Раздел 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы

Аритмии сердца. Нарушения частоты, ритмичности и последовательности сокращенийотделов сердца. Причины ее -- врожденные аномалии или структурные измененияпроводящей системы сердца при различных заболеваниях, а также вегетативные,гормональные или электролитные нарушения при интоксикациях и воздействияхнекоторых лекарств. В норме электрический импульс, родившись в синусовом узле,расположенном в правом предсердии, идет по мышце в предсердно-желудочковыйузел, а оттуда по пучку Гиса непосредственно к желудочкам сердца, вызывая ихсокращение. Изменения могут произойти на любом участке проводящей системы, чтовызывает разнообразные нарушения ритма и проводимости. Они бывают принейроциркуляторной дистонии, миокардитах, кардиомиопатиях, эндокардитах,пороках сердца, ишемической болезни сердца. Аритмии часто являютсянепосредственной причиной смерти. Главный метод распознавания --электрокардиография, иногда в сочетании с дозированной нагрузкой(велоэргометрия, тредмил), с чрезпищеводной стимуляцией предсердий;электрофизиологическое исследование.   Нормальный ритм синусового узла у большинства здоровых взрослых людей в покоесоставляет 60-75 уд. в 1 минуту.   Сипусовая тахикардия -- синусовый ритм с частотой более 90-100 уд. в минуту. Уздоровыхлюдей она возникает при физической нагрузке и эмоциональномвозбуждении. Часто бывает проявлением вегето-сосудистой дистонии, в этомслучае она заметнс уменьшается при задержке дыхания. Более стойкая синусоваятахикардия случается при повышении температуры тела, тиреотоксикозе,миокардитах, сердечной недостаточности, анемии, тромбоэмболии легочнойартерии. Больные при этом могут ощущать сердцебиение.   Лечение. В первую очередь -- заболевания, вызвавшего тахикардию.Непосредственная терапия -- седатавные препараты, бетаадреноблокаторы(анаприлин, обзидан), верапамил.   Синусовая брадасардия -- синусовый ритм с частотой менее 55 ударов в минуту.Нередко отмечается у здоровых, особенно у физически тренированных лиц (впокое, во сне), может быть проявлением нейроциркуляторной дистонии, а такжевозникать при инфаркте миокарда, синдроме слабости синусового узла, приповышении внутричерепного давления, снижении функции щитовидной железы(гипотиреоз), при некоторых вирусных заболеваниях, под влиянием ряда лекарств(сердечные гликозиды, бетаадреноблокаторы, верапамил, резерпин). Временамибрадикардия проявляется как неприятные ощущения в области сердца.   Лечение направлено на основное заболевание. Иногда эффективны беллоид,алупент, эуфиллин. В тяжелых случаях (особенно при синдроме слабостисинусового узла) бывает показана временная или постояннаяэлектрокардиостимуляция (искусственный водитель ритма).   Экстрасистолы -- преждевременные сокращения сердца, при которых электрическийимпульс исходит не из синусового узла. Могут сопровождать любое заболеваниесердца, а в половине случаев не связаны с этим вообще, отражая влияние насердце вегетативных и психоэмоциональных нарушений, а также балансаэлектролитов в организме, лекарственного лечения, алкоголя и возбуждающихсредств, курения.   Симптомы и течение. Больные либо не ощущают экстрасистол, либо ощущают их какусиленный толчок в области сердца или его замирание. Этому соответствует приисследовании пульса ослабление или выпадение очередной пульсовой волны, привыслушивании сердца -- преждевременные сердечные тоны. Значение экстрасистолразлично.   Случающиеся изредка при здоровом сердце обычно не существенны, но их учащениеиногда указывает на обострение имеющегося заболевания (ишемической болезнисердца, миокардита) или передозировку сердечных гликозидов. Частые предсердныеэкстрасистолы (импульс исходит из предсердия, по не из синусового узла)нередко предвещают мерцание предсердий. Особенно неблагоприятны частыеразнообразные желудочковые экстрасистолы (импульс исходит из правого илилевого желудочка), которые могут быть предвестниками мерцания желудочков --см. ниже.   Лечение в первую очередь основного заболевания. Редкие экстрасистолыспециального лечения не требуют. В качестве антиаритмических средств применяютбеллоид (при брадикардии), при наджелудочковых экстрасистолах -- обзидан,верапамил, хипидип, при желудочковых -- лидокаин, новокаинамид, дифенин,этмозин, этацизин. При всех видах можно применять кордарон (амиодарон),дизопирамид (ритмилен, норпасе).   Если экстрасистолы возникли на фоне приема сердечных гликозидов, то ихвременно отменяют, назначают препараты калия.   