Основные индикаторы серьезной психопатологии и проявления психопатологии

1) Отклонения в системе мать-дитя, в частности в виде «выкручивания» младенца из материнских объятий, отказа от кормления, укусов в грудь, агрессии по отношении к матери;

2) отсутствие страха посторонних, отсутствие чувства края, высоты;

3) феномен «ухода в себя»;

4) позднее начало гуления, молчаливость, отсутствие лепета, некоммуникативный характер речи;

5) отсутствие или искажение «комплекса оживления», отсутствие смены настроения, бедность мимики, обеднение эмоциональных контактов;

6) неправильное использование личных местоимений, затруднения в идентификации пола;

7) перевоплощения, утратившие игровой характер;

8) отсутствие понимания разницы между одушевленными и неодушевленными предметами (протодиакризис);

9) наличие психических автоматизмов («волшебник во рту, который говорит моим голосом»);

10) своеобразные страхи («тетя оторвет мою голову и выбросит на помойку»);

11) немотивированная агрессия по отношению к детям и персоналу;

12) аутоагрессия с нанесением повреждений;

13) преднамеренное стойкое деструктивное поведение.

В последние годы возросло число так называемых пограничных расстройств, прежде всего невротического уровня. По данным Г.В. Козловской, их распространенность среди популяции детей раннего возраста составляет 6,9 %, а экстенсивность во всей психопатологии – 71 %. Соответственно, этим расстройствам уделяется наибольшее внимание.

Невротические расстройства:

Астеновегетативный синдром:

• нарушения сна и аппетита;

• капризность;

• раздражительность;

• запоры или поносы;

• иногда нарушения терморегуляции.

Анаклитическая депрессия.

Специфическое расстройство при разлуке с матерью, протекающее в два этапа: сначала – протестная реакция, затем – адинамия, анорексия, безразличие к окружающему, вплоть до необратимой остановки в развитии.

Невротическая депрессия.

Возникает в условиях эмоциональной депривации и проявляется в виде:

• плаксивости;

• капризности;

• нарушения сна;

• анорексии или булимии;

• иногда – регресс поведения и утрата ранее приобретенных навыков.

Навязчивости:

• сосание кулачка, тряпочек, белья;

• моргание;

• разнообразные раскачивания;

• простые ритуальные действия на втором и третьем году (рудименты «взрослых» ритуалов: постукивания определенное число раз, повторение определенных фраз и др.).

Истериформные проявления:

• крики;

• визжание;

• бурные рыдания с падением на пол.

Все это делается для привлечения внимания и достижения желаемого.

Страхи. Возникают после падений, неожиданных и громких звуков, появления незнакомых людей и животных, окатывания водой, устрашающих рассказов, угроз, скандалов, запугиваний.

Ночные страхи:

• приступообразность;

• возникновение чаще в просоночном состояния;

• аффект страха сопровождается двигательным возбуждением по типу оборонительных движений, галлюцинациями, являющимися продолжением сновидений.

Аффективно-респираторные приступы:

• возникают у детей в возрасте от 7 месяцев до 3–4 лет;

• возникают в связи с отрицательными эмоциями во время бурного плача;

• кратковременное (несколько секунд) состояние;

– тоническое напряжение мышц;

– запрокидывание головы;

– остановка дыхания;

– побледнение, затем легкий цианоз лица.

Следует отметить, что в этиологии невротических расстройств в раннем возрасте биологические факторы составляют больший удельный вес по сравнению с более старшими возрастными группами. Это означает, что невротические расстройства очень часто возникают на фоне резидуальной (остаточной) органической симптоматики, которой свойственны, с одной стороны, малая дифференцированность, диффузность, элементарность клинических проявлений, с другой – достаточное разнообразие и полиморфизм клинических форм невротического реагирования.

Нарушения сна могут проявляться разнообразными расстройствами ритма сон – бодрствование в виде характерной его дизритмии или инверсии, нарушения этапов засыпания и пробуждения с длительными просоночными состояниями, возможным неузнаванием и отверганием близких людей, что может сочетаться с протопатическими (недифференцированными) ощущениями страха и нарушениями сознания. Но типичными для младенчества и раннего возраста являются изменения глубины сна: поверхностный сон с частыми пробуждениями, разнообразные двигательные стереотипии во сне, например, яктация, качание головой и туловищем, сон в определенной позе («на корточках»), сосание, вздрагивание во сне и др. Все эти нарушения возможны уже с первых месяцев жизни.

