Нарушения возбудимости миокарда

 

Эк­с­т­ра­си­с­то­лия

 

Эк­с­т­ра­си­с­то­лия – это пре­ж­де­вре­мен­ное вне­оче­ред­ное воз­бу­ж­де­ние и со­кра­ще­ние серд­ца и его от­де­лов. Им­пульс воз­бу­ж­де­ния обы­ч­но ис­хо­дит из раз­ли­ч­ных уча­ст­ков про­во­дя­щей си­с­те­мы ми­о­кар­да. Эк­с­т­ра­си­с­то­лия од­но из са­мых ча­с­тых на­ру­ше­ний рит­ма серд­ца и мо­жет встре­чать­ся как у здо­ро­вых, так и при за­бо­ле­ва­ни­ях.

Основные причины экстрасистолии:

- органические поражения сердца (кардиты, кардиосклероз, миокардиопатии и др.);

- функциональные нарушения (соматические и инфекционные заболевания, вегето-сосудистая дистония, метаболические нарушения миокарда и др.).

При опи­са­нии эк­с­т­ра­си­с­тол (ЭС) ис­поль­зу­ют­ся сле­ду­ю­щие по­ня­тия.

В за­ви­си­мо­сти от ме­с­та воз­ни­к­но­ве­ния им­пуль­сов для пре­ж­де­вре­мен­ных со­кра­ще­ний ЭС де­лят­ся на груп­пы: суправентрикулярные ( пред­серд­ные и из ат­ри­о­вен­т­ри­ку­ляр­но­го со­еди­не­ния ) и же­лу­до­ч­ко­вые.

Раз­ли­ча­ют ЭС еди­ни­ч­ные и мно­же­ст­вен­ные (бо­лее 5 ЭС за 1 ми­ну­ту.

Ес­ли 3 и бо­лее ЭС сле­ду­ют под­ряд, го­во­рят о груп­по­вой эк­с­т­ра­си­с­то­лии.

Экстрасистолы могут быть случайные и периодические (ал­ло­рит­мия) – че­ре­до­ва­ние ЭС и нор­маль­ных со­кра­ще­ний. Выделяют:

- би­ге­ми­нию – по­с­ле ка­ж­до­го нор­маль­но­го со­кра­ще­ния сле­ду­ет ЭС;

- три­ге­ми­нию – по­с­ле ка­ж­дых 2-х нор­маль­ных со­кра­ще­ний сле­ду­ет ЭС или по­с­ле ка­ж­до­го нор­маль­но­го со­кра­ще­ния сле­ду­ют под­ряд две ЭС;

- ква­д­ри­ге­ми­нию – по­с­ле ка­ж­дых 3-х нор­маль­ных со­кра­ще­ний сле­ду­ет ЭС или по­с­ле ка­ж­до­го нор­маль­но­го со­кра­ще­ния сле­ду­ют под­ряд три ЭС и т.д.

- По времени появления различают ранние (комплекс QRS экстрасистолы наслаивается на зубец Т предыдущего комплекса) и поздние

Ме­ж­ду ос­нов­ны­ми и эк­с­т­ра­си­с­то­ли­че­с­ки­ми со­кра­ще­ни­я­ми серд­ца име­ют­ся фи­к­си­ро­ван­ные вре­мен­ные вза­и­мо­от­но­ше­ния, ко­то­рые про­яв­ля­ют­ся на ЭКГ на­ли­чи­ем ин­тер­ва­ла сце­п­ле­ния и ком­пен­са­тор­ной па­у­зы. ( рис.22 )

Рис.22 Интервал сцепления и компенсаторная пауза при экстрасистолии

Ин­тер­вал сце­п­ле­ния – пре­дэкс­тра­си­сто­ли­че­ский ин­тер­вал. Он из­ме­ря­ет­ся при пред­серд­ных ЭС от на­ча­ла зуб­ца P ос­нов­но­го рит­ма до на­ча­ла зуб­ца P экс­т­ра­сис­то­лы; при ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной и же­лу­доч­ко­вой экс­т­ра­сис­то­лии – от на­ча­ла ком­плек­са QRS ос­нов­но­го рит­ма до на­ча­ла ком­плек­са QRS ЭС. Ин­тер­вал сце­п­ле­ния уко­ро­чен по срав­не­нию с ин­тер­ва­лом PP (RR) ос­нов­но­го рит­ма.

