Раздел 3. Принципы диагностики и лечения болезней кожи

Причины кожных болезней чрезвычайно разнообразны и сложны. Кожа постоянноподвергается внешним воздействиям, в том числе инфекционным (бактерии, вирусы,простейшие, грибы и т.д.), что может вызвать в ней аномальные изменения.   С другой стороны, кожа теснейшим образом связана с внутренними органами ипоэтому их заболевание тоже может послужить причиной патологического процесса.В развитии кожного поражения исключительно важны индивидуальноепредрасположение, степень сопротивляемости организма, а также социальныефакторы -- условия труда и быта.   Примерами непосредственного воздействия заболеваний внутренних органов насостояние кожи является ее побледнение при анемии, пожелтение при гепатите. Накоже отражаются различные нарушения обмена веществ: сахарный диабет(фурункулез, кожный зуд), витаминная недостаточность (изменение цвета).   Прослеживается связь кожных высыпаний с нарушением функции желез внутреннейсекреции: микседема: у лиц с заболеваниями щитовидной железы, появление угрейв период полового созревания. Разнообразные кожные сыпи нередко возникают убольных с нарушениями в системе кроветворения (лейкозы, лимфогранулематозы,лимфомы).   Хронические тонзиллиты, гаймориты, кариозные зубы способствуют развитиюкрапивницы, экссудативной эритемы, псориаза, красной волчанки и другихдерматозов. Бывают также врожденные заболевания кожи, которые возникают либо врезультате внутриутробного проникновения инфекции (врожденный сифилис), либогенетически (наследственно) обусловлены.   Клинические признаки кожных болезней можно разделить на несколько групп:   1) симптомы со стороны всего организма (повышение температуры, общая слабостьи пр.); 2) субъективные кожные признаки (повышение и понижениечувствительности, зуд, жжение, стягивание кожи, онемение, боль и т.д.); 3)объективные кожные симптомы.   Всякое кожное заболевание или дерматоз представлено морфологическимиэлементами (сыпью, высыпаниями), которые принято делить на первичные элементы,т.е. те, которые по времени первыми появляются на коже, и на вторичные,которые возникают в результате дальнейшего развития заболевания.   Первичные морфологические элементы.   1. Пятно -- ограниченное изменение цвета кожи и слизистой оболочки рта. Могутбыть различных размеров, очертаний и цвета. По механизму возникновенияразличают пятна сосудистые и дисхромические.   Сосудистые пятна: следствие временного или стойкого расширения сосудов врезультате воспаления либо нарушения целостности сосудистой стенки.Множественные, размером до 2 см в диаметре, называются розеолой, более крупные-- эритемой. Розеола обычно наблюдается у больных с аллергическимидерматитами, токсидермией, розовым лишаем, отрубевидным лишаем, вторичнымсифилисом. Розеолезные высыпания бывают также при инфекционных заболеваниях удетей (корь, краснуха, скарлатина) и у взрослых при паратифах, мононуклеозе идр. Эритематозные пятна склонны к слиянию, имеют неправильные очертания,четкие границы, нередко сочетаются с отеком кожи и сопровождаются интенсивнымзудом. Они образуются у больных дерматитами, экземой, многоформнойэкссудативной эритемой.   Геморрагические сосудистые пятна (пурпура) на коже и слизистых появляются врезультате кровоизлияния в эпидермис или сосочковый слой дермы (разрыв илиповышение проницаемости сосудов). Цвет таких пятен, не исчезающих при давлениина них, зависит от времени их существования: от красного до коричневого.Единичные до 1 см в диаметре геморрагические пятна называются петехиями,крупные -- экхимозами, а крупные кровоподтеки -- гематомами. Геморрагическиепятна наблюдаются у больных васкулитами, токсидермиями и при инфекционныхзаболеваниях (сыпной тиф, брюшной тиф, корь, дифтерия и др.).   Дисхромические пятна возникают из-за избыточного отложения в коже пигмента(гиперпигментация) или, наоборот, при его исчезновении (депигментация).Гиперпигментации могут быть врожденными (невусы) и приобретенными, например,веснушки, хлоазма при беременности. Депигментации также могут быть врожденными(альбинизм) и приобретенными (витилиго, вторичный сифилис, сыпной и брюшнойтиф и др.).   