Оценка пропорционального развития лица.

Обычно при ортодонтическом осмотре лицо подразделяют на три относительно пропорциональные части:

- верхнюю (лобную), среднюю (носовую), нижнюю (челюстную).

Верхняя часть начинается от границы роста волос и заканчивается посредине линии, которая соединяет надбровные дуги.

Средняя - продолжается от середины линии надбровных дуг до подносовой точки, соединяющей нижние края крыльев носа; нижняя – от подносовой точки до нижней точки подбородка.

Только средняя часть лица (носовая) имеет относительно стабильные вертикальные размеры.

Высота верхней части лица (лобной) зависит от линии роста и сохранения волос.

Высота нижней части зависит от вида прикуса в вертикальной и сагиттальной плоскостях – при глубоком прикусе она может быть уменьшена; при открытом и мезиальном – увеличена.

Особое внимание уделяют изменениям размеров нижней части лица.

Существует относительная симметрия правой и левой половин лица.

При врожденных пороках развития, трансверзальных аномалиях прикуса определяют нарушения симметрии разной степени тяжести.

Абсолютно симметричных лиц не существует.

Различают физиологическую и патологическую асимметрию лица. Физиологической асимметрией считают различие в размерах до 2 мм.

Определяют форму лба, выраженность и размер глаз, направление зрения – прямое, исподлобья. Это имеет значение для определения расовых особенностей, психического развития, этиологических факторов. Так при перенесенном в раннем детстве рахите – лоб может быть высоким, квадратным с хорошо выраженными надбровными буграми.

Осматривают спинку носа, характеризуют подвижность крыльев носа – при наличии аденоидных разращений – спинка носа может быть широкой, неподвижные крылья носа в сочетании с полуоткрытым ртом и сухой красной каймой губ свидетельствуют о нарушении носового дыхания.

Отклонения в строении ушных раковин (атрезия, оттопыренные уши и уши «сатира») могут быть вторичным признаком нарушения роста височной кости, что отражается на расположении элементов височно-нижнечелюстных суставов и нижней челюсти.

Кожные складки лица, носогубная и подбородочная.

Характеризуют выраженность носо-губных складок – сглаженные, глубокие или средней глубины. Глубина носогубных складок может быть проявлением сагиттальных аномалий прикуса.

Обращают внимание на характер смыкания губ (свободное, с напряжением, полуоткрытый рот).

Определяют толщину и длину верхней и нижней губ, поскольку эти факторы влияют на эстетический прогноз лечения. При напряженном смыкании губ и инфантильном типе глотания может возникнуть «симптом наперстка», или «лимонной корки» - точечные углубления на коже подбородке. Поэтому при короткой верхней губе нежелательно перемещение нижней челюсти или расширение челюстей, так как увеличение обьема полости рта приведет к напяженному смыканию губ и изменению выражения лица (формируется как бы удивленное лицо), может появиться «десневая улыбка», когда при широкой улыбке обнажается альвеолярный отросток.

Оценивают глубину подбородочной борозды (глубокая, средняя, сглаженная). Глубина губо-подбородочной борозды зависит от наличия аномалий прикуса в вертикальной либо сагиттальной плоскости.

Форма подбородка имеет большое значение в эстетическом прогнозе лечения. Подбородок может быть прямым, скошенным назад или выступающим вперед. Эти проявления могут быть признаком индивидуального строения лица или симптомом сагиттальных аномалий прикуса. Прямой квадратный подбородок придает лицу мужественный вид. Двойной подбородок может быть проявлением изменения языка – глоссоптоза.

Определяют величину нижнечелюстных углов, размер ветви и тела нижней челюсти.

Обследование пациентов с зубочелюстными аномалиями и проявлениями дисфункции височно-нижнечелюстного сустава необходимо проводить по схеме, которая заключается в сборе и изучении жалоб, анализе анамнеза, осмотре лица, пальпации и аускультации суставов, определении тонуса мышц и болевых точек на лице, изучении состояния суставов во время движений нижней челюсти, определении расстояния между краями центральных резцов при максимально открытой полости рта, применении функционально-диагностических проб, рентгенологическом исследовании. При необходимости пациентов направляют на консультацию к смежным специалистам.