Ком­пен­са­тор­ная пау­за – это ин­тер­вал от на­ча­ла экс­т­ра­сис­то­ли­че­ско­го ком­плек­са до на­ча­ла сле­дую­ще­го за ним сер­деч­но­го цик­ла ос­нов­но­го рит­ма. Он уд­ли­нё­н по срав­не­нию с ин­тер­ва­лом RR (РР) ос­нов­но­го рит­ма. Раз­ли­ча­ют не­пол­ную и пол­ную ком­пен­са­тор­ную пау­зу.

Не­пол­ная ком­пен­са­тор­ная пау­за чуть боль­ше обыч­но­го ин­тер­ва­ла РР (RR) и от­ме­ча­ет­ся при пред­серд­ных и из ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го со­еди­не­ния ЭС.

Пол­ная ком­пен­са­тор­ная пау­за ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся при же­лу­доч­ко­вых ЭС. Для нее ха­рак­тер­но, что сум­ма ин­тер­ва­ла сце­п­ле­ния и ком­пен­са­тор­ной пау­зы рав­на уд­во­ен­но­му ин­тер­ва­лу RR ос­нов­но­го рит­ма.

ЭС с оди­на­ко­вым ин­тер­ва­лом сце­п­ле­ния и оди­на­ко­вой фор­мы в од­ном ЭКГ-от­ве­де­нии на­зы­ва­ют­ся мо­но­топ­ны­ми. Они ис­хо­дят из од­но­го эк­то­пи­че­с­ко­го оча­га. При ре­ги­ст­ра­ции ЭС, от­ли­ча­ю­щих­ся друг от дру­га по фор­ме, с раз­ли­ч­ны­ми ин­тер­ва­ла­ми сце­п­ле­ния, го­во­рят о по­ли­топ­ных ЭС. Они обу­сло­в­ле­ны функ­ци­о­ни­ро­ва­ни­ем не­сколь­ких эк­то­пи­че­с­ких оча­гов, на­хо­дя­щих­ся в раз­ли­ч­ных уча­ст­ках про­во­дя­щей си­с­те­мы.

 

Суправентрикулярная эк­с­т­ра­си­с­то­лия

Ос­нов­ные элек­тра­кар­дио­гра­фи­че­ские при­зна­ки суправентрикулярной экстрасистолии ( рис.23 ):

1. Преж­де­вре­мен­ное вне­оче­ред­ное сокращение сердечной мышцы в виде по­яв­ле­ния внеочередного предсердножелудочкового комплекса на ЭКГ в виде положительного или отрицательного экс­т­ра­сис­то­ли­че­ско­го зуб­ца P (зубец Р может отсутствовать) и сле­дую­ще­го за ним не­из­ме­нен­но­го ком­плек­са QRST

2. Ком­пен­са­тор­ная пау­за.

 

Рис.23 Суправентрикулярная экстрасистолия

Же­лу­до­ч­ко­вая эк­с­т­ра­си­с­то­лия

Общие элек­т­ро­кар­дио­гра­фи­че­с­кие при­зна­ки желудочковой экстрасистолии ( рис.24,25 ):

1. Пре­ж­де­вре­мен­ное вне­оче­ред­ное по­я­в­ле­ние эк­с­т­ра­си­с­то­ли­че­с­ко­го из­ме­нен­но­го же­лу­до­ч­ко­во­го ком­п­ле­к­са QRS.

2. Пе­ред же­лу­до­ч­ко­вой эк­с­т­ра­си­с­то­лой от­сут­ст­ву­ет зу­бец P.

3. Зна­чи­тель­ное уши­ре­ние и де­фор­ма­ция эк­с­т­ра­си­с­то­ли­че­с­ко­го ком­п­ле­к­са QRS, уве­ли­че­ние его воль­та­жа.

4. Сег­мент ST и зу­бец T эк­с­т­ра­си­с­то­лы дис­кор­дант­ны (разнонаправлены) на­пра­в­ле­нию ос­нов­но­го зуб­ца ком­п­ле­к­са QRS, сег­мент ST мо­жет во­об­ще от­сут­ст­во­вать.