Пароксизмальная тахикардия -- приступы учащенных сердцебиений правильногоритма 140-240 ударов в минуту с внезапным отчетливым началом и таким жевнезапным окончанием. Причины и механизмы развития подобны таковым приэкстрасистолии. Может быть наджелудочковая (источник импульсов находится вышепредсердно-желудочкового соединения) и желудочковая (источник импульсов -- вмышце желудочков).   Симптомы и течение. Пароксизм тахикардии ощущается как усиленное сердцебиениес продолжительностью от нескольких секунд до нескольких дней. Наджелудочковаятахикардия нередко сопровождается потливостью, обильным мочеиспусканием вконце приступа, "урчанием" в животе, жидким стулом, небольшим повышениемтемпературы тела. Затянувшиеся приступы могут сопровождаться слабостью,обмороками, неприятными ощущениями в области сердца при его заболеваниях --стенокардией, появлением или нарастанием сердечной недостаточности.Желудочковая тахикардия наблюдается реже и всегда связана с заболеваниемсердца, может быть предвестником мерцания (фибрилляции) желудочков.   Лечение. Покой, отказ от физических нагрузок; пароксизм наджелудочковойтахикардии можно прекратить рефлекторными методами: натужиться, сдавитьбрюшной пресс, задержать дыхание, надавливать на глазные яблоки, вызватьрвотные движения. При неэффективности применяют медикаментозные средства:пропранолол (обзидан, анаприлин), верапамил, новокаинамид, ритмилен, иногдадигоксин. В тяжелых случаях проводят внутрипредсердную или чрезпищеводнуюсверхчастую стимуляцию предсердий, электроимпульсную терапию. При желудочковойтахикардии вводят лидокаин, этацизин, этмозин, также проводятэлектроимпульсную терапию.   Мерцание и трепетание предсердий (мерцательная аритмия) -- хаотичноесокращение отдельных групп мышечных волокон, при котором предсердия в целом несжимаются, а желудочки работают неритмично, обычно с частотой от 100 до 150ударов в минуту. Мерцание предсердий может быть стойким или приступообразным.Наблюдается при митральных пороках сердца, ишемической болезни сердца,тиреотоксикозе, алкоголизме.   Симптомы и лечение. Мерцательная аритмия может не ощущаться больным илиощущаться как сердцебиение. Пульс неправильный, звучность тонов сердцаизменчива. Частый ритм сокращения желудочков способствует появлению илинарастанию сердечной недостаточности. Отмечается склонность к образованиютромбов.   Лечение. В большинстве случаев цель -- не восстановление правильного ритма, аего урежение. Для этого используют дигоксин (внутривенно и внутрь). Лечениеосновного заболевания -- тиреотоксикоза, миокардита, оперативное устранениепороков сердца, прекращение приема алкоголя. Для восстановления правильногоритма применяют хинидин, новокаинамид, верапамил, дизопирамид (ритмилен,норпасе). Проводят частую внутрипредсеречную или чрезпищеводнук) стимуляциюпредсердий, электроимпульсную терапию.   Мерцание и трепетание желудочков (фибрилляция желудочков) могут возникнуть прилюбом тяжелом заболевании сердца (чаще в острой фазе инфаркта миокарда), притромбоэмболии легочной артерии, передозировке сердечных гликозидов ипротивоаритмических средств, при электротравме, наркозе, внутрисердечныхманипуляциях.   Симптомы и течение. Внезапное прекращение кровообращения, картина клиническойсмерти: отсутствие пульса, сердечных тонов, сознания, хриплое агональноедыхание, иногда судороги, расширение зрачков.   Лечение сводится к немедленному непрямому массажу сердца, искусственномудыханию (см. "внезапная смерть"). Вводится лидокаин, препараты калия,адреналин, глюконат кальция внутрисердечно, проводится лечение кислородом.   Блокады сердца -- нарушения сердечной деятельности, связанные с замедлениемили прекращением проведения импульса по проводящей системе сердца. Различаютблокады синоатриальные (на уровне мышечной ткани предсердий),предсердно-желудочковые (на уровне предсердно-желудочкового соединения) ивнутрижелудочковые. По выраженности бывают -- 1) блокада 1 степени: каждыйимпульс замедленно проводится в нижележащие отделы проводящей системы, 2)блокада II степени, неполная: проводится лишь часть импульсов, 3) блокада IIIстепени, полная: импульсы не проводятся. Все блокады могут быть стойкими ипреходящими. Возникают при миокардитах, кардиосклерозе, инфаркте миокарда, подвоздействием некоторых лекарств (сердечные гликозиды, бетаадреноблокаторы,верапамил). Врожденная полная поперечная блокада очень редка.   