Раздел 5. Ревматические болезни

Артриты. Воспалительные заболевания суставов, вызванные различными причинами.   Артрит подагрический. Один из видов микрокристаллического артрита. Подагра --болезнь отложения кристаллов уратов в суставах и других тканях, возникающаялибо из-за повышенного распада пуриновых оснований, либо из-за снижениявыделения мочевой кислоты почками.   Симптомы и течение. Болезнь почти исключительно мужчин среднего возраста.Обычно рецидивирующий артрит выбирает суставы нижних конечностей: стоп,голеностопные и коленные. Реже -- мелкие суставы кисти, лучезапястные илоктевые. Приступ артрита часто развивается ночью, интенсивность болинарастает очень быстро, движение в суставе становится невозможным, кожа надним краснеет, на ощупь горячая. Может повыситься температура тела. Провоцируютподагрическую атаку чрезмерное употребление мяса, алкоголя, операции, травмы,прием мочегонных, рибоксина. У 15-20 % больных подагрой возникает мочекаменнаяболезнь, а также интерстициальный нефрит. В толще кожи над суставами(локтевыми, коленными) или хряще ушных раковин формируются безболезненные,разных размеров узелковые образования -- отложения кристаллов мочевой кислоты(тофусы).   Распознавание. Определение повышенного уровня мочевой кислоты в крови.   Лечение. Для подавления подагрической атаки применяют нестероидныепротивовоспалительные средства (вольтареп, бруфен, индометацин, ортофеп ит.п.). При рецидивирующих артритах, поражении почек, тофусах -- пожизненныйприем аллопуринола (милурита) для нормализации уровня мочевой кислоты в крови.Важное значение имеет диета: исключение алкоголя, уменьшение в пище продуктов,содержащих большое количество пуриновых оснований -- мяса, рыбы и изделий изних.   Артритыреактивные возникают после инфекций (иерсипиозных энтероколитов,дизентерии, гонореи, хламидийных инфекций мочевых путей), имеютиммуннокомплексную природу.   Симптомы и течение. Преимущественно воспаляются суставы нижних конечностей,особенно пальцев стоп, вокруг которых кожа приобретает синюшную илибагровосинюшную окраску. Возможно воспаление сухожилий в местах ихприкрепления к костям. Могут омечаться и внесуставные проявления: сыпь,изъязвления слизистой оболочки полости рта, воспалительные изменениявлагалища, полового члена, глаз (конъюнктивит), сердца (миокардит,перикардит). Во многих случаях реактивный артрит непродолжителен (отнескольких дней до нескольких недель), проходит самостоятельно, однако можетстать и хроническим.   Распознавание. Появление артрита после какой-либо острой кишечной или мочевойинфекции, подтверждение диагноза -- выделение возбудителя, проведениесерологических реакций.   Лечение проводят в основном нестероидными противовоспалительными средствами(индометацин, ортофен, напроксен и т.п.) и внутрисуставным введениемкортикостероидов. При затяжном течении -- плазмаферез.   Артрит ревматоидный -- характеризуется в основном хроническим прогрессирующимвоспалением многих суставов конечностей, связан с циркуляцией в крови иммунныхкомплексов.   Симптомы и течение. Заболевание проявляется стойким артритом (обычнополиартритом) с ранним и преимущественным поражением мелких суставов кистей истоп. Характерна утренняя скованность в болезненно припухлых суставах,повышение температуры кожи над ними. Артриты симметричные. Начало болезнипостепенное, течение волнообразное, но неуклонно прогрессирующее: вовлекаютсявсе новые суставы с последующей их грубой деформацией -- "ревматоидная кисть","ревматоидная стопа". Могут быть и внесуставные проявления (плеврит,перикардит, миокардит, увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов).   Распознавание проводится на основании данных рентгенологического исследованияэрозий суставных поверхностей, определении в сыворотке крови и синовиальнойжидкости ревматоидного фактора. В крови повышается СОЭ, уровень фибриногена,С-реактивного белка.   Лечение. В начальной стадии -- нестероидные противовоспалительные средства(индометацип, ортофен, вольтарен, напроксен, ибупрофен и т.п.). В наиболеевоспаленные суставы вводят кортикостероидные гормоны (гидрокортизон, метипред,кенолог). В тяжелых случаях проводится базисная терапия: кризанол,Д-пеницилламин (купренил, метилкаптазе), делагил, сульфасалазин. Применяетсялечебная физкультура, направленная на поддержание максимальной подвижностисуставов и сохранение мышечной массы, физиотерапевтические процедуры(электрофорез, фонофорез, магнитотерапия), санаторно-курортное лечение. Пристойком артрите -- хирургический метод: синовэктомия, реконструктивныеоперации.   