5. ком­пен­са­тор­ная па­у­за.

 

 

Рис.24 Желудочковая экстрасистолия

 

 

О про­ис­хо­ж­де­нии же­лу­до­ч­ко­вых ЭС обы­ч но су­дят по ЭКГ в груд­ных от­ве­де­ни­ях.

ЭС из ле­во­го же­лу­до­ч­ка: ЭКГ в пра­вых груд­ных от­ве­де­ни­ях по­хо­жа по фор­ме на бло­ка­ду пра­вой нож­ки пу­ч­ка Ги­са, т.е. эк­с­т­ра­си­с­то­ли­че­с­кий ком­п­лекс QRS в от­ве­де­ни­ях V₁, V₂ в ос­нов­ном пред­ста­в­лен зуб­цом R, а в от­ве­де­ни­ях V₅, V₆ до­ми­ни­ру­ю­щим зуб­цом яв­ля­ет­ся S.

ЭС из пра­во­го же­лу­до­ч­ка: ЭКГ в ле­вых груд­ных от­ве­де­ни­ях по­хо­жа по фор­ме на бло­ка­ду ле­вой нож­ки пу­ч­ка Ги­са, т.е. в от­ве­де­ни­ях V₅, V₆ до­ми­ни­ру­ет зу­бец R, а в от­ве­де­ни­ях V₁, V₂ – зу­бец S.

При ана­ли­зе стан­дарт­ных от­ве­де­ний ис­поль­зу­ют сле­ду­ю­щие при­зна­ки. Для ЭС из ле­во­го же­лу­до­ч­ка ха­ра­к­тер­но до­ми­ни­ро­ва­ние зуб­ца R в III от­ве­де­нии и зуб­ца S – в I. Для ЭС из пра­во­го же­лу­до­ч­ка ха­ра­к­тер­но до­ми­ни­ро­ва­ние зуб­ца R в I от­ве­де­нии и зуб­ца S – в III.

 

Па­ро­ксиз­маль­ная та­хи­кар­дия

 

Па­ро­ксиз­маль­ная та­хи­кар­дия (ПТ) – это при­сту­по­об­раз­ное резкое уча­ще­ние сер­де­ч­ных со­кра­ще­ний про­дол­жи­тель­но­стью от не­сколь­ких се­кунд до не­сколь­ких ча­сов или да­же су­ток. При­ступ на­чи­на­ет­ся и за­кан­чи­ва­ет­ся, как пра­ви­ло, вне­зап­но, по­с­ле че­го на ЭКГ ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся ком­пен­са­тор­ная па­у­за. При­сту­пы ПТ мо­гут по­в­то­рять­ся. Сер­де­ч­ный ритм при ПТ в боль­шин­ст­ве слу­ча­ев пра­виль­ный. Это состояние можно рассматривать как «экстрасистолический ритм» - многократно повторяющиеся экстрасистолы, так как механизмы экстрасистолии и ПТ аналогичны.

Им­пуль­сы воз­бу­ж­де­ния ис­хо­дят из эк­то­пи­че­с­ко­го оча­га, рас­по­ло­жен­но­го в лю­бом уча­ст­ке про­во­дя­щей си­с­те­мы, поэтому различают суправентрикулярную и же­лу­до­ч­ко­вую фор­му ПТ). Для суп­ра­вен­т­ри­ку­ляр­нойПТ ха­ра­к­тер­ны «узкие» ком­п­ле­к­сы QRS не­из­ме­нен­ной фор­мы. От­ли­чи­ем же­лу­до­ч­ко­вой ПТ яв­ля­ет­ся де­фор­ма­ция и уши­ре­ние ком­п­ле­к­сов QRS («широкие» комплексы).

 

 

Рис.26 Варианты суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии

 

Элек­т­ро­кар­дио­гра­фи­че­с­кие при­зна­ки суправентрикулярной ПТ ( рис.26 ):

1. Ча­с­то­та сер­де­ч­ных со­кра­ще­ний уве­ли­че­на от 160 до 250 в минуту.

