Раздел 1. Новорожденные дети

Принципы ухода в домашних условиях.   Новорожденный -- это ребенок с момента рождения до 4 недель. Различаютдоношенных (родившихся в сроки от 38-й до 42-й недели беременности),недоношенных (родившихся между 28-й и 38-й неделями беременности) ипереношенных (родившихся в 42 недели и позже). Как правило, доношенные детиморфологически и физиологически подготовлены к внеутробной жизни -- активны,хорошо берут грудь, активно сосут, крик громкий, вес -- от 2600 до 5000 г,рост -- от 48 до 57 см.   Несмотря на постоянный медицинский надзор, здоровье младенца во многом в рукахродителей.   "Приданое" -- белье, ванночка, коляска, пеленальный столик и другие предметыухода желательно припасти заранее. Детскую кроватку надлежит поставить всветлом месте, не на сквозняке, вдали от дверей, окон, отопительных приборов.Матрац -- достаточно твердый, подушка не нужна. Обязательный минимум: 20-25хлопчатобумажных, 12-15 фланелевых пеленок, 20-25 подгузников из марли, 2куска клеенки размерами 60х60 см или памперсы (2-3 штуки). Памперсы --клеенчатые трусы на кнопках, применяют в ситуациях, когда невозможна слишкомчастая смена пеленок (например, в дороге), и при мочеиспускании или дефекацииребенка меняют только подгузник. В "приданое" входят также: 4-6 пододеяльникови простыней, 6-10 тонких и 4-6 фланелевых распашонок, по 2-3 хлопчатобумажныхи теплых чепчика, по 1 байковому, шерстяному и ватному одеялу, 8-12 ползунков.Вещи обязательно стирают, кипятят, проглаживают утюгом с 2 сторон.   Должны быть подготовлены: плотно закрывающаяся стеклянная посуда для ваты икастрюли с крышками для кипячения сосок, 4-6 бутылочек для молочной смеси и3-4 для чая; термометр для измерения температуры тела и другой -- для воды;баллончик для постановки клизмы (N1), газоотводная трубка, ножницы, грелка, 2пипетки, стерильная вата и бинт, вазелиновое или простерилизованное кипячениемрастительное масло, перманганат калия (марганцовка) в порошке -- 1 флакон,растворы йода и бриллиантовой зелени ("зеленки") по 1 флакону.   Следует ежедневно умывать руки и лицо ребенка кипяченой водой, прочищатьносовые ходы, ушные раковины (наружные слуховые проходы) с помощью ватныхжгутиков, протирать глаза ваткой с кипяченой водой по направлению от наружногоугла глаза к внутреннему. Кожные складки обрабатывают маслом (вазелиновым илирастительным). После каждого мочеиспускания или дефекации ребенка подмывают именяют пеленки. При этом всегда следует обращать внимание на состояние кожи впаховых складках и междуягодицами, т.к. в этих местах чаще развиваетсяопрелость. В случае ее следует смазать кожу детским кремом или обработатьприсыпкой. Ручки При пеленании лучше оставлять свободными. Если температуравоздуха в комнате не ниже 22-24ЬС держать головку открытой. При чрезмерномукутывании легко возникает потница, которая может инфицироваться.   Через 2-3 дня после отпадения остатка пуповины разрешается купание. Когда воданагреется до 37ЬС, в нее добавляют раствор перманганата калия до слабо-розовойокраски, не допуская, чтобы попали нерастворившиеся кристаллики. Температура вванной комнате должна быть не ниже 22-24ЬС, ванночка тщательно помыта с мыломи горячей водой. Новорожденных купают ежедневно перед вечерним кормлением, 2-3раза в неделю с детским мылом. При этом намыливают его только руками, т.к.губкой можно повредить кожу. У девочек наружные половые органы мылом не моют.   Необходимо ежедневно гулять с ребенком в любое время года. Летом, начиная спервых дней после выписки, зимой со второй недели пребывания дома.Продолжительность первой прогулки не более 10 минут. Летом время нахождения насвежем воздухе увеличивают быстро, зимой только на 5-10 минут ежедневно.Одежду варьируйте в зависимости от погоды, но помня об опасности перегреванияи переохлаждения, при беспокойстве ребенка немедленно выясните причину. Общаяпродолжительность прогулок зимой не должна превышать 4 часов, летом, исключаяжаркие часы.   