Вторичные морфологические элементы

1. Вторичные пятна (вторичные пигментации)

2. Чешуйка (Squama)

3. Корка (Crusta)

4. Эрозия (Erosia)

5. Язва (Ulcus)

6. Ссадина (Excoriatio)

7. Трещина (Rhagades, fissura)

8. Рубец (Cicatrix)

9. Рубцевидная (рубцовая) атрофия

10. Лихенификация (Liechenisatio)

11. Вегетация (Vegetatio)

 

1. Вторичные пятна

Вторичные пятна остаются на месте воспалительных пятен, папул, поверхностных гнойничков, эрозий, вегетаций. Вторичные пятна повторяют величину и очертания тех элементов, на месте которых они образовались. Различают гипер- и гипопигментированные вторичные пятна, возникающие после регресса высыпаний псориаза, красного плоского лишая, отрубевидного лишая, широких кондилом при сифилисе и др.

2. Чешуйка

Чешуйки – это роговые пластинки, потерявшие связь друг с другом. В их формировании принимают участие поверхностные слои эпидермиса, вовлеченные в патологический процесс. Чешуйки образуются на месте воспалительных пятен, папул, участков лихенификации.

При микроскопическом исследовании чешуек выявляется, что они состоят из клеток эпидермиса, жировой смазки, бактерий и частичек пыли. В нормальном физиологическом состоянии кожа шелушится, но малозаметно, так как чешуйки отторгаются при умывании, купании, вытирании поверхности тела. При патологических процессах шелушение более обильно, формируются ясно видимые чешуйки.

Цвет чешуек – от серебристо-белого (при псориазе) до черного (при ихтиозе). Отторжение их происходит легко (при псориазе), а в некоторых случаях они сидят плотно и снятие их связано с болезненностью (при дискоидной красной волчанке – симптом Бенье-Мещерского).

Размер чешуек бывает различным. Если они очень маленького размера, по внешнему виду напоминают муку или отруби, то их называют отрубевидными, а шелушение – мелкопластинчатым (при отрубевидном лишае). При наличии чешуек большего размера, отделяющихся от кожи пластами, говорят о пластинчатом шелушении (desquamatio lamellosa s. membranosa). Примером пластинчатого шелушения может служить шелушение при псориазе.

Способ выявления чешуек называется гратаж.

3. Корка

Корка является следствием засыхания содержимого пузырька, пузыря, гнойничка, отделяемого эрозий и язв. Различают корки серозные, гнойные, геморрагические. Цвет корок зависит от характера отделяемого: при серозном экссудате корки прозрачные или желтоватые, при гнойном – желтые или зеленовато-желтые, при кровянистом – коричневатые. Форма корок соответствует контурам элементов, лежащих в
основе их образования. Корки бывают при чесотке, экземе, пиодермиях, атопическом дерматите.

Особую форму имеет корка, получившая название рупия, которая является разновидностью пустулезного сифилида при вторичном сифилисе. Это массивная, конусообразная, слоистая корка, внешне напоминающая столбик наложенных друг на друга монет разной величины: от самой большой – в основании, до самой мелкой – на верхушке (отсюда и произошло название рупия – индийская монета).

4. Эрозия

Эрозия – это дефект кожи в пределах эпидермиса, который образуется на месте вскрывшегося пузырька, пузыря, поверхностного гнойничка, при повреждении поверхности узелка. Дном эрозии является эпидермис или сосочковый слой дермы. Дно эрозии обычно гладкое, красного цвета, не кровоточит. Форма эрозии соответствует форме того первичного элемента, который послужил основой для её формирования. Большей частью эрозия бывает округлых или овальных очертаний. Эрозия эпителизируется и исчезает бесследно. Эрозии возникают при пузырчатке, экземе, многоформной экссудативной эритеме, простом пузырьковом и опоясывающем лишаях.

5. Язва

Язва – это дефект кожи, захватывающий дерму и глубже лежащие ткани. Язвы развиваются на месте глубоких пустул, а также при распаде бугорков, узлов. Дно и края язвы имеют различный характер. Дно может быть выполнено грануляциями, покрыто гноем. Края бывают блюдцеобразными (твердый шанкр при сифилисе), отвесными (распавшаяся гумма третичного сифилиса), подрытыми (при туберкулезе); по консистенции мягкими и плотными (каллезными). Язва всегда заживает с образованием рубца.

6. Ссадина

Ссадина – линейный или бесформенный дефект кожи. Возникновение ссадины не связано с предшествовавшим первичным морфологическим элементом, оно обусловлено нарушением целостности нормальной на вид кожи в результате механических воздействий. Ссадины бывают поверхностными, если они захватывают эпидермис или сосочковый слой дермы; и глубокими, если локализуются в более глубоких слоях кожи. Первые заживают бесследно, вторые оставляют после себя рубец.