2. Ин­тер­ва­лы RR уко­ро­че­ны, но ста­биль­ны, т.е. со­хра­ня­ет­ся пра­виль­ный ритм.

3. Зуб­цы P не из­ме­не­ны (ес­ли эк­то­пи­че­с­кий ис­то­ч­ник на­хо­дит­ся ря­дом с си­ну­со­вым уз­лом) или де­фор­ми­ро­ван­ные, ни­з­кие по ам­п­ли­ту­де (бо­лее ни­з­кое рас­по­ло­же­ние эк­то­пи­че­с­ко­го ис­то­ч­ни­ка), двух­фаз­ные, от­ри­ца­тель­ные.

4. Ком­п­ле­к­сы QRS не из­ме­не­ны, «узкие». Ко­ли­че­ст­во зуб­цов P та­кое же, как и ком­п­ле­к­сов QRS.

5. Зуб­цы P на­сла­и­ва­ют­ся на зуб­цы T и де­фор­ми­ру­ют их.

Элек­т­ро­кар­дио­гра­фи­че­с­кие при­зна­ки же­лу­до­ч­ко­вой па­ро­ксиз­маль­ной та­хи­кар­дии:

1. Ча­с­то­та сер­де­ч­ных со­кра­ще­ний не­сколь­ко мень­ше, чем при суп­ра­вен­т­ри­ку­ляр­ной фор­ме.

2. Ком­п­лексы QRS де­фор­ми­ро­ваны, «широкие» с дис­кор­дант­ным рас­по­ло­же­ни­ем ин­тер­ва­ла ST и зуб­ца T (на­по­ми­на­ет же­лу­до­ч­ко­вую ЭС).

3. Ин­тер­вал RR уко­ро­чен, но со­хра­ня­ет­ся пра­виль­ный ритм.

Желудочковая форма пароксизмальной тахикардии относится к ургентным нарушениям ритма, т.к представляет непосредственную угрозу жизни и требует неотложных лечебных мероприятий

 

 

Рис. 27 Желудочковая пароксизмальная тахикардия

 

Блокады сердца

Различные виды блокад у детей встречают относительно часто. Основные причины – врожденные состояния; кардиты, миокардиодистрофия, врожденные пороки сердца, исходы перенесенных заболеваний сердца и оперативных вмешательств, ваготония и др. Различают неполные блокады – замедление проведения импульса и полные – прекращение проведения импульса.

Различают блокады синоатриальные, атриовентрикулярные, блокады ножек пучка Гиса и внутрижелудочковые. В настоящем пособии мы более подробно остановимся на атриовентрикулярных и внутрижелудочковых блокадах

 

Си­но­а­т­ри­аль­ная бло­ка­да – это на­ру­ше­ние про­ве­де­ния им­пуль­са от си­ну­со­во­го уз­ла к пред­сер­ди­ям. Элек­т­ро­кар­дио­гра­фи­че­с­кие признаки СА-блокады:

1. Периоди­че­с­кие вы­па­де­ния от­дель­ных сер­де­ч­ных цик­лов (зуб­цов P и ком­плек­сов QRST) че­рез 1, 2, 3 и бо­лее нор­маль­ных цик­лов.

2. Уве­ли­че­ние в мо­мент вы­па­де­ния сер­деч­ных цик­лов пау­зы ме­ж­ду дву­мя со­сед­ни­ми зуб­ца­ми P или R поч­ти в 2 раза (ре­же в 3 или 4 раза) по срав­не­нию с обыч­ны­ми ин­тер­ва­ла­ми PP или RR.

 

Ат­ри­о­вен­т­ри­ку­ляр­ная бло­ка­да (АВ – блокада) – это на­ру­ше­ние про­ве­де­ния им­пуль­са из пред­сер­дий че­рез ат­ри­о­вен­т­ри­ку­ляр­ный узел к же­лу­до­ч­кам.

I степень – прохождение импульса с задержкой, но желудочковые комплексы не выпадают.

II степень –задержка проведения импульса вплоть до выпадения желудочкового комплекса.

Примечание: АВ-блокада I и II степени является неполной блокадой.

 

Полная блокада (по старой терминологии блокада III степени) – прекращение проведения импульса и разобщение ритма предсердий и желудочков.

