Регуляция свертывания крови.

 

В норме внутрисосудистого свертывания крови не происходит, либо протекает в очень незначительной степени. Тонкая регуляция процесса свертывания крови является результатом взаимодействия многих факторов и систем:

1. Присутствие в плазме целого ряда ингибиторов прокоагулянтов.

2. Многие факторы прочно связываются со сгустком - это ограничивает их действие.

3. Концентрация прокоагулянтов уменьшается вследствие их разведения протекающей кровью. Поэтому тромбы не образуются в сосудах с быстрым кровотоком, но возникают при венозном стазе (при варикозном расширении вен).

4. Прокоагулянты из крови удаляются печенью.

В целом механизм регуляции свертывания крови нейрогуморальный. В организме существуют специальные хеморецепторы (особенно каротидной и аортальной зон), реагирующие на концентрацию в крови тромбина, плазмина и других факторов свертывающей и противосвертывающей систем. Основным интегративным регулятором вегетативных и эндокринных влияний на РАСК является гипоталамус.

Возбуждение симпатической нервной системы (a-адренорецепторов) повышает скорость свертывания крови (гиперкоагуляция). Это отмечается при стрессовых состояниях, страхе, боли, сопровождающиеся выделением адреналина надпочечниками.

Под влиянием адреналина:

· Высвобождается тромбопластин стенкой сосуда.

· Активируется FXII Хагемана (контактный фактор), который активирует кровяной протромбопластин.

· Стимулируется появление в крови тканевых липаз, вызывающих гидролиз жиров, продукты которого повышают тромбопластическую активность.

· Активируется высвобождение фосфолипидов из эритроцитов.

Глюкокортикоиды, соматотропный гормон, антидиуретический гормон, кальцитонин, тестостерон, прогестерон первично вызывают гиперкоагуляцию и вторично активируют фибринолиз.

Свертывание крови предотвращается действием сложного рефлекторно-гуморального противосвертывающего механизма.

При появлении в сосудистом русле малых концентрации медленнообразующегося тромбина происходит его прямая нейтрализация естественными антикоагулянтами плазмы (антитромбинами, гепарином). Быстрое и резкое нарастание концентрации тромбина вызывает возбуждение специальных хеморецепторов в сосудах, реагирующих на определенную его концентрацию. Импульсы по афферентным путям поступают в ЦНС. В результате рефлекторно в крови появляются вещества (гепарин и активаторы фибринолиза), блокирующие процесс свертывания.

Часть тромбина удаляется из плазмы в результате поглощения его клетками мононуклеарной фагоцитарной системы (МФС).

Гепарин:

· Блокирует образование тромбопластина.

· Инактивирует тромбин. Более того, образуются комплексы, способные лизировать фибрин.

· Вместе с ним рефлекторно увеличивается количество активаторов плазминогена.

Избыток прокоагулянтов выделяется почками, ЖКТ.

Раздражение парасимпатической нервной системы (n. vagus) приводит к выделению из стенок сосудов веществ, аналогичных тем, что и под влиянием адреналина. Таким образом, в процессе эволюции сформировалась только защитно-приспособительная реакция - гиперкоагулемия, направленная на остановку кровотечения.

Однотипность изменения гемокоагуляции при возбуждении симпатической и парасимпатической нервной системы подтверждает тот факт, что первичной гипокоагуляции нет. Она, если и возникает, то всегда вторична и развивается после гиперкоагулемии вследствие израсходования части прокоагулянтов.

В регуляции свертывания крови принимает участие кора головного мозга. Ее действие реализуется через вегетативную нервную систему и железы внутренней секреции, гормоны которых обладают вазоактивным действием. Как сокращение, так и расширение сосудов приводит к освобождению естественных антикоагулянтов, активаторов фибринолиза и тромбопластина.

Система свертывания крови является составной частью большой системы регуляции агрегатного состояния крови (система РАСК), которая поддерживает гомеостаз и обеспечивает:

· Жидкое состояние крови.

· Восстановление свойств стенок сосудов.

· Поддерживает на оптимальном уровне содержание факторов свертывания на случай травмирования органов, тканей, сосудов.

 

 

Группы крови

 

Еще в 1901 году Карл Ландштейнер наблюдал, что при смешивании крови разных людей в одних случаях происходило склеивание (агглютинация) эритроцитов, в других - она отсутствовала. Дальнейшие его исследования, а также Я. Янского позволили установить группы крови, которые отличаются друг от друга по наличию или отсутствию в эритроцитах антигенов (агглютиногенов) и антител (агглютининов) в плазме (табл.4). Агглютиногены эритроцитов (А и В),

 

Таблица 4.

Группы крови системы АВО

Группы	Эритроциты	Плазма или сыворотка
Крови	Агглютиногены	Агглютинины
I (0)		a, b
II (A)	A	b
III (B)	B	a
IV (AB)	AB

 

представляют собой полисахаридно-аминокислотые комплексы. С ними взаимодействуют специфические антитела (агглютинины a и b), растворенные в плазме, являющиеся по своей природе g-глобулинами. Они имеют 2 центра связывания, что обеспечивает возможность образования мостика между двумя эритроцитами и таким образом образовывать конгломераты (агглютинаты) эритроцитов.

