Предотвращение деструкции клеточных мембран и сохранение локального пула АТФ в кардиомиоцитах

К данной группе препаратов относятся экзогенный фосфокреатин (неотон), который рекомендовано применять следующим образом: в 1-е сутки – 2 г внутривенно струйно, затем 8 г капельно на 200 мл физиологического раствора; во 2-е сутки – по 4 г внутривенно капельно 2 раза в день; на 3-и сутки – по 2 г внутривенно капельно 2 раза в день.

Улучшение метаболизма кардиомиоцитов и предупреждение развитие аритмий может достигаться путем введения глюкозо-инсулин-калиевой смеси. Традиционная пропись включает 10 – 20 мл 4 – 5% раствора хлорида калия (около 20 ммоль), 500 мл 5% раствора глюкозы и 6 ЕД инсулина.

 

НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

 

К сердечным аритмиям относят изменения нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, а также расстройства проведения импульса, нарушения связи и (или) последовательности между активацией продсердий и желудочков (Кушаковский М.С., 1993).

По этиологии нарушения ритма можно разделить на несколько групп:

- функциональные расстройства нервной системы (стрессы, неврозы) и нервно-рефлекторные факторы (заболевания желудочно-кишечного тракта, позвоночника и др.);­

- поражение центральной и вегетативной нервной системы (опухоли, травмы, острое нарушение мозгового кровообращения, соматоформная вегетативная дисфункция и др.);

- заболевания миокарда (миокардиты, ишемическая болезнь сердца, первичные и вторичные кардиомиопатии, опухоли и др.);

- нарушения электролитного баланса;

- гипоксия;

- интоксикации, в том числе лекарственными препаратами (сердечные гликозиды, адреномиметики и др.).

В зависимости от электрофизиологических причин и с учетом характерных проявлений нарушения ритма и проводимости могут быть разделены следующим образом:

Аритмии, обусловленные нарушением функции автоматизма синусового узла:

- синусовая тахикардия,

- синусовая брадикардия,

- синусовая аритмия,

- синдром слабости синусового узла

- остановка синусового узла

Эктопические комплексы и ритмы:

1) Пассивные комплексы и ритмы:

- предсердные,

- из атриовентрикулярного узла,

- миграция суправентрикулярного водителя ритма,

- желудочковые,

- выскальзывающие сокращения.

2) Активные комплексы и ритмы:

а) Экстрасистолия:

· предсердная экстрасистолия

· экстрасистолия из атриовентрикулярного узла

· желудочковая экстрасистолия

б) Парасистолия

в) Пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия:

· предсердная форма

· из атриовентрикулярного узла

· желудочковая форма

3) Фибрилляция и трепетание:

а) фибрилляция предсердий,

б) трепетание предсердий,

в) трепетание и фибрилляция желудочков.

4) Нарушение функции проводимости:

а) синоатрильная блокада,

б) внутрипредсердная блокада,

в) атриовентрикулярная блокада,

г) нарушение внутрижелудочковой проводимости,

д) блокады ножек пучка Гиса и ветвей левой ножки.

К нарушениям ритма и проводимости, которые протекают с нарушением гемодинамики и требуют оказания неотложной помощи относятся:

- синдром слабости синусового узла с его остановкой;

- желудочковая экстрасистолия высокой степени градации;

- суправентрикулярная и желудочковая пароксизмальная тахикардия;

- пароксизмальная мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий);

- трепетание и фибрилляция желудочков;

- атриовентрикулярная блокада;

- синдром Фредерика;

- идиовентрикулярный ритм и асистолия желудочков.

 

Синдром слабости синусового узла (СССУ) и его остановка – неспособность синусового узла выполнять функцию водителя ритма сердца и (или) обеспечивать регулярное проведение автоматических импульсов к предсердиям.