2. Узелок -- ограниченное уплотнение, обычно несколько возвышающееся надповерхностью кожи, определяется ощупыванием. По форме узелки бывают плоские,конусообразные или полушаровидные и остроконечные. Очертания разные, цвет откраснобурого до серовато-желтого или нормальной кожи. Поверхность узелка можетбыть гладкой, блестящей или покрываться обильным количеством чешуек. Величина-- от просяного зерна (диаметр 1 мм) до размера монеты (2,5 см в диаметре).При ряде заболеваний, например псориазе, узелки сливаются, образуя бляшки.Узелковые элементы характерны для красного плоского лишая, псориаза,вторичного сифилиса. Могут встречаться такжеубольных с клещевым возвратнымтифом и с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека.   3. Бугорок -- внешне похож на узелок, но отличается глубоким расположением вкоже и тем, что при исчезновении всегда оставляет рубец. Возникают притуберкулезе кожи, лепре, лейшманиозе, третичном сифилисе.   4. Узел -- заложен в подкожножировой клетчатке. Увеличиваясь в размерах (до 5см и более) спаивается с кожей, в центре уплотнения появляется размягчение,затем язва, заживающая рубцом. Образование узлов может быть следствиемвоспалительного процесса, опухолевого разрастания (в том числезлокачественного) и результатом отложения в коже солей кальция, холестерина.   5 Волдырь -- припухлость кожи с интенсивным зудом, возникающая вследствиеострого ограниченного отека дермы. Примером могут служить ожог крапивой илиукус комара. Продержавшись несколько часов (даже минут), волдыри исчезают.Сыпь с образованием крупных участков со значительным количеством расчесоввозникает при крапивнице, анафилактических реакциях, а также при некоторыхинфекционных заболеваниях -- вирусном гепатите, содоку и др.   6. Пузырек -- полостной элемент, наполненный серозным прозрачным содержимым.Куполообразно возвышается над кожей и имеет размеры от 1 мм -- 0,5 см вдиаметре.   Пузырь -- более крупный элемент. Содержимое его может быть прозрачным, мутнымили геморрагическим. Возникают как на внешне неизмененной коже, так и на фонеотечного эритематозного пятна у больных пузырчаткой, герпетиформнымдерматозом, герпесами. Довольно часто наблюдаются при инфекционныхзаболеваниях: ветряной оспе, скарлатине, малярии, дизентерии и т.д. Вдальнейшем пузырьки и пузыри либо подсыхают и превращаются в корки, либолопаются и на их месте образуется эрозия.   7, Гнойничок -- полостной элемент с гнойным содержимым, выступающий надокружающей кожей в виде полушаровидного образования. Образуется в результатегибели (некроза) эпителиальных клеток под влиянием различных гноеродныхмикроорганизмов. Гнойное воспаление может возникнуть в волосяном фолликуле(фолликулит), тогда в центре гнойничка торчит волос. При локализации пустулы вэпидермисе, не затрагивающей волосяного фолликула, на поверхности кожи виденпузырь с дряблой тонкой покрышкой и серозным содержимым. Эта разновидностьгнойничка носит название фликтены.   Вторичные морфологические элементы.   1. Чешуйки -- отслаивающиеся клетки верхних рядов рогового слоя, потерявшиенормальную крепкую связь друг с другом, возникают на поверхности многихпервичных элементов при их обратном развитии, т.е. заживлении. Различаютшелушение мелкопластинчатое (отрубевидное, как мука) и крупнопластинчатое.Обильное шелушение наблюдается у больных псориазом, ихтиозом, экземой и т.д.   2. Корка -- продукт ссыхания содержимого пузырьков, пузырей, гнойничков,отделяемого эрозий и язв. По составу они могут быть: а) серозными --полупрозрачные, желтоватого цвета, тонкие; б) гнойными -- непрозрачные,желтовато-зеленые, толстые, порой крошковатые; в) кровянистые -- буро-черногоцвета.   3. Эрозия -- поверхностный дефект, захватывающий лишь эпидермис, заживающийбез образования рубца. Дно эрозии обычно гладкое, красного цвета, некровоточит. При механическом повреждении кожи или слизистой могут возникатьтравматические эрозии -- ссадины. Они часто возникают при расчесах ипокрываются кровянистыми корками.   4. Язва -- дефект, захватывающий не только эпидермис, но и глубокие слои кожи(дерму, подкожную клетчатку), всегда заживает рубцом. Возникают язвы чаще врезультате некротического распада или гнойного расплавления первичныхэлементов -- бугорков, глубоких пустул. В ряде случаев могут образоваться врезультате изъязвления эрозий или вследствие трофических нарушений в тканях(трофические язвы).   5. Трещина -- дефект кожи из-за ее линейного разрыва. Поверхностные трещинырасполагаются только в потерявшем свою эластичность эпидермисе, глубокиетрещины захватывают дерму, кровоточат, заживают с образованием рубцов.