Симптомы и течение. При неполных поперечных блокадах отмечается выпадениепульса и сердечных тонов. При полной поперечной блокаде значительна стойкаябрадикардия (пульс реже 40 в минуту). Снижение кровенаполнения органов итканей проявляется приступами Морганьи-Эдемса-Стокса (обмороки, судороги).Может возникать стенокардия, сердечная недостаточность, внезапная смерть.   <...>   (особенно при синдроме слабости синусового узла) бывает показана временнаяили постоянная электрокардиостимуляция (искусственный водитель ритма).   Экстрасистолы -- преждевременные сокращения сердца, при которых электрическийимпульс исходит не из синусового узла. Могут сопровождать любое заболеваниесердца, а в половине случаев не связаны с этим вообще, отражая влияние насердце вегетативных и психоэмоциопальных нарушений, а также балансаэлектролитов в организме, лекарственного лечения, алкоголя и возбуждающихсредств, курения.   Симптомы и течение. Больные либо не ощущают экстрасистол, либо ощущают их какусиленный толчок в области сердца или его замирание. Этому соответствует приисследовании пульса ослабление или выпадение очередной пульсовой волны, привыслушивании сердца -- преждевременные сердечные тоны. Значение экстрасистолразлично.   Случающиеся изредка при здоровом сердце обычно не существенны, но их учащениеиногда указывает на обострение имеющегося заболевания (ишемической болезнисердца, миокардита) или передозировку сердечных гликозидов. Частые предсердныеэкстрасистолы (импульс исходит из предсердия, но не из синусового узла)нередко предвещают мерцание предсердий. Особенно неблагоприятны частыеразнообразные желудочковые экстрасистолы (импульс исходит из правого илилевого желудочка), которые могут быть предвестниками мерцания желудочков --см. ниже.   Лечение в первую очередь основного заболевания. Редкие экстрасистолыспециального лечения не требуют. В качестве антиаритмических средств применяютбеллоид (при брадикардии), при наджелудочковых экстрасистолах -- обзидан,верапамил, хинидип, при желудочковых -- лидокаин, новокаинамид, дифенин,этмозин, этацизин. При всех видах можно применять кордарон (амиодарон),дизопирамид (ритмилен, норпасе). Если экстрасистолы возникли на фоне приемасердечных гликозидов, то их временно отменяют, назначают препараты калия.   Пароксизмальная тахикардия -- приступы учащенных сердцебиений правильногоритма 140-240 ударов в минуту с внезапным отчетливым началом и таким жевнезапным окончанием. Причины и механизмы развития подобны таковым приэкстрасистолии. Может быть наджелудочковая (источник импульсов находится вышепредсердно-желудочкового соединения) и желудочковая (источник импульсов -- вмышце желудочков).   Симптомы и течение. Пароксизм тахикардии ощущается как усиленное сердцебиениес продолжительностью от нескольких секунд до нескольких дней. Наджелудочковаятахикардия нередко сопровождается потливостью, обильным мочеиспусканием вконце приступа, "урчанием" в животе, жидким стулом, небольшим повышениемтемпературы тела. Затянувшиеся приступы могут сопровождаться слабостью,обмороками, неприятными ощущениями в области сердца при его заболеваниях --стенокардией, появлением или нарастанием сердечной недостаточности.Желудочковая тахикардия наблюдается реже и всегда связана с заболеваниемсердца, может быть предвестником мерцания (фибрилляции) желудочков.   Лечение. Покой, отказ от физических нагрузок; пароксизм наджелудочковойтахикардии можно прекратить рефлекторными методами: натужиться, сдавитьбрюшной пресс, задержать дыхание, надавливать на глазные яблоки, вызватьрвотные движения. При неэффективности применяют медикаментозные средства:пропранолол (обзидан, анаприлин), верапамил, новокаинамид, ритмилен, иногдадигоксин. В тяжелых случаях проводят внутрипредсердную или чрезпищеводнуюсверхчастую стимуляцию предсердий, электроимпульсную терапию. При желудочковойтахикардии вводят лидокаин, этацизин, этмозин, также проводятэлектроимпульсную терапию.   Мерцание и трепетание предсердий (мерцательная аритмия) -- хаотичноесокращение отдельных групп мышечных волокон, при котором предсердия в целом несжимаются, а желудочки работают неритмично, обычно с частотой от 100 до 150ударов в минуту. Мерцание предсердий может быть стойким или приступообразным.Наблюдается при митральных пороках сердца, ишемической болезни сердца,тиреотоксикозе, алкоголизме.   Симптомы и лечение. Мерцательная аритмия может не ощущаться больным илиощущаться как сердцебиение. Пульс неправильный, звучность тонов сердцаизменчива. Частый ритм сокращения желудочков способствует появлению илинарастанию сердечной недостаточности. Отмечается склонность к образованиютромбов.   