К расстройствам сна относятся и так называемые младенческие крики (ночные и дневные крики во сне). Они не прекращаются ни на руках у взрослых, ни при пеленании и укладывании и сопровождаются хаотическими движениями. У детей постарше (7–8 месяцев) младенческий крик является компонентом просоночных состояний с агрессивными проявлениями, неузнаванием близких, фобическими реакциями (страхами) и иногда сопровождаются рвотой. При длительном сохранении нарушений сна по типу младенческих криков наблюдаются расстройства аппетита, пищеварения, снижение массы тела и др. Этиология младенческих криков неизвестна: они возникают сразу после родового стресса, а позже – в ответ на неспецифические факторы стресса: прививки, разлуку с матерью и даже в ответ на внезапное изменение внешнего вида матери или воспитателя (прически, яркого платья и т. д.). Иногда отмечается приступообразное течение младенческих криков по 2–3 недели.

Среди нарушений системы сон – бодрствование заметное место занимает так называемый ритуальный отход ко сну у детей первых двух лет жизни. Ритуалы имеют вид привычных действий – сосание соски, пальца, подушки или выдергивание ниток из одеяла, царапанье головы, жевание бумаги, держание в руках определенного предмета – сухой веточки, кусочка обоев и др.

Можно обозначить следующие формы нарушения сна:

• нарушения засыпания (вследствие тревоги, страхов, галлюцинаторных переживаний, нередко сопровождаются патологическими привычными действиями, в том числе в виде сосания пальца или края одеяла, выдергивания волос);

• укорочение продолжительности сна (быстрое засыпание, глубокий сон, пробуждение ночью, невозможность уснуть и отсутствие желания спать);

• извращение ритма сна (бодрствование день за днем в ночные часы и сонливость днем);

• поверхностный сон (не сон, а скорее дрема; нередко как бы переплетение сна и бодрствования);

• прерывистый сон (одно или несколько ночных пробуждений с последующим через некоторое время новым засыпанием; дети могут оставаться спокойными, играть пальцами, одеялом, тихо напевать);

• ранние пробуждения (резкое нарушение глубины сна в предутренние и утренние часы с полным или частичным пробуждением, при этом засыпание и глубина сна не нарушаются).

В раннем возрасте проявляются также двигательные и психомоторные феномены, что, по-видимому, связано с близкими сроками формирования и начала функционирования в онтогенезе соматовегетативных и двигательных систем (Е.И. Кририченко, Г.И. Бобылева, Ю.С. Шевченко). До двух лет чаще наблюдаются малодифференцированные двигательные расстройства в форме стереотипных статических и динамических феноменов, возникающих чаще ночью и сочетающихся с другой невротической и неврозоподобной симптоматикой (в виде своеобразных поз и движений при засыпании и во сне, раскачиваний, ползания по кровати). Есть точка зрения, что данные феномены носят адаптивный характер, представляя собой реакции саморегуляции при задержке или нарушении развития процессов синхронизации биоритма.

В домах ребенка часто можно наблюдать такой феномен, как яктация, т. е. раскачивание тела или головы. Она может проявляться как в положении лежа, когда младенец качает головой на подушке из стороны в сторону. Или же ребенок стоит на четвереньках и раскачивает тело в передне-заднем направлении. При этом у него отмечается «отрешенное» выражение лица, «бессмысленный» взгляд, контакт с ним затруднен. Очевидно, данный феномен вызван бессознательным стремлением к достижению комфортного состояния. Будучи лишенным тактильного контакта с матерью, которая успокаивает ребенка и даже обеспечивает формирование биоритмов, раскачивая его на руках, малыш воссоздает такое состояние искусственно.