Наиболее часто трещины образуются в складках кожи и углах рта.   6. Гипер -- и депигментации -- вторичное изменение окраски кожи послеисчезновения некоторых первичных элементов (узлов, бугорков, узелков), связаныс увеличением или уменьшением меланина -- пигмента кожи. Пигментные пятнамогут возникнуть и в результате повреждения стенок сосудов.   7. Рубец -- представляет собой новообразованную ткань, которая развивается призаживлении язвенных дефектов и глубоких трещин. Внешний вид его отличается отокружающей кожи: эпидермис истончен, поверхность гладкая, ровная, без рисунка;пушковые волосы, сальные и потовые железы отсутствуют. Иногда рубцы бываютплотными, толстыми, возвышающимися над окружающими тканями и носят названиягипертрофических или келоидных. По величине и очертаниям рубец соответствуетпредшествующему дефекту кожи и по ним можно предположить причину ихвозникновения.   8. Лихенификация -- уплотнение кожи, возникающее в результате различныхвоспалительных инфильтратов. Проявляется чрезмерным усилением кожного рисунка,сухостью и гиперпигментацией (шагреневая кожа). Может возникнуть и при слияниипапул при псориазе, красном плоском лишае и других заболеваниях.   Диагностика болезней кожи должна быть основана на тщательном осмотре иисследовании кожного покрова. В ряде случаев проводят дополнительные методыобследования: диаскопию высыпаний, получение изоморфной реакции, определениеболевой, тактильной и температурной чувствительности. При инфекционныхзаболеваниях используют бактериологические посевы, материалом для которыхслужат чешуйки, волосы, ногти, содержимое пустул и пузырных элементов,отделяемое эрозий и язв, кровь больного. Применяют также аллергические тесты(кожные пробы), иммунологические, серологические, цитологические и другиеисследования. Большое значение придается общим клиническим анализам (крови,мочи, кала на яйца глист и т.д.). Для постановки диагноза кожного заболеваниянеобходимо учитывать совокупность полученных данных анамнеза, клинического илабораторного обследования больных.   Лечение больных с кожными болезнями является задачей довольно сложной, требуетпомимо специальных знаний сущности тех или иных дерматозов и причин ихпорождающих, а также основательного знакомства с действием применяемыхсредств. Дерматозы в подавляющем большинстве представляют собой не местныепатологические процессы в коже. Они -- результат изменений нервной системы,внутренних и эндокринных органов, обмена веществ, гомеостаза и др.   Поэтому лечение поражений кожи должно быть комбинированным (общим и местным),комплексным -- с применением психотерапии, медикаментозных препаратов,физиотерапевтических методов и курортного лечения. Нередко первостепенноезначение приобретают уход за больными, особенно с гнойничковыми проявлениями,а также режим и диета -- роль ее хорошо известна при ряде аллергическихзаболеваний.   Задачи, которые преследует наружная (местная) терапия, весьма разнообразны: водних случаях желательно прекратить мокнутие, уменьшить воспалительныеявления, в других -- добиться рассасывания патологического уплотнения в коже,в третьих-разрушить болезненный очаг, в четвертых -- убить паразита, отслоитьэпидермис и тд.   Следует помнить, что действие любого лекарства зависит не только от егохимического состава, но и от правильного способа применения. На эффект лечениявлияет выбор лекарственной формы препарата. Во многом он определяетсяхарактером воспалительного процесса. При острых и подострых явленияхиспользуют поверхностно действующие лекарственные формы -- растворы, пудры,взбалтываемые взвеси, пасты. При хронических воспалительных процессах --лекарственные формы, действующие более сильно и глубоко (мази, пластыри ит.д.). При инфекционных заболеваниях кожи -- специальное этиотропные средства.   Фармакологические средства. На всем протяжении болезни требуется постояннаякоррекция наружного лечения в зависимости от изменения клинической картины(например, прекращение мокнутия), от переносимости препарата, "привыкания" кнему, от индивидуальной восприимчивости к лекарству. К наиболее употребляемымнаружным средствам относятся растворы, пудры, взвеси, аэрозоли, мази, кремы,пасты, лаки, пластыри. Следует подчеркнуть, что выбор лекарственной формызависит не только от диагноза заболевания и его этиологии, но, в основном, отхарактера воспалительной реакции в данный момент. При остром воспалительномпроцессе, характеризующемся активной гиперемией, отечностью и мокнутием, можноприменять только примочку или влажновысыхающую повязку ("мокрое лечатмокрым"), в случае отсутствия мокнутия -- кольдкрем, болтушки, пудры.