Здорового новорожденного закаливают с первых дней жизни. При смене пеленок на1-2 минуты оставляют обнаженным (при температуре в комнате не ниже 20-22ЬС).Полезно делать массаж.   АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ.   Кожа. Нежная, бархатистая на ощупь, эластичная, розовая, могут быть остаткипушковых волос на спине и плечевом поясе. Ее богатство сосудами и капиллярами,слабое развитие потовых желез и активная деятельность сальных приводят кбыстрому перегреванию или переохлаждению ребенка. У него легко ранимая кожа,что также важно учитывать, т.к. при неправильном уходе появляется опрелость,через поры легко проникает инфекция и возникают гнойнички. На затылке, верхнихвеках, между бровями могут быть синюшного или красноватого цвета пятна,вызванные расширением сосудов (телеангиоэктазии), или точечные кровоизлияния.Иногда на крыльях и спинке носа имеются желтовато-белые узелки (милиа). Всеэти явления исчезают в первые месяцы жизни. В области крестца также может бытьскопление кожного пигмента, т.н. "монгольское пятно". Оно остается заметным втечение долгого времени, иногда всей жизни, однако не является признакомкаких-либо нарушений. Волосы у новорожденного длиной до 2 см, брови и ресницыпочти незаметны, ногти доходят до кончиков пальцев.   Подкожно-жировая клетчатка. Хорошо развита, более плотная, чем станет вдальнейшем -- по химическому составу в ней преобладают сейчас тугоплавкиежирные кислоты.   Костная система. Содержит мало солей, придающих ей прочность, поэтому костилегко искривляются при неправильном уходе за ребенком.   Младенческая особенность -- наличие в черепе неокостеневших участков -- т.н.родничков. Большой, в виде ромба, расположен в области соединения теменных илобных костей, размеры 1,8-2,6 х 2-3 см. Малый, в форме треугольника,находится в месте схождения теменных и затылочной костей и у большинства детейпри рождении закрыт. Такое мягкое соединение костей черепа имеет практическоезначение, когда головка проходит по узким родовым путям. Ее закономернаядеформация в вытянутую "грушу" не страшна и не должна вызывать "паники".Правильные очертания -- вопрос времени. Не должна пугать родителей ибросающаяся в глаза несоразмерность частей тела младенца. Действительно,голова выглядит слишком крупной, потому что на 1-2 см больше окружности груди,руки гораздо длиннее ног. Существующая диспропорция тоже дело времени, котороеисправит все.   Грудная клетка бочкообразная: ребра расположены горизонтально, а не наклонно,как в будущем. Состоят в основном из хряща, так же как и позвоночник, которыйне имеет пока физиологических изгибов. Им предстоит сформироваться позже,когда ребенок начнет сидеть и стоять.   Мышечная система. Преобладает их повышенный тонус -- руки согнуты в локтях,ноги прижаты к животу: поза утробная по сохранившейся инерции. Шея не держитголовы -- мышцы у нее некрепкие. Ручками и ножками дитя "сучит" непрерывно, ноцеленаправленные движения и двигательные навыки придут со зрелостью нервнойсистемы.   Органы дыхания. Слизистые оболочки дыханительных путей нежные, содержатбольшее количество кровеносных сосудов, поэтому, при инфекциях, чаще вирусных,быстро развивается отечность, выделяется большое количество слизи, что сильнозатрудняет дыхание. Ему препятствует и анатомическая узость носовых ходовноворожденного, а также его трахеи (дыхательного горла) и бронхов. Слуховая,или евстахиева, труба ширей короче, чем у детей старше возрастом, чтооблегчает проникновение инфекции и развитие отита (воспаление среднего уха).Но зато никогда не бывает воспаления лобной пазухи (фронтита) и гайморовой,или верхнечелюстной, пазухи (гайморита), т.к. они еще отсутствуют. Легкиенедостаточно развиты, дыхание поверхностное и в основном осуществляется засчет диафрагмы -- мышцы, расположенной на границе грудной и брюшной полостей.Поэтому дыханиелегко нарушается при скоплении газов в желудке и кишечнике,запорах, тугом пеленании, оттесняющих диафрагму вверх. Отсюда пожелание --следить за регулярным опорожнением кишечника, не пеленать ребенка слишкомтуго.   