 

Не­пол­ная АВ-бло­ка­да

 

Ос­нов­ные элек­т­ро­кар­дио­гра­фи­че­с­кие при­зна­ки:

АВ-бло­ка­да I сте­пе­ни	Ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся все ком­плек­сы QRS. Наи­бо­лее ха­рак­тер­ный при­знак – уд­ли­не­ние ин­тер­ва­ла PQ свы­ше 0,20 с. (рис.28)
АВ-бло­ка­да II сте­пе­ни	I ти­па (Мо­бит­ца) с пе­рио­да­ми Са­мой­ло­ва-Вен­ке­ба­ха	Ком­плек­сы QRS пе­рио­ди­че­ски вы­па­да­ют	По­сте­пен­но на­рас­таю­щее от цик­ла к цик­лу за­мед­ле­ние про­во­ди­мо­сти (уд­ли­не­ние PQ) вплоть до пол­ной за­держ­ки им­пуль­са (вы­па­де­ние ком­плек­са QRS, ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся толь­ко зу­бец P). Воз­ни­ка­ет дли­тель­ная пау­за, по­сле че­го всё по­вто­ря­ет­ся. Рис.29)
II ти­па (Мо­бит­ца)	Про­дол­жи­тель­ность PQ ча­ще ос­та­ет­ся постоянной. Периодическое выпадение ком­плек­сов QRS. (рис.30)

 

 

Рис.28 Атриовентрикулярная блокада 1 ст. (PQ > 0.20c)

 

 

Рис.29 Атриовентрикулярная блокада 2 ст. Мобитц 1 с периодом Самойлова Венкенбаха

 

Рис.30 Атриовентрикулярная блокада 2 ст. Мобитц 2 (соотношения 2:1)

По­л­ная АВ - бло­ка­да

Про­ис­хо­дит пол­ное ра­зоб­ще­ние рит­ма пред­сер­дий и же­лу­доч­ков. Су­ще­ст­ву­ют два ис­точ­ни­ка рит­ма: си­ну­со­вый (или пред­серд­ный) со сво­ей час­то­той и ат­рио­вен­три­ку­ляр­ный (или же­лу­доч­ко­вый) бо­лее ред­кий (ме­нее 90-70 в ми­ну­ту в за­ви­си­мо­сти от воз­рас­та и мес­та ис­точ­ни­ка).

Ос­нов­ные элек­т­ро­кар­дио­гра­фи­че­с­кие при­зна­ки

полной АВ-блокады:

1. Ин­тер­ва­лы PP оди­на­ко­вые, зуб­цы P не из­ме­не­ны, на­сла­и­ва­ют­ся на раз­ли­ч­ные уча­ст­ки сер­де­ч­но­го ци­к­ла

2. Ком­п­ле­к­сы QRS при ат­ри­о­вен­т­ри­ку­ляр­ном рит­ме обы­ч­но не из­ме­не­ны

3. Интервалы RR удлинены, ритм же­лу­до­ч­ков все­гда ре­же рит­ма пред­сер­дий: ин­тер­ва­лы PP < ин­тер­ва­лов RR.

 

 

 

 

Рис. 32. Полная атриовентрикулярнаяная блокада.

Внутрижелудочковые блокады

Общие элек­т­ро­кар­дио­гра­фи­че­с­кие при­зна­ки внутрижелудочковой блокады

О нарушении внутрижелудочковой проводимости следует гово рить в тех случаях, когда наблюдается зазубренность всех комплексов QRS достаточно большой амплитуды (кроме QRSIII). Ширина комплек са QRS при нарушении внутрижелудочковой проводимости без признаков блокады ножек – 0,09– 0,11. Уширение комплекса QRS более 0,10 с в одном или нескольких отведениях На представленных выше электрокардиограммах (рис 33, 34) определяется замедление внутрижелудочковой проводимости, что подтверждается уширением комплекса QRS более 0,10 с Внутрижелудочковые блокады делятся на неполные (уширение комплекса QRS >0.10 c до 0,12 с) и полные (уширение комплекса QRS > 0.12 c)

 

Блокады ножек пучка Гиса

Бло­ка­да но­жек пу­ч­ка Ги­са – за­мед­ле­ние или пол­ное пре­кра­ще­ние про­ве­де­ния воз­бу­ж­де­ния по нож­кам пуч­ка Ги­са или по их вет­вям. Ес­ли про­во­ди­мость пол­но­стью от­сут­ст­ву­ет, го­во­рят о пол­ной бло­ка­де или про­сто о бло­ка­де (сло­во «пол­ная» в за­клю­че­нии не пи­шет­ся). При час­тич­ном, за­мед­лен­ном про­ве­де­нии им­пуль­са воз­бу­ж­де­ния го­во­рят о не­пол­ной бло­ка­де.