Подострое воспаление (слабо выраженная активная гиперемия, незначительнаяинфильтрация) служит показанием для назначения паст. При хроническомвоспалении, которому свойственны пассивная (застойная) гиперемия,инфильтрация, назначают мазь, реже -- лак и пластырь. Противовоспалительноедействие примочки и влажновысыхающей повязки усиливается вяжущими средствами,пасты -- нафталаном, мази -- разрешающими средствами. Гигеркератоз служитпоказанием для назначения кератолических средств; торпидность теченияэрозивных и язвенных поражений -- средств, стимулирующих регенеративныепроцессы; зуд -- противозудных средств и т.д.   Растворы: жидкая лекарственная форма, получаемая путем растворения твердоголекарственного вещества или жидкости в растворителе. В качестве его чаще всегоиспользуют дистиллированную воду, спирт этиловый, реже глицерин, жидкие масла.   Способы применения растворов разнообразны: смазывания и обтирания, примочки,влажновысыхающие повязки и согревающие компрессы.   Для смазывания и обтирания применяются растворы преимущественнодезинфицирующих и противозудных средств. Спиртовые растворы йода,бриллиантового зеленого рекомендовано применять для смазывания при пиодермиях.Спиртовые растворы борной и салициловой кислоты применяют для обтиранияздоровых участков кожи вокруг очагов пиодермии. Водный 2 % раствор карболовойкислоты -- для смазывания зудящих участков. Следует иметь в виду, что если вкачестве растворителя применяется спирт (обычно 70Ь), то он сам оказывает накожу дезинфицирующее, противозудное, обезжиривающее и высушивающее действие.   Примочки -- могут быть вяжущими (свинцовая вода, слабые растворы ляписа идр.), дезинфицирующими (растворы риванола 1:2000 и др.) и т.д. Они облегчаютнеприятные субъективные симптомы, уменьшают отделяемое, способствуютмеханическому очищению. Для примочки необходимо взять не менее 4-5 слов марли,смочить их назначенным раствором, выжать и наложить на больное место. По меревысыхания (через 10-15 минут) примочки меняют. Растворы для примочек берутсяобычно комнатной температуры, иногда охлажденные в холодильнике.   Следует помнить, что на обширные участки поражения и детям примочки следуетприменять с осторожностью, чтобы не вызвать переохлаждения организма. Обычнопроцедура продолжается 1-1,5 часа, после чего делают перерыв на 1-2 часа. Удетей первого полугодия жизни примочки можно применять лишь в исключительноредких случаях и не более 30 минут с последующим перерывом. Поверх марлиничего не кладут, чтобы не мешать испарению растворителя. Обычно примочкиупотребляют в течение дня несколько раз до стихания мокнутия. При болеедлительном пользовании примочкой на одних и тех же местах кожа становитсясухой, могут возникнуть трещины. При затяжных процессах рекомендовано менятьлекарственные вещества растворов для примочек.   Влажновысыхающие повязки показаны при подострых воспалительных процессах,сопровождающихся мокнутием. Сложенная в 4-5 слоев марля смачиваетсяназначенным врачом раствором и накладывается на пораженный участок кожи. Марляпокрывается тонким слоем гигроскопической ваты и прибинтовывается. Повязкуменяют по мере высыхания, обычно через 3-4 часа. Медленно испаряющаясяжидкость вызывает охлаждение кожи, и тем самым, как и примочка, лишь менееактивно, способствует уменьшению воспаления.   Согревающие компрессы. Применяют при хронических воспалительных процессах иглубоких уплотнениях: 4-5 слоев марли смачивают в назначенном растворе, слегкавыжимают и накладывают на очаг поражения в соответствии с его размерами.Сверху накрывают 1-2 листами вощеной бумаги, размер которой на 1-2 сантиметрабольше марли и все это закрепляют бинтом; ваты класть не нужно. Дляпредохранения окружающей кожи от мацерации ее смазывают предварительноцинковой мазью или пастой. Под компрессом, вследствие затруднения теплоотдачи,усиливается ток крови и обмен веществ на пораженных участках, что способствуетразрешению воспалительного инфильтрата.   Для уксорения рассасывания инфильтрата иногда применяют т.н."дерматологический" компресс. Для этого очаг поражения предварительносмазывают пастой (цинковой, нафталановой и т.