Раздел 1. Туберкулез органов дыхания

ФОРМЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ. Основной патологический процесс туберкулеза --воспаление, которое заключается и образовании туберкулезной гранулемы, илибугорка (инфильтрата). Очаговое воспаление сопровождается разрастаниемсоединительной (фиброзной) ткани. Туберкулезный очаг может подвергнутьсятворожистому или казеозному распаду, при котором образуются каверны (полости).При экссудативном воспалении и легочную ткань в альвеолы выделяется серозныйэкссудат и развивается пневмония. Иногда туберкулезная пневмония протекаетостро с последующим творожистым распадом легочной ткани (скоротечная чахотка).   Основные клинические формы туберкулеза легких:   Первичный туберкулезный комплекс.   Туберкулез трахеобронхиольных лимфатических узлов.   Острый милиарньш туберкулез, представляющий собой обильные, мелкие, размером сзернышко просо, очаги по всем полям легкого (милиарный в переводе с латинского-- просовидный).   Гематогенно-диссеминированный туберкулез, возникающий при обсеменении легкихмикобактериями через кровеносную систему.   Инфильтративный туберкулез легких развивается обычно при обострении очаговоготуберкулеза (инфильтрация -- т.е. пропитывание, процеживание микобактерий изстарых очагов и возникновение из-за этого новых).   Творожистая пневмония.   Туберкулемалегких (полностью или частично обызвествлепный инфильтрат).   Кавернозный туберкулез легких (каверна -- полость, образующаяся после распадаинфильтрата).   Фиброзно-кивернозный туберкулез. Является осложнением кавернозного, прикотором происходит утолщение стенок каверны, уплотнение и разрастание тканей иоболочек легкого.   Цирроз легких возникает вследствие склерозирования и рубцевания легкого.   Туберкулезный плеврит -- поражение оболочек легкого.   Прочие формы туберкулеза органов дыхания: туберкулез бронхов, трахеи, гортании т.д.   Легочный туберкулез имеет следующие характеристики течения:   1. Фазы развития -- 1) инфильтративная (возникновение первичного очага --инфильтрата); 2) распад очага и как результат этого -- обсеменениемикобактериями близлежащих органов; 3) рассасывание очага -- инфильтрата; 4)уплотнение, обызвествление инфильтрата.   II. Локализация по полям легкого и в каждом легком отдельно.   III. Степень компенсации -- компенсированный, субкомпенсированный,декомпенсированный. Независимо от степени распространенности процесса он можетпротекать незаметно, в скрытой форме, или, наоборот, очень бурно, с быстрымраспадом легочной ткани. Если процесс скрытый, выражающийся только вразрастании соединительной ткани, то его обозначают буквой А (компенсированныйтуберкулез легких). Если имеется воспалительный легочный процесс с выделениеммокроты, часто содержащей туберкулезные палочки, то его обозначают латинскойбуквой В (субкомпенсированный туберкулез легких). Бурно протекающий туберкулезс быстрым распадом легочной ткани обозначают латинской буквой С(декомпенсированный туберкулез легких).   IV. Бацилловыделение -- БК+, БК-, БК+ (периодическое бацилловыделение).   При открытых формах туберкулеза в мокроте обнаруживаются туберкулезные палочкии условно обозначаются буквами БК. Наличие каверны условно обозначают буквамиКВ.   Общие симптомы. Наиболее характерна различного рода лихорадка. Одновременно сповышением температуры, а порой и предшествуя ей, -- раздражительность или,наоборот, апатия; бессонница или сонливость; плаксивость или эйфория(приподнятое настроение). Часты потливость, особенно по ночам или под утро,учащенное сердцебиение, плохой аппетит, тошнота, головная боль. Эти признакивыражены значительно при вспышке процесса, когда же он затихает, -- нечеткиили отсутствуют совсем, создавая иллюзию благополучия. Почти 1/3 больныхранними формами туберкулеза легких чувствуют себя здоровыми, и толькотщательное обследование выявляет существующую патологию.   