Выделяют следующие формы СССУ:

1. Постоянная синусовая брадикардия с ЧСС менее 45 – 50 в минуту;

2. Остановка (отказ) синусового узла, длительная или кратковременная (синусовые паузы более 2 – 2,5 с);

3. Медленное и нестойкое восстановление функции синусового узла после электрической дефибрилляции (кардиоверсии), а также после спонтанного прекращения приступа суправентрикулярной тахикардии;

4. Повторные чередования брадикардии (длинных пауз более 2,5 – 3 с) с пароксизмами фибрилляции (трепетания) предсердий либо предсердной тахикардии (синдром бради-тахикардии, синдром Шорта).

ЭКГ-признаки (чаще выявляются при суточном мониторировании ЭКГ): синусовая брадикардия, перемежающаяся синоатриальная блокада, эпизоды остановки синусового узла с выскальзывающими сокращениями из атриовентрикулярного узла или появлением замещающих желудочковых комплексов и (или) ритмов, пароксизмы суправентрикулярной тахикардии, трепетания или фибрилляции предсердий различной продолжительности.

Лечение

1. Введение холинолитиков внутривенно (атропин 0,1% раствор 1 мл). При необходимости возможно его повторное введение до получения эффекта или достижения суммарной дозы 0,001г;

2. Введение эуфиллина внутривенно 240 – 480 мг;

3. Введение симпатомиметиков: адреналин 1 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы с начальной скоростью 2 мкг/мин с последующим регулированием темпа введения под контролем ЧСС и АД; либо введение изопротеренола (изадрина) 1 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 1 – 5 мкг/мин под контролем ЧСС; также возможно введение дофамина (допамин) 100 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 5 – 10 мкг/кг/мин;

4. Постоянное мониторирование ЭКГ и АД;

5. Оксигенация (ингаляция увлажненного кислорода);

6. В случае развития пароксизма тахиаритмии могут быть использованы сердечные гликозиды (дигоксин или строфантин 0,25 мг внутривенно струйно или капельно в 200 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора), новокаинамид внутривенно 50 – 100 мг/мин.

7. При неэффективности проводимых мероприятий показана электрокардиостимуляция (наружная, чреспищеводная, эндокардиальная).

8. Госпитализация в отделение реанимации.

Экстрасистолия – преждевременное сокращение сердца, обусловленное возникновением импульса из различных участков проводящей системы или миокарда.

Наиболее часто желудочковая экстрасистолия возникает у больных острым инфарктом миокарда и в ряде случаев требует оказания неотложной помощи.

Для оценки прогноза и решения вопроса о необходимости проведения неотложных мероприятий у больных острым инфарктом миокарда по результатам суточного мониторирования ЭКГ разработана специальная классификация желудочковой экстрасистолии, согласно которой выделяют 5 градаций (классов) аритмии (Lown B., 1971).

Класс 0 – отсутствие желудочковой экстрасистолии за 24 часа наблюдения

Класс 1 – менее 30 желудочковых экстрасистол за час

Класс 2 – более 30 желудочковых экстрасистол за час

Класс 3 полиморфные (политопные) желудочковые экстрасистолы

Класс 4А – парные желудочковые экстрасистолы

Класс 4Б – три подряд и более желудочковых экстрасистол (приступы неустойчивой желудочковой тахикардии)

Класс 5 – ранняя желудочковая экстрасистолия типа «R на Т».

Желудочковая экстрасистолия высоких градаций – 3, 4 и 5 классов рассматривается как «угрожающая», т.е. несущая угрозу возникновения фибрилляции желудочков или устойчивой желудочковой тахикардии и требует проведения неотложных мероприятий.

Лечение

В качестве неотложных мероприятий используют введение лидокаина – 2% раствор 4 – 6 мл внутривенно струйно, затем внутривенно капельно на физиологическом растворе со скоростью 2 мг/мин. Среди других препаратов могут быть использованы этмозин (2,5% раствор 50 – 100 мг) внутривенно струйно; кордарон (5% раствор 150 – 300 мг); ритмилен (5% раствор 5 – 10 мл) на физиологическом растворе внутривенно.

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия – внезапно возникший приступ сердцебиения, с локализацией источника импульсов в наджелудочковых отделах сердца (предсердия, атриовентрикулярный узел). Продолжительность пароксизма варьирует от нескольких секунд до нескольких дней. Пароксизмы суправентрикулярной тахикардии наблюдаются при ИБС, пороках сердца, первичных и вторичных кардиомиопатиях, патологии щитовидной железы, интоксикации сердечными гликозидами, синдроме WPW, заболеваниях органов брюшной полости и др.