п.) и только затем накладываютсогревающий компресс. Пасту меняют раз в 2-3 дня, а компресс 2 раза в день.   Местные ванны -- теплые или горячие, смотря по назначению, особенно удобны длякистей и стоп, их делают обычно из слабых растворов марганцево-кислого калия втечение 15-20 минут.   Пудры мельчайшие порошкообразные вещества используют в виде присыпок. Присыпки-- минеральные (тальк, цинк) и органические (крахмал) применяются в различныхсоотношениях между собой, иногда, в зависимости от показаний, к ним добавляютдругие порошкообразные вещества, например, борную кислоту, салициловую и др.Действия присыпок поверхностное, они обладают высушивающим, всасывающим,охлаждающим эффектом, предохраняют кожу от внешних воздействий. Присыпают имикожу или при помощи комка ваты, не дотрагиваясь до нее, или же насыпаютприсыпку в марлевые мешочки, в баночку, закрытую сверху марлей, и, поколачиваяих, распределяют порошок тонким слоем по пораженной поверхности. Так какпорошок легко спадает с поверхности кожи, то нужно наносить его не менее 2-3раз вдень. Для того, чтобы пудра дольше держалась на коже, можнопредварительно ее смазать тончайшим, еле заметным слоем масла или жира, азатем нанести порошок.   При островоспалительных процессах, сопровождающихся мокнутием, применениепудры противопоказано из-за образования корок, под которыми усиливаютсявоспалительные процессы.   Взбалтываемые взвеси состоят из мельчайших порошкообразных веществ, взвешенныхв жидкости, например, воды и глицерина, воды -- глицерина и спирта. Всостоянии покоя порошки оседают и между ними и жидкостью отмечается четкаяграница. Непосредственно перед применением лекарство необходимо встряхиватьили взбалтывать до образования равномерной взвеси. Отсюда и другое названиеэтой лекарственной формы -- "болтушки".   Нанесенные на кожу порошки после испарения воды остаются на ней тонким слоем иблагодаря глицерину удерживаваются на протяжении многих часов. К этойлекарственной форме, в зависимости от показаний, можно прибавлять другиемедикаментозные препараты, например, ихтиол, деготь и др. Болтушка хорошоуспокаивает поверхностные воспалительные процессы и уменьшает неприятныесубъективные ощущения. Наносится на кожу или при помощи мягкой кисти иликусочком ваты, намотанным на палочку. Болтушка быстро высыхает, повязки нетребуется. Удаляют болтушку смыванием водой.   Аэрозоли. Представляют собой дисперсную систему, состоящую из газовой среды, вкоторой взвешены твердые и жидкиелекарственные препараты. Обычно содержатантибиотики и кортикостероиды и выпускаются в специальных герметическихбаллонах с клапанным устройством. Их применяют путем распыления, наносяаэрозоль на мокнущие и язвенные очаги поражения на коже и слизистых оболочках2-3 раза в день. Повязок не требуется.   Линименты. Представляют собой смеси из свободных дисперсных систем. Показанияи способ применения такие же как и "болтушки".   Пасты состоят из смеси порошков (окись цинка, тальк) и жиров (ланолин,вазелин), взятых поровну. Обладают высушивающим, успокаивающим воспалениесвойством, но действуют поверхностно. Не применяют на местах с обильнымиволосами. Намазываются пасты непосредственно на больную кожу тонким слоем походу роста волос при помощи шпателя. Пасту также можно наносить на кусокмарли, который затем накладывают на очаг поражения и прибинтовывают. Через 1-2дня остатки пасты удаляют ватным тампоном, пропитанным любым растительныммаслом; водой их удалять нельзя из-за опасности раздражения кожи.   Наиболее часто применяется официнальная цинковая паста, в состав которойвходят окись цинка, крахмал и вазелин. При введении в цинковую пастукакого-либо фармакологического средства она приобретает название:нафталановая, дегтярная и т.д. С одной стороны, порошки, содержащиеся в пасте,оставляют возможность испарения, поэтому под пастой кожа высушивается иохлаждается, что приводит к сужению сосудов. Таким образом, паста оказываетпротивовоспалительное действие. С другой стороны, за счет жировых веществповышается проницаемость эпидермиса для лекарственных препаратов, размягчаютсякорки и чешуйки.   Кремы -- представляют собой лекарственную форму "мягкой мази", которая посвоему составу и физическим особенностям занимает промежуточное положениемежду пастой и мазью. Основа крема -- жиры или жироподобные вещества,способные смешиваться