коронарная недостаточность (стенокардия покоя и напряжения, аритмии, интоксикация сердечными глюкозидами).

3. Общая хирургическая инфекция (при условии хирургической санации).

4. Диабет инсулинозависимый декомпенсированный со средним и тяжелым течением. Осложнения диабета (ангиопатия с трофическими расстройствами, полиневриты).

5. Токсический гепатит и цирроз печени.

6. Сосудистая патология. Хроническая артериальная недостаточность конечностей.

7. Постасистолический синдром.

Противопоказания:

1. Эпилепсия в анамнезе (судороги иного генеза).

2. Полости в легких (каверны, абсцессы, кисты).

3. Гипертоническая болезнь (АД больше 160/90 мм рт.ст.).

4. Нарушение проходимости труб (евстахиевых) и воздухоносных путей (полипы и воспалительные процессы в носоглотке, среднем ухе, пазухах носа, аномалии развития и др.).

5. Двухсторонняя пневмония.

6. Пролиферативная стадия диабетической ретинопатии.

7. Нефроангиосклероз диабетический (синдром Киммелстила-Вилсона).

8. Острые респираторные заболевания.

9. Клаустрофобия.

10. Повышенная чувствительность к кислороду.

Применение ГБО (режим, длительность сеансов, их повторение) определяется исходным патофизиологическим фоном (показания) и глубиной клинико-биохимических и функциональных расстройств (общий анализ крови, сахар, мочевина, креатинин, общий белок, электролиты крови, коагулограмма; мочи – общий анализ, суточный диурез, сахар; АД, ЧСС, частота и глубина дыхания, проба Генча, ЭКГ, флюорограмма) и решается врачом – гипербаротерапевтом. При необходимости привлекаются консультанты: отоларинголог, офтальмолог, невропатолог.

Особенности интенсивной терапии у детей с острой дыхательной недостаточностью. Проведение интенсивной терапии ОДН у детей имеет ряд особенностей. Так, с целью обеспечения и поддержки проходимости дыхательных путей особое значение имеет положение ребенка в кроватке. Даже при отсутствии мокроты нельзя допускать, чтобы дети длительно находились в каком-нибудь одном положении, так как это ухудшает вентиляционно-перфузионные отношения в легких и способствует развитию инфекционных осложнений. Для профилактики этих осложнений у детей применяют различные дренажные (постуральные) положения, вибрационный и перкуссионный массаж. При катетеризации дыхательных путей для отсасывания или аспирации вязкой мокроты у детей раннего возраста может развиться гипоксемия. Потому с целью предупреждения указанного осложнения необходимо за 2-3 мин до начала процедуры увеличить концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси на 20-30%. Длительность манипуляции не должна превышать 10-15 с. При длительной интубации необходимым условием должен быть постоянный врачебный контроль за функциями дыхания и сердечной деятельности. С целью предупреждения обтурации назотрахеальной трубки вязкой мокротой и возникновения бронхоспазма, а также развития переохлаждения ребенка необходимо поддерживать температуру газовой смеси в пределах 36,5-37°С, а относительную влажность – приблизительно около 100%.

При проведении оксигенотерапии применение гипероксических дыхательных смесей (концентрация О₂ > 40% при лечении новорожденных и выше 50% - у более старших детей) может возникать вымывание азота (денитрогенизация). Это вызывает нарушение функционирования мерцательного эпителия, возрастает скорость разрушения сурфактанта. Денитрогенизация альвеол приводит к развитию микроателектазов, ухудшаются вентиляционно-перфузионные отношения в легких, возрастает величина внутрилегочного шунтирования. Еще более опасные последствия имеет гипероксемия (Р_аО₂ > 100 мм рт.ст.). Повышение содержания кислорода в крови нарушает течение окислительно-восстановительных реакций, возникает большое количество агрессивных свободных радикалов. Следствием этого является сосудистый спазм, нарушение терморегуляции, судороги, кома. У недоношенных детей агрессивная кислородная терапия вызывает ретинопатию и хроническое заболевание легких новорожденных. Повышение внутригрудного давления у больных с гиповолемией может вызвать снижение сердечного выброса. Лечение этого осложнения лежит в коррекции гиповолемии и назначении кардиотонических препаратов.