Общие элек­т­ро­кар­дио­гра­фи­че­с­кие при­зна­ки бло­ка­ды но­жек пу­ч­ка Гиса (рис 33,34):

1. Де­фор­ма­ция ком­п­ле­к­са QRS (за­зу­б­рен­ность, М-об­раз­ная и дру­гие фор­мы рас­ще­п­ле­ния) наи­бо­лее хо­ро­шо вы­ра­жен­ная в пра­вых или ле­вых груд­ных от­ве­де­ни­ях.

2. Уши­ре­ние ком­п­ле­к­са QRS.

3. Дис­кор­дант­ность (раз­но­на­пра­в­лен­ность) наи­боль­ших зуб­цов ком­п­ле­к­сов QRS в пра­вых и ле­вых груд­ных от­ве­де­ни­ях, а так­же в I и III стан­дарт­ных.

Дис­кор­дант­ность ин­тер­ва­ла ST и зуб­ца T по от­но­ше­нию к наи­боль­ше­му зуб­цу ком­п­ле­к­са QRS в ле­вых или пра­вых груд­ных от­ве­де­ни­ях.

. Под внутрижелудочковыми блокадами понимается нарушение проводимости импульса по проводящей системе желудочков. Внутри-желудочковые блокады подразделяются на:

 

1) нарушение проводимости в желудочках без признаков блокад ножек пучка Гиса;

2) нарушение проводимости импульса в желудочках с блокадой ножек п. Гиса;

3) блокада конечных разветвлений (арборизационный блок).

 

Часто нарушение внутрижелудочковой проводимости является блокадой пучка Гиса. Проводящая система желудочков включает правую ножку пучка Гиса, ствол левой ножки пучка Гиса, ее переднюю и заднюю ветви. Блокада ножек пучка Гиса может быть полная и неполная, постоянная и транзиторная. В зависимости от количества пораженных ветвей выделяют монофасцикуля.рные, бифасцикулярные и трифасцикулярные блокады.

 

Монофасцикулярные блокады

 

К ним относят блокаду левой передней ветви, задней ветви левой ножки пучка Гиса, изолированную блокаду правой ножки пучка Гиса.

 

Блокада левой передней ветви свидетельствует об органическом поражении миокарда вследствие кардиосклерозов или инфаркта миокарда. Она часто выявляется случайно, серьезных нарушений гемодинамики не вызывает. При блокаде левой передней ветви импульс беспрепятственно проходит по пучку Гиса, правой его ножке, задней ветви левой ножки. Своевременно возбуждается правый желудочек сердца и задняя стенка левого желудочка. В связи с нарушением проводимости по передней ветви передняя стенка левого желудочка возбуждается импульсом, пришедшим по анастомозам из задней ветви левой ножки пучка Гиса. Общее время возбуждения миокарда желудочков не нарушается или нарушается незначительно.

ЭКГ признаки блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса:

1) комплекс QRS – 0,09– 0,11;

2) в I, avL, V 5, V 6 сохраняются нормальные зубцы q;

3) угол α меньше (больше со знаком –) – 30°. (R1<SIII; RII<SII);

4) горизонтальное положение сердца;

5) в VI – rSr (необязательный признак);

6) в V 5, V 6 – Smin кривой (необязательный признак).

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса:

Встречается редко. Импульс проходит по пучку Гиса, правой ножке пучка, левой передней ветви и блокируется в задней ветви левой ножки. Правый желудочек и передняя стенка левого желудочка возбуждаются своевременно, деполяризация задней стенки немного запаздывает, импульс к задней стенке приходит через анастомозы от передней ветви к задней.