Чаще всего ссадины (экскориации) являются следствием расчесов и бывают покрыты геморрагической коркой, образующейся из крови, выступившей из поврежденных при расчесывании сосудов. Экскориации являются объективным признаком интенсивности зуда. Бывают при чесотке, экземе, атопическом дерматите, кожном зуде.

 

7. Трещина

Трещина – линейный дефект кожи, появляющийся вследствие разрыва кожи при потере её эластичности и упругости. Кожа при этом рвется перпендикулярно к участку перерастяжения. Трещины бывают поверхностными и глубокими. Поверхностная трещина распространяется только на эпидермис; заживает, не оставляя следа. Глубокая трещина захватывает дерму и глубжележащие ткани; после её заживления остается рубец. Трещины возникают при хронической экземе, микозе стоп, заеде, при раннем врожденном сифилисе.

8. Рубцевидная атрофия

Этот элемент возникает тогда, когда без предшествовавшего нарушения целостности кожи рассасывается глубоко лежащий клеточный инфильтрат, замещаясь нежной соединительной тканью. Примером может служить рубцевидная атрофия при сухом регрессе бугорка и узла. Кожа в этом месте истончена, несколько западает, большей частью лишена нормального рисунка, имеет белесоватый цвет, легко собирается в мелкие складочки и по внешнему виду напоминает папиросную бумагу. Рубцевидная атрофия встречается при дискоидной красной волчанке, склеродермии, третичном сифилисе.

9. Рубец

Рубец – это соединительнотканное образование, возникающее в результате замещения глубоких дефектов кожного покрова грубой волокнистой соединительной тканью.

По величине и форме рубец соответствует язве или другому дефекту (глубокой трещине, ссадине). На месте язвы правильной формы образуется рубец правильной формы, после линейной трещины остается линейный рубец (рубцы Робинзона-Фурнье при позднем врожденном сифилисе).

Свежие рубцы розового цвета, затем они буреют, а старые – белесоватые или цвета кожи, иногда по периферии остается пигментированная кайма (при сифилисе).

В рубцовой ткани нет сально-волосяных фолликулов, потовых желез, гладкомышечных и эластических волокон. Это признаки рубца на месте глубоких дефектов (глубокие слои дермы и гиподермы). При поверхностных язвах на последующем рубце могут сохраняться отдельные волосы, сальные и потовые железы. Рубцовая ткань более ранима!

Рубец может располагаться на:

1) одном уровне с окружающей нормальной кожей, либо

2) западает (атрофический рубец), или

3) выступает над поверхностью нормальной кожи, например, гипертрофический келоидный рубец.

Рубец может быть:

1) подвижным (неспаянным),

2) неподвижным (спаянным с подлежащими тканями).

Поверхность рубца бывает: гладкая, либо неровная (например, мозаичный рубец при бугорковом сифилиде), что объясняется залеганием бугорков на различных уровнях дермы.

10. Лихенификация

Лихенификация – это изменение кожи, вызванное хроническим воспалительным процессом.

Лихенификация характеризуется 4-мя признаками:

1) утолщение, разлитое уплотнение кожи;

2) резкая подчеркнутость кожного рисунка (создается впечатление, что кожа в участке лихенификации выглядит, словно мы её рассматриваем через лупу: кожные бороздки сильно выражены, кожные поля, фасетки рельефно выступают);

3) гиперпигментация, выраженная в различной степени;

4) на поверхности участка лихенификации выражено шелушение – кожа выглядит сухой, шероховатой, шагреневидной.

Лихенификация развивается первично вследствие длительного раздражения кожи при расчесах (у больных с атопическим дерматитом), или вторично, при слиянии папулёзных элементов (при псориазе, хронической экземе, красном плоском лишае). Термин “лихенификация” введен Бенье в 1891 году.

Лихенификация в результате лечения исчезает бесследно.

11. Вегетации

Под вегетациями понимают разрастание сосочков дермы с выраженной пролиферацией эпидермиса в целом. Они образуются в области длительно существующих воспалительных процессов и имеют вид ворсинок. Вегетации могут развиваться на фоне различных первичных и вторичных морфологических элементов: эрозий, язв, папул. Если поверхность вегетаций покрыта утолщенным роговым слоем, то они сухие, жесткие и имеют серый цвет.

Вегетации могут эрозироваться, если элементы располагаются в складках кожи, тогда они становятся мягкими, сочными, приобретают розово-красный или красный цвет, легко кровоточат, отделяют серозную или серозно-геморрагическую жидкость. Вегетации склонны к присоединению вторичной пиококковой инфекции, в результате чего появляется болезненность, ободок гиперемии по периферии, серозно-гнойное отделяемое. Вегетации регрессируют бесследно.

Защитная функция

Кожа обладает защитными свойствами по отношению к повреж­дающему действию различных факторов внешней среды: физических раздражителей, химических веществ, микроорганизмов.