Назначение респираторной поддержки у новорожденных, особенно у детей с низкой массой тела, имеет важное значение, поскольку выраженная податливость и слабость мышц не дает возможности удерживать нормальный газовый состав крови за счет увеличения работы дыхания. В клинической практике у детей применяют экспираторный метод ИВЛ, который базируется на вдувании газа в легкие. Режимы ИВЛ: контролированный и вспомогательный. Контролированная вентиляция может быть конвективной, высокочастотной и осцилляторной. В каждом случае подключения и настройки ИВЛ у детей должны быть под контролем максимальное давление на вдохе, экскурсия грудной клетки, сатурация кислорода в артериальной крови. Необходимо провести мероприятия по синхронизации дыхания ребенка с работой респиратора. Ребенку должны быть обеспечены максимальный покой и температурный режим, должный объем жидкости, электролитов и калорий. Необходимо заметить, что жировые эмульсии в первые дни жизни ребенка могут ухудшать газообменную функцию легких. Учитывая необходимость проведения у детей во время интенсивной терапии большого количества инвазивных процедур, рекомендуется применение антибиотиков широкого спектра действия.

3.2. Вопросы для индивидуального устного опроса:

1. 1.Определение понятия «острая дыхательная недостаточность»

2. Классификация ОДН.

3. Вентиляционная форма ОДН.

4. Легочная форма ОДН.

5. Гипоксии, виды гипоксий.

6. Влияние гипоксии на центральную нервную систему и гемодинамику.

7. Клинические признаки гипоксии.

8. Гиперкапния, диагностика.

9. Определение степени тяжести ОДН.

10. Методы интенсивной терапии ОДН.

11. Методы оксигенотерапии.

12. Искусственная вентиляция легких, показания к применению, противопоказания, осложнения.

13. Методы восстановления проходимости дыхательных путей.

14. Интубация трахеи: показания, противопоказания, осложнения.

15. Трахеостомия: показания, осложнения.

16. Коникотомия.

17. Микротрахеостомия

18. Неинвазивная ИВЛ.

19. Спонтанное дыхание под постоянным положительным давлением (СДППД). Показания к применению.

20. Гипербарическая оксигенация.

21. Анатомо-физиологические особенности системы дыхания у детей.

22. Особенности интенсивной терапии у людей преклонного возраста с ОДН.

23. Особенности интенсивной терапии у детей с острой дыхательной недостаточностью.

 

Задачи для самоконтроля.

1. Больной 43 лет, страдает гормонозависимой бронхиальной астмой, 3 суток находится в астматическом статусе, потерял сознание. Объективно: лицо серое, редкие дыхательные движения различной глубины, АД 90/55 мм рт.ст., везикулярное дыхание резко ослаблено, дополнительных дыхательных шумов нет. Определите неотложную помощь.

А. Дефибрилляция сердца

В. Закрытый массаж сердца

С. *Искусственная вентиляция легких

D. Трахеостомия

Е. Торакотомия

 

2. В приемное отделение доставлен потерпевший с ожогом пламенем ІІІА-Б–ІV ст. лица, шеи, передней поверхности грудной клетки. Волосы в ноздрях обгорели, слизистая губ и языка серо-белого цвета. Голос хриплый, дыхание частое, поверхностное; “трубный кашель”, сопровождающийся выделением мокроты с примесью копоти. Во время транспортирования в отделение интенсивной терапии начали прогрессировать явления дыхательной недостаточности. Какая неотложная помощь?

А. Ингаляция увлажненного кислорода

В. Трахеостомия

С. Введенние бронхолитиков

D. *Интубация трахеи и ИВЛ

Е. Введение дыхательных аналептиков

ІV. Материалы для аудиторной самостоятельной работы:

4.1. Перечень учебных практических заданий, необходимых для выполнения на практическом занятии:

· восстанавливать проходимость дыхательных путей с помощью приема Сафара;

· вводить воздуховод;

· проводить интубацию трахеи (на манекене);

· вводить ларингеальную маску;

· проводить ИВЛ методом «изо рта в рот», мешком Амбу;

· налаживать инсуфляцию кислорода через носовые катетеры и ротоносовую маску;

· удалять посторонние тела из дыхательных путей (прием Геймлиха);

· рассчитывать дыхательный объем, частоту дыхания и минутный объем дыхания для проведения ИВЛ в зависимости от массы тела и возраста больного.