Так как при своем поверхностном дыхании младенец не получает достаточногоколичества кислорода, он дышит часто. Норма 40-60 вдохов-выдохов в минуту, нотакая частота увеличивается даже при незначительной нагрузке. Поэтому обращатьвнимание надо в первую очередь на одышку, которая сопровождается ощущениемнехватки воздуха и может быть признаком заболевания.   Сердечно-сосудистая система. С появлением на свет у новорожденного происходятизменения в системе кровообращения, вначале функциональные -- пупочные сосудыи вена прекращают свою деятельность, а затем и анатомические -- закрываютсявнутриутробные каналы кровотока. С первым вдохом включается в работу малыйкруг кровообращения, проходя по которому кровь насыщается в легочной тканикислородом.   Частота пульса 120-140 ударов в минуту, при кормлении или плаче увеличиваетсядо 160-200 ударов. Артериальное давление в начале первого месяца 66/36 мм рт.ст., а к концу его -- 80/45 мм рт. ст.   Пищеварительная система: незрелая в функциональном отношении, и так как уноворожденных повышен обмен веществ, несет большую нагрузку -- незначительныепогрешности в диете кормящей грудью матери и режиме питания ребенка могутвызвать расстройство пищеварения (диспепсию).   Слизистая оболочка рта богата кровеносными сосудами, тонкая, нежная, легкоранима.   Язык большой. На слизистой оболочке губ имеются т.н. "подушечки" -- небольшиебеловатые возвышения, разделенные полосками, перпендикулярные длиннику губы(валики Пфаундлера-Люшка); слизистая оболочка образует складку вдоль десен(складка Робена-Мажито); упругость щекам придают т.н. комочки Биша --располагающиеся в толще щек скопления жировой ткани. Они имеются как уздоровых, так и у рожденных с гипотрофией -- расстройством питания,сопровождающимся снижением массы тела. С переходом гипотрофии в тяжелую формуорганизм теряет практически всю жировую ткань, кроме комочков Биша.Пищеварительные железы, в том числе слюнные, еще не развились: слюны в первыедни выделяется очень мало.   Мышцы, перекрывающие вход из пищевода в желудок, тоже недоразвиты -- этовлечет частые необильные срыгивания. Для предотвращения его после кормлениянадо подержать ребенка минут 20 на руках, вертикально, прислонив к груди.Вначале желудок вмещает около 10 мл жидкости, к концу первого месяца егоемкость возрастает до 90-100 мл.   Мышцы кишечника еще мало тренированы и продвижение пищи по нему замедлено.   Поэтому новорожденных так мучают скопления газов, образующихся припереваривании молока и вздутия живота -- метеоризм.   Нередки запоры. Испражнения в первые 1-3 дня жизни (называются "меконий")имеют характерную вязкую консистенцию темнозеленого цвета, запаха практическинет. Меконий образуется из околоплодных вод, слизи, желчи, которые попадают вжелудок и 1 кишечник плода. По наличию этих выделений в первые часы послерождения судят об отсутствии у ребенка пороков в развитии пищевода, желудка,кишечника, заднепроходного отверстия. Непроходимость органов требуетнемедленного хирургического вмешательства.   В течение первых 10-20 часов жизни кишечник ребенка почти стерилен, затемначинается заселение его бактериальной флорой, необходимой для перевариванияпищи. Меняется и вид испражнений -- появляется кал -- масса желтой окраски,состоящая на 1/3 из слюны, желудочного, кишечных соков и на 1/3 из остатковпищи. В этом заметна и работа пищеварительных желез.   Самая из них большая, являющаяся также защитным барьером организма на путитоксических соединений -- печень -- относительно велика у младенцев. Но уздоровых край печени может выступать из-под самого нижнего ребра (на границегруди и живота) не более чем на 2 см.   Мочеполовая система. К моменту рождения почки, мочеточники, мочевой пузырьсформированы достаточно хорошо. Однако сильный стресс, испытанный ребенком вовремя родов, кратковременно нарушает обмен веществ. В зонах, где образуетсямоча, происходит отложение кристаллов мочевой кислоты и первые несколько днейфункция почек несколько снижена. Ребенок мочится всего 5-6 раз в сутки. Со 2-йнедели обмен веществ постепенно стабилизируется, число мочеиспусканийувеличивается до 20-25 раз в стуки. Эта частота нормальная для первых месяцев,учитывая сравнительно небольшой объем и недостаточную растяжимость стенокмочевого пузыря. Наружные половые органы сформированы. У мальчиков яички чащевсего опущены в мошонку, если же находятся в нижней части живота, то могутопуститься самостоятельно в первые 3 года.   