Лечение. В большинстве случаев цель -- не восстановление правильного ритма, аего урежение. Для этого используют дигоксин (внутривенно и внутрь). Лечениеосновного заболевания -- тиреотоксикоза, миокардита, оперативное устранениепороков сердца, прекращение приема алкоголя. Для восстановления правильногоритма применяют хинидин, новокаинамид, верапамил, дизопирамид (ритмилен,норпасе). Проводят частую внутрипредсердечную или чрезнищеводную стимуляциюпредсердий, электроимпульсную терапию.   Мерцание и трепетание желудочков (фибрилляция желудочков) могут возникнуть прилюбом тяжелом заболевании сердца (чаще в острой фазе инфаркта миокарда), притромбоэмболии легочной артерии, передозировке сердечных гликозидов ипротивоаритмических средств, при электротравме, наркозе, внутрисердечныхманипуляциях.   Симптомы и течение. Внезапное прекращение кровообращения, картина клиническойсмерти: отсутствие пульса, сердечных тонов, сознания, хриплое агональноедыхание, иногда судороги, расширение зрачков.   Лечение сводится к немедленному непрямому массажу сердца, искусственномудыханию (см. "внезапная смерть"). Вводится лидокаин, препараты калия,адреналин, глюконат кальция внутрисердечно, проводится лечение кислородом.   Блокады сердца -- нарушения сердечной деятельности, связанные с замедлениемили прекращением проведения импульса по проводящей системе сердца. Различаютблокады синоатриальные (на уровне мышечной ткани предсердий),предсердно-желудочковые (на уровне предсердно-желудочкового соединения) ивнутрижелудочковые. По выраженности бывают -- 1) блокада 1 степени: каждыйимпульс замедленно проводится в нижележащие отделы проводящей системы, 2)блокада II степени, неполная: проводится лишь часть импульсов, 3) блокада IIIстепени, полная: импульсы не проводятся. Все блокады могут быть стойкими ипреходящими. Возникают при миокардитах, кардиосклерозе, инфаркте миокарда, подвоздействием некоторых лекарств (сердечные гликозиды, бегаадреноблокаторы,верапамил). Врожденная полная поперечная блокада очень редка.   Симптомы и течение. При неполных поперечных блокадах отмечается выпадениепульса и сердечных тонов. При полной поперечной блокаде значительна стойкаябрадикардия (пульс реже 40 в минуту). Снижение кровенаполнения органов итканей проявляется приступами Морганьи-Эдемса-Стокса (обмороки, судороги).Может возникать стенокардия, сердечная недостаточность, внезапная смерть.   Лечение. Лечат основное заболевание, устраняют факторы, приведшие к блокаде.Временно -- атропин, изадрин, алупент, эуфиллин. Полные поперечные блокадыявляются показанием к применению временной или постоянной желудочковойэлектростимуляции (искусственный водитель ритма).   Атеросклероз. Распространенное заболевание, выражающееся в разрастании встенке крупных и средних артерий соединительной ткани (склероз) в сочетании сжировым пропитыванием их внутренней оболочки (атеро-). Из-за утолщенийуплотняются стенки сосудов, сужается их просвет и нередко образуются тромбы. Взависимости от того, в какой зоне располагаются пораженные артерии, страдаеткровоснабжение того или иного органа или участка тела с его возможным некрозом(инфаркт, гангрена). Атеросклероз встречается наиболее часто у мужчин ввозрасте 50-60 лет и у женщин старше 60 лет, но в последнее время и улицгораздо моложе (30-40 лет). Отмечается семейная склонность к атеросклерозу. Кнему также предрасполагают: артериальная гипертония, ожирение, курение,сахарный диабет, повышение уровня липидов в крови (нарушение обмена жира ижирных кислот). Развитию склеротически измененных сосудов способствуетмалоподвижный образ жизни, избыточное эмоциональное перенапряжение, иногда --личностные особенности человека (психологический тип "лидера").   Симптомы и течение. Картина болезни полностью зависит от места ираспространенности атеросклеротического поражения, но всегда проявляетсяпоследствиями недостаточности кровоснабжения ткани или органа.   Атеросклероз аорты сказывается постепенно нарастающей артериальнойгипертонией, шумом, выслушиваемым над восходящим и брюшным отделом аорты.Атеросклероз аорты может осложниться расслаивающей аневризмой аорты свозможной смертью больного. При склерозе ветвей дуги аорты наблюдаютсяпризнаки недостаточности кровоснабжения головного мозга (инсульты,головокружения, обмороки) или верхних конечностей.   