Профессиональные алгоритмы

 

№	Задача	Указания	Примечания
	Обструкция дыхательных путей (западение языка)	І.Прием Сафара. Положение пациента горизонтальное на спине. Этап 1-й. Нажмите ладонью на лоб и согните голову в атлантоокципитальном суставе, одновременно поднимите подбородок двумя пальцами второй руки. Этап 2-й. Зажмите нижнюю челюсть пальцами и поднимите ее вперед и кверху: нижние зубы должны быть вровень с верхними зубьями. При необходимости проведения ИВЛ – Этап 3-й: откройте рот.	При подозрении на перелом позвонков шейного отдела - разгибание в атлантоокципитальном суставе не проводится
Обструкция дыхательных путей (западение языка)	ІІ. Введение воздуховода через рот. Положение пациента на спине или на стороне. Вариант 1-й. Откройте рот. Нажмите шпателем на основу языка, выведите его вперед с ротоглотки. Введите воздуховод вогнутой стороной к подбородку так, чтобы его дистальный конец не достигал задней стенки ротоглотки; фланец вохдуховода должен на 1-2см выступать из-за резцов. Выведите нижнюю челюсть вперед и кверху, для обеспечения отрыва языка от стенки ротоглотки. Нажмите на воздуховод и продвиньте его на 2 см в глубину рта так, чтобы его сгиб лег на основу языка. Вариант 2-и. Воздуховод можно ввести в полость рта вогнутой стороной к твердому небу (без шпателя). После того, как его конец достигает язычка мягкого неба, поворачивают воздуховод на 180° и перемещают его на основание языка.	Вариант 2-и противопоказанный при травматических повреждениях зубов и ротовой полости
Продолжительная обструкция дыхательных путей, апноэ   Обструкция посторонним телом на равные глотки и верхнего отдела трахеи   Обструкция дыхательных путей, апноє     Гіпоксемія, диффузные микроателектазы, РДСД	ІІІ. Интубация трахеи (оротрахеальная) При выполнении интубации используют препараты для индукции анестезии (тиопентал натрия 1% 4-5 мг/кг массы тела, кетамин 5% 2 мг/кг, этомидат 0,3 мг/кг, диазепам 0, 15-0,3 мг/кг, мидазолам 0, 1-0,4 мг/кг) и миорелаксанты (дитилин 2% 1-1,5 мг/кг). Лицам, находящимся в коматозном состоянии, можно проводить прямую ларингоскопию и интубацию трахеи без анестезии. Ларингоскоп удерживают левой рукой за рукоятку, ближе к соединению с лезвием. Рот больного широко открывают ножницеподобным движением большого и указательного пальцев правой руки, которые накладывают на верхние и нижние моляры. Осторожно вводят лезвие ларингоскопа в правую полость рта между верхним небом и языком в направлении надгортанника, язык смещают вверх и влево. При перемещении лезвия ориентируются на язычок мягкого неба и надгортанник. В зависимости от типа лезвия его конец размещают под надгортанником (тип Миллера) или в углублении между надгортанником и корнем языка (тип Макинтоша). Фиксируют запястье и энергично поднимают рукоятку ларингоскопа вверх и вперед к мысленной точке над левой ступней пациента, чтобы открылась голосовая щель. Важно избегать избыточного движения левого запястья назад, при котором возникает сильное важелеподобным давление на верхние зубы. Интубационную трубку вводят вдоль лезвия ларингоскопа через голосовую щель на такую глубину, чтобы роздувная манжетка интубационной трубки размещалась ниже голосовых связок. При ларингоскопии лезвием типа Макинтоша в интубационную трубку вводят клюшкоподобный выгнутый проводник, конец которого не должен выступать за границы интубационной трубки. Правильное положение интубационной трубки в трахее определяют за экскурсией грудной клетки и аускультацией легких во время ИВЛ. При этом в зоне желудка дыхательные шумы не должны прослушиваться. Раздувают манжетку введением 5-10 мл воздуха и фиксируют интубационную трубку.
	Обстукция верхних ды хательных путей в результате отека, кровотечения, инородного тела     Обструкция верхних дыхательных путей в результате отека, кровотечения, инородного тела   Обструкция дыхательных путей мокро- той     Обструкция посторонним телом на уровне глотки и верхнего отдела трахеи Апноэ, ИВЛ     Апноэ     Гипоксемия, диффузные микро-ателектазы, РДСД	IV.Крикотомия (коникотомия). Положение горизонтальное, на спине, шея в нейтральной позиции Техника. Обработать антисептиком и ограничить стерильными салфетками переднюю поверхность шеи (если разрешает время); пропальпировать крикотиреоидную связку ниже щитообразного хряща по средней линии; надежно фиксировать щитообразный хрящ пальцами левой руки и сделать скальпелем поперечный разрез длиной 2 см через крикотиреоидую связку; ввести трахеальный расширитель в сторону нижней части трахеи и осторожно развести края раны. При отсутствии трахеального расширителя введите в разрез поперек трахеи рукоятку скальпеля и разверните его на 90º для увеличения отверстия в крикотиреоидной связке; введите в трахею трахеостомическую трубку (или соответствующего размера эндотрахеальную трубку), раздуйте манжетку и проводите ИВЛ мешком Амбу 100% кислородом. V. Пункция крикотиреоидной связки Как временное средство (до 30 минут) выступает альтернативой крикотомии. Положение горизонтальное, на спине, шея в нейтральном