Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

 

Если кровь предотвратить от свертывания (с помощью антикоагулянта) и дать ей отстояться, то отмечается оседание эритроцитов. При этом для объяснения данного явления используется концепция агрегации эритроцитов и их оседание в соответствии с законом Стокса (осаждение частиц в вязкой среде). Скорость оседания прямо пропорциональна квадрату радиуса эритроцита и разницы между плотностью эритроцитов и плазмы и обратно пропорциональна вязкости плазмы.

СОЭ в норме равна: у мужчин 1 - 10мм/ч;

у женщин 2 - 15мм/ч;

у новорожденных 1 - 2мм/ч.

СОЭ зависит от:

· Свойств плазмы:

Эритроциты мужчины в плазме женщины ® СОЭ 5 - 9мм/ч.

Эритроциты мужчины в плазме беременной женщины ® СОЭ до 50мм/ч.

Эритроциты женщины в плазме мужчины ® СОЭ 9мм/ч.

Эритроциты женщины в плазме беременной женщины ® СОЭ до 60мм/ч.

СОЭ ускоряется за счет повышения крупномолекулярных глобулинов и особенно фибриногена. Их концентрация повышается при воспалительных процессах, беременности. Они снижают электрический заряд эритроцитов, способствуя сближению эритроцитов и образованию монетных столбиков (перед родами количество фибриногена увеличивается в 2 раза).

· При сдвиге белкового коэффициента (альбумино-глобулинового) в сторону его уменьшения СОЭ повышается. Белки плазмы, ускоряющие СОЭ, называются агломеринами. При многих инфекционных, воспалительных и аутоиммунных заболеваниях повышение СОЭ связано с гиперглобулинемией и/или гиперфибриногенемией.

· СОЭ уменьшается при увеличении количества эритроцитов (при эритремии, например, оседание эритроцитов может полностью прекратиться вследствие повышения вязкости крови). При анемиях СОЭ ускоряется.

· СОЭ понижается при изменении формы эритроцитов (серпо-видноклеточная анемия) и появлении различных форм эритроцитов (пойкилоцитоз).

· СОЭ замедляется при снижении рН и, наоборот, ускоряется при повышении рН.

· Повышенное насыщение эритроцитов гемоглобином ускоряет СОЭ.

· СОЭ повышается при интенсивной физической работе.

· Ускоряется СОЭ во 2-й половине беременности.

СОЭ представляет собой неспецифический показатель, свидетельствующий об изменении физико-химических свойств и состава крови. Зависимость СОЭ от большого количества факторов обусловливает диагностическую ценность данного теста только в комплексе с другими гематологическими показателями.

 

Лейкоциты

 

Лейкоциты или белые кровяные клетки, в отличии от эритроцитов, имеют ядро и другие структурные элементы, свойственные клеткам. Размер от 7,5 до 20мкм.

Они содержат целый ряд ферментов (протеазы, пептидазы, диастазы, липазы и др.). Ферменты в обычных условиях находятся в изолированном состоянии в лизосомах (лизосомные ферменты).

Для лейкоцитов характерно амебовидное движение. Они способны выходить из кровеносного русла (скорость их движения 40 мкм/мин). Выход лейкоцитов через эндотелий капилляров называется диапедезом. После выхода из сосуда они направляются к месту внедрения инородного фактора, очагу воспаления, продуктам распада тканей (положительный хемотаксис). Отрицательный хемотаксис - это направление движения лейкоцитов от места внедрения патогенного фактора.

Функции лейкоцитов:

· Защитная (участие в обеспечении неспецифической резистентности и создании гуморального и клеточного иммунитета).

· Метаболическая (выход в просвет пищеварительного тракта, захват там питательных веществ и перенос их в кровь. Особенно это имеет существенное значение в поддержании иммунитета у новорожденных в период молочного вскармливания за счет переноса в кровь в неизмененном виде иммуноглобулинов из материнского молока).

