Раздел 2. Острые отравления медикаментами

Снотворные средства (барбитураты). Все производные барбитуровой кислоты(фенобарбитал, барбитал, мединал, этаминал-патрий, смесь Серейского, тардил,белласпоп, бромитал и др.) довольно быстро всасываются и практически полностьюв желудочно-кишечном тракте. Смертельная доза: около 10 врачебных доз сбольшими индивидуальными различиями. Острое отравление снотворными преждевсего сопровождается угнетением функций центральной нервной системы. Ведущимсимптомом является нарушение дыхания и прогрессирующее развитие кислородногоголодания. Дыхание становится редким, прерывистым. Все виды рефлекторнойдеятельности подавлены. Зрачки вначале суживаются и реагируют на свет, а затем(вследствие кислородного голодания) расширяются и на свет уже не реагируют.Резко страдает функция почек: уменьшение диуреза способствует медленномувыделению барбитуратов из организма. Смерть наступает в результате параличадыхательного центра и острого нарушения кровообращения.   Наблюдаются 4 клинические стадии интоксикации.   Стадия 1 -- "засыпания": характеризуется сопливостью, апатией, снижениемреакций на внешние раздражители, однако контакт с больным может бытьустановлен.   Стадия 2 -- "поверхностной комы": отмечается потеря сознания. На болевоераздражение больные могут отвечать слабой двигательной реакцией,кратковременным расширением зрачков. Затрудняется глотание и ослабеваеткашлевой рефлекс, присоединяются нарушения дыхания из-за западения языка.Характерно повышение температуры тела до 39Ь-40ЬС.   Стадия 3 -- "глубокой комы": характеризуется отсутствием всех рефлексов,наблюдаются признаки угрожающего нарушения жизненно важных функций организма.На первый план выступают нарушения дыхания от поверхностного, аритмичного дополного его паралича, связанного с угнетением деятельности центральной нервнойсистемы.   В стадии 4 -- "посткоматозпом состоянии" постепенно восстанавливаетсясознание. В первые сутки после пробуждения у большинства больных наблюдаютсяплаксивость, иногда умеренное психомоторное возбуждение, нарушение сна.   Наиболее частыми осложнениями являются пневмонии, трахеобронхиты, пролежни.   Лечение. Отравление снотворными требует неотложной помощи. В первую очередьнеобходимо удалить яд из желудка, уменьшить его содержание в крови, поддержатьдыхание и сердечно-сосудистую систему. Яд из желудка удаляют путем егопромывания (чем раньше начато промывание, тем оно эффективнее), расходуя 10-13л воды, целесообразно повторное промывание, лучше всего через зонд. Еслипострадавший находится в сознании и отсутствует зонд, промывание можноосуществить повторным приемом нескольких стаканов теплой воды с последующимвызыванием рвоты (раздражение зева). Рвоту можно вызвать порошком горчицы(1/2-1 чайная ложка на стакан теплой воды), поваренной солью (2 столовые ложкина стакан воды), теплой мыльной водой (один стакан) или рвотным средством, втом числе апоморфипа подкожно (1 мл 0,5%).   Для связывания яда в желудке используют активированный уголь, 20-50 г которогов виде водной эмульсии вводят в желудок. Прореагировавший уголь (через 10минут) необходимо удалить из желудка, так как адсорбция яда представляетобратимый процесс. Та часть яда, которая прошла в желудок, может быть удаленас помощью слабительных. Предпочтение отдается сульфату натрия (глауберовасоль), 30-50 г. Сульфат магния (горькая соль) при нарушении функции почекможет оказать угнетающее действие на ЦНС. Не рекомендуется касторовое масло.   Для ускоренного выведения всосавшихся барбитуратов и выделения их почками даютобильное питье и мочегонные средства. Если больной находится в сознании, тожидкость (обычная вода) принимается внутрь, в случаях тяжелого отравлениявнутривенно вводят 5% раствор глюкозы или изотонический раствор натрия хлорида(до 2-3 л в сутки). Эти мероприятия осуществляют лишь в тех случаях, есливыделительная функция почек сохранена.   