положении. Техника. Обработать антисептиком и ограничить стерильными салфетками переднюю поверхность шеи (если разрешает время); пропальпировать крикотиреоидную связку ниже щитообразного хряща по средней линии; присоединяют 5-и мл шприц к ангиокатетеру 12-14 калибра и пунктируют кожу над связкой по средней линии и направляют катетер вниз под углом 45º к поверхности кожи; осторожно проталкивают катетер вниз, тянуть к себе поршень шприца. Появление воздуха в шприце подтверждает нахождение катетера в трахее: удаляют иглу. Присоединяют адаптер диаметром 3 мм педиатрической эндотрахеальной трубки к канюли катетера и Y-подобный конектор к кислородной трубке. Подавайте кислород со скоростью 15 л/мин. и проводите вентиляцию легких, закрывая большим пальцем свободное отверстие Y-подобного конектора 1 сек и открывая его на 4 сек. VI. Чрезкожная катетеризация трахеи (методика Сельдингера) Положение на спине, горизонтальное, шея в нейтральной позиции. Под местной анестезией проводят прокол трахеи между первым и вторым кольцами трахеи. Иглу направляют сверху вниз косо спереди назад. Через иглу в трахею вводят жилку, иглу удаляют, а по жилке вводят в трахею катетер на глубину 4-5 см в сторону бифуркации. Катетер используют для струйной высокочастотной ИВЛ, трахеальной инстиляции увлажнителей и детергентов, аспирации мокроты. VII. Прием Геймлиха Положение пострадавшего - горизонтальное на спине или вертикальное. Применяют два приема: резкий толчок в надбрюшном участке, направленный вверх к диафрагме; сжимание нижних отделов грудной клетки. В некоторых случаях выполняют серию ударов между лопатками. VIII. Введение ларингеальной маски. Положение горизонтальное, на спине. Проводится умеренный подъем головы при одновременном разгибании в атлантоокципитальном суставе (положение Джексона). Рот больного широко открывают ножницеподобным движением большого и указательного пальцев правой руки, которые накладывают на верхние и нижние моляры. Большим и указательным пальцами левой руки фиксируют воздуховодную трубку, а средним пальцем прижимают наполовину раздутую манжетку элипсоподобной формы к твердому небу, и проводят маску в ротовую и гортанную часть глотки. Манжетку раздувают введением шприцем 10-15 мл воздуха (в зависимости от размера маски), при этом создается герметичность между гортанью и краями маски. IX. Искусственная вентиляция легких “изо рта в рот”, “изо рта в нос”.Положение пострадавшего горизонтальное на спине. Восстанавливают проходимость дыхательных путей тройным приемом Сафара. Рот и нос пострадавшего покрывают изолирующей прокладкой (носовой платок, марлевая маска), рот тесно охватывают губами реаниматора, а ноздри зажимают пальцами. Пострадавшему вдувается воздух в рот (маленьким детям в рот и нос) после предыдущего вдоха. Продолжительность вдувания 1,5- 2 сек, объем - до 1 л. Выдох пассивный. При выдохе голову пострадавшего поворачивают в противоположную сторону. Контролируют эффективность дыхания за расправлением грудной клетки. Частота дыхания 14-16 за мин. X. Искусственная вентиляция мешком Амбу через ротоносовую маску Ротоносовую маску соответствующего размера берут в левую руку, корпус маски размещают в левой ладони, большим и указательным пальцами сжимают вокруг обтюратора (ободка). Опускают маску на лицо так, чтобы узкая часть разместилась на спинке носа, а широкая - на альвеолярном ростке нижней челюсти. Герметически прижимают маску к лицу. Нажимают на ее корпус большим и указательным пальцами, средним и безымянным пальцами охватывают нижнюю челюсть и подтягивают ее. Одновременно голову разгибают в атлантоокципитальном суставе. Мизинец левой руки размещается под углом нижней челюсти и выдвигает челюсть вперед. Выполняют поочередные дыхательные движения, сжимая и освобождая мешок (мех) правой рукой. В тяжелых ситуациях для восстановления проходимости дыхательных путей, выдвижения нижней челюсти и правильного удержания ротоносовой маски используют обе руки. В этом случае дыхание мешком (мехом) проводится помощником. ХІ. Инсуфляция кислорода через носовые катетеры. Увлажненный и согретый кислород подают через спаренные канюли диаметром 0, 3-0,4 см, которые вводят в оба внешние носовые хода; или через одинокие носоглоточные катетеры, которые вводят на глубину 10-12 см. При подаче кислорода 6-7 л/мин. его концентрация во вдыхаемом воздухе составляет 35-45%. Для увлажнения и согревания кислород пропускают сквозь пористые фильтры, которые погружены в нагретую к 40-50^0С воду. ХІІ. Самостоятельное дыхание под постоянным положительным давлением (СДППД). Прозрачную ротоносовую пластиковую маску, которая имеет калиброванные отверстия для газообмена с окружающей средой (маска Вентури), герметически фиксируют на лице эластичными завязками. Кондиционированный и обогащенный кислородом до 40-50% воздух подается пациенту через шланг вдоха в объеме, который превышает в 2-3 раза его минутный объем дыхания. Постоянное положительное давление в дыхательных путях создается погружением под воду шланга для выдоха дыхательной смеси на глубину 5-15 см.