· Гистолитическая - лизис (растворение) поврежденных тканей;

· Морфогенетическая - уничтожение различных закладок в период эмбрионального развития.

Функции отдельных видов лейкоцитов:

1. Незернистые (агранулоциты):

а) моноциты - 2-10% всех лейкоцитов (макрофаги). Самые крупные клетки крови. Обладают бактериоцидной активностью. Появляются в очаге поражения после нейтрофилов. Максимум их активноcти проявляется в кислой среде. В тканях моноциты, достигнув зрелости, превращаются в неподвижные клетки - гистиоциты (тканевые макрофаги).

В очаге воспаления фагоцитируют:

· Микроорганизмы.

· Погибшие лейкоциты.

· Поврежденные клетки ткани.

Они таким образом очищают очаг поражения. Это своеобразные "дворники организма".

б) лимфоциты - 20-40% от всех лейкоцитов.

В отличии от других форм лейкоцитов они после выхода из сосуда обратно не возвращаются и живут не несколько дней, как другие лейкоциты, а 20 и более лет.

Лимфоциты являются центральным звеном иммунной системы организма. Обеспечивают генетическое постоянство внутренней среды, узнают "свое" и "чужое".

Они осуществляют:

· Cинтез антител.

· Лизис чужеродных клеток.

· Обеспечивают реакцию отторжения трансплантата.

· Иммунную память.

· Уничтожение собственных мутантных клеток.

· Состояние сенсибилизации.

Различают:

Т - лимфоциты (обеспечивают клеточный иммунитет):

а) Т - хелперы.

б) Т - супрессоры.

в) Т - киллеры.

г) Т - амплифайеры (ускорители).

д) Иммунологической памяти.

В-лимфоциты (обеспечивают гуморальный иммунитет). Есть сведения о существовании популяций В-лимфоцитов:

а) Плазматические клетки;

б) В-киллеры;

в) В-хелперы;

г) В-супрессоры;

д) Клетки иммунологической памяти.

Образуются лимфоциты из общей стволовой клетки. Дифференцировка Т-лимфоцитов происходит в тимусе, а В-лимфоцитов - в красном костном мозге, пейеровых бляшках кишечника, миндалинах, лимфатических узлах, червеобразном отростке.

Нулевые лимфоциты (ни Т- ни В-лимфоциты) На их долю приходится 10 - 20% лимфоидных клеток. Полагают, что они способны превращаться в В- или Т-лимфоциты. К ним относятся 0-лимфоциты (нулевые), именуемые натуральными киллерами или НК -лимфоцитами. Они являются продуцентами белков, способных “пробуравливать” поры в мембране чужеродных клеток, за что они получили название перфоринов. Под влиянием ферментов, проникающих через такие поры внутрь клетки, происходит ее разрушение.

Гранулоциты:

а) нейтротрофилы - самая большая группа лейкоцитов (50-70% от всех лейкоцитов). Их гранулы содержат вещества, обладающие высокой бактерицидной активностью (лизоцим, миелоперексидаза, коллагеназа, катионные белки, дефензины, лактоферрин и др.). Являются носителями рецепторов к IgG, белкам комплемента, цитокинам. В крови циркулирует приблизительно 1% всех нейтрофилов. Остальные - в тканях. Они первыми появляются в очаге воспаления фагоцитируют и уничтожают вредные агенты. 1 нейтрофил способен фагоцитировать 20-30 бактерий. Продуцируют интерферон, ИЛ-6, факторы хемотаксиса. Действие их усиливается комплементом (система белков, обладающих литическим действием и усиливающих фагоцитоз).

б) Эозинофилы - 1-5% от всех лейкоцитов (окрашиваются эозином). В кровотоке пребывают несколько часов, после чего мигрируют в ткани, где подвергаются разрушению.

Функции эозинофилов:

· Фагоцитоз.

· Обезвреживание токсинов белковой природы.