У девочек большие половые губы прикрывают малые.   Обмен веществ. Повышена потребность в углеводах, усилено всасывание жиров и ихотложение в тканях. Водно-солевой баланс легко нарушается: суточнаяпотребность в жидкости -- 150-165 мл/кг.   Кроветворение. У новорожденных основной очаг кроветворения -- красный костныймозг всех костей, дополнительные -- печень, селезенка, лимфоузлы. Селезенка повеличине приблизительно равна ладони самого ребенка, нижний край ее находитсяв проекции левой реберной дуги (самое нижнее выступающее ребро на границегруди и живота). Лимфатические узлы, как правило, при осмотре выявить неудается, защитная функция их снижена.   Эндокринная система. Надпочечники во время родов несут наибольшую из всехжелез нагрузку и часть их клеток погибает, что определяет течение некоторыхпограничных состояний (см. разд. Переходные состояния). Вилочковая железа,играющая защитную роль, при рождении относительно велика, впоследствииуменьшается в размерах. Щитовидная и околощитовидные железы, гипофизпродолжают развиваться после рождения. Поджелудочная, участвующая впищеварении и принимающая участие в обмене углеводов (вырабатывает гормонинсулин) к моменту рождения функционирует хорошо.   Нервная система. Незрелая. Извилины головного мозга едва намечены. Сильнееразвиты в тех отделах, где находятся жизненно важные центры, отвечающие задыхание, работу сердца, пищеварение и т.д. В младенческом возрасте спятбольшую часть суток, просыпаясь только от голода и неприятных ощущений.Врожденные рефлексы, такие, как сосательный, глотательный, хватательный,мигательный и др., выражены хорошо, а к 7-10 дню жизни начинают складыватьсят.н. условные рефлексы, реакция на вкус пищи, определенную позу, обычносвязанную с кормлением, к его часу ребенок скоро начинает просыпаться сам.   Органы чувств. В первые недели органы обоняния почти не ощущают запаха,разбудить может только чрезвычайно громкий звук, побеспокоить лишь слишкомяркий свет. Неосмысленный взгляд ребенка не задерживается на чем-либо, умногих наблюдается физиологическое косоглазие, обусловленное слабостью глазныхмышц, непроизвольные движения глазных яблок -- нистагм. До 2 месяцев он плачетбез слез -- слезные железы не вырабатывают жидкость. Ему помогают познаватьмир пока лишь вкусовые ощущения, осязание и температурная чувствительность. Нопро двухмесячного уже не скажешь, что он "слеп и глух". Верная примета --упорно смотрит на звонкую яркую погремушку.   Иммунитет. Некоторые факторы, выполняющие защитную роль в организме,вырабатываются еще внутриутробно. Часть иммунных веществ ребенок получает отматери с молозивом, в котором их концентрация очень высока, и с грудныммолоком, где их содержание намного ниже, но в достаточном количестве. Но вцелом иммунная система несовершенна, ребенок раним в плане инфекции.   Физическое и психомоторное развитие. За 4 недели ребенок прибавляет в весе600800 г, в росте -- 3-4 см. Уже по 4-5 часов в день он бодрствует, делаетпопытки улыбнуться, приподнять голову, лежа на животе.   Занятия: общаясь, ласково разговаривать с ним, петь, вначале выпрямившись, апотом склонясь к его лицу. Ходить вокруг кровати, что приучивает детей ксосредоточенности и слежению за звуком.   Перед каждым кормлением и сном выкладывать на живот.   Рекомендуемые игрушки: крупные, яркие, но не многоцветные, которые утомляют.Привлекательнее простой формы, погремушки. Подвешивая на расстоянии 70 см отгруди, медленно перемещать из стороны в сторону и звенеть ими.   ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ И РАЗВИТИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ.   