Кашель -- сухой или с выделением мокроты. Причиной служит воспалительныйпроцесс, скопление слизи, гноя, крови в дыхательных путях, сдавление бронховувеличенными лимфатическими узлами, смещение органов средостения. Возникающиепри этом раздражения нервных окончаний в слизистой оболочке глотки, гортани,трахеи, бронхов, иногда в плевре вызывают возбуждение соответствующегомозгового центра и кашлевой рефлекс. Наиболее чувствительными зонами вмеханизме кашля являются задняя стенка гортани, нижняя поверхность голосовыхсвязок, область разделения трахеи на бронхи и устья долевых и сегментарпыхбронхов. Нижележащие отделы бронхиальной системы и ткань легкого (альвеолы)отличаются малой чувствительностью. Эффективность кашлевого толчка тем больше,чем лучше и полнее сохранена дыхательная функция легкого. Вот почему примассивном поражении легких кашель чаще бывает сухим или с небольшимколичеством трудно отделяемой мокроты. Кашель усиливается при вдыханиихолодного воздуха, громком разговоре, быстром движении. Нередко при этомсоздается впечатление, что у больного бронхиальная астма, а применениеразличных успокаивающих средств часто малоэффективно. Иногда частый имучительный кашель сильно беспокоит больного, не дает ему спать, вызывает болив грудной клетке, сопровождается цианозом (посинением), рвотой. Бывает, чтопароксизмы его ведут к разрыву легочной ткани и даже повреждению целостиребер. Вместе с тем следует иметь в виду, что у многих больных, главнымобразом при ранних и ограниченных изменениях в легких, кашель -- сухой или смокротой -- может отсутствовать или наблюдаться изредка. Иногда кашля небывает при кавернозном процессе, если произошла закупорка отводящего бронха.   Мокроте -- слизистая, слизисто-гнойпая и гнойная, без запаха. Имеет неприятныйзапах только при смешанной инфекции и сопутствующем гнилостном бронхите.Основная масса выделяется утром или вечером. При обширных деструктивныхпроцессах в легких может достигнуть 100-200 мл и более в сутки. Мокрота редковыделяется "полным ртом" или только в определенном положении (на том или иномбоку с опущенной вниз головой). В подобных случаях следует заподозритьсопутствующий абсцесс (гнойник) или бропхоэктаз (расширение бронхов). Прицирротическом туберкулезе с множественными полостями распада количество жидкойводянистой мокроты достигает 10001500 мл. Когда под влиянием предписанноговрачом антибактериального препарата быстро уменьшается, а затем полностьюисчезает секреция в бронхах, очищается каверна и как следствие -- прекращаетсякашель с мокротой -- это важный клинический знак успешного результата лечения.   Кровохарканье -- в виде прожилок или примеси небольшого количества крови вмокроте возникает в результате разрушения капилляров и мелких кровеносныхсосудов в зоне воспаления. Бывает у больных инфильтративпым или обострившимсяочаговым и диссеминированным туберкулезом.   Легочные кровотечения -- выделения чистой крови от чайной ложки до несколькихсот миллилитров связаны с разрушением крупных сосудов -- изъязвленных ветвейлегочной артерии или расширенных вен в тканях легкого, в стенках бронхов,каверн. Сопровождаются преимущественно формы -- хронические кавернозные ицирротические, другие реже.   Кровохарканье и кровотечение у пожилых людей встречается в два-три раза чаще,чем у детей и подростков. В одних случаях, возникнув, "как гром среди ясногонеба", они впервые приводят к врачу больного с недавно открывшимся или скрытопротекавшим процессом, бывают однократными и в дальнейшем существенно неотражаются на течении болезни. Хуже, когда служат грозным предупреждениемдалеко зашедшего туберкулеза. Постоянное кровотечение вызывает обширноеобсеменение организма микобактериями, у некоторых больных развиваетсяпневмония, иногда приводящая к летальному исходу.   Боли -- в груди при дыхании и кашле довольно часто встречаются притуберкулезе.   