· Разрушение чужеродных белков и комплексов антиген-антитело.

· Продуцируют гистаминазу.

· Вырабатывают плазминоген, т.е. участвуют таким образом в фибринолизе. Содержат антипаразитарный щелочной белок, простагландины, лейкотриены, гистаминазу, ингибитор дегрануляции тучных клеток и базофилов, имеют рецепторы к IgE, IgG, IgM. Их количество увеличивается при глистных инвазиях. Осуществляют цитотоксический эффект в борьбе с гельминтами, их яйцами и личинками, особенно при миграции последних.

в) Базофилы - 0-1% от всех лейкоцитов. Продуцируют гистамин и гепарин (вместе с тучными клетками их называют гепариноцитами). Гепарин препятствует свертыванию крови, гистамин расширяет капилляры, способствует рассасыванию и заживлению ран. Содержат фактор активации тромбоцитов (ФАТ), тромбоксаны, простагландины, лейкотриены, фактор хемотаксиса эозинофилов. Базофилы являются носителями рецепторов к IgE, играющих существенную роль в дегрануляции клетки, высвобождении гистамина и проявлении аллергических реакций (крапивница, бронхиальная астма, анафилактический шок и др.).

Гранулоциты способны получать энергию за счет анаэробного гликолиза, а поэтому могут осуществлять свои функции в тканях, бедных О₂ (воспаленные, отечные, плохо снабжаемые кровью).

Лизосомные ферменты, освобождающие при разрушении нейтрофилов вызывают размягчение тканей и формирование гнойного очага (абсцесса). Гной - это погибшие нейтрофилы и их остатки.

Метамиелоциты ( юные ) -0-1% от всех лейкоцитов. Живут от нескольких дней до недели.

Миелоциты -(0%).

Лейкоцитарная формула - процентное соотношение всех форм лейкоцитов (табл. 3).

 

Таблица 3.

Лейкоцитарная формула (%)

Миело-циты	Мета-миело-циты	Палоч-коядер-ные	Сегмен-тоядер-ные	Базо-филы	Эози-нофилы	Лимфо-циты	Моноциты
	0-1	1-5	45-70	0-1	1-5	20-40	2-10

 

Увеличение молодых форм (несегментированных нейтрофилов) - сдвиг влево. Отмечается при лейкозах, инфекционных и воспалительных заболеваниях. Снижение количества несегментированных форм носит название сдвиг лейкоцитарной формулы вправо, что свидетельствует о появлении в крови старых форм лейкоцитов и ослаблении лейкопоэза.

Для оценки интенсивности лейкопоэза вычисляют индекс регенерации (ИР).

Его вычисляют:

 

В норме ИР = 0,05 - 0,1. При тяжелых воспалительных процессах он повышается до 1 - 2. Является показателем тяжести болезни и реакции организма на патогенный фактор, а также эффективности лечения.

Кроме лейкоцитарной формулы иногда определяют абсолютное содержание каждого из видов лейкоцитов (лейкоцитарный профиль).

Количество лейкоцитов в норме: 4-9 х 10⁹/л (Гига/л).

Примерно 40 - 50 лет назад нижней границей считалось 6 х 10⁹/л. Сейчас эта граница 4 х 10⁹/л. Это связано с урбанизацией, с повышением фоновой радиоактивности и широким применением различных лекарств.

Увеличение количества лейкоцитов называется лейкоцитозом. Различают следующие виды лейкоцитоза:

Физиологический или перераспределительный. Обусловлен перераспределением лейкоцитов между сосудами различных органов. К физиологическим видам лейкоцитоза относятся:

· Пищеварительный. После приема пищи в результате поступления лейкоцитов в циркуляцию из депо крови. Их особенно много скапливается в подслизистом слое кишечника, где они выполняют защитную функцию.