Недоношенными являются дети, родившиеся при сроке беременности от 28 до 37полных недель, массой от 1000-2500 г, ростом 35-45 см. Причиныпреждевременного появления на свет разнообразны: слишком юный возраст исоответственно организм матери, патологическое (нетипичное) течениебеременности, предшествующие аборты, болезни, физическая и психическая травмы,в том числе никотином и алкоголем.   Апатомо-фнзнологнческпе признаки.   Различают 4 степени недоношенности в зависимости от веса ребенка. 1 ст. --25002001 г, II ст. -- 2000-1500 г, III ст. -- 15001001 г, IV ст. -- 1000 г именее. Так как вес и масса могут соответствовать и не соответствовать срокубеременности к моменту рождения, недоношенных делят на 2 группы также и поэтим признакам: детей, физическое развитие которых соответствует срокубеременности к моменту рождения, и детей, физическое развитие которых отстаетот такового при данном сроке беременности. У недоношенных недостаточно развитподкожно-жировой слой, т.е. они в большей степени страдают от недостаткамолока у матери.   Кожные покровы тонкие, сухие, морщинистые, обильно покрыты пушком.Недостаточная зрелость кровеносных сосудов наглядно проявляется, если положитьребенка на бок -- кожа приобретает контрастно-розовый цвет (симптом"арлекина"). Кости черепа податливы, открыт нетолько большой, но и малыйродничок. Ушные раковины мягкие -- хрящ в них еще не сформировался, прижаты кголове -- а не отстоят от нее, как у доношенных. Ногти не доходят до краяфаланг пальцев, пуповина расположена ниже середины тела, а не в центре.Показательна недоразвитость половых органов: у девочек малые половые губы неприкрыты большими, у мальчиков яички не опущены в мошонку.   Ребенок плохо, вяло сосет, с трудом глотает, крик слабый, дыхание неритмично.   Покраснение кожи выражено интенсивнее и держится дольше. Физиологическаяжелтуха (см. раздел Переходные состояния) нередко затягивается до 3-4 недель.Пуповинный остаток отпадает гораздо позже и пупочная ранка заживает медленнее.У недоношенных нередко на 1-2-й неделе жизни появляются отеки, располагающиесяв основном на ногах и животе.   Имеет свои особенности и физиологическая потеря массы. Она восстанавливаетсялишь ко 2-3 неделе жизни, причем сроки восстановления массы находятся в прямойзависимости от зрелости ребенка, т.е. не только срока его рождения, но истепени адаптации ребенка к условиям окружающей среды в зависимости от течениябеременности и наличия или отсутствия каких-либо пороков развития. Т.е.прибавка в весе у недоношенных новорожденных составляет 100500 г в зависимостиот указанных выше причин. Дети с IV степенью недоношенности и страдающиекакими-либо заболеваниями за 3-4 недели могут только восстановитьфизиологическую убыль массы, но не прибавить в ней.   У недоношенных не до конца сформированы нервные центры, регулирующие ритмдыхания, не завершено образование легочной ткани, в частности, вещества,препятствующего спадению легких -- сурфактанта -- поэтому частота дыхания уних непостоянна: при беспокойстве, движениях доходит до 6080 в 1 минуту, впокое, во сне урежается, могут даже наблюдаться длительные остановки дыхания(во время кормления). Расправление легких из-за недостаточного количествасурфактанта замедлено, могут наблюдаться явления дыхательной недостаточности.Частота сердечных сокращений также зависит от состояния ребенка и условийокружающей среды. При повышении температуры окружающей среды и беспокойстверебенка частота сердечных сокращений возрастает до 200 ударов в 1 минуту.   У недоношенных новорожденных чаще возникает асфиксия (см. ниже) ивнутричерепное кровоизлияние (см. ниже), они чаще болеют пневмонией(воспалением легких), сепсисом (общее тяжелое инфекционное заболевание, прикотором инфекция, развивающаяся в каком-либо месте, распространяется затем повсему организму) и другими тяжелыми заболеваниями, что обусловлено слабымиммунитетом и недостаточным развитием многих приснособительных реакций. У этихдетей чаще, чем у доношенных новорожденных, развивается анемия (малокровие),особенно в тот период, когда начинается интенсивный рост и прибавка в весе(2-3 мес.). При правильном питании ребенка и матери, если она кормит грудью,эти явления быстро проходят. Если анемия у недоношенных развивается в возрасте3 мес. и позже, она носит иной характер, и в этом случае следует обратиться кврачу, который назначит лечение препаратами железа.   