Атеросклероз брыжеечных артерий, то есть питающих кишечник, проявляется двумяглавными состояниями: во-первых, тромбозом артериальных ветвей с инфарктом(некрозом) стенки кишки и брыжейки; во-вторых, брюшной жабой -- приступомколикоподобных болей в животе, возникающих вскоре после еды, нередко со рвотойи вздутием кишечника. Боль облегчается нитроглицерином, голодание прекращаетприступы брюшной жабы.   Атеросклероз почечных артерий нарушает кровоснабжение почек, ведет к стойкой,плохо поддающейся лечению артериальной гипертонии. Исход этого процесса --нефросклероз и хроническая почечная недостаточность.   Атеросклероз артерий нижних конечностей -- см. "Перемежающаяся хромота".   Атеросклероз коронарных (венечных) артерий сердца -- см. "Ишемическая болезньсердца".   Распознавание проводится на основании клинической картины, исследованияспектра липидов крови. При рентгенографии иногда отмечается отложение солейкальция в стенках аорты, других артерий.   Лечение в первую очередь направлено на факторы, способствующие развитиюатеросклероза: артериальную гипертонию, сахарный диабет, снижение массы телапри ожирении. Необходимы -- физическая активность, отказ от курения,рациональное питание (преобладание жиров растительного происхождения,потребление морской и океанической рыбы, богатая витаминами малокалорийнаяпища). Следует тщательно следить за регулярным опорожнением кишечника. Призначительном и непропорциональном повышении уровня липидоп крови -- приемспециальных препаратов, его снижающих (в зависимости от вида нарушения обменажира и жирных кислот). При сужении (стенозе) магистральных артерий возможнохирургическое лечение (удаление внутренней оболочкой артерий --эидартеректомия, наложение обходных путей кровоснабжения -- шунтов,использование искусственных протезов сосудов).   Болезнь Рейно. Приступообразные расстройства артериального кровоснабжениякистей и (или) стоп, возникающие под воздействием холода или волнения. Женщиныболеют чаще мужчин. Как правило синдром Рейно является вторичным феноменом,развивающимся при различных диффузных заболеваниях соединительной ткани(прежде всего склеродермии), поражении шейного отдела позвоночника,периферической нервной системы (ганглиопиты), эндокринной системы(гипертиреоз, диэнцефальные расстройства), пальцевых артериитах,артериовенозных аневризмах, добавочных шейных ребрах, при криоглобулинемии.Если отсутствуютопределенные причины для развития синдрома Рейно, то говорят иболезни Рейно, ее обязательный признак -- симметричность пораженияконечностей.   Силттомы и течение. Во время приступа снижается чувствительность пальцев, онинемеют, в кончиках появляется ощущение покалывания, кожа становитсямертвеннобледной и синюшной, папьцы -- холодными, а после приступа --болезненно горячими и отечными. Поражаются преимущественно 2-5 пальцы кистей,стоп, реже -- другие выступающие участки тела (нос, уши, подбородок).Постепенно развиваются расстройства питания кожи: уплощение или даже втяжениеподушечек кончиков пальцев, кожа здесь теряет свою эластичность, онастановится сухой, шелушится, позже развиваются гнойнички возле ногтей(паронихии), плохо заживающие язвочки.   Распознавание на основании клинических данных. Проводится обследование,исключающее или подтверждающее заболевания, сопровождающиеся синдромом Рейно.   Лечение. В первую очередь -- основного заболевания. Принимают лекарства,улучшающие местное кровообращение: спазмолитики (но-шпа, папаверин),симпатолитические средства (резерпин, метилдофа, гуапетидип), препараты,содержащие калликреин (андекалин, калликреин-депо), антиагреганты (аспирин,курантил, декстран), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, коринфар,кордипин и т.п.).   Внезапная смерть. Все состояния, требующие мероприятий сердечно-легочнойреанимации, объединяются понятием "клиническая смерть", котораяхарактеризуется прекращением дыхания и кровообращения. Под этим подразумеваютне только полную механическую остановку сердца, но и такой вид сердечнойдеятельности, который не обеспечивает минимально необходимого уровнякровообращения. Такое состояние может развиться при различных опасных дляжизни нарушениях сердечного ритма: фибрилляции желудочков, полной поперечной(предсердно-желудочковой) блокаде, сопровождающейся приступамиМорганьиЭдемса-Стокса, пароксизмальной желудочковой тахикардии и др. Наиболеечастой кардиогенной причиной прекращения кровообращения является инфарктмиокарда.   