Дерматомиозит (полимиозит). Системное заболевание скелетной и гладкоймускулатуры и кожи. Предположительная причина болезни -- вирусная (вирусКоксаки В2). Провоцируют болезнь охлаждение, длительное пребывание на солнце,беременность, непереносимость лекарств. В 20-30 % случаев дерматомиозитнаблюдается у больных с различными опухолями. Механизм развития болезни --нарушения в иммунном статусе. Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины, сдвумя возрастными пиками (переходный возраст, период климакса). Возможносемейно-генетическое предрасположение.   Симптомы и течение. Заболевание начинается более или менее остро с поражениямышечной системы (мышечная слабость, боли в мышцах), болей в суставах,повышения температуры тела, поражения кожи (разнообразная сыпь, зуд, пятнистоепокраснение, повышенное ороговение, усиленная или резко сниженная пигментация,отложение кальция в толще кожи или подкожно-жировой клетчатке), плотныхраспространенных отеков. В дальнейшем болезнь приобретает рецидивирующеетечение. Прогрессирует поражение скелетных мышц -- они болезненны при движениии в покое, боль усиливается при надавливании на них, нарастает мышечнаяслабость. Мышцы плечевого и тазового пояса уплотняются, увеличиваются вобъеме, нарушаются их активные движения, больные не могут самостоятельносесть, поднять голову с подушки. Поражение мимических мышц ведет кмаскообразносги лица, глоточных и дыхательных -- к нарушениям глотания идыхания, что к тому же осложняется частыми пневмониями. Если затронуты мышцыглаз, то развивается двоение в глазах, косоглазие, двусторонний птоз (опущениеверхнего века). Вовлечение в процесс мышцы сердца (миокардит илимиокардидистрофия) проявляется стойким учащением пульса, снижением давления,появлением систолического шума, может привести к развитию сердечнойнедостаточности. У трети больных -- синдром Рейно (побелениеи посинениепальцев рук при охлаждении). Снижается или отсутствует аппетит, бывают боли вживоте, могут развиваться желудочно-кишечные кровотечения, кишечнаянепроходимость. Выделяют 3 формы течения дерматомиозита: острое с бурнымразвитием симптомов (может окончиться смертью через 36 мес. из-за тяжелогопоражения легких и сердечно-сосудистой системы), подострое и хроническое.Изменения в анализах крови неспецифичны: умеренный лейкоцитоз с выраженнымувеличением количества эозинофилов (до 25-70 %), стойкое повышение содержаниягамма-глобулинов в крови и СОЭ.   Распознавание проводится на основании биохимического анализа крови и мочи(уровень фермента креатинфосфокиназы), но главная роль принадлежит обнаружениюспецифических изменений биопсированной мышцы.   Лечение. При наличии злокачественной опухоли ее удаление ведет к стойкомуулучшению. Необходимо применение больших доз глюкокортикоидных гормонов втечение длительного времени (преднизолон, метилпреднизолон). Возможен приемделагила, плаквенила, индометацина, бруфена, бутадиона; важное значение имеютвитамины группы В, аскорбиновая кислота. При выраженной мышечной слабостиприменяют прозерин, анаболические стероиды (нерабол, ретаболил). Послестихания воспаления -- лечебная физкультура, массаж.   Красная волчанка системная. Хроническое заболевание соединительной ткани исосудов, генетически обусловленное несовершенством процессов регуляциииммунной системы организма. Предположительной причиной болезни являетсявирусная инфекция, действующая на фоне измененного иммунитета, в результатечего развиваются антитела к собственным органам и тканям (аутоагрессия).Доказано семейно-генетическое предрасположение. Болеют преимущественно молодыеженщины и девочки-подростки. Провоцирующими факторами являются длительноепребывание на солнце, беременность, аборты, начало менструальной функции,инфекции, лекарственная аллергия, поствакцинальные реакции.   Симптомы и течение. Болезнь начинается постепенно с неярко выраженноговоспаления суставов, слабости, утомляемости. Реже бывает острое начало(высокая температура, острое воспаление суставов, кожи). В дальнейшем --течение волнообразное. Частый признак -- красноватые высыпания на коже лица ввиде "бабочки", в верхней половине грудной клетки в виде "декольте", наконечностях. Очень характерно иммунное воспаление серозных оболочек(перикарда, плевры, брюшины). Обычно развивается перикардит, к которомуприсоединяется миокардит, иногда эндокардит, плеврит, серозный перитонит.Задолго до типичной картины болезни может возникнуть синдром Рейно. Поражениелегких приводит к волчаночномупневмониту: кашель, одышка, влажные хрипы влегких. Отмечается язвенный стоматит, отсутствие аппетита, изжога, отрыжка,увеличение лимфоузлов, печени, селезенки. Самое тяжелое проявление --волчаночный диффузный гломерулонефрит (см.). Бывает и тяжелое поражениенервной системы: энцефалит, полиневрит, судороги, галлюцинации, бредовыесостояния.   