Дальнейшее развитие ребенка определяется нетолько степенью недоношенности, нои во многом состоянием его здоровья па данный период времени. Если ребенокпрактически здоров, со 2-го мес. жизни он прибавляет в весе и росте так же,как и доношенные, и к концу 1-го года масса увеличивается в 5-10 раз посравнению с массой при рождении, средний рост составляет 70-77 см. Несмотря наболее интенсивный рост и прибавку массы, эти показатели уравниваются стаковыми у детей, родившихся доношенными, лишь к 3 годам. Дети же с IVстепенью недоношенности и страдающие какими-либо тяжелыми заболеваниями,выравниваются с доношенными детьми к 7-8 годам. Более того, в период половогосозревания возможно также отставание детей, родившихся недоношенными, отсверстников в физическом развитии.   Более незрелой является и нервная система недоношенных. Развитие различныхнавыков, интеллектуальное развитие их отстает на 1-2 месяца. Эти дети позжесадятся, позже начинают ходить, у них могут наблюдаться искривления костейголени, аномалии строения стопы (т.н. "конская стопа"), искривленияпозвоночного столба. В случае, если дети рождаются глубоконедоношенными ичасто болеют, их развитие замедляется примерно на год. В дальнейшем оновыравнивается (приблизительно к дошкольному возрасту), если у ребенка не былокаких-либо внутриутробных или интранатальных (во время родов) повреждений.Если перенес внутриутробную гипотрофию, т.е. питание плода по каким-либопричинам было нарушено -- заболевания матери, аномалии развития самогоребенка, аномалии развития пуповины и плаценты (т.н. "детского места"), то егоцентральная нервная система (головной и спинной мозг) может в течение долгоговремени, или даже в течение всей жизни, нести на себе отпечаток этихзаболеваний. В этих случаях наблюдаются явления слабоумия, другиеневрологические расстройства, чаще всего эпилептические судороги. Может такжеотмечаться лабильность нервной системы (настроение легко меняется, частоподдается эмоциям, нередки конфликты с окружающими людьми), ночные страхи,энурез (ночное недержание мочи), отсутствие аппетита, склонность ктошноте.Однако в целом недоношенные вырастают вполне полноценными людьми, лишь унезначительного количества в дальнейшем наблюдаются те или иные нарушения, взависимости от наличия или отсутствия серьезных аномалий развития.   УХОД ЗА НЕДОНОШЕННЫМИ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ РОДДОМА.   За детьми, родившимися недоношенными, по месту жительства устанавливаетсядиспансерное наблюдение до 7 лет жизни. Обязательны периодические консультацииспециалистов, в первую очередь невропатолога. В возрасте 1-2 недель и далеепроводится профилактика рахита (ультрафиолетовое облучение-кварцевание,добавление в пищу по назначению врача витамина Д, массаж, закаливание). Сокидают с 15-го дня жизни, причем лучше начинать с лимонного или клюквенного вдозе 3-5 капель, постепенно увеличивая это количество. В возрасте 1 месяца --яблочное пюре из зеленых сортов яблок, т.к. красные и желтые могут вызыватьаллергию. С 15 дня в рацион вводят уже кефир или творог, начиная с 1 чайнойложки кефира и постепенно увеличивая дозировку на 1 чайную ложку в день.Следует помнить, что творога нужно давать не более 30-40 г в день, т.к. прикормлении продуктами, содержащими в больших количествах кальций, существуетопасность раннего закрытия родничка. С 4 месяцев -- прикорм в виде овощногопюре, в 5 мес. -- каши, в 6 мес. -- дают мясное гаше, в 7 -- бульоны.   При купании недоношенных детей температура воды должна быть не менее 37 "С.Первое время купание проводят под рефлектором. Зимой прогулки начинают сдвухмесячного возраста при температуре воздуха не ниже -8, -10 С, с 15 мин. до1-2 часа в день, летом более длительное время.