О несчастном случае с учащимся (воспитанником)

учреждения системы Гособразования СССР

(составляется в 4 экземплярах)

 

1. Наименование учреждения, где произошел несчастный случай _________________________________________

2. Адрес учреждения__________________________

3. Фамилия, имя, отчество пострадавшего_____________

4. Пол «женщина», «мужчина» (подчеркнуть)__________

5. Возраст (год, месяц, день рождения)_____________________

6. Учреждение, класс (группа), где обучается (воспитывает­ся) пострадавший ______________________________ __

7. Место происшествия несчастного случая____________

8. Фамилия, имя, отчество учителя, преподавателя, воспи­тателя, руководителя мероприятия, в классе (группе) которого произошел несчастный случай________________________

9. Инструктаж по технике безопасности:

вводный инструктаж__________________________

(дата проведения)

инструктаж на рабочем месте___________________

(дата проведения)

10. Несчастный случай произошел в___часов_____числа ______месяца_________года

11. Вид происшествия_________________________

12. Подробное описание обстоятельств несчастного случая

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Причины несчастного случая___________________

14. Мероприятия по устранению причин несчастного случая

 

№ п/п	Наименование мероприятия	Срок исполне ния	Исполни тель	Отметка о выполнении

 

15. Лица, допустившие нарушение правил охраны труда и техники безопасности

_____________________________________________________________________________

(статьи, параграфы, пункты законоположений, нормативных документов, нарушенных ими)

 

16. Очевидцы несчастного случая ________________________________________________

 

Акт составлен в____часов___числа

_____месяца____года

Председатель комиссии (должность)

_______________________________

(подпись, расшифровка подписи)

 

Члены комиссии (должности)

_______________________________

(подпись, расшифровка подписи)

 

17. Последствия несчастного случая

 

Диагноз по справке лечебного учреждения	Освобожден от учебы (посещения учреждения) с по	Число дней непосещения учреждения (в рабочих днях)

 

17.1. Исход несчастного случая _____________________________________________

(пострадавший выздоровел,

 

_________________________________________________________________________

установлена инвалидность I, II, III группы, умер)

 

Руководитель учреждения

(подразделения)

____________________________

 

(подпись, расшифровка подписи)

«_____»_____________________

Приложение 7

ЖУРНАЛ

Регистрации несчастных случаев с учащимися (воспитанниками)

по________________________________________

(наименование учреждения)

 

№ п/п	Дата, время несчаст­ного случая	Фами­лия, имя, отчество постра давшего, год рож­дения	Класс, группа	Место несчаст­ного случая (аудито­рия, лабо­ратория. класс, мастер­ская, пред­приятие, внешколь­ное учреж­дение, место прове дения мер о приятия и Др.)	Вид проис­шествия, привед­шего к несчаст­ному случаю	Краткие обстоя­тельства и причи­ны не счаст-ного случая	Дата состав­ления и N«акта формы Н-1, Н-2	Послед ствия несчаст­ного случая	Исход несчаст­ного случая	При­нятые меры
							S

Приложение 8

СООБЩЕНИЕ

О последствиях несчастного случая с пострадавшим

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

обучающимся (воспитывающимся)_____________________________________________

(учреждение, класс, группа)

по акту формы Н-2* №______от_________199 г.

Последствия несчастного случая (по п. 17 акта формы Н-2):

пострадавший выздоровел, установлена инвалидность

I, II, III группы, умер (нужное подчеркнуть)

.

Диагноз по справке лечебного учреждения	Освобожден от учебы (посещения учреждения) с _ по _	Число дней непосещения учреждения (в рабочих днях)

 

"___"_________ Руководитель учреждения_____________________________________

(дата) (подпись,

____________________________________

расшифровка подписи)

* В случаях, предусмотренных п. 2.9 настоящего Положе-. ния, в сообщении указывается акт по форме Н-1.

Приложение 9

СХЕМА СООБЩЕНИЯ

О групповом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом

 

_____________________________________________________________________________

(вышестоящий орган управления образованием)

 

1. Учреждение (наименование, город, район, село, поселок).

2. Дата, время (местное), место происшествия, краткое описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай, и его причины.

3. Число пострадавших, в том числе погибших.

4. Фамилия, имя, отчество, возраст пострадавшего (погиб­шего).

5. Дата, время передачи сообщения, фамилия, должность лица, подписавшего и передавшего сообщение.

Приложение 10

АКТ

Специального расследования несчастного случая

 

_____________________________________________________________________________

(группового, со смертельным исходом)

происшедшего"__"___________199 г. в__час.__мин.