VIII. Литература:

І. Учебная:

Основная:

1. Чепкий Л.П. та ін. Анестезіологія та інтенсивна терапія: Підручник/ Л.П.Чепкий, Л.В.Новицька-Усенко, Р.О.Ткаченко.-К.: Вища школа, 2003. – 399 с.

2. Руководство по интенсивной терапии. Под ред. А.И. Трещинского, Ф.С. Глумчера К.: Вища школа, 2004. – 582 с.

3. Неотложная медицинская помощь. Под ред. Ф.С. Глумчера, В.Ф. Москаленка К.: "Медицина" - 2006. - 632 с.

Дополнительная:

1. Дж.Эдвард Морган -мл. Клиническая анестезиология: кн.3-я/ Дж.Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил.- Пер. с англ.- М.:БИНОМ-пресс, 2004. – 304 с.

2. Майкл А. Гриппи. Патофизиология легких / Пер. с англ. под ред. Ю.В.Наточина.- СПб: Невский Диалект, 2000.– 458 с.

3. Маззагатти Ф.А. Интенсивная респираторная терапия/ Маззагатти Ф.А., Лебовиц Л.С., Шлюгер Н.В.//Пер. с англ. – М.-СПб.: ЗАО “Издательство Бином” – “Невсий диалект”, 2002. – 272 с.

4. Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких/ М.: Медицинская литература, 2007. – 335 с.

5. Детская анестезиология и реаниматология/ Под ред акад. РАМН В.А.Михельсона, проф. В.А.Гребенникова. – М.: Медицина, 2006. – 479 с.

6. Сумин С.А. Неотложные состояния/ М.: МИА, 2004. – 654 с.

7. Руководство по интенсивной терапии /Под ред проф. Ф.С.Трещинского, Ф.С.Глумчера. – К.: Вища школа, 2004. – 583 с.

8. David E. Longnecker, John H. Tinker, G. Edward Morgan Jr. Principles and Practice of Anesthesiology/ Second edition, Mosby, V.I, 1998.- 1294 p.

2. Методическая:

1. Мілерян В.Е. Методичні основи підготовки та проведення навчальних занять в медичних вузах (метод. посібник): - Київ, 2006.- 80 с.

2. Анестезіологія та інтенсивна терапія: Збірник тестових завдань. А.І.Тріщинський, І.П.Шлапак, Ф.С.Глумчер та ін. – К.: Вища школа, 2000. – с.272.