Симптомы и течение. Для внезапной остановки сердца характерны следующиепризнаки: потеря сознания, отсутствие пульса на крупных артериях (сонная,бедренная) и топов сердца, остановка дыхания или внезапное появление дыханияагонального типа, расширение зрачков, изменение цвета кожи (серый с синюшнымоттенком). Для установления факта остановки сердца достаточно наличия первыхтрех признаков (отсутствие сознания, пульса на крупных артериях, сердечнойдеятельности). Время, затраченное на поиски пульса на крупной артерии, должнобыть минимальным. Если пульса нет, то нельзя тратить время на выслушиваниетонов сердца, измерение артериального давления, снятие электрокардиограммы.Необходимо помнить, что в большинстве случаев внезапной смерти потенциальноздоровых людей средняя продолжительность переживания полного прекращениякровообращения составляет около 5 минут, после чего возникают необратимыеизменения в центральной нервной системе. Это время резко сокращается, еслиостановке кровообращения предшествовали какие-либо серьезные заболеваниясердца, легких или других органов или систем.   Первая помощь при остановке сердца должна быть начата немедленно, еще доприезда бригады скорой медицинской помощи, так как важно не тольковосстановить кровообращение и дыхание больного, но и возвратить его к жизникак полноценную личность. Больному проводится искусственная вентиляция легкихи закрытый массаж сердца. Его укладывают на жесткую поверхность горизонтальнона спину, голову максимально запрокидывают, нижнюю челюсть максимальновыдвигают вперед и вверх. Для этого захватывают нижнюю челюсть двумя руками уее основания; зубы нижней челюсти должны располагаться впереди зубов верхнейчелюсти. Для искусственной вентиляции лучше использовать метод "ото рта корту", при этом ноздри больного должны быть зажаты пальцами или прижаты щекойоживляющего. Если грудная клетка больного расширяется, значит вдох осуществленправильно. Интервалы между отдельными дыхательными циклами должны составлять 5секунд (12 циклов за 1 минуту). Проведение непрямого массажа сердцапредваряется сильным ударом кулака по грудине. Больной находится вгоризонтальном положении на жестком, руки проводящего реанимацию располагаютсяна нижней трети грудины, строго по средней линии. Однуладонь кладут на другуюи проводят давление на грудину, руки в локтях не сгибают, давление производяттолько запястья. Темп массажа -- 60 массажных движений в минуту. Еслиреанимацию проводит один человек, то соотношение вентиляции и массажа -- 2:12;если реанимируют двое, то это соотношение составляет 1:5, то есть на одновдувание приходится 5 сдавливаний грудной клетки. Для продолжения интенсивнойтерапии больного госпитализируют в отделение реанимации.   Врожденные пороки сердца. Заболевания, возникающие из-за различных нарушенийнормального формирования сердца и отходящих от него сосудов во внутриутробномпериоде или остановки его развития после рождения. Речь идет не о генетическиунаследованном заболевании, а аномалиях, причиной которых могут бытьперенесенные во время беременности травмы, инфекции, недостаток в пищевитаминов, лучевые воздействия, гормональные расстройства. Ни одно из внешнихили внутренних воздействий не вызывает какого-либо специфического порока.   Все зависит от фазы развития сердца, во время которой произошло повреждениеплода. Все врожденные пороки сердца разделяют на 2 группы: пороки с первичнымцианозом ("синие") и пороки без первичного цианоза ("бледного" типа).   Изолированный дефект межжелудочковой перегородки один из довольно частыхпороков сердца "бледного" типа, при котором имеется сообщение междулевым иправым желудочком. Может наблюдаться изолированно и в сочетании с другимипороками сердца.   Небольшой дефект межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова-Роже) --относительно благоприятный врожденный порок сердца. Жалоб обычно нет. Развитиюребенка порок не мешает, может обнаружиться при случайном осмотре. Сердценормальных размеров. Выслушивается и ощущается громкий, резкий шум вдольлевого края грудины (III-IV межреберье). В качестве осложнения может развитьсябактериальный (инфекционный) эндокардит с поражением краев дефектамежжелудочковой перегородки или ревматический эндокардит.   Распознаванию дефекта помогает фонокардиография, эхокардиография, в редкихслучаях -- катетеризация полостей сердца, ангиокардиография, кардиоманометрия.   