с____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество пострадавшего)

_____________________________________________________________________________

(класс, группа, наименование учреждения, вышостоящрго органа

_____________________________________________________________________________

управления образованием)

Комиссия, назначенная_________________________________________________________

(приказ руководителя органа управления образованием 2-го и 3-го уровней управления

_____________________________________________________________________________

образованием 2-го и 3-го уровней управления¹,ректора вуза)

в составе председателя____ _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, место работы)

и членов комиссии_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, занимаемая

____________________________________________________________________________

должность, место работы)

_____________________________________________________________________________

 

_______________________

¹2 и уровень управления — органы управления образованием союзных республик

3-й уровень управления - органы управления образованием автономных республик, областные, краевые, главные управления образования Мосгорисподкома и Ленгорисполкома

 

с участием приглашенных специалистов __________________________________________

 

_____________________________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, место работы)

 

произвела в период с "____"_____ по "___"____199 г. специальное расследование и составила настоящий акт.

I. Сведения о пострадавшем (пострадавших)¹.

Фамилия, имя, отчество, год рождения, класс, группа учреж­дения, время прохождения обучения, инструктажа, проверки знаний по технике безопасности (правилам поведения).

II. Обстоятельства несчастного случая.

Несчастный случай с_____________________________

(фамилия, имя, отчество)

произошел при_________________________________

(проводимое мероприятие)

 

Следует дать краткую характеристику места, где произошел несчастный случай, указать, какие опасные и вредные факторы могли воздействовать на пострадавшего; описать действия по­страдавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, изложить последовательность событий. Указать, что предшест­вовало несчастному случаю, как протекал учебно-воспитатель­ный процесс, кто руководил этим процессом, что произошло с пострадавшим. Указать характер травмы, степень ее тяжести, предварительный диагноз и меры, принятые по оказанию первой помощи пострадавшему.

 

III. Причины несчастного случая.

Следует указать основные технические и организационные причины несчастного случая (допуск к работе необученных или непроинструктированных лиц, неисправность оборудования, машин, механизмов, отсутствие руководства, надзора за про­ведением учебно-воспитательного процесса); изложить, какие

^{______________________________________}

¹Если расследуется групповой несчастный случай, то в разделе I акта специального расследования указываются сведения отдельно по каждому пострадавшему.

 

конкретно требования законодательства о труде, должностных инструкций по безопасному проведению работ, мероприятий нарушены (дать ссылку на соответствующие статьи, парагра­фы, пункты), а также нарушения государственных стандартов; указать опасные и вредные факторы, которые превышали допустимые нормы или уровни.

 

IV. Мероприятия по устранению причин несчастного слу­чая.

Мероприятия, предложенные комиссией, могут быть изло­жены в виде таблицы по прилагаемой форме.

 

Наименование мероприятия

Срок исполнения

Исполнитель

 

V. Заключение комиссии о лицах, допустивших нарушения правил охраны труда и техники безопасности.

В этом разделе следует указать нарушения правил охраны труда и техники безопасности и назвать лиц, ответственных за свои действия и бездействия, которые привели к несчастному случаю; указать статьи, параграфы, пункты законоположений, нормативных документов по охране труда, должностных ин­струкций, других нормативных документов, несоблюденные этими лицами.

В заключительной части акта дается перечень прилагаемых к нему материалов расследования в соответствии с п. 3.5 Поло­жения.

Председатель комиссии__________________

(подпись, дата)

Члены комиссии_____________________

(подпись, дата)

 

Приложение 11

 

Кому представляется _________________________

(наименование, адрес получателя)

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ

(Почтовая годовая)

 

Представляют органы управления образованием, высшие и средние специальные учебные заведения:

1. Высшие и средние специальные учебные заведения — вышестоящим органам.

2. Городские (без районного деления), районные управления (отделы) образования — област­ным (краевым, городским) органам образования, министерствам образования автономных и союзных республик.

3. Областные, краевые, городские управления (комитеты, отделы) образования, министерства образования автономных республик — республиканским органам образования.

4. Подведомственные учебные заведения Гособразования СССР, республиканские органы образования — Государственному комитету СССР по народному образованию до 1 марта.

Примечание. Республиканские органы управления образованием устанавливают сроки представления отчетности подведомственным учреждениям и местным органам управления образованием.

 

 

Министерство (ведомство)___________________________

Учреждение (орган управления образованием)______________

 

Адрес_________________________________________

ОТЧЕТ

 

о несчастных случаях с учащимися (воспитанниками) во время учебно-воспитательного

процесса за 199 г.

Среднесписочная численность учащихся (воспитанников) ________________________ Всего несчастных случаев_______________________________________________________

(оформлено актами Н-1 и Н-2)