Для ускоренного выведения яда и избытка жидкости назначают впутривеннобыстродействующий диуретик. При выраженном нарушении дыхания проводитсяинтубация, отсасывание содержимого бронхов и искусственная вентиляция легких,при менее значительных расстройствах дыхания прибегают к применениюстимуляторов дыхания (аналептики). Для профилактики пневмоний назначаютантибиотики, при резком повышении температуры -- внутримышечно 10 мл 4%раствора амидопирина. Для восстановления сосудистого тонуса используютсосудосуживающие средства. Для стимуляции сердечной деятельности -- гликозидыбыстрого действия, при остановке сердца показано введение адреналина в полостьлевого желудочка с последующим массажем через грудную клетку.   Протнподепресспвные препараты. В группу аптидепрессантов входят имизин(имипрамин), амитриптилин, азафен, фторацизин и др. Они хорошо всасываются вжелудочно-кишечном тракте, легко связываются с белками кропи и органов, быстрораспределяются по организму, оказывая токсический эффект. Прогноз всегдасерьезен и летальность при приеме более 1 г превышает 20%.   Сшттомы. Характерны изменения со стороны центральной и сердечно-сосудистойсистемы. Уже с ранние сроки после отравления возникает психомоторноевозбуждение, появляются галлюцинации, резко падает температура тела,развивается кома с угнетением дыхания. Острая кардиопатия и остановка сердца-- главная причина смерти при данных отравлениях. Основные проявлениятоксического действия на миокард выражены на протяжении первых 12 ч, но могутразвиться и в течение последующих 6 суток.   Тяжесть отравления проявляется резким расширением зрачков, сухостью слизистойоболочки рта, нарушением моторики желудочно-кишечного тракта вплоть до парезакишечника.   Первая помощь. Промывание желудка раствором гидрокарбоната натрия (питьевойсоды), раствором поваренной соли или водой с активированным углем. Промываниепроводится в первые 2 ч после отравления, а затем повторно. Одновременновводится солевое слабительное, ставится очистительная клизма. Применяютсярвотные средства, искусственное дыхание при возникновении дыхательнойнедостаточности. Противопоказаны сердечные гликозиды, так как токсичностьтрициклических антидепрессантов при этом резко возрастает.   Для коррекции сосудистого тонуса используют гипертензин. Для купированиясудорог и психомоторного возбуждения целесообразно применение барбитуратов иаминазина. Основным препаратом, дающим антидотный эффект является физостигмин,который вводится внутривенно. Критерий его эффективности -- снижение пульса до100-120 ударов в минуту и повышение артериального давления (100/80 мм рт.ст.).   Транквилизаторы. К препаратам данной группы относятся мепротан (андаксин,мепробамат), диазепам (седуксен, реланиум, валиум), нитразепам, триоксазин,элениум, либриум и др. средства, обладающие выраженным транквилизирующим илиуспокаивающим действием. Все вещества легко всасываются в желудочно-кишечномтракте и образуют прочные соединения с белками крови и тканей.   Симптомы. Клиническая картина проявляется в угнетении центральной нервнойсистемы На фоне мышечной слабости отмечается тремор (дрожание) конечностей,нарушение ритма сердца, падение артериального давления. Усиливается моторикаили резко угнетается перестальтика желудочнокишечного тракта, сочетающаяся соснижением секреции слюны и ощущением сухости во рту.   При тяжелых отравлениях преобладают симптомы со стороны ЦНС: спутанностьсознания, психомоторное возбуждение, галлюцинации, судороги. Со сторонысердечно-сосудистой системы -- тахикардия, склонность к коллапсам; нарушениедыхания, цианоз.   