Распознавание. Определение высоких титров антител к ДНК,дезоксирибонуклеотиду, антигену. Для уточнения поражения почек -- пункционнаябиопсия почки.   Лечение. Большие дозы глюкокортикоидных гормонов, при их неэффективности --иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфан) под контролем анализа крови. Приагрессивном течении болезни применяется плазмаферез. В зависимости отпроявлений болезни проводится симптоматическая терапия (препараты калия,транквилизаторы, мочегонные, гипотензивные, анаболические стероиды и др.). Вусловиях поликлиники -- поддерживающая витаминотерапия. Климатотерапия,водолечение и ультрафиолетовое облучение противопоказаны (могут вызватьобострение болезни).   Остеоартроз. Заболевание, при котором изменения дегенеративного характеравозникают в суставном хряще. В отличие от артрита воспаление в суставе бываетнепостоянным и маловыражепным. Выделяют первичный и вторичный остеоартроз (придисплазии суставов и костей, травмах сустава, охронозе, гипотиреозе).   Симптомы и течение зависят от локализации заболевания. Наиболее частопоражаются суставы первого пальца стоп, коленные, тазобедренные, а такжемежфаланговые суставы кистей, другие -- реже. Больные жалуются на боль придвижении и припухлость в области суставов, его утолщение и деформацию,ограниченную подвижность в нем. Изменения показателей крови и мочи дляостеоартроза нехарактерны.   Лечение. В первую очередь коррекция ортопедических дефектов, снижение массытела. Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ортофен,напроксен) принимают при болях, внутрисуставные введения глюкокортикоидовтолько при синовите. Лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры. Пристойких нарушениях функции сустава -- хирургическое лечение.   Ревматизм (болезнь СокольскогоБуйо). Системное воспалительное заболеваниесоединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистойсистемы. Развивается в связи с острой инфекцией (бетагемолитическийстрептококк группы А) главным образом у детей и подростков (7-15 лет).Стрептококковая инфекция, особенно массивная, оказывает прямое илиопосредованное повреждающее действие на ткани большим количеством антигенов итоксинов. Предрасполагает к ревматизму снижение иммунитета к стрептококку,также отмечается семейно-генетическая склонность.   Симптомы и течение. В типичных случаях заболевание развивается через 1-3недели после перенесенной ангины, реже другой инфекции. Рецидивы ревматизмачасто возникают послелюбых инфекционных заболеваний, оперативных вмешательств,физических перегрузок. Наиболее характерно сочетание острого мигрирующего иполностью обратимого полиартрита крупных суставов с умеренно выраженнымпоражением сердца (кардит). Начало заболевания обычно острое, бурное. Быстроразвивается полиартрит, сопровождающийся повышением температуры тела до38-40ЬС и сильным потом, но без озноба. Поражаются симметрично крупныесуставы-коленные, лучезапястные, голеностопные, локтевые. Они отечны, кожа надними горячая, движения в них резко болезненны. Типична "летучесть"воспалительных изменений, проявляющаяся в быстром (в течение нескольких дней)обратном развитии артритических явлений в одних суставах и столь же быстром ихнарастании в других. Со временем все суставные проявления исчезают бесследно.При поражении мышцы сердца (ревматический миокардит) больные жалуются наслабые боли или неясные неприятные ощущения в области сердца, небольшую одышкупри физической нагрузке, изредка сердцебиения, перебои. Размеры сердцаувеличены, изменяется звучность его тонов, появляется "нежный" шум. Припоражении эндокарда (внутренней оболочки сердца) формируются ревматитическиепороки сердца (см. Приобретенные пороки). Кроме того, встречаются пораженияперикарда (см. Перикардит), кожи: кольцевая эритема -- розовые кольцевидныевысыпания, никогда не зудящие, располагающиеся на внутренней поверхности рук,ног, живота, шеи и туловища. У детей поражение центральной нервной системыпроявляется малой хореей (мышечная слабость, насильственные вычурные движениятуловища, конечностей и мимической мускулатуры). При остром ревматизме в кровивозрастает общее количество лейкоцитов, в том числе и нейтрофилов,увеличивается число тромбоцитов, СОЭ. Содержание противострептококковыхантител (антистрептогиалуронидазы и антистрептокиназы, антистрептолизина)повышается.   Распознавание проводится на основании клинических данных: кардит, полиартрит,хорея, кольцевая эритема. Ревматические узелки в сочетании с лихорадкой нениже 38ЬС и лабораторных показателях.   