ЭКГ признаки: 1) комплекс QRS – 0,09–0,11; 2) угол α >+120 °; 3) вертикальное положение сердца; 4) R / Q avP > l. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса напоминает гипертрофию правого желудочка. О блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса следует думать, если в динамике горизонтальное положение сердца переходит в вертикальное или у больного ИБС имеет место резкое отклонение электрической оси вправо с ∠α +120 °.

За­клю­че­ние о бло­ка­де пра­вой или ле­вой нож­ках пуч­ка Ги­са ба­зи­ру­ет­ся на из­ме­не­ни­ях ЭКГ в груд­ных от­ве­де­ни­ях.

О бло­ка­де пра­вой нож­ки пу­ч­ка Ги­са сви­де­тель­ст­ву­ет на­ли­чие уши­рен­ных М-об­раз­ных ком­п­ле­к­сов QRS (ти­па rSR, rsR) в пра­вых груд­ных V₁, V₂ от­ве­де­ни­ях (ре­же в III и aVF), а в ле­вых груд­ных (V₅, V₆), I и aVL от­ве­де­ни­ях – уши­рен­но­го, ино­гда за­зу­б­рен­но­го зуб­ца S. При не­по­л­ной бло­ка­де пра­вой нож­ки пу­ч­ка Ги­са ком­п­лекс QRS по фор­ме на­по­ми­на­ет бло­ка­ду пра­вой нож­ки, но не уши­рен или уши­рен не­зна­чи­тель­но.

О бло­ка­де ле­вой нож­ки пуч­ка Ги­са сви­де­тель­ст­ву­ет на­ли­чие уши­рен­ных, де­фор­ми­ро­ван­ных ком­плек­сов QRS ти­па R с рас­ще­п­лен­ной вер­ши­ной в ле­вых груд­ных (V₅, V₆), I, aVL от­ве­де­ни­ях, а в пра­вых груд­ных (V₁, V₂), III, aVF от­ве­де­ни­ях – уши­рен­ных, рас­ще­п­лен­ных зуб­цов S (ти­па QS или rS). При не­пол­ной бло­ка­де ле­вой нож­ки пуч­ка Ги­са ком­плекс QRS по фор­ме на­по­ми­на­ет бло­ка­ду ле­вой нож­ки, но не уши­рен, ли­бо уши­рен не­зна­чи­тель­но.

Бло­ка­ды но­жек пуч­ка Ги­са мо­гут быть од­но­пуч­ко­вы­м и или монофасцикулярными (изолированная блокада передней ветви левой ножки п. Гиса, изолированная блокада задней ветви левой ножки п.Гиса, блокада правой ножки п.Гиса), двухпучковыми или бифасцикулярными и трех­пуч­ко­вы­ми или трифасцикулярным и что в зна­чи­тель­ной сте­пе­ни ос­лож­ня­ет интерпретацию данных ЭКГ.

 

Также блокады разделяют на проксимальные и дистальные. Блокада, которая имеет место в самом атриовентрикулярном соединении, называют проксимальной; она как бы ближе по анатомическому уровню к предсердиям. Трехпучковую блокаду называют дистальной, подчеркивая ее удаленность от предсердий. Однако суть не только в различном названии этих вариантов полной блокады, главное – наличие разных источников ритма для желудочков.

 

Если при проксимальной полной атриовентрикулярной блокаде источником ритма для желудочков являются пейсмекерные клетки атриовентрикулярного соединения, то при дистальной блокаде желудочки возбуждаются от пейсмекерных клеток, расположенных в одной из ножек пучка Гиса.

 

Активность пейсмекерных клеток 3-го порядка, заложенных в ножках пучка Гиса, очень невелика. Они способны генерировать импульс с частотой не более 25-30 в минуту, в отличие от пейсмекерных клеток атриовентрикулярного соединения (частота около 40 в минуту).

 

Поэтому при дистальной атриовентрикулярной блокаде желудочковые комплексы QRS будут регистрироваться на ЭКГ ленте с частотой 25-30 в минуту. Кроме того, эти комплексы в отличие от нормальной формы QRS при проксимальной блокаде будут деформированы и уширены, напоминая форму комплекса QRS при блокаде ножки пучка Гиса.