Первая помощь. Ранние частые и повторные промывания желудка с активированнымуглем, солевое слабительное, сифонная клизма. Велика роль консервативнойтерапии с целью поддержания жизненных функций: применение сосудосуживающихсредств при резкой недостаточности кровообращения, введение сердечных средств(строфантин, кокарбоксилаза, коргликон), введение щелочных растворов,коррекция судорожного состояния и внешнего дыхания, включая кислородотерапию.   Стимуляторы центральной нервной системы:   Группа кофеина ч его апологи (теофиллин, теобромин, эуфиллин, аминофиллин,теофедрин, дипрофиллин и др.). Из всей группы наибольшим стимулирующимдействием обладает кофеин, токсическая доза которого находится на уровне 1 г,а смертелльная доза -- около 20 г с большими индивидуальными различиями. Привнутривенном введении эуфиллина бывают случаи смерти от дозы порядка 0,1 г,летальные дозы у детей при введении в свечах -- 25100 мг/кг.   Симптомы. Основные признаки токсического действия при длительном употребленииотносительно больших доз (например, у людей злоупотребляющих кофе и чаем)проявляются в раздражительности, беспокойстве, возбудимости, в устойчивойголовной боли, мало поддающейся лекарственной терапии, расстройствах сна.Влияние на желудочно-кишечный тракт проявляется ощущением жжения в подложечнойобласти, тошнотой, рвотой, резким повышением желудочной секреции, что особенноопасно для язвенных больных, запорами.   Острое отравление кофеином выражается в психомоторных реакциях, переходящих вбред и галлюцинации, бывают нарушения сенсорных функций (определение времени идистанции) и скорости движения. Начальная фаза возбуждения быстро сменяетсясопорозным состоянием. Наиболее опасное осложнение кофеином и его аналогами --развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности с явлениями коллапса.Паралич сердца возможен также при быстром введении в вену эуфиллина.   Первая помощь. Промывание желудка 1-2 % раствором танина или гидрокарбонатанатрия (питьевой соды), взвесью активированного угля. Если отравление вызваносвечами, содержащими эуфиллин, ставят клизму, принимают солевое слабительное.   Для купирования психомоторного возбуждения и судорог используют хлоралгидрат вклизме (1,5-2 г на 50 мл воды), аминазин (2 мл 2,5 % раствора на новокаине),димедрол (1 мл 2% раствора с новокаином) -- внутримышечно.   Коррекция сердечно-сосудистой недостаточности в случае отравления кофеиномзатруднительна в условиях доврачебной помощи, так как большинствососудосуживающих средств будут усиливать токсический эффект кофеина и егоаналогов. Целесообразно этот вид реанимации проводить в условиях стационара,где может быть произведено обменное переливание крови (плазмы) и использованфорсированный диурез с ощелачиванием.   Стрихнин. Смертельная доза: 0,2-0,3 г. Стрихнин легко поглощается изжелудочнокишечного тракта и также легко проникает в организм изо всех местинъецирования.   Симптомы: возбуждение, головные боли, одышка. Повышение тонуса затылочныхмышц, тризм жевательной мускулатуры, тетанические судороги при малейшемраздражении. Спазм дыхательной мускулатуры с развитием резкой ригидностигрудной клетки. Смерть наступает при явлениях асфиксии (удушья).   Лечение. При поступлении яда внутрь -- раннее промывание желудка, солевоеслабительное, хлоралгидрат в клизме повторно. Седативная терапия: барбамил(3-5 мл 10 % раствора) в вену, морфин (1 мл 1% раствора), димедрол (2 мл 1%раствора) под кожу. При нарушениях дыхания -- интубационный наркоз сиспользованием миорелаксантов (листенон, диплацин). Форсированный диурез(алкалинизация мочи).   Наркотические средства.   Индийская конопля (гашиш, план) -- наркотическое одурманивающее средство.Употребляется для жевания, курения и приема внутрь с целью своеобразногоопьянения. Токсическое действие связано с угнетением центральной нервнойсистемы.   