1. Механическая защита (сопротивляемость кожи трению, давле­
нию, ушибам). Она обусловлена:

• упругостью и мягкостью рогового слоя, пропитанного кожным салом,

• наличием межклеточных пространств в шиловидном слое, за счет чего возможна растяжимость эпидермиса;

• прочностью межклеточных связей в шиловидном слое;

• упругостью и прочностью коллагеновых и эластических волокон дермы;

• толщиной и упругостью подкожно-жировой клетчатки.

 

2. Сопротивление кожи электрическому току за счет толщины рогового слоя При увлажнении кожи ее сопротивляемость электриче­скому току резко снижается.

3. Противолучевая резистентность проявляется в защите от:

 

• ультрафиолетовых лучей за счет их отражения роговым слоем, рассеи­вания кератогиалиновыми зернами, поглощением лучей эпидермаль-ным меланином,

• тепловых (инфракрасных) лучей, которые почти полностью поглоща­ются роговым слоем;

• лазерных лучей;

• ионизирующей радиации (частично).

 

4. Защита от действия химических веществ обусловлена:

• буферными свойствами рогового слоя, т.е. способностью рогового слоя нейтрализовать кислоты и щелочи, восстанавливая рН кожи до нормального уровня;

• непроницаемостью неповрежденного эпидермиса для химических ве­ществ в небольшой концентрации; основным барьером служат бле­стящий и роговой слои.

5. Бактерицидная активность кожи связана:

• с непроницаемостью для микроорганизмов неповрежденного рогового слоя, кроме грибов, которые вырабатывают ферменты, разрушающие кератин;

• с постоянным отторжением роговых чешуек, вместе с которыми уда­ляются с поверхности кожи микробы;

• с кислой рН - 4,0-6,0 на поверхности кожи (за счет кератина, кожного сала и пота), которая препятствует выживанию и размножению микробов;

• с бактерицидными и фунгицидными свойствами свободных жирных кислот, входящих в состав кожного сала;

• с антагонистическими и антибиотическими свойствами нормальной микрофлоры кожи;

• с электростатическими свойствами кожи - роговой слой заряжен от­рицательно, зернистый - положительно, а большинство бактерий име­ет отрицательный заряд, поэтому наступает явление отталкивания.

Иммунологическая функция

Кожа, обладая обширной поверхностью, подвергается разнообраз­ным антигенным воздействиям, поэтому одной из основных ее функций является создание иммунологического барьера.

В реализации иммунологической функции кожи ведущая роль при­надлежит популяции лимфоцитов (90% из них составляют Т-лимфоциты, 10% - В-лимфоциты), способных к рециркуляции, т.е. миграции из кровеносного русла в кожу. Лимфоциты обладают сродст­вом (аффинитетом) к коже, часть из них задерживается в ней, чтобы участвовать в иммунных реакциях.

Клетки эпидермиса (кератиноциты) имеют морфологическое сход­ство и общие антигены с эпителиальными клетками тимуса - централь­ного органа иммуногенеза. Поэтому кератиноциты способны вырабаты­вать вещества, стимулирующие пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоцитов. Существование большой группы доброкачественных и злокачественных лимфопролиферативных заболеваний кожи (лимфом) подтверждает, что в коже имеются условия для дифференциации и про­лиферации лимфоцитов.

В макрофагальную систему кожи входят клетки Лангерганса и тка­невые гистиоциты (макрофаги). Клетки Лангерганса выполняют функ­цию макрофагов в эпидермисе. Они имеют решающее значение в очи­щении кожи от чужеродных химических веществ. Тканевые гистиоциты (макрофаги), находящиеся в дерме, участвуют во внутриклеточном пе­реваривании антигенов. В случае неполного переваривания антигена макрофаги могут служить резервуаром для хранения микроорганизмов или их патогенных продуктов. Кроме того, макрофаги оказывают цито-токсическое действие на опухолевые клетки, продуцируют фактор, спо-собствующий антителообразованию.

К иммунокомпетентным клеткам кожи относятся тучные клетки, а также мигрирующие в кожу клетки крови: моноциты, нейтрофилы, эози-нофилы, базофилы, эритроциты Тучные клетки участвуют в аллергиче­ских реакциях немедленного типа На мембране тучных клеток фикси­руются антитела-реагины, относящиеся к классу IgE. Соединение анти­генов с этими антителами на клеточной мембране приводит к деграну-ляции тучных клеток и высвобождению биологически активных ве­ществ: гистамина, серотонина, простагландинов, медленно действующей субстанции анафилаксии, фактора активации тромбоцитов и др. с после­дующим развитием аллергического воспаления.

В осуществлении бактерицидной функции кожи важная роль при­надлежит неспецифическим факторам иммунитета, среди которых в по­следнее время особое значение придается интерферону.

Вовлечение кожи в патологический процесс при первичных и вто­ричных иммунодефицитах подчеркивает ее роль в создании иммуноло­гического барьера организма.