В специальной литературе были описаны крайне тяжелые депрессивные состояния у детей первого года жизни, которые затем были названы анаклитической депрессией (развивающейся в результате разрыва «анаклинных» связей опоры зависимости от матери). В жизни нередко создавались такие ситуации, когда мать и ребенка внезапно разлучали, чаще всего в результате смерти матери. Малыша помещали в детский приют, и здесь у него развивалось такое состояние, когда он поначалу приходил в сильное возбуждение (ажитацию), много раздражался, плакал, кричал. Затем наступала «торпидная» фаза, или фаза заторможенности, когда он, напротив, становился ко всему безучастным, обездвиженным, гипомимичным (апатическая аутизация), нарушался сон, резко снижался аппетит, происходила существенная потеря веса. В дальнейшем замедлялось формирование психических и моторных функций, появлялась склонность к диспепсиям, экземе, респираторным заболеваниям. Анаклитическая депрессия развивалась у детей со сформировавшейся привязанностью к матерям, которые некоторое время кормили их грудью. Если же ребенок был разлучен с матерью практически с самого рождения, то симптоматика имела место в значительно более мягкой форме. Когда ребенка удавалось воссоединить с матерью или создать ему альтернативную семью, эти проявления редуцировались, в противном случае развивался типичный синдром госпитализма со стойким эмоциональным и интеллектуальным регрессом. В наиболее тяжелых случаях, описанных в годы войны в классических работах Spitz и Goldfarb, анаклитическая (младенческая) депрессия могла привести к смерти ребенка. Без знания подобных состояний специалисты дома ребенка могут «принять» анаклитическую депрессию в торпидной фазе за «чистую» задержку психического развития или же за умственную отсталость. Неправильно может быть расценено и снижение иммунитета с частой заболеваемостью. Соответственно будет назначаться симптоматическое лечение без учета этиологических факторов возникновения данного расстройства.

У детей в возрасте от 2 до 3,5 лет чаще отмечаются психомоторное беспокойство, нарушение внимания, импульсивно возникающие двигательные побуждения, отвлекаемость, нетерпеливость. Кроме того, наблюдаются состояния эмоционального возбуждения, реакций протеста и истероподобных приступов. Причем синдром двигательной расторможенности нередко сочетается с растормаживанием таких свойственных более раннему онтогенезу феноменов, как комплекс оживления, хождение и бегание на носочках, бег от препятствия к препятствию, бег по кругу, ползание на четвереньках. Поскольку у детей на этот период онтогенеза приходится активное формирование речевого аппарата, то при воздействии неблагоприятных психогенных факторов могут появляться патологические речевые феномены в виде запинок, заикания и мутизма (молчания).

Диагностика аффективных (эмоциональных) расстройств, как и психопатологии в целом в раннем возрасте, затруднена вследствие отсутствия у детей самоотчета и несформированности самосознания. Весьма характерны страхи, которые могут иметь самое разнообразное содержание: боязнь громких или незнакомых звуков, посторонних людей, мытья головы, заводных игрушек и т. д. Чаще всего это конкретные, психологически объяснимые страхи. Надо заметить, что нет такого предмета, которого когда-либо не боялся бы ребенок. Практика показывает, что бояться можно абсолютно всего, достаточно возникнуть определенному условному рефлексу, негативной ассоциации с данным предметом. Однако в некоторых случаях они принимают чрезвычайно усиленную форму: дети начинают панически бояться знакомых вещей (игрушек, горшка, собственной кровати) или обычных манипуляций (купания, стрижки волос, ногтей). Иногда страхи сопровождаются общим двигательным беспокойством, в отдельных случаях – вегетативными реакциями: бледностью лица, потливостью головы, конечностей. На втором году жизни дети уже могут вербализовать страхи и иногда говорят, что боятся «волка», «Бабы Яги», «козы», «Деда Мороза». К трем годам страхи могут принимать рудиментарный бредовой характер («придет чужой – убьет»); в этом отношении настораживает, когда дети с хорошо развитой речью отказываются назвать свой страх и не ищут помощи у взрослых. В ряде случаев у них бывает безотчетный, неопределенный страх («у меня есть страх; он живет сверху; приходит, когда захочет, а прогнать его нельзя»).

У детей раннего возраста встречаются так называемые фазные и биполярные аффективные расстройства (аналоги маниакально-депрессивного психоза по МКБ-Х). Это могут быть как биполярные, так и монополярные расстройства. Как известно, существует два вида фаз, или полюсов, – депрессивный и маниакальный.