· Миогенный. Под влиянием тяжелой мышечной работы количество лейкоцитов возрастает в 3-5 раз. Он может быть как перераспределительным, так и истинным за счет усиления лейкопоэза.

· Беременных. Лейкоцитоз преимущественно местного характера (в подслизистой оболочке матки). Его значение заключается в предупреждении попадания инфекции в организм роженицы, а также в стимуляции сократительной функции матки.

· Новорожденных (метаболическая функция).

· При болевых воздействиях.

· При эмоциональных воздействиях.

Патологический (реактивный) - ответная (реактивная) гиперплазия, обусловленная инфекцией, гнойным, воспалительным, септическим и аллергическим процессами.

При острых инфекционных заболеваниях вначале возникает нейтрофильный лейкоцитоз. Затем стадия моноцитоза (признак победы организма), после чего стадия очищения (лимфоциты, эозинофилы). Хроническая инфекция сопровождается лимфоцитозом.

Лейкоз - неконтролируемая злокачественная пролиферация лейкоцитов. Лейкоциты в этих случаях мало дифференцированы и не выполняют свои физиологические функции.

Лейкопения (количество лейкоцитов ниже 4 х 10⁹/л). Может быть равномерное понижение всех форм или преимущественно отдельных форм. Она возникает в результате различных причин:

· Скопление лейкоцитов в расширенных капиллярах легких, печени, кишечника при гемотрансфузионном или анафилактическом шоке (перераспределительная лейкопения).

· Интенсивное разрушение лейкоцитов (при обширных гнойно-вос-палительных процессах). Продукты распада лейкоцитов стимулируют лейкопоэз, но с течением времени он становится недостаточным, чтобы восполнить убыль лейкоцитов.

· Угнетение лейкопоэза - (острый лейкоз, облучение, аутоаллергия, ме-тастазы злокачественных образований в костный мозг).

· Лейкопения неинфекционного характера. При воздействии радиационного фактора (при лучевой болезни количество лейкоцитов снижается до 0,5 х 10⁹/л), при применении ряда лекарственных веществ.

Продолжительность жизни различных форм лейкоцитов различна (от 2-3 дней до 2-3 недель). Долгоживущие лимфоциты (клетки иммунологической памяти) живут десятки лет.

 

Тромбоциты

Тромбоциты или кровяные пластинки (бляшки Биццоцеро) - неправильной округлой формы образования, имеющие длину 1 - 4 мкм, и толщину 0,5 - 0,75мкм.

Содержание их в крови - 180-320 х 10⁹/л. Образуются в красном костном мозге путем отщепления части протоплазмы от мегакариоцитов. От 1 мегакариоцита образуется 3 - 4 тысячи тромбоцитов. 2/3 тромбоцитов циркулируют в крови, остальные - депонированы в селезенке.

Продолжительность пребывания их в крови 5-11 дней, после чего они разрушаются в печени, легких и селезенке.

Строение. Непосредственно примыкающая к оболочке область цитоплазмы неструктурированна (гиаломер). Центральная часть цитоплазмы содержит гранулы (грануломер). Различают гранулы 3-х типов:

1. a -гранулы - содержат липопротеин (тромбоцитарный фактор свертывания крови).

2. b -гранулы - ферменты, участвующие в метаболизме в тромбоците.

3. g -гранулы - трубочки и пузырьки с фагоцитированными частицами. Тромбоциты способны фагоцитировать небиологические инородные тела, вирусы, иммунные комплексы, т.е. участвуют в неспецифической защитной системе организма.

На плазматической мембране тромбоцитов рецептируются тромбин, фактор Виллебранта, АДФ, серотонин и др.

При разрушении тромбоцитов высвобождаются вещества:

· Вызывающие освобождение из тромбоцитов активных веществ - АДФ (F11), серотонина (F10).

· Способствующие свертыванию крови - тромбоцитарный тромбопластин (F3), тромбостенин (F6).

· Вызывающие спазм сосудов - серотонин (F10), адреналин, норадреналин, тромбоксан А₂.