Лечение. Постельный режим в остром периоде. Применяются глюкокортикоидныегормоны (преднизолон, триамсинолон), вольтарен или индометацин, хинолиновыепрепараты (делагил, плаквенил). Вне периода обострения возможносанаторно-курортное лечение. Для предупреждения рецидивов ревматизмапроводится профилактическое лечение бициллином, необходимо избегатьохлаждений, острых заболеваний верхних дыхательных путей, лечение сердечнойнедостаточности.   Склеродермия системная. Хроническое заболевание системы соединительной ткани имелких сосудов с распространенным поражением кожи (склероз, фиброз),соединительно-тканной основы внутренних органов. Причина неизвестна.Провоцируется охлаждением, травмой, инфекцией, вакцинацией и др. Имеетзначение семейпо-гепетическое предрасположение. Женщины болеют в 3 раза чащемужчин.   Симптомы и течение. Обычно болезнь начинается с синдрома Рейно (см. раздел 2,гл. 1), болей в суставах, похудания, повышения температуры тела, слабости,утомляемости. Самый характерный признак -- поражение кожи. Вначале бываетплотный распространенный отек, в дальнейшем -- уплотнение и атрофия кожи,особенно выраженные на лице и конечностях. Возможно появление изъязвлении игнойничков на копчиках пальцев, длительно незаживающих, очень болезненных.Деформируются ногти, выпадают волосы вплоть до облысения. Болезненноеуплотнение, а затем атрофия мышц сопровождается грубыми изменениями сухожилий:они укорачиваются, что приводит к развитию контрактур, нарушающих деятельностьразличных суставов. В них возникают боли, они деформируются. Прирентгенологическом исследовании выявляется разрушение -- остеолиз концевых, ав тяжелых случаях и средних фаланг рук, реже ног. В толще подкожной клетчаткимогут откладываться глыбки кальция. Заболевание затрагивает исердечно-сосудистую систему. Возникают боли в области сердца, одышка,различные нарушения сердечного ритма и проводимости. При иммунном воспалениисосудов может возникнуть гангрена, тромбофлебиты с трофическими язвами настопах, голенях и др. Возможны тяжелые поражения внутренних органов: легких --ппевмофиброз, почек -- "склеродермическая почка", диффузный гломерулопефрит(см.). Особенно характерно нарушение прохождения пищи по пищеводу, егорасширение, выявляемое при рентгенологическом исследовании. Поражение нервнойсистемы проявляется полиневритами, вегетативной неустойчивостью (нарушениепотоотделения, терморегуляции), эмоциональной (раздражительность, плаксивостьи мнительность), бессоницей. В редких случаях возникает энцефалит и психоз.Выделяют острое, подострое и хроническое течение заболевания. Изменения вкрови неспецифичны. Снижается уровень гемоглобина, может увеличиваться числолейкоцитов, СОЭ.   Распознавание. Диагноз подтверждается при обнаружении специфических измененийв иммунологическом статусе и при биопсии кожи.   Лечение. Применяют большие дозы глюкокортикоидных гормонов (преднизолон), атакже Д-пеницилламин, купренил, делагил. Для лечения синдрома Рейно --нифедипин (коринфар, кордафен, форидон). Необходима симптоматическая терапия:лидаза, витамины группы В, сосудорасширяющие, физиотерапия (хвойные,радоновые, сероводородные ванны, грязелечение, парафинолечение и т.д.),лечебная физкультура, массаж.   Узелковый периартерпит. Системное воспалительное поражение артерий среднего имелкого калибра. В основе болезни -- аутоиммунное поражение. Болеют главнымобразом мужчины в возрасте 30-40 лет.   Симптомы и течение. Заболевание начинается остро или постепенно с симптомовобщего характера (повышение температуры тела, быстро нарастающее похудание),болей в суставах, мышцах, животе, кожных высыпаний, признаков пораженияжелудочно-кишечпого тракта, сердца, почек, периферической нервной системы.Почти у всех больных наблюдается гломерулонефрит, который обычно быстроприводит к почечной недостаточности. У 70 % больных отмечаются приступыстенокардии, может развиться инфаркт миокарда без его явных клиническихпризнаков. Бывает синдром Рейно, иногда с гангреной пальцев. Поражение нервнойсистемы проявляется множественными невритами, менингоэнцефалитами с нарушениемречи, слуха, головной болью, головокружением, судорогами, затемнениемсознания. Один из ранних симптомов -- ухудшение зрения из-за тромбозовцентральной вены сетчатки. При поражении легких возникает синдром бронхиальнойастмы или пневмонит. В крови возможно увеличение количества лейкоцитов,большое количество эозинофилов, снижение гемоглобина, числа тромбоцитов, СОЭповышается.   Распознавание проводится на основании данных гистологического исследованиябиопсии мышц голени или передней брюшной стенки.   Лечение. Большие дозы глюкокортикоидных гормонов, цитостатические препараты(циклофосфан, азатиоприн). Прихроническом течении болезни -- лечебнаяфизкультура, массаж, водолечение, прием делагила, плаквенила.