 

Клинические проявления. Приступ учащенного сердцебиения (160 – 250 ударов в минуту) с отчетливым внезапным началом и отчетливым окончанием; возможны головокружение, одышка, потеря сознания обусловленные неэффективностью гемодинамики, уменьшением минутного объема крови, левожелудочковой недостаточностью. При ИБС могут наблюдаться боли в области сердца стенокардитического характера.

 

ЭКГ-признаки:

- ЧСС 160 – 250 в минуту;

- наличие зубца Р (положительного или отрицательного) перед желудочковым комплексом или его отсутствие;

- комплекс QRS не деформирован;

- возможно выпадение некоторых комплексов QRS, как проявление атриовентриулярной блокады (при этом пароксизм не прерывается);

- возможно появление преходящей «тахизависимой» блокады одной из ножек пучка Гиса (чаще правой);

Лечение

Используются следующие препараты, обладающие антиаритмическим действием:

Верапамил – 0,25% раствор 2 – 4 мл внутривенно в 200 мл физиологического раствора – под контролем АД;

Новокаинамид – 10% раствор 500 – 1000 мг внутривенно струйно 50 – 100 мг/минуту либо капельно в 200 физиологического раствора (при тенденции к гипотензии добавляется 0,25 – 0,5 мл 1% раствора мезатона);

Дигоксин или строфантин 0,025% раствор 0,5 – 1,0 мл внутривенно струйно или капельно в 5% растворе глюкозы или физиологическом растворе;

Обзидан – 0,1% раствор 5 мл внутривенно струйно или капельно в 5% растворе глюкозы или физиологическом растворе;

Амиодарон – 300 мг внутривенно струйно или капельно в 5% растворе глюкозы или физиологическом растворе;

NB! При пароксизме суправентрикулярной тахикардии на фоне синдрома WPW сердечные гликозиды, адреноблокаторы, антагонисты кальция группы верапамила противопоказаны.

 

Пароксизмальная желудочковая тахикардия – внезапно возникший приступ сердцебиения с локализацией источника импульсов в желудочках. Данный вид аритмии, как правило, обусловлен тяжелым органическим поражением миокарда (острый инфаркт миокарда, аневризма левого желудочка и др.). Реже – при кардиомиопатиях, синдроме удлиненного интервала Q – T.

 

Клинические проявления: приступ учащенного сердцебиения (140 – 180 ударов в минуту) с отчетливым внезапным началом и окончанием; как правило сопровождается головокружением, одышкой, прогрессивным снижением АД с развитием кардиогенного шока; возможна потеря сознания; нередко переходит в трепетание и фибрилляцию желудочков с последующим летальным исходом.

 

ЭКГ-признаки:

- ЧСС 140 – 180 в минуту;

- ритм регулярный;

- комплекс QRS деформирован и расширен – более 0,12 с (напоминает блокаду ножки пучка Гиса);

- наличие атриовентрикулярной диссоциации (интервалы Р–Р больше интервалов R–R);

- по форме желудочковых комплексов может быть мономорфной, полиморфной.

 

Лечение

Для купирования пароксизма желудочковой тахикардии можно использовать следующие препараты:

- лидокаин 2% раствор 80 – 120 мг внутривенно струйно, затем 40 – 60 мг внутривенно капельно в физиологическом растворе (или каждые 5минут внутривенно струйно) до наступления эффекта или достижения суммарной дозы 3 мг/кг;

- амиодарон 5% раствор 600 мг внутривенно струйно медленно на физиологическом растворе;

- новокаинамид 10% раствор 1000 мг внутривенно струйно медленно в физиологическом растворе под контролем АД;

 

При неэффективности медикаментозного лечения и развитии острой сердечной недостаточности показана электроимпульсная терапия (кардиоверсия – синхронизированное с сердечным циклом использование разряда электрического дефибриллятора).

При неэффективности кардиоверсии – чреспищеводная электрокардиостимуляция.