· Вызывающие адгезию и агрегацию тромбоцитов - АДФ (F11), фактор Виллебранта, тромбоксан А₂.

· Тормозящие процессы противосвертывания крови - антигепариновый фактор (F4), антиплазмин(F8).

Кроме того, содержатся лизоцим, АТФ, АТФ-аза, ферменты пентозофосфатного цикла и цикла лимонной кислоты.

Одной из важнейших функций тромбоцитов является их ангиотрофическое действие, заключающееся в том, что эндотелий сосудов в сутки постоянно поглощает до 15% циркулирующих в крови тромбоцитов. За счет их веществ восстанавливаются структурные и функциональные свойства стенок сосудов.

Имеются суточные колебания тромбоцитов: днем количество их повышается, ночью - понижается.

Одной из основных функций тромбоцитов является их участие в процессе свертывания крови.

 

Гемостаз

 

Поддержание крови в жидком состоянии и ее способность свертываться при нарушении целостности кровеносных сосудов является необходимым условием нормальной жизнедеятельности здорового организма. Это обеспечивается системой регуляции агрегатного состояния крови (РАСК). Данная система включает:

а) свертывающую систему крови (сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз);

б) противосвертывающую систему крови (антикоагулянты и фибринолиз.

в) Нейрогуморальные механизмы регуляции.

Нарушение свертывания крови является основой многих болезней, приводящих к гибели людей. Знания в области гемокоагуляции помогают решать ряд вопрсов, связанных с патогенезом, лечением и профилактикой многих заболеваний (гипертоническая болезнь, атеросклероз, инфаркт миокарда, тромбоз, инсульт, кровоточивость, гемофилии различных типов и др.).

Гемостаз (остановка кровотечения) - осуществляется вследствие:

а) спазма кровеносных сосудов;

б) свертывания крови и образования кровяного сгустка, закупоривающего повреждение кровеносного сосуда.

Система гемокоагуляции:

· Кровь и ткани, которые продуцируют, используют и выделяют из организма, участвующие в данном процессе вещества.

· Нейрогуморальный регулирующий аппарат.

 

Свертывающая система крови

Свертывание крови представляет собой сложный биохимичесий процесс, лежащий в основе гемостаза (остановки кровотечения).

 

1.7.1.1. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз ( первичный )

 

У здорового человека остановка кровотечения из микроциркуляторных сосудов с низким артериальным давлением обусловлена осуществлением последовательно протекающих процессов, включающих:

1. Рефлекторный спазм поврежденных сосудов (рефлекторно под влиянием раздражения рецепторов, высвобождающимися при этом норадреналином и поддерживается адреналином, серотонином, тромбоксаном А₂). Это первичный спазм сосудов.

2. Адгезия (приклеивание, прилипание) тромбоцитов к раневой поверхности (травмированный участок становится (+) положительно заряжен, а тромбоциты имеют отрицательный электрический заряд (-). С участием рецепторов они прикрепляются к фактору Виллебранта, коллагену, фибронектину в зоне повреждения сосуда.

3. Накопление и агрегация (скучивание, образование конгламерата) тромбоцитов у места повреждения. Стимуляторами данного процесса являются АДФ, адреналин, тромбин, АТФ, Са⁺⁺, тромбопластин, освобождающиеся из тромбоцитов и эритроцитов (внутренняя система), и АДФ, фактор Виллебранта, коллаген, высвобождающиеся из клеток тканей поврежденного сосуда (внешняя система). В результате образуется рыхлая тромбоцитарная пробка. Агрегация тромбоцитов вначале носит обратимый характер, а под влиянием ее ингибиторов (простациклина, простагландинов PgE₁ и PgD₂) тромбоциты переходят в неактивное состояние.

4. Необратимая агрегация тромбоцитов. Тромбоциты сливаются в единую массу, образуя пробку, непроницаемую для плазмы крови. Реакция происходит под влиянием тромбина, который разрушает тромбоциты, что ведет к освобождению физиологически активных веществ (ФАВ): адреналина, норадреналина, серотонина, нуклеотидов, факторов свертывания крови. Они способствуют вторичному спазму сосуда. Выделяющийся при этом F3-тромбоцитарный тромбопластин (тромбо-пластический фактор) запускает механизм коагуляционного гемостаза. Образуется небольшое количество нитей фибрина.

5. Ретракция тромбоцитарного тромба. Сжатие кровяного сгустка осуществляется сократительным белком тромбоцитов - тромбостенином (F6) и фибриновые нити уплотняют кровяной сгусток. Стабилизация тромба обеспечивается фибринстабизирующим фактором (F9). Это приводит к остановке кровотечения.

В мелких сосудах гемостаз на этом заканчивается. Такой вид гемостаза называется первичным, сосудисто-тромбоцитарным или микроциркуляторным.

В крупных сосудах, в которых высокое кровяное давление, тромбоциарный тромб не выдерживает и вымывается. В подобных сосудах на основе такого механизма образуется более прочный тромб в результате включения еще одного механизма - коагуляционного или вторичного гемостаза.

 

Коагуляционный гемостаз

 

Основоположником современной теории свертывания крови является профессор Дерптского (Юрьевского, ныне Тартуского, университета) А.А. Шмидт. Затем его теорию уточнил П. Моравиц (1905).

В коагуляционном гемостазе принимают участие:

· Плазменные факторы свертывания крови.

· Факторы свертывания крови форменных элементов крови.

· Тканевые факторы свертывания крови.

I. Плазменные факторы (обозначаются римскими цифрами в порядке хронологии их открытия).

FI - фибриноген. Белок плазмы, во время свертывания из состояния золя превращается в гель (фибрин). Образуется в печени, концентрация в крови 2,0 - 4,0г/л. Он же является и строительным материалом при заживлении ран (процесс репарации тканей).

FII - протромбин. Синтез в печени в присутствии витамина К.

FIII - тромбопластин. Состоит из комплекса фосфолипидов и белка апопротеина III, входит в состав мембран клеток многих тканей.

FIV - ион кальция (Ca ⁺⁺). Около 1/2 кальция находится в виде ионов Сa⁺⁺ и 1/2 в комплексе с белками плазмы. Нужен во все фазы свертывания крови. Способствует агрегации тромбоцитов, связывает гепарин. Необходим для процесса ретракции сгустка и тромбоцитарной пробки. Тормозит фибринолиз.

FV - проакцеллярин, глобулин-акцелератор, или Ас-глобулин. Образуется в печени. Участвует в I и II фазах свертывания крови.

FVI - исключен из классификации.

FVII - проконвертин. Гликопротеид. Образуется в печени в присутствии витамина К. Нужен для образования тканевого протромбопластина.

FVIII - антигемофильный глобулин А. Синтезируется в печени, селезенке и лейкоцитах. Активируется тромбином. Создает оптимальные условия для взаимодействия факторов IX и Х. Необходим для адгезии тромбоцитов и активации протромбопластина. При его дефиците возникает заболевание болезнь Виллебранта. При отсутствии даннго фактора возникает гемофилия А.

FIX - фактор Кристмаса или антигемофильный глобулин В. Гликопротеид. При отсутствии даннго фактора возникает гемофилия В.

FX - фактор Стюарта-Прауэра. Входит в состав тканевого и кровяного тромбопластина.

FXI - плазменный предшественник тромбопластина. Нужен для активации кровяного тромбопластина, активирует FIX. При отсутствии данного фактора возникает гемофилия С.

FXII - фактор Хагемана - активируется при соприкосновении с чужеродной поверхностью (например, местом поврежденного сосуда), а потому его называют контактным фактором. Это инициатор образования кровяного протромбопластина и всего процесса гемокоагуляции. При отсутствии данного фактора возникает гемофилия типа D.

FXIII - фибринстабилизирующий фактор (фибриназа, фибринолигаза). Содержится в плазме, клетках и в тканях. Необходим для образования окончательного или нерастворимого фибрина. Активируется тромбином и Ca⁺⁺. При дефиците данного фактора плохо заживают раны.

II. Факторы форменных элементов крови и тканей. (Их нумеруют арабскими цифрами).

Тромбоциты:

F1 -тромбоцитарный акцелератор-глобулин;

F2 -акцелератор тромбина, фибринопластический фактор;

F3 - тромбопластический фактор или тромбоцитарный тромбопластин;

F4 - антигепариновый (связывает гепарин и таким образом ускоряет гемокоагуляцию;

F5 - фактор, определяет адгезию (клейкость) и агрегацию (скучивание) тромбоцитов;

F6 - тромбостенин - обеспечивает уплотнение и сжатие кровяного сгустка;

F7 - тромбоцитарный тромбопластин;

F8 - антифибринолизин;

F9 - фибринстабилизирующий фактор;

F10 - сосудосуживающий (серотонин);

F11 - фактор агрегации - АДФ, обеспечивающий скучивание (адгезию) тромбоцитов. Эту же задачу выполняет и тромбоксан.

Эритроциты: В них обнаружены все факторы, что и у тромбоцитов (кроме тромбостенина).

Лейкоциты: тромбопластический, антигепариновый, гепарин (базофилы), активаторы фибринолиза.

Ткани: (особенно стенки сосудов).

· Простациклин (в эндотелии сосудов) - является мощным ингибитором агрегации. От соотношения количества простациклина (ингибитора агрегации) и тромбоксана (мощного стимулятора агрегации тромбоцитов) зависит степень агрегации тромбоцитов.

· Активный тромбопластин.

· Антигепариновый.

· Естественные антикоагулянты.

· Активаторы и ингибиторы фибринолиза.

Тканевой тромбопластин обладает исключительно высокой активностью (сохраняет действие при разведении в 500-500000 раз). Поэто-му при проникновении тканевой жидкости даже в незначительных количествах в кровоток (во время оперативных вмешательств) возникает внутрисосудистое свертывание крови (ДВС- синдром).

Дополнительные факторы:

· Фактор Виллебранта.

· Фактор Флетчера (прекалликреин).

· Фактор Фитцжеральда (кининоген).

Фазы коагуляционного гемостаза:

I фаза - образование активного тромбопластина (тканевого и кровяного). Процесс протекает с участием тканевых и плазменных факторов: IV, V, VIII, IX, X, XI. Образование тромбопластина происходит в результате взаимодействия липидного фактора с факторами плазмы. При этом в зависимости от происхождения данного липидного фактора различают кровяной тромбопластин при выделении его, главным образом, из тромбоцитов (внутренняя система) и тканевой тромбопластин при его освобождении из поврежденных клеток стенок сосудов и тканей (внешняя система). Тромбопластин обладает протеолитической активностью по отношению к протромбину (белку плазмы).

II фаза - активация неактивного фермента плазмы протромбина и переход его в активную форму - тромбин. Его превращение происходит под влиянием тромбопластина с участием: FVI-проакцелерина (акцелерина), FVII - конвертина, Ca⁺⁺ и некоторых факторов тромбоцитов.

III фаза - превращение растворимого фибриногена в нерастворимую форму фибрин. Тромбин представляет собой пептидазу, вызывающую частичный протеолиз молекулы фибриногена, превращая его в фибрин. Фибриноген образуется в печени. Для его синтеза необходим витамин К. Под влиянием тромбина в присутствии ионов Ca⁺⁺ процесс образования нерастворимого фибрина протекает в 3 этапа:

1. Под действием тромбина происходит ферментативное расщепление димера фибриногена на две субъединицы, каждая из которых состоит из 3-х полипептидных цепей (a, b, g), отщепление пептидов и образование фибрина-мономера.

2. В результате полимеризации из молекул фибрин-мономеров образуется растворимый фибрин-полимер "S". Для полимеризации необходимо присутствие ионов кальция.

3. Под влиянием фибринстабилизирующего фактора (FXIII) образуется нерастворимый фибрин ("J"). Фибринстабилизирующий фактор активируется ионами Са⁺⁺ и тромбином.

В фибриновую сеть вовлекаются форменные элементы крови в результате чего формируется кровяной сгусток. Однако такой сгусток еще относительно рыхлый и он подвергается ретракции, которая обеспечивается белком тромбостенином (F-6 тромбоцитов). Сгусток уплотняется, становится более компактным и стягивает края раны.

В результате ретракции тромба выступает жидкость светлосоломенного цвета, представляющая собой сыворотку крови. Кровь, лишенная фибрина, называется дефибринированной.

Время свертывания крови 5 - 7 мин (по Ли-Уайту).

Противосвертывающая система

Фибринолиз

 

Фибринолиз - растворение сгустка крови. Считается, что в крови постоянно происходит превращение небольшого количества фибриногена в фибрин, который подвергается растворению - фибринолизу.

И только при повреждении ткани процесс образования фибрина преобладает над фибринолизом и наступает местное (локальное) свертывание крови. Главная функция фибринолиза - восстановление просвета (реканализация) кровеносного сосуда, закупоренного тромбом.

Фибринолиз начинается сразу же и одновременно с ретракцией сгустка и протекает в 2 фазы:

I фаза - превращение плазменного неактивного (профермента) плазминогена в активную его форму - плазмин.

II фаза - расщепление фибрина (тромба) до пептидов и аминокислот под влиянием протеолитического действия плазмина.

Фактором, обеспечивающим фибринолиз, является плазминоген (белок плазмы), который под влиянием тканевых или кровяных факторов (фибринокиназ) превращается в активную форму - плазмин (фибринолизин).

Тромболитическое действие плазмина обеспечивается:

· Гидролизом фибрина.

· Действием на факторы свертывания крови (FV, FVIII, FXII, протромбин).

Активаторы плазминогена, содержащиеся в тканях (тканевые фибринокиназы), способны непосредственно превращать плазминоген в плазмин (внешний механизм). Тканевые активаторы синтезируются главным образом в эндотелии сосудов. Весьма активной тканевой фибринокиназой является урокиназа, присутствующая в моче. Пока нет точных данных о роли данного вещества и места его образования. Имеются данные, что она образуется в юкстагломерулярном комплексе почки.

Действие кровяных активаторов проявляется только в присутствии так называемых проактиваторов - профибринокиназ (внутренний механизм). Важнейшими из них являются лизокиназы, высвобождающиеся из клеток крови.

В крови кроме того находятся и другие активаторы фибринолиза: трипсин, кислая и щелочная фосфатаза, калликреин-кининовая система и комплемент С₁.

В практике для стимуляции фибринолиза применяют стрептокиназу (экзогенную лизокиназу), вырабатываемую гемолитическим стрептококком.

Действие плазмина подавляется - антиплазмином (альбумином плазмы), a_1-протеазным ингибитором, a₂ -макроглобулином.

В практике в качестве тормозящего фибринолиз препарата используют ингибитор эпсилон-аминокапроновую кислоту.

В крови, по данным некоторых авторов, кроме ферментативного имеет место и неферментативный фибринолиз, который осуществляется комплексами гепарина с адреналином, фибриногеном, фибриназой, антиплазминами и др. Данные факторы ингибируют свертывание крови, лизируют растворимые формы фибрина-мономера и “S”.

Фибринолитическая система активизируется и после смерти. Свернувшаяся кровь трупа подвергается через несколько часов фибринолизу и остается жидкой.