Их причина: вовлечение в процесс грудной клетки, диафрагмы, поражение трахеи икрупных бронхов, значительное смещение органов средостения. Иногда бывают иотдаленныеболи походу седалищных нервов, что связано с раздражением нервныхстволов токсинами -- продуктами жизнедеятельности бактерий.   Одышка -- в основном как поверхностное учащенное дыхание наблюдается из-зауменьшения дыхательной площади легких.   Возникает при мышечной работе, реже в состоянии покоя. Страдают ею больныераспространенным, диссеминированным, инфильтративным, хроническимфибрознокавернозным и цирротическим туберкулезом легких при резко выраженнойинтоксикации организма.   Сердце и пульс. Туберкулезные токсины отравляют сердечную мышцу, вызывают ееперерождение (миокардиодистрофию), вследствие чего наблюдается ослаблениедеятельности сердца: одышка усиливается, пульс становится частым, слабогонаполнения.   Малокровие и похудонче. При туберкулезе, особенно при кровохарканье икровотечении развивается анемия. Постоянная лихорадка, изнуряющие поты иплохой аппетит ведут к похуданию и общему истощению организма.   Течение. Туберкулез может протекать самым различным образом: начиная с легкихформ, когда больной является практически здоровым и даже сам не подозревает оналичии болезни, и кончая тяжелыми формами (творожистая пневмония, милиарныйтуберкулез), которые встречаются сейчас достаточно редко. Наблюдаются случаиполного излечения туберкулеза легких. В большинстве случаев туберкулез длитсягодами, медленно, хронически. Обычно в течении болезни наблюдаются колебания,периоды ухудшения сменяются периодами улучшения и даже видимого выздоровления.Обострения процесса наблюдаются чаще весной и осенью с последующим улучшениемзимой и летом. Течение болезни резко ухудшается, если присоединяются различныеосложнения в виде перехода туберкулезного процесса с легкого на другие органы:кишечник, почки, брюшину и т.д. Наиболее тяжелыми осложнениями являютсятуберкулезный менингит и милиарный туберкулез.   Распознавание. Туберкулез легких нужно отличать от других легочныхзаболеваний: бронхитов, пневмоний, абсцесса легкого, бронхоэктазов. Точныйдиагноз иногда удается поставить только после нахождения в мокроте палочекКоха или при рентгеновском исследовании. Милиарный туберкулез, который иногдапротекает без кашля и других легочных симптомов, можно смешать с брюшнымтифом, сепсисом, эндокардитом.   Бронхоаденит. Поражение бактериями Коха (БК) внутригрудных лимфатических узлови прилегающих к ним бронхов (см. также Первичный туберкулезный комплекс).   Симптомы и течение. Зависят от возраста больного, иммунобиологическогосостояния его организма и степени поражения внутригрудных лимфоузлов. Еслиочаги воспаления в них небольшие, а общая реактивность снижена, то заболеваниеможет протекать скрыто, или с незначительной интоксикацией. При болеемассивном бронхоадените отмечаются высокая температура, общая слабость,потливость. Частый симптом -- сухой кашель, но хрипы выслушиваются редко.Туберкулиновые реакции часто, что отнюдь не всегда, выражены резко, количестволейкоцитов несколько увеличено, СОЭ ускорено. Микобактерии туберкулеза скорееможно найти при исследовании промывных вод бронхов, чем мокроты.Рентгенологически отличается расширение корня одного или обоих легких.   Прогноз. Туберкулезное поражение внутригрудных лимфатических узлов даже приэнергичном специфическом лечении излечивается сравнительно медленно (1-2года). Нередко течение болезни осложняется плевритом, переходом процесса насоседние участки легкого. При расплавлении лимфоузла может возникнуть каверна.   Распространение процесса по кровеносной системе (гематогенно-диссеминированныйтуберкулез) из лимфатических узлов встречается редко.   