В норме у каждого человека отсутствуют агглютинины к соответствующим агглютиногенам, т. е. у каждого человека существует индивидуальный набор эритроцитарных агглютиногенов.

У новорожденных в крови отсутствуют антитела системы АВО и образование их к антигенам, которых у него нет, происходит в течение первого года жизни.

При переливании крови подбирают такую кровь, чтобы избежать встречи одноименных агглютиногенов донора с агглютининами реципиента. Агглютинины донора в расчет не принимаются, так как происходит разведение (разбавление) их кровью реципиента и они не могут вызвать агглютинации его эритроцитов (при переливании небольших количеств крови 200-500 мл). При переливании больших количеств (4-5 л) плазмы крови 0 (I) группы в кровь реципиента поступает уже большое их количество и эффект разведения теряется, а поэтому агглютинины донора могут вызвать агглютинация эритроцитов реципиента.

Как правило, переливают только одногруппную кровь. При ее отсутствии в экстренных случаях переливание крови проводят по следующей схеме совместимости различных групп крови.

 

Таблица 5.

Совместимость различных групп крови

 

Группа	Группа эритроцитов
сыворотки	I(0)	II(A)	III(B)	IV(AB)
I a, b	-	+	+	+
II b	-	-	+	+
III a	-	+	-	+
IV	-	-	-	-

Примечание: “+” - наличие агглютинации (групповая несовместимость).

“-” - отсутствие агглютинации (групповая совместимость).

 

Лица, имеющие I (0) группу крови, называются универсальными донорами, имеющие IV(АВ) группу - универсальными реципиентами.

Чтобы избежать осложнений при переливании крови:

· Определяют групповую принадлежность с применением стандартных сывороток I, II и III групп путем смешивания капли из каждой из них с каплей исследуемой крови. По наличию и отсутствии агглютинации в них определяют групповую принадлежность. Для избежания ошибок определение групповой принадлежности проводят при температуре в помещении 15-25⁰С. При температуре выше 25⁰С реакция агглютинации замедляется, а при температуре ниже 15⁰С возможна холодовая агглютинация. Капля вносимой в сыворотку крови должна быть в 3-5 раз меньше объема капли сыворотки, чтобы не снизить титра содержащихся в них агглютининов. В случае получения нечетких результатов определение групповой принадлежности крови проводят повторно с сыворотками другой серии. При получении повторного сомнительного результата проводят прямую и обратную пробы со стандартными сыворотками и стандартными эритроцитами.

· Эритроциты донора смешивают на стекле с плазмой или сывороткой реципиента при 37⁰С. Это так называемая прямая проба. Ее цель - определить наличие в сыворотке реципиента антител к эритроцитам донора. Если агглютинации нет, то проводят обратную пробу.

· Эритроциты реципиента помещают в сыворотку донора. Цель - выявление в сыворотке донора антител к эритроцитам реципиента (обратная проба).

· Проводят биопробу. Вначале струйно внутривенно вводят 10-15 мл донорской крови и в течение 3-5 мин наблюдают нет ли каких либо клинических проявлений реакций или осложнений (учащение ЧСС, дыхания, одышка, затрудненное дыхание, гиперемия лица и др.). Такое введение повторяют трижды. При отсутствии каких-либо осложнений вводят остальную часть крови.

Существуют разновидности агглютиногена А: А₀, А₁, А₂, А₃, А₄, А₅, Аz и др. Из них самым сильным является А₁. Поэтому при слабоактивных сыворотках, содержащих агглютинин a, кровь таких лиц может быть ошибочно отнесена к I (0) группе.

У людей с I(0) группой крови в плазме содержатся анти-А и анти-В иммунные агглютинины, т.е. a и b. Переливание такой крови в больших количествах недопустимо, так как в этих случаях аглютинины донора уже не разводятся плазмой реципиента и они могут вызвать агглютинацию эритроцитов реципиента. Кроме того, у лиц с I(0) группой крови на поверхности мембран эритроцитов имеется антиген Н, который доступен для взаимодействия с анти-Н-антителами, довольно часто встречающимися в плазме крови II(A) и IV(АВ) групп и несколько реже III(В) группы. В этих случаях переливание крови I(0) группы лицам, имеющим другие группы крови, может привести к гемотрансфузионным осложнениям. Поэтому универсальных доноров называют опасными универсальными донорами.

Наличие Н-антигена на поверхности мембран эритроцитов послужило основанием обозначать систему АВО как АВН.

Агглютиноген В также существует в нескольких вариантах.

Распространенность людей с группами крови: I(0) - 40-50%, II(А) - 30 - 40%, III(В) - 10-20%, IV(АВ) - 5%.