При разных видах дисфункции височно-нижнечелюстного сустава могут возникать следующие симптомы: хлопанье, щелканье, хруст, крепитация, ограничение открывания рта, смещение нижней челюсти в сторону при открывании рта, S – образные движения при опускании нижней челюсти, признаки стирания зубов.

Пальпация суставов осуществляется следующим образом:

- указательные пальцы устанавливают впереди от козелка уха с обеих сторон и просят пациента широко открыть рот. При чрезмерной екскурсии головок (вывих, подвывих) пальцы при максимально открытой полости рта проваливаются в пустые суставные впадины. Пальпаторно можно определить хруст, хлопанье, а иногда пропальпировать деформированный мыщелок.

Далее пальпируют места прикрепления собственно жевательных и височных мышц; боль в мышцах говорит об их гипертонусе.

Обращают внимание на характер движений нижней челюсти во время открывания и закрывания рта.

Движения нижней челюсти должны быть плавными.

Толчкообразные и, зигзагообразные движения свидетельствуют о поражении элементов височно-нижнечелюстного сустава.

В момент закрывания рта обращают внимание на наличие и степень смещения нижней челюсти. После этого необходимо выяснить причину смещения (артрогенное, миогенное).

Артрогенное смещение характерно для односторонних привычных вывихов, подвывихов, деформирующих артрозов.

Миогенное развивается вследствие резкого одностороннего гипертонуса жевательных мышц (особенно латеральной крыловидной).

Щтангельциркулем измеряется расстояние между режущими краями центральных резцов – при максимально открытой полости рта у взрослых по Д.Е.Каланторову оно составляет в среднем 44 мм.

По Ю.Л.Образцову (1992) глубина преддверия – может быть очень мелкой – до 3 мм, мелкой – от 3 до 5 мм, средней глубины 0т 5 до 10 мм и глубокой больше 10 мм.

Мелкое преддверие полости рта может быть этиологическим фактором, способствующим недоразвитию переднего участка нижней челюсти, которое проявляется скученностью нижних фронтальных зубов, и заболеваниями пародонта.

Осмотр уздечек губ.

После осмотра преддверия полости рта переходят к осмотру уздечек губ и щечных тяжей с целью определения аномалий их расположения.(высокое прикрепление, низкое, нормальное), формы и их размеров.

Нормально развитая уздечка губы представляет собой тонкую, треугольной формы складку слизистой оболочки, с широким основанием на губе, которое заканчивается по средней линии альвеолярного отростка, приблизительно на расстоянии 5 мм от десневого края.

Аномалии уздечек характеризуют по месту прикрепления, форме, размерам.

Аномалии положения, формы, размеров уздечек могут быть причиной образ3у98нц8698ования диастемы, развития заболеваний пародонта.

 

Варианты строения уздечки верхней губы по Л.Ф.Корчак 1990 г.

Признак	Вариант
I	II	III	IV
Место прикрепления на альвеолярном отростке	У основания межзубного сосочка или выше его.	Между основанием и верхушкой межзубного сосочка	На верхушке межзубного сосочка	На верхушке межзубного сосочка или на резцовом сосочке.
Плотность уздечки	Мягкая, легко растягивающаяся складка слизистой оболочки в виде прозрачной пленки.	Мягкая, легко растягивающаяся складка слизистой оболочки	Плотный, плохо растягивающийся тонкий тяж	Плотный, массивный, плохо растягивающийся тонкий тяж
Характер гребня	Узкий, одинаковой толщины, не укороченный(не ограничивает отведение губы)	Узкий, одинаковой толщины, укороченный (ограничивает отведение губы)	Широкий с расширением в месте прикрепления на альвеолярном отростке до 2-х мм, укороченный (ограничивает отведение губы)	Широкий, расширенный в месте прикрепления на альвеолярном отростке до 2-х мм, укороченный (ограничивает отведение губы)
Выраженность уздечки	Выражены, слабо, параллельны гребню.	Выражены слабо, почти параллельны гребню.	Выраженные, угол между скатами в месте прикрепления уздечки на альвеолярном отростке до 30°	Выраженные, угол между скатами в месте прикрепления уздечки на альвеолярном отростке более 30°

Осмотр языка.