Бронхов туберкулез. Может протекать в форме инфильтрата, язвы, свищей ирубцов, Клинически его признаками служат надсадный сухой кашель, боли позадигрудины, одышка, сухие хрипы, образование ателектазов (спадений) легкого илиэмфизематозное вздутие легкого, "раздувание" или блокада каверны, появление вней уровня жидкости. Иногда возможно и бессимптомное течение туберкулезабронхов.   Диагноз подтверждается бронхоскопией или бронхографией с использованиемконтрастных средств. Иногда используется биопсия (микроскопическоеисследование пораженной ткани, взятой по той или иной методике).   Гематогенно-диссемппнрованный туберкулез. Возникает в результате обсеменениялегких микобактериями, распространившихся по кровеносным путям.   Симптомы и течение разнообразны. У одних больных после периода легкогонедомогания появляются признаки, напоминающие острые инфекционные заболевания,чаще всего брюшного тифа. У других на первых порах протекает под маской гриппаили затянувшегося бронхита, в отдельных случаях с кровохарканьем. Иногда поводдля обращения к врачу -- боль при глотании. При обследовании видно поражениеминдалин, мягкого неба, гортани. Предшествует или сопутствует заболеваниютуберкулеза почек, костей, суставов и т.д.   Наиболее частым предвестником или спутником гематогенно-диссеминированноготуберкулеза легких бывает плеврит с наличием жидкости в плевральной полости.Возможно и скрытое бессимптомное течение процесса, который удается выявитьслучайно при рентгенологическом исследовании больного. При всем многообразииклинических проявлений гематогенно-диссеминированного туберкулеза легкихобращает на себя внимание удовлетворительное общее состояние части больных.Они сравнительно легко переносят субфебрильную (небольшую -- до 38ЬС)температуруидажефебрильную (высокую). У них отмечается нерезкий кашель снебольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, в которой не всегда удаетсяобнаружить туберкулезные микобактерии. При невыраженном процессе в легкиххрипов почти нет. Кожные туберкулиновые реакции чаще нормальные, лишь иногдарезко выражены. В крови небольшое ускорение СОЭ. При рентгенологическомисследовании в обоих легких (преимущественно в верхних отделах) виднысимметрично рассеянные мелкие, средней величины или более крупные очаги.   Прогноз. Своевременно обнаруженный подострый гематогенно-диссеминированныйтуберкулез может быть полностью излечен. Запущенный приводит к распаду очагов,образованию полостей (каверн), обсемененных микобактериями, и поражениюбронхов. Это влечет одышку, удушье, кашель с обильной мокротой и дажекровохарканьем. В легких начинают прослушиваться в большом количестверазнообразные хрипы, в крови повышается содержание лекоцитов, ускоряется СОЭ,значительно ухудшается общее состояние больного. Соответственно заболеваниезатягивается на более длительный срок и хуже поддается лечению.   Инфильтративно-пневмонический туберкулез. Развивается обычно при обостренииочагового туберкулеза, преимущественно вследствии воспаления тканей вокругстарых или вновь образованных туберкулезных очагов в легких или на фонесклеротических изменений. Возможно формирование инфильтрата и в результатеобострения процесса в лимфатических узлах корня легкого.   Факторы, способствующие его развитию, различны: перенесенный грипп, массивнаядополнительная инфекция и др. Инфильтрат (местное уплотнение и увеличениеобъема тканей при воспалении) бывает размером 1,5-2 см и более. Он можетзахватывать даже целую долю легкого, и тогда говорят о творожистой пневмонии(см. ниже).   Течение инфильтративпого туберкулеза легких может быть то скрытым илималосимптомным, то, наоборот, острым и тяжелым. Часто процесс начинается подвидом гриппа, пневмонии или лихорадки неясной причины. Иногда первым признакомстановится кровохарканье или легочное кровотечение. Даже при значительномразмере инфильтрата прослушивается обычно небольшое количество хрипов.Количество лейкоцитов в крови повышается до 10000-12000 ед" СОЭ ускоряется до20-40 мм/ч. В мокроте или промывных водах бронхов почти у 75 % больных находятмикобактерии туберкулеза. Прогноз -- при вовремя начатом леченииблагоприятный.   Кавернозный туберкулез легких. Возникает при прогрессировапии различных формтуберкулеза легких. При этом происходит размягчение и последующий распадтуберкулезных очагов с образованием каверн (полостей), преимущественно вверхних долях легкого. Если каверна располагается поверхностно и сообщается сбронхом, то вполне доступна диагностике прослушиванием, перкуссией(простукиванием пальцем), другими простыми приемами. Если каверна залегаетглубоко в тканях легкого, к тому же небольшого размера, то хрипы слышны толькопосле покашливания на высоте вдоха. Но и этот феномен отсутствует, если закрытдренирующий бронх. Такие блокированные полости, даже значительных размеров,длительно остаются "немыми". Иногда у нижнего края каверны отмечается теньжидкости, смещающаяся при изменении положения больного. Этот симптом,связанный с нарушением дренажной функции бронхов, приобретает важноедиагностическое значение при неясных контурах каверн.   Распознавание. При блокированных или оздоровленных кавернах, в которыхпроизошло отторжение внутренней мембраны, в мокроте отсутствуют микобактериитуберкулеза. При открытых полостях распада, еще полностью не санированных,бацилловыделение -- закономерное явление. Если каверна небольшая со скуднымслизистым или слизисто-гнойным отделяемым, микобактерии можно обнаружитьтолько при использовании специальных методик. В начальный период образованиякаверны изменяется картина крови (гемограмма), ускоряется СОЭ до 30-40 мм/ч.   Консервативное лечение результативно.   Сравнительно быстро уменьшаются размеры и истончаются стенки каверны. И дажебез ее полного закрытия и рубцевания, после ликвидации острой вспышкигемограмма и СОЭ нормализуются. Пренебрежение лечебно-оздоровительнымимероприятиями чревато негативными последствиями: может произойти уплотнениеоболочек легкого и значительное разрастание его соединительной (фиброзной)ткани (см. Фиброзно-кавернозный туберкулез).   Милиарный туберкулез. Развивается, когда в кровь попадает большое количествопалочек Коха и происходит обсеменение ими не только легких, но и другихорганов -- плевры, брюшины, кишечника, почек, мозговых оболочек и пр., гдевозникают многочисленные мелкие очаги. Обычно эта форма туберкулезагенерализованная, т.е. распространенная по всему организму, но иногда процесссосредотачивается в одном органе, преимущественно в легких и даже в отдельныхих участках, например, в верхушках.   Симптомы и течение. Начинается обычно с общего недомогания, небольшогоповышения температуры, головной боли. Вскоре состояние больного резкоухудшается, появляется лихорадка, температура достигает 39-40ЬС, возникаетодышка, сердцебиение. В легких при этом выслушиваются небольшие хрипы.Туберкулиновые пробы слабо выражены. В крови ускорено СОЭ, умеренноувеличивается количество лейкоцитов, микобактерии в мокроте обычноотсутствуют. Рентгенологически в легких определяются множественные очагивеличиной с просяное зерно (отсюда название туберкулеза -- милиарный). Онинерезко очерчены и расположены симметрично в обоих легких.   Несмотря на значительную тяжесть и остроту течения милиарного туберкулеза,больные с этой формой процесса при своевременном его распознавании могут бытьполностью излечены.   Очаговый туберкулез. Начальная и наиболее часто встречающаяся форма поражениялегких. На его долю приходится 50-60% впервые выявленных случаев туберкулеза увзрослых. При сплошном флюорографическом обследовании населения обнаруживаетсядо 70-75% случаев. Возникает в период первичного заражения. Во вторичном --после обострения старых очагов и склероза, а также в результате повторнойинфекции.   Симптомы и течение. Клинически у большинства больных отмечаются интоксикации:пониженная трудоспособность и аппетит, ускоренное сердцебиение, быстраяутомляемость, повышенная температура. Кашля нет, либо редкий и сухой.   В небольшом количестве слизистогнойной мокроты можно обнаружить микобактериитуберкулеза. Возможно и бессимптомное развитие болезни. Хрипы в легких сосвежим очаговым туберкулезом обычно не прослушиваются. Они появляются по мереразвития болезни. В крови меняется формула лейкоцитов с возрастаниемколичества лимфоцитов, СОЭ нередко ускорена (15-20 мм/ч). Кожныетуберкулиновые реакции большей частью в норме илишьпри первичных формахпроцесса они положительны.   Распознавание. При рентгеновском исследовании чаще в верхних отделах легкихобнаруживаются отдельные или сливающиеся друг с другом различной величиныочаги диаметром до 1,5 см неправильно округлой или продолговатой формы. Вслучае обострения старых очагов вокруг них расширяется зона воспаления.   Прогноз. При благоприятном течении заболевания свежие очаги рассасываются.Если процесс перешел в хроническое течение, очаги, постепенно уменьшаясь вразмерах, уплотняются, иногда образуют отдельные конгломераты, возникаютрубцовые изменения и сращения оболочек легких. В дальнейшем возможен распадочагов с образованием каверн (см. Кавернозный туберкулез).   Первичный туберкулезный комплекс. Характеризуется более или менее объемнымочагом воспаления легких, обычно его верхних отделов. Одновременно возникаетвоспаление местных, примыкающих к очагу лимфатических узлов и сосудов.   Симптомы и течение. Большей частью заболевание начинается остро с высокойтемпературы, кашля, болей в груди. При этом меняется картина крови, в нейувеличивается количество лейкоцитов, ускоряется СОЭ.   Распознавание. В легких выслушиваются характерные хрипы, в мокротеобнаруживаются микобактерии туберкулеза. Кожные туберкулиновые пробы (Пирке,Манту) приблизительно в 50 % случаев бывают резко выраженными. При первичномкомплексе изменения в легких биполярны. Во время рентгенологическогообследования видны два очага: один в легочной ткани, другой в корне легкого --увеличенные внутригрудные лимфоузлы. Эти два очага соединены между собой"дорожкой" воспаленных лимфатических протоков.   Прогноз. Даже при благоприятном течении первичный комплекс излечиваетсямедленно. Только через несколько месяцев, а нередко спустя 1-2 годабеспрерывного лечения наступает полное рассасывание или инкапсуляция иобызвествление всех элементов.   При осложненном течении заболевания возможен распад первичного очага в легкоми образование каверны. Часто возникает воспаление оболочек легкого (плеврит) свыпотом жидкости в полость плевры. Нередко поражаются крупные бронхи собразованием в них длительно незаживающих свищей. При прогрессированиипроцесса возможно рессеивание микобактерий по лимфатической и кровеноснойсистемам с образованием туберкулезных очагов в костях, почках, менингеальныхоболочках (оболочках мозга) и других органах. В этих случаях извлечениеболезни, естественно, затягивается на более длительный срок.   Если первичный туберкулез поражает только внутригрудные лимфатические узлы иприлегающие к ним бронхи, говорят о бронхоадените (см. Бронхоаденит).   Плеврит туберкулезный (воспаление оболочек легкого). Встречается во всехвозрастах и соответствует различным формам туберкулеза легких и лимфатическихузлов.   Различают обширный туберкулез плевры (оболочки), местный плеврит(окололегочного туберкулезного фокуса) и аллергический плеврит.   Туберкулез плевры возникает при распространении инфекции контактным илилимфатическим путем из свежих или обострившихся туберкулезных очагов в легкихили во внутригрудных лимфоузлах. Плевра инфицируется также при нарушениицелости стенки периферически расположенной каверны или участков эмфиземылегкого.   Изменения в плевре бывают ограниченными или распространенными. Очаги могутбыть различной величины -- от горошины до крупных фокусов.   Местное (перифокальпое) воспаление плевры образуется в результате воздействияна нее токсических веществ и продуктов распада ткани легкого (близко илинепосредственно прилежащих к плевре очагов) или лимфатических узлов.   Аллергический плеврит может возникнуть далеко от очага поражения и даже напротивоположной стороне.   Симптомы и течение. Клинически различают сухой плеврит и плеврит сразнообразным выпотом в полость плевры -- серозным (прозрачная жидкость),геморрагическим (кровянистым), гнойным, лимфатическим и др. Признаки сухогоплеврита часто затушевываются проявлениями основного заболевания (туберкулезалегких, лимфатических узлов или других органов). Но большей частью даже в этихслучаях отмечаются характерные для сухого плеврита боли в груди, поверхностноедыхание, шум трения плевры, ограниченная подвижность соответствующего куполадиафрагмы и другие признаки.   При выпотных плевритах тяжесть заболевания зависит от количества выпота и егохарактера. Если в плевральной полости накапливается большое количествожидкости, то чаще всего возникает одышка. С нарастанием дыхательнойнедостаточности больной принимает вынужденное положение, сидячее. Он бледен,его губы и ногти цианотичны (синюшны), дыхание учащенное, поверхностное. Вместе скопления плеврального выпота дыхание ослабленное или не выслушиваетсясовсем. При перкуссии места скопления жидкости звук тупой.   Прогноз. Наиболее благоприятные результаты наблюдаются при леченииаллергического или перифокального плеврита. Медленнее ликвидируется серозныйвыпот при туберкулезе плевры. В острой стадии плеврита количество лейкоцитовповышается до 12000-15000 ед., СОЭ ускоряется до 50-60 мм/ч. В других случаяхколичество лейкоцитов нормальное или даже пониженное, меняется формула крови.При геморрагическом плеврите понижается гемоглобин крови, возникает картинамалокровия.   Творожистая пневмония. Крайне тяжелая форма осложнения Первичноготуберкулезного комплекса, при которой происходит распад легочной ткани втворожистую консистенцию -- т.н. ранее скоротечная чахотка.   Симптомы и течение. Начинается, как правило, с высокой температуры, протекаетс ознобом, болями в груди, изнуряющим потом, кашлем с выделением гнойноймокроты, сердцебиением, кожные покровы приобретают синюшный оттенок. Надместом пневмонии можно услышать звучные хрипы. В крови значительноувеличивается количество лейкоцитов (до 20000 ед.), резко ускоряется СОЭ(50-60 мм/ч). Рентгенологически наблюдаются различной величины инфильтраты, отних к корню легкого обычно отходит "дорожка" или "ножка", представляющая собойпроекцию воспалительно уплотненных стенок бронхов и сосудов. При затиханиипроцесса инфильтраты постепенно уменьшаются или полностью рассасываются.Иногда они уплотняются, покрываются капсулой, образуя туберкулемы. При распадеинфильтрата возникает каверна (полость) с массивной зоной воспаления вокругнее. На дне образовавшейся полости рентгенологически иногда определяетсяжидкость, что связано с нарушением проходимости бронхов или поражением ихстенок. В результате обсеменения бронхов микобактериями в различных отделахлегких формируются единичные или множественные различные по величине очаги, аиногда крупные фокусы (так называемые дочерние инфильтраты). При творожистойпневмонии обнаруживаются крупные сливные очаги неправильной формы.   Прогноз. Процесс отличается наклонностью к быстрому прогрессировапию. Присвоевременно начатом лечении возможно излечение и этой формы болезни с исходоминогда в массивный цирроз легкого.   Туберкулема легкого. Своеобразная форма процесса, характеризующаяся наличием влегких округлого и ограниченного от окружающей ткани фокуса величиной 2 см иболее. Может сформироваться при инволюции первичной пневмонии и инфильтрата, атакже в результате слияния нескольких мелких очагов при хроническом теченииочагового или гематогенно-диссеминированного процесса. Нередко представляетсобой стабильное образование, которое, не изменяясь по форме и величине, можетсохраняться в легком много лет. Иногда же туберкулема является крупным фокусомсплошного распада с творожистым содержимым. Туберкулемы такого характерабыстро расплавляются, происходит обсеменение бронхов микобактериями собразованием очагов в различных отделах легких.   Симптомы и течение. Зависят от характера, величины, а также от динамикипроцесса. При стабильном состоянии туберкулемы болезненные симптомыотсутствуют. Они возникают при обострении процесса, когда фокус в легкомувеличивается, а тем более, когда расплавляется с образованием каверн. Тогдапоявляются признаки интоксикации, кашель с выделением мокроты, кровохарканье.В зоне расположения туберкулемы прослушиваются хрипы. В мокроте обнаруживаютсямикобактерий туберкулеза, в крови отмечается ускорение СОЭ, понижениеколичества лимфоцитов и тд.   Распознавание. Туберкулиновые реакции при данной форме болезни частозначительно выражены. При рентгенологическом обследовании в верхнихотделахлегкихопределяются различной величины фокусы с четкими краями, околотуберкулемы можно видеть единичные или множественные мелкие плотные илиобызвествленные очажки.   При распаде туберкулемы в них появляется просветление с воспалительнойдорожкой к коршолегкого. При опорожнении туберкулемы от расплавленныхтворожистых масс она выглядит как каверна.   Прогноз. Туберкулемы обычно очень трудно уступают лечению антибактериальнымисредствами. Наиболее эффективно в данном случае оперативное вмешательство.   Фиброзно-кавернозный туберкулез. Именуемый ранее легочной чахоткой, возникаетпри прогрессировании различных форм туберкулеза.   Симптомы и течение. Процесс протекает длительно и волнообразно. Периодыотносительного благополучия сменяются обострениями с выраженными явлениямиинтоксикации. Усиливается кашель, увеличивается количество мокроты, появляютсякровохарканье и легочное кровотечение, образуются новые очаги в различныхотделах легких из-за обсеменения микобактериями бронхов. По мере развитияпроцесса возникает нарушение всех систем организма, поражение самых различныхорганов. В легких при этом выслушивается много различного характера хрипов.Отмечаются выраженные сдвиги в гемограмме, ускорение СОЭ. Рентгенологически влегких определяются крупные различной величины каверны, около которых обычномного свежих и старых очагов туберкулеза, уплотнение тканей легкого, а такжеего оболочек.   Прогноз -- при длительном комплексном лечении, как правило, благоприятный дляжизни.   Цирроз легких туберкулезный. Заболевание имеет длительный характер. Может бытьодносторонним и двусторонним. В том и другом случае образуются ограниченныеили распространенные склеротические изменения в легочной ткани, деформируютсябронхи и сосуды, смещаются органы средостения, в соседних областях легкихвозникает эмфизема (повышенная воздушность).   Симптомы и течение. Болные жалуются на значительную одышку, иногда на приступыастматического характера, кашель с выделением мокроты неприятного запаха,периодическое кровохарканье. Одновременно нарушается деятельностьсердечно-сосудистой системы, увеличиваются размеры печени, появляются отеки,асцит (жидкость в полости брюшины). Иногда цирроз легких сопровождаетсянетуберкулезным своеобразным поражением печени и почек, называемым амилоидоз.В легких при прослушивании определяется много разнообразных хрипов. Гемограммаи СОЭ соответствуют фазе процесса: обострению или стиханию. В мокротемикобактерии туберкулеза могут длительное время отсутствовать, но появлятьсяпри обострении процесса. Рентгенологически при циррозе наблюдаются массивноеуплотнение соответствующей доли легкого со смещением в ее сторону трахеи исрединной тени, эмфизематозное вздутие нижней доли того же илипротивоположного легкого.   Прогноз -- для жизни благоприятный. Даже при систематическом лечениизаболевание длится крайне долго.