География: 40 % людей Центральной Европы имеют группу крови II(А), 90% Северной Америки - I (0), более 20% Центральной Азии - III(В). I (0) группа крови имеется у всех народов, II(А) - преобладает у жителей Европы, Ближнего Востока, Китая, Японии. Людей с III(В) группой крови меньше всех, с IV(АВ) - преобладают жители Индии, Центральной Азии, долины Нила. III(В) группы крови нет у аборигенов Америки и Австралии, II(А) - нет у Южно-африканских народов. 100% индейцев Южной Америки имеют I(0) группу крови.

Кроме агглютиногенов А и В (системы АВ0) известно еще более 400 других агглютиногенов, 140 из которых (M, N, S, P, Di, C, K, Ln, Le, Fy, Ik и др.) составляют почти 20 групп или систем.

Из них можно отметить системы: MNSS, P, Лютеран, Келл, Льюис, Даффи, Кидд, Диего и др. Например, система Келл-Челлано состоит из 2-х аглютиногенов К и к. Образуют 3 группы КК, кк и Кк. Данная система крови имеется у 100% людей.

К счастью, антигенные свойства большинства этих антигенов выражены слабо и при переливании крови ими пренебрегают. Однако, эти системы имеют значение при частых переливаниях крови, приводящих к накоплению этих антигенов и проявлению их действия. Поэтому повторно переливать кровь одного и того же донора не рекомендуется.

Наряду с агглютининами в плазме крови содержатся гемолизины (обозначаемые аналогично агглютининам a и b). Они при встрече с одноименным агглютиногеном вызывают гемолиз эритроцитов. Их действие проявляется при температуре 37-40⁰С и уже через 30 - 40с наступает гемолиз эритроцитов (при определении групповой принадлежности крови со стандартными сыворотками агглютинация эритроцитов не сопровождается гемолизом, так как процесс протекает при комнатной температуре).

Следует отметить, что агглютиногены могут покидать эритроциты и выходить в плазму. Такие агглютиногены получили название антиагглютиногены и обозначаются теми же буквами, как и агглютиногены в эритроцитах (А и В). Их взаимодействие с агглютининами реципиента при переливании небольшого количества крови не представляет опасности.

Резус-фактор

 

Резус-фактор (Rh) открыт в 1940 Ландштейнером и Винером. Установлено, что у 85% людей в крови содержится данный фактор, у 15% он отсутствует. Людей, в крови которых имеется резус-фактор, принято называть резус-положительными (Rh⁺), а при его отсутствии - резус-отрицательными (Rh ^_).

Резус-фактор включает 6 основных антигенов C, D, E, c, d, e. Из них самым активным является D (обладает повышенными антигенными свойствами).

При переливании Rh⁺ крови Rh ^- человеку, то образование аглютининов у такого реципиента происходит медленно (в течение нескольких месяцев). Поэтому при однократном переливании гемотрансфузионных осложнений не происходит. При повторном - возникает резус-конфликт c серьезными гемотрансфузионными осложнениями: образование конгломератов эритроцитов и их гемолиз, интенсивное внутрисосудистое свертывание крови (при разрушении эритроцитов освобождаются факторы свертывания крови), повреждаются многие органы, но особенно почки, в которых сгустками закупоривается “чудесная сеть” клубочков, что препятствует образованию мочи, создающее угрозу жизни.

Важно учитывать резус-принадлежность матери при беременности. Если плод унаследует Rh-положительную кровь от отца, а мать будет Rh-отрицательная, то в этом случае в организме матери будут образовываться антитела на Rh⁺ эритроциты плода. Образование Rh у плода появляется только с 3-го месяца внутриутробной жизни и достигает активности к концу беременности. За этот период организм матери не успевает сенсибилизироваться. Образование антирезус - аглютининов идет медленно (3 - 5 мес.). Поэтому при первой беременности осложнений почти не наблюдается. При повторной имеется угроза резус - конфликта, при котором эритроциты плода разрушаются, что может привести к его внутриутробной гибели.

При легкой форме новорожденные имеют гемолитическую желтуху. Но известны случаи, когда активность материнского организма настолько велика к Rh плода, что вызывает развитие гемолитической болезни новорожденного даже при первой беременности. В этом случае проводят обменное переливание крови: вливается 400 мл и одновременно выпускается 350 мл.

Для подавления образования антител к Rh в организме матери проводят анти-D-профилактику, т.е. непосредственно после родов роженице вводят иммунную сыворотку, содержащую анти-D-глобулин, который разрушает Rh+ эритроциты плода, попавшие в кровь матери, т.е. разрушается фактор, вызывающий образование антител и их накопление.

При переливании крови возникает опасность заражения инфекционными заболеваниями (гепатит В, ВИЧ-инфекция и др.) Заражение происходит:

а) при переливании инфицированной крови;

б) при использовании плохо простерилизованных инструментов (с остатками инфицированной крови). Для заражения достаточно ничтожно малого количества крови или сыворотки. Возможность инфицирования уменьшается при использовании одноразовых инструментов.