Большое значение имеет осмотр языка, так как его размеры, форма, положение и подвижность оказывают непосредственное влияние на развитие прикуса и формирование зубочелюстных аномалий.

Наличие отпечатков зубов на боковых поверхностях языка или на фронтальном участке свидетельствует о недостаточном пространстве для языка или об увеличении его размеров (уменьшение обьема полости рта наблюдается при дистальном положении нижней челюсти).

Укороченная уздечка языка, прикрепленная близко к его кончику, может быть причиной ряда функциональных и морфологических нарушений в зубочелюстной системе. Ограничение подвижности языка затрудняет сосание у новорожденного ребенка, способствует формированию инфантильного глотания, неправильному произношению отдельных звуков.

У таких детей формируется открытый прикус, макрогнатия нижней челюсти.

Ф.Я.Хорошилкина (1972) выделяет 5 видов уздечек языка, которые ограничивают его движения.

К первому виду относят тонкие, почти прозрачные уздечки, нормально прикрепленные, но ограничивающие подвижность языка в связи с незначительной длиной.

Ко второму виду принадлежат также тонкие, полупрозрачные уздечки, которые прикрепляются близко к кончику языка и имеют незначительную длину. При поднятии языка на его кончике в центре образуется желобок.

Уздечки третьего вида - представляют собой – плотный, короткий тяж, прикрепленный близко к кончику языка. При выдвижении языка, кончик подворачивается, а спинка выбухает в результате натяжения. Облизывание верхней губы затруднено, а иногда невозможно. При пальпации такой уздечки можно определить, что ограничение подвижности языка обусловлено фиксацией его кончика соединительнотканным тяжем. Под тяжем, имеющим вид шнура, расположена тонкая дупликатура слизистой оболочки.

К четвертому виду относят уздечки, тяж которых хотя и выделяется, но сращен с мышцами языка. Такие уздечки часто наблюдаются у детей с врожденной расщелиной губы и неба.

Уздечки 5-го вида – отличаются тем, что тяж малозаметен, его волокна расположены в толще языка, сплетены с его мышцами и ограничивают его подвижность.

Следующим этапом осмотра полости рта является определение состояния тканей пародонта. Поскольку заболевания пародонта часто сопровождают зубочелюстные аномалии, для ортодонта важно определить состояние десны. При этом оценивают цвет, размеры, обьем и форму десневых сосочков;

- характер десневого края (фестончатый, усеченный, сглаженный);

- определяют уровень расположения десневого края относительно шеек зубов (разрастание, рецессия).

Осматривая небо, обращают внимание на подвижность мягкого неба;

- небные дужки;

- небные миндалины (их обьем, цвет, расположение относительно небных дужек);

- зев;

- слизистую оболочку задней стенки глотки, определяют ее состояние (атрофичная, нормальная, гипертрофичная).

Осмотр зубов и запись зубной формулы позволяют определить принадлежность зубов к временному или постоянному прикусу;

- состояние твердых тканей зубов (поражение кариесом и его осложнениями, гипоплазией, флюорозом и т.п.)

 

Анатомическая зубная формула постоянных зубов	I2C1P2M3, где I - резцы, C - клыки, P – премоляры, M - моляры.
Клиническая формула по Zigmondy	8 7 6 5 4 3 2 1	1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1	1 2 3 4 5 6 7 8
Клиническая формула по ВОЗ	18 17 16 15 14 13 12 11	21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41	31 32 33 34 35 36 37 38

 

 

Анатомическая зубная формула временных зубов	I2C1M2, где I - резцы, C - клыки, M - моляры.
Клиническая формула по Zigmondy	V IV III II I	I II III IV V
V IV III II I	I II III IV V
Клиническая формула по ВОЗ	55 54 53 52 51	61 62 63 64 65
85 84 83 82 81	71 72 73 74 75

 

Осмотр отдельных зубов позволяет определить аномалии их количества, прорезывания, положения, величины и формы, цвета, структуры твердых тканей и т.п.