В монополярном варианте чаще всего проявляются депрессивные расстройства. Из эмоциональных расстройств депрессивного круга наиболее часто встречаются дистимии – перемежающиеся состояния капризности, недовольства, плача, нытья, которые в большинстве случаев сопровождаются избеганием взрослого. Дети раздраженно отталкивают от себя взрослых и даже в возрасте до 6 лет не успокаиваются у них на руках. Наиболее тяжело выглядят ажитированные депрессии, когда дети тянутся к воспитателю дома ребенка, но, не найдя успокоения, тут же отталкивают от себя. Иногда они почти совсем отказываются от еды, так что обслуживающий персонал пугается: вдруг они чем-то тяжело больны. Дети становятся малоподвижными, все делают с трудом, замедленно, часто вздыхают; не смеются, не плачут; выражение лица у них усталое, безразличное (что в общем резко контрастирует с обычной детской живостью). Невозможно в этот период адекватно оценить уровень развития таких детей, поскольку они не могут выполнить задания из-за замедления мыслительных процессов и ограничения концентрации привлеченного внимания.

Из расстройств маниакального полюса уже в начале второго полугодия жизни отмечаются гипоманиакальные состояния. Без видимой причины вдруг появляется не характерный для данного ребенка (обычно гипомимичного и вялого) положительный эмоциональный полюс, сопровождающийся повышенной отвлекаемостью. Настроение таких детей весьма приподнято, они часто, порой совершенно неуместно улыбаются, «приплясывают», легко и незаметно переносят респираторные заболевания с высокой температурой тела. Такие состояния продолжаются, как правило, не более 2 месяцев.

В раннем возрасте встречается и шизофрения, однако ее диагностика затруднена из-за чрезвычайной пластичности детской психики и ее очень быстрого развития. При этом становление психических функций может опережать формирование специфического шизофренического дефекта, что еще больше осложняет диагностику. Многие из психопатологических симптомов могут возникать и длиться не месяцы и годы, а недели и даже часы. Однако данный факт является скорее прогностически неблагоприятным. Как показали исследования детей из группы высокого риска по шизофрении, чем больше спонтанности в появлении психопатологических расстройств, чем глубже уровень так называемых «форпост-симптомов», чем сильнее и прогрессивнее развивается диссоциация (распад) психики, тем вероятнее развитие шизофренического процесса. Однако диагностика шизофрении в столь раннем возрасте представляет скорее академический интерес и не только нежелательна, но и является потенциально опасной. В этих случаях необходимо динамическое наблюдение за детьми из группы высокого риска по шизофрении и тщательный контроль симптоматики.

В целом же для того, чтобы заподозрить у ребенка первых лет жизни шизофренический процесс, надо прежде всего:

1) иметь в виду отягощенную по шизофрении наследственность, особенно по обеим линиям (здесь уместен термин «шизотипическая» наследственность, так как имеются в виду не только клинически выраженные формы заболевания, но и патологические черты характера по типу шизоидной психопатии, «чудаковатость» и др.);

2) следует отметить и такое понятие, как шизотипический диатез, о котором подробнее скажем ниже;

3) насторожиться при появлении следующих признаков:

– спонтанности в проявлении психопатологической симптоматики;

– усложнения психопатологии и психотического уровня «форпост-симптомов»;

– нарастания «расщепления», диссоциации психики или, как говорят, «дефекта».

Иногда у детей раннего возраста отмечается так называемый шизотипический диатез. Он представляет собой психоневрологический симптомокомплекс, который отражает специфическое изменененное формирование психических функций у детей раннего возраста. Шизотипичность заключается в системной дефицитарности и диссоциированности (разобщенности) вегетативно-инстинктивной, эмоциональной, моторной икоммуникативной сфер. Шизотипический диатез является клиническим проявлением специфического шизотипического генотипа в раннем детском возрасте; характерен как для заболевших, так и для не заболевших детей из группы высокого риска по шизофрении; характеризуется следующими признаками:

1) дисгармонией психофизического развития, которая заключается в частичной задержке темпов созревания;

2) неравномерностью развития, которая заключается в отсутствии плавности перехода от одной ступени развития к другой с остановками развития, псевдозадержками;

3) диссоциацией развития, проявляющейся в диссинхронии («переслаивании», сосуществовании в каждой психической сфере разных по степени развития функций) или асинхронии (сосуществовании разных этапов развития в разных сферах психомоторики);

4) дефицитарностью психической организации в целом.