Симптомы. Вначале характерны психомоторное возбуждение, расширение зрачков,шум в ушах, яркие зрительные галлюцинации (видение цветов, большихпространств), быстрая смена мыслей, смех, легкость движений. Затем наступаютобщая слабость, вялость, плаксивое настроение и долгий глубокий сон сзамедлением пульса и понижением температуры тела.   Лечение. Промывание желудка при приеме яда внутрь. При резком возбуждении --аминазин (1-2 мл 2,5 % раствора) внутримышечно, хлоралгидрат в клизме,сердечнососудистые средства.   Никотин -- алкалоид табака. Смертельная доза -- 0,05 г.   Симптомы: при попадании яда внутрь во рту, за грудиной и в подложечной области-- чувство зуда, участки онемения кожных покровов, головокружение, головнаяболь, расстройство зрения и слуха. Расширение зрачков, бледность лица,слюнотечение, повторная рвота. Одышка с затрудненным выдохом, учащенноесердцебиение, неправильный пульс, фибриллярные подергивания отдельных группмышц с развитием общих клопико-тонических судорог. Во время судорогнаблюдается повышение артериального давления с последующим его падением.Потеря сознания. Цианоз слизистых оболочек.   Смерть наступает при явлениях паралича дыхательного центра и дыхательных мышц.   Остановка сердца в диастоле. При приеме токсических доз картина отравленияразвивается быстро.   Лечение. Внутрь активированный уголь, после чего обильное промывание желудкараствором перманганата калия (1:1000), солевое слабительное.Сердечно-сосудистые средства (кофеин, кордиамин). Новокаин с глюкозой в венукапельно, сульфат магния внутримышечно, димедрол под кожу. При судорогах сзатруднением дыхания -- 10 % раствор барбамила (можно 2,5 % раствор гексеналаили тиопентал-натрия) по 5-10 мл в вену медленно с интервалами 20-30 сек докупирования судорог или 1 % раствор хлоралгидрата в клизме.   При безуспешности этих мероприятий -- дитилин (или другие подобные препараты)в вену с последующей интубацией и искусственным аппаратным дыханием. Принарушении сердечного ритма типа тахикардии -- сердечные гликозиды, при резкомзамедлении пульса -- атропин и раствор хлорида кальция внутривенно.Оксигенотерапия.   Группа морфина. Смертельная доза: 0,1-0,2 г внутрь.   Симптомы. При приеме внутрь или внутривенном введении токсических дозпрепаратов развивается коматозное состояние, для которого характернозначительное сужение зрачков с ослаблением реакции на свет. Характернопреимущественное угнетение дыхательного центра -- паралич дыхания даже принеглубокой коме или при сохраненном сознании больного (при отравлениикодеином). Возможно также значительное падение артериального давления. Смертьнаступает в результате угнетения деятельности дыхательного центра.   Первая помощь: промывание желудка теплыми растворами марганцовокислого калия(так как он окисляет морфин) с прибавлением активированного угля, солевоеслабительное. Не давать отравленному спать, горячие ванны с холоднымиобливаниями, растирание. На голову, к рукам и ногам грелки.   Лечение. Повторные промывания желудка, даже при внутривенном введении морфина.Налорфин (анторфин) по 1-3 мл 0,5% раствора в вену повторно. Форсированныйдиурез (алкалинизация мочи). Сердечно-сосудистые средства по показаниям.Антибиотики. Витаминотерапия. Искусственная вентиляция легких.   Противовоспалительные и жаропонижающие средства:   Наиболее употребительные из них принадлежат к трем различным химическимгруппам: салицилаты (средства, в состав которых входит ацетилсалициловаякислота), пиразолоны (амидопирин, анальгин, бутадион) и анилины (парацетамол ифенацетин). Для каждой из групп характерны свои побочные эффекты, но картинаотравления имеет довольно много сходных черт.   Аспирин, аскафен и др. салицилаты. Смертельная доза: 30-50 г, для детей -- 10г.   Симптомы. При приеме внутрь салициловой кислоты, особенно спиртового раствора,возникает жжение и боль по ходу пищевода, в желудке, повторная рвота, часто скровью, иногда жидкий стул с примесью крови. Характерны шум в ушах, ослаблениеслуха, расстройство зрения. Больные возбуждены, эйфоричны. Дыхание шумное,учащенное, может наступить коматозное состояние. Салицилаты снижаютсвертываемость крови, поэтому постоянный признак отравления геморрагии накоже, профузные (массивные) носовые и маточные кровотечения. Прогноз обычноблагоприятный для жизни.   Лечение. После промывания желудка через зонд вводят внутрь вазелиновое масло(стакан), дают слабительное -- 20-30 г сульфата натрия (глауберова соль).Усиленное щелочное питье гидрокарбоната натрия (питьевая сода) или в клизме(из расчета 0,4 г/кг массы тела) каждый час до восстановления нормальнойчастоты дыхания и появления щелочной реакции мочи.   Назначение больших доз аскорбиновой кислоты (до 0,5-1 г) в сутки внутрь или винъекциях ускоряет обезвреживание салициловой кислоты. При кровотечении --викасол, хлорид кальция, переливание крови. Лечение почечной и печеночнойнедостаточности, ожогов пищеварительного тракта.   Анальгин, амидопирин и другие производные пиразолоиа. Смертельная доза: 10-15г.   Симптомы: шум в ушах, тошнота, рвота, общая слабость, снижение температуры,одышка, сердцебиение. При тяжелых отравлениях -- судороги, сонливость, бред,потеря сознания и коматозное состояние. Возможно развитие периферическихотеков, желудочных кровотечений, геморрагической сыпи.   Лечение. Основные мероприятия те же, что и при отравлении салицилатами:промывание желудка, слабительное, обильное щеточное питье, мочегонные.Дополнительно возможно противосудорожное лечение -- хлоралгидрат по 1 г вклизме с крахмальной слизью, барбамил внутримышечно, диазепам внутривенно. Присудорогах аналептиков лучше избегать, пользуясь для стимуляции сердцастрофантином или аналогичными средствами. Обязательным является назначениехлорида или ацетата калия внутрь по 0,5-1 г за 1-2 приема.   Парацетамол и др. производные анилина. Явления раздражения пищеварительноготракта при отравлении выражены слабее, однако значительнее признакиобразования метгемоглобина в крови -- бледность, цианоз, буровато-коричневыйцвет кожи. В тяжелых случаях -- расширение зрачков, одышка, судороги, рвота сзапахом анилина. В более поздние сроки развивается анемия и токсическийнефрит. Прогноз обычно благоприятный.   Лечение такое же, как в предыдущих случаях. Однако выраженнаяметгемоглобинемия нередко заставляет прибегать к обменному переливанию крови.Больше внимания следует уделить борьбе с нарушениями функции почек(осмотический диурез или фуросемид с обильным введенем жидкости и минеральныхсолей).   Антисептические средства:   Иод. Смертельная доза: 2-3 г. Симптомы: бурое окрашивание языка и слизистойрта, рвота бурыми и синими массами (если в содержимом желудка имеетсякрахмал), понос. Головная боль, насморк, кожные сыпи. Раздражение слизистойоболочки дыхательных путей. В тяжелых случаях -- отек легких, судороги, малыйучащенный пульс, коматозное состояние.   Первая помощь: промывание желудка, внутрь -- жидкий крахмальный или мучнойклейстер в больших количествах, молоко, слизистое питье, слабительное-жженаямагнезия (окись магния).   Лечение: внутрь 1 % р-р тиосульфата натрия в количестве 250-300 мл.Симптоматическая терапия, лечение ожогов пищеварительного тракта.   Калия перманганат (марганцовокислый калий). Смертельная доза: 0,5-1 г.   Симптомы: резкая боль в полости рта, по ходу пищевода, в животе. Понос, рвота.Слизистая оболочка полости рта темно-коричневого цвета. Отек гортани, ожоговыйшок, судороги.   Первая помощь и лечение -- см. Крепкие кислоты.   Перекись водорода. Симптомы: при попадании на кожу -- ее побеление, ожог,волдыри. При приеме внутрь -- ожоги пищеварительного тракта. Лечение -- см.Йод.