Высоко расположенный дефект межжелудочковой перегородки сопровождается тем,что часть крови из левого желудочка поступает не в аорту, а непосредственно влегочную артерию или же из правого желудочка в аорту. Лишь в некоторых случаяхдолгое время протекает бессимптомно. У грудных детей часто наблюдается сильнаяодышка, они плохо сосут и не прибавляют в весе, нередки пневмонии. Состояниеих быстро ухудшается и может закончиться в кратчайший срок смертельнымисходом. Многие дети с большим дефектом межжелудочковой перегородки погибают итечение первых 2 лет жизни. Если они переживают критический период, ихсостояние может значительно улучшиться: исчезает одышка, нормализуетсяаппетит, физическое развитие. Однако двигательная активность постепенноснижается и к периоду полового созревания могут развиться значительныерасстройства. Осложнения высокого дефекта межжелудочковой перегородки --бактериальный эндокардит, сердечная недостаточность, редко --предсердпо-желудоч копая блокада.   Незаращенне междсердечной перегородки. Один из частых (10%) врожденных пороковсердца из группы "бледного" типа, при котором имеется сообщение между правым илевым предсердиями. Обнаруживается не раньше зрелого возраста (20-40 лет),случайно, наблюдается в 4 раза чаще у женщин, чем у мужчин.   Симптомы итечение. Больныежалуются на одышку, особенно при физическойнагрузке, могут отмечаться сердцебиения (экстрасистолия, приступообразная --пароксизмальная мерцательная аритмия). Имеется склонность к обморокам. Вредких случаях -- звонкий кашель с охриплостью голоса. Иногда бываеткровохарканье. Больные обычно хрупкого телосложения, с нежной, полупрозрачнойи необычно бледной кожей. Синюшности в состоянии покоя большей частью небывает. При плаче, крике, смехе или кашле, натуживании, физической нагрузкеили во время беременности может появиться преходящая синюшность кожи ислизистых оболочек. Часто образуется "сердечный горб" -- выбухание переднихотрезков ребер над областью сердца. Размеры сердца увеличиваются,выслушивается шум во втором межреберье слева. Нередко дефект межпредсерднойперегородки осложняется ревматическим поражением сердца, возникаютразнообразные нарушения его ритма и проводимости. Возможны рецидивирующиебронхиты и пневмонии. Отмечается склонность к образованию тромбов в полостяхправого предсердия и правого желудочка, в самой легочной артерии и ее ветвях.Средняя продолжительность жизни этих больных без лечения составляет в среднем36 лет.   Распознавание. Главным является анализ данных ангиокардиографии, зондированияполостей сердца, эхокардиографии, рентгенологического исследования сердца.   Лечение. Ограничить физические нагрузки. Симптоматическая терапия (сердечныегликозиды, мочегонные, антиаритмические препараты). При плохой переносимостипорока необходимо хирургическое лечение (пластика дефекта).   Незвращение артериального (боталлова) протока -- врожденный порок сердца изгруппы "бледного типа", при котором после рождения не зарастает и остаетсяфункционировать проток, соединяющий аорту с легочной артерией. Один изнаиболее распространенных дефектов (10%). У женщин встречается чаще, чем умужчин.   Симптомы и течение зависят от величины протока и степени нагрузки на сердце. Внеосложненных случаях жалоб нет или они незначительны. В таких случаях порокобнаруживается случайно. При значительном расширении артериального протокавозможно общее торможение роста и развития со значительно пониженнойфизической трудоспособностью. Больные, как правило, худощавые, их масса ниженормальной. Наиболеечасты жалобы на сердцебиения, пульсацию сосудов на шее и вголове, ощущение тяжести в груди, кашель, одышку при физической нагрузке,быстро возникающее чувство усталости. Бывают головокружения, склонность кобморокам. Синюшности нет. Выслушивается громкий длительный шум слева отгрудины (II-III межреберье). Незаращение артериального протока можетосложняться ревматическим и септическим эндокардитом, сердечнойнедостаточностью. Средняя продолжительность жизни меньше, чем у здоровых лиц.   Распознавание -- данные фонокардиографии, катетеризации полостей сердца,ангиокардиографии.   Лечение хирургическое -- искусственное закрытие артериального протока(перевязка, пересечение). Консервативное лечение проводится лишь приосложнениях.   Коарктация аорты -- врожденный стеноз (сужение) перешейка аорты (из группыпороков "бледного" типа) вплоть до полного закрытия просвета аорты, составляет6-7% всех случаев врожденных пороков сердца. Чаще отмечается у мужчин, посравнению с женщинами соотношение 2:1.   Симптомы и течение. При умеренной коарктации жалобы отсутствуют. Появлениесимптомов обусловлено артериальной гипертонией и недостаточным кровоснабжениемнижних конечностей. Болезнь дает о себе знать между 10-20 годами жизни.Наибоолее часто больные жалуются на звон в ушах, приливы крови, жжение и жарлица и рук, пульсацию сосудов шеи и головы, чувство тяжести в ней, головнуюболь, головокружение, сердцебиение, одышку. В более тяжелых случаях --приступы тошноты, рвоты, склонность к обморокам. Могут быть носовыекровотечения или кровохарканья. Одновременно с этим беспокоит чувствоонемения, холода, слабости в ногах, судороги при физической нагрузке, раны наних заживают плохо. Перемежающаяся хромота бывает редко. Внешне больные могутвыглядеть нормально. Иногда у них хорошо развиты мышцы плечевого пояса и слабоножные. На грудной клетке и животе видны пульсирующие артерии. Над областьюсердца выслушивается шум, который проводится на сосуды шеи, в область междулопатками. Очень важный признак -- разный по силе пульс на верхних и нижнихконечностях, артериальное давление на руках повышено, а на ногах -- понижено.Возможны различные осложнения -- кровоизлияния в мозг, сердечнаянедостаточность, ранний атеросклероз сосудов, аневризмы (расширения) сосудов,инфекционный эндокардит, ревматический процесс. Средняя продолжительностьжизни без лечения не превышает 35 лет.   Распознавание основывается на клинических признаках, при рентгенологическомисследован ии-расширение восходящей части аорты и дуги ее, решающее значениеимеет аоргография.   Лечение. Единственным радикальным и эффективным методом являетсяхирургический, который показан во всех случаях выявленной коарктации аорты.Оптимальный для операции возраст 8-14 лет.   Тетрада Фалло (самый частый "синий" порок) -- это сочетание 4 признаков:стеноз (сужение) легочной артерии вплоть до полного закрытия просвета,декстропозиция аорты (аорта как бы сидит верхом на правом и левом желудочках,то есть сообщается с ними обоими), дефект межжелудочковой перегородки игипертрофия (увеличение) правого желудочка. Сопровождается с раннего детствастойким цианозом и совместим со сравнительно продолжительной жизнью.   Симптомы и течение. Одышка появляется еще в детстве, обычно связана даже снебольшой физической нагрузкой, иногда носит характер удушья. Дети зачастуюищут облегчения в положении сидя на корточках, привыкают сидеть, подложив подсебя скрещенные ноги, и спать с подтянутыми к животу коленями. Они немощны,зябки, у них нередки обмороки и судороги. На самочувствие неблагоприятновлияют изменения атмосферных условий, чрезмерная жара, холод -- усиливаетсяодышка, общая слабость, синюшность. Могут появиться нервные расстройства. Удетей бывают нарушения пищеварительной системы, у подростков -- сердцебиения,чувство тяжести в области сердца при мышечной нагрузке. Задерживаетсяфизическое развитие и рост ребенка, запазды сает умственное и половое.Обращает яа себя внимание несоответственно длинные и тоньше конечности,особенно нижние. Важные признаки -- синюшные пальцы, утолщенные в видебарабанных палочек. Над сердцем выслушивается грубый шум. Осложнения порока --комы, сзязакпые со снижением содержания кислорода в крови, тромбозы, частыепневмонии, инфекцнониыи эндокардит, сердечная недостаточность. Средняяпродолжительность жизни 12 лет.   Распознавание порока производится при зондировании полостей сердца,ангиокардиографии.   Лечение хирургическое.   Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертония) составляет до 90% всехслучаев хронического повышения артериального давления. В экономически развитыхстранах 18-20 % взрослых людей страдают гипертопической болезнью, то естьимеют повторные подъемы АД до 160/95 мм рт. ст. и выше. Ориентируются навеличины так называемого "случайного" давления, измеряемого послепятиминутного отдыха, в положении сидя, трижды подряд (в расчет берутся самыенизкие величины), при первом осмотре больных -- обязательно на обеих руках,при необходимости -- и на ногах. У здоровых людей в 20-40 лет "случайное" АДобычно ниже 140/90 мм рт. ст., в 41-60 лет -- ниже 145/90 мм рт. ст., старше60 лет -- не выше 160/95 мм рт. ст.   Симптомы и течение. Гипертоническая болезнь возникает обычно в возрасте 30-60лет, протекает хронически с периодами ухудшения и улучшения. Стадия 1 (легкая)характеризуется подъемами АД в пределах 160-180/95-105 мм рт. ст. Этот уровеньнеустойчив, во время отдыха постепенно нормализуется. Беспокоят боль и шум