Класс IV. Блокаторы медленных кальциевых каналов

(верапамил, дилтиазем и др.)

 

В механизме действия всех этих препаратов ведущую роль играет их действие на клеточные мембраны, транспорт ионов (натрия, калия, кальция), и взаимосвязанные с этим изменения, деполяризация мембранного потенциала кардиомиоцитов и других электрофизиологических процессов в миокарде.

Различные группы средств, используемых при тахиаритмии, и отдельные препараты различаются по влиянию на эти процессы. Так, препараты подгруппы I А и I С в основном подавляют транспорт ионов натрия через “быстрые” натриевые каналы клеточной мембраны. Препараты подгруппы I В увеличивают проницаемость мембран для ионов калия. Хинидин одновременно с угнетением транспорта ионов натрия уменьшает поступление в кардиомиоциты ионов кальция.

Хинидиноподобные вещества снижают максимальную скорость деполяризации, повышают порог возбудимости, затрудняют проводимость по пучку Гиса и волокнам Пуркинье, замедляют восстановление реактивности мембран кардиомиоцитов.

Особым механизмом действия обладает амиодарон. Блокируя калиевые каналы мембран кардиомиоцитов, он увеличивает продолжительность потенциала действия, пролонгирует проведение импульса по всем участкам проводящей системы сердца, урежает синусовый ритм, вызывает удлинение интервала QT и при этом не оказывает влияния на сократительную способность миокарда.

Механизм действия β- адреноблокаторов связан с устранением аритмогенных симпатических влияний проводящую систему сердца, торможением гетерогенного автоматизма и скорости распространения возбуждения через AV узел, увеличением рефрактерного периода.

Средства, устраняющие брадиаритмии

5.1. М-холинолитические средства (атропин и др.) устраняют влияние блуждающего нерва на сердце и эффективны при резкой брадикардии, обусловленной его повышенной активно­стью. Следует быстро создать полную терапевтическую дозу этих препаратов, иначе может произойти даже усиление брадикардии из-за блокады пресинаптических М-холинорецепторов в сердце и уси­ления освобождения ацетилхолина из окончаний блуждающего нерва.

5.2. Адреномиметические средства (адреналин, изадрин, эфедрин) возбуждают бета-адренорецепторы Р-клеток, увеличивают в них образование цАМФ и поступление кальция. В результате эти препараты повышают возбудимость авто­матических клеток и улучшают атриовентрикулярную проводи­мость.

Применяют эти препараты в крайних случаях (атриовентрикулярная блокада, приступ Морганьи-Адамса-Стокса), так как они зна­чительно повышают потребность миокарда в кислороде, нарушают в нем обменные процессы.

5.3. Гормонопрепарат - глюкагон влияет на свои рецепторы, что приводит к повышению уровня свободного кальция в клетках сердца. В результате - возрастает автоматическая активность клеток синусового узла, улучшается проведение возбуждения в атриовентрикулярном узле, исчезают различные блоки.

Глюкагон имеет преимущества перед адреномиметическими средствами, так как он не повышает автоматизм желудочков и не вызывает их тахикардии и фибрилляции.

 

 

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ (ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ) КРИЗЫ

 

Гипертонический (гипертензивный) криз – это состояние выраженного повышения АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения или ограничения повреждения органов-мишеней.

Факторы, которые могут спровоцировать развитие гипертонических кризов.

Выделяют следующие ведущие провоцирующие факторы гипертонических кризов:

1. отрицательные эмоции и психические травмы;

2. чрезмерное потребление соленой пищи;

3. изменение погодных условий (у метеочувствительных людей);

4. повторяющиеся ишемические мозговые реакции (преимущественно – у пожилых людей и стариков, в основном – на фоне вертебробазилярной недостаточности);

5. инфекционные заболевания (например, рост частоты гипертонических кризов во время эпидемий гриппа);

6. чрезмерная физическая нагрузка;

7. колебания гормонального фона у женщин (климакс, реже – во время menses);

8. воздействие сильного болевого раздражителя;

9. хирургические вмешательства;

10. внезапная отмена, нерациональная комбинация или передозировка различных лекарственных препаратов;

11. абстинентный синдром.

Классификация

Выделяют 3 формы гипертонических кризов:

нейровегетативная (с преобладанием нейровегетативного синдрома)

отечная (с преобладанием водно-солевого синдрома)

судорожная (с далеко зашедшей гипертензивной энцефалопатией)

Клинические проявления

Нейровегетативная форма

Для нее характерен стремительный, внезапный дебют с повышением преимущественно систолического АД (САД), появлением тахикардии, нередко – экстрасистолии, субфебрильным повышением температуры тела, появлением сухости во рту, головной боли, головокружения, зрительных расстройств (появление «черных мушек», «сетки», «пелены» перед глазами), повышенного потоотделения, тремора рук; такие больные испуганы (чувство страха смерти), возбуждены. Возможны ангинозные боли, тошнота, рвота, слюнотечение и др. Ярким примером этой формы служит криз при феохромоцитоме.

Отечная форма

Для этой формы характерно постепенное начало, больные (чаще – женщины) сонливы, апатичны, возможна дезориентация в пространстве/времени; отмечается одутловатость лица, периорбитальные отеки, утолщение пальцев рук; подъем АД либо равномерный (за счет обоих компонентов), либо с бо ^´ льшим повышением диастолического АД (ДАД). Примером таких ГК является криз у больных с почечной недостаточностью, находящихся на диализе.

 

Судорожная форма

Характерна утрата сознания, появление судорог (тонических, клонических), что обусловлено развитием острой гипертензивной энцефалопатии, отеком мозга. По выходе из криза больные дезориетированы, у них отмечаются зрительные расстройства, ретроградная амнезия. Такие гипертонические кризы часто переходят в кому, нередко заканчиваются тяжелыми осложнениями или смертью.

 

Также, с учетом рекомендаций, закрепленных в Седьмом Докладе Объединенного Национального Комитета США (JNC VII; 2003 г.), выделяют:

 

1. осложненные гипертонические кризы (жизнеугрожающие или неотложные – emergencies), сопровождающиеся развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней и требующие безотлагательного снижения АД (в течение 1-2 часов) с применением парентеральных антигипертензивных средств в условиях стационара. Среди осложнений гипертонических кризов встречается инфаркт мозга, отек легких, гипертензивная энцефалопатия, острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия, эклампсия и расслоение аорты. В последующие годы такие пациенты могут погибнуть от почечной недостаточности или инсульта.

 

2. неосложненные гипертонические кризы (нежизнеугрожающие или экстренные – urgencies), т.е. случаи малосимптомной тяжелой АГ, без повреждения органов-мишеней и требующие снижения АД в течение нескольких часов. Госпитализация обычно не требуется, лечение может быть проведено амбулаторно.

Лечение

Выбор лечебных мероприятий (препарат, путь введения, предполагаемая скорость и уровень снижения АД), в первую очередь, зависит от формы криза, его степени тяжести и наличия/отсутствия осложнений. Решающее значение имеет правильная интерпретация жалоб и симптомов, а не абсолютный уровень АД.

Лечение осложненного гипертонического криза.

1-й этап: в течение первых 30-120 минут при помощи парентеральных препаратов необходимо добиться снижения АД на 15-25%, а в течение последующих 2-6 часов достичь АД уровня 160/100 мм рт. ст.;

2-й этап: перевод на оральный прием антигипертензивных препаратов.

При уровне АД выше 180 /120 мм рт.ст. его следует измерять каждые 15-30 минут.

Что всегда следует помнить и соблюдать при лечении осложненных гипертонических кризов?

· Необходим индивидуальный подход в лечении с учетом поражения тех или иных органов-мишеней.

· Резкое снижение АД до нормальных значений противопоказано, так как может привести к ишемии и даже некрозу клеток головного мозга. При остром нарушении мозгового кровообращения скорость снижения АД должна быть медленной, а наличие расслоения аневризмы аорты требует быстрого снижения давления на 25% в течение 5–10 мин.

· Целевое систолического АД при расслаивающей аневризме аорты 110–100 мм.рт.ст.

 

Лечение неосложненного гипертонического криза.

При этих кризах можно и нужно начинать лечение с комбинации двух антигипертензивных препаратов из разных групп, причем АД следует снижать постепенно, в течение 24 часов (дабы избежать симптомов гипоперфузии чувствительных к ухудшению кровоснабжения тканей). При недостаточном эффекте возможно добавление третьего препарата. Данная схема используется амбулаторно, однако, требует адекватного врачебного контроля с последующим длительным (дни-недели) подбором режима лечения.

Нежелательно использование:

1. препаратов, обладающих седативным и снотворным действием (маскируют серьезную неврологическую симптоматику);

2. дибазола, папаверина, но-шпы (низкая эффективность);

3. нифедипина с быстрым высвобождением действующего вещества (неконтролируемое быстрое снижение АД).

 

Для лечения нейровегетативной формы кризов применяют клофелин (клонидин) – внутривенно струйно медленно вводят 0,5-1 мл 0,01% раствора; при этом эффект наступает через 3-5 минут и сохраняется до 2-8 часов. Возможно использование клофелина под язык – сначала 0,15 мг, а затем – по 0,075 мг каждый час. Также может быть использован нитропруссид натрия – внутривенно капельно 0,25–10 мкг/кг/мин. При возникновении ангинозной боли необходимо дать нитроглицерин (спрей или таблетку) под язык.

 

Отечная форма требует применения диуретиков – фуросемид (лазикс) 40-80 мг per os или внутривенно струйно, при этом гипотензивное действие начинается раньше, чем мочегонное. Возможно сочетание этого препарата с нифедипином (10 мг внутрь) или каптоприлом (первая доза – 6,25 мг, затем – по 25 мг внутрь, под контролем АД).

 

При судорожной форме наилучшим стартовым препаратом считается нитропруссид натрия, однако, надо помнить, что его введение может сопровождаться ухудшением мозговой неврологической симптоматики. При отсутствии данного осложнения эффективность лечения высока и результат достигается весьма быстро. Также используют лабеталол, обладающий β- и α-адреноблокирующим действием: в зависимости от уровня АД внутривенно вводят 20–80 мг; эффект наступает через 5–10 мин. и длится 3–6 часов. Альтернативой этим препаратам может стать фуросемид (лазикс) – 80 мг внутривенно.

 

Дополнить этот список можно сульфатом магния. Его специфической «нишей» для применения является преэклампсия беременных, однако он используется и при судорожной форме гипертонических кризов. Вводят 10-20 мл 25% раствора в/м или внутривенно струйно медленно, после чего налаживают непрерывную инфузию со скоростью 1-2 г/час под контролем диуреза и глубоких сухожильных рефлексов. Начало действия – через 15-25 мин, продолжительность действия – до 4 часов. Специфическим антидотом является глюконат кальция.

 

Для лечения гипертонических кризов при феохромоцитоме необходимо вводить фентоламин – 50–100 мкг/кг/мин. Снижение АД начинается через 1–2 мин. после начала введения, гипотензивный эффект длится 10–30 мин. При затянувшихся кризах лечение может быть продолжено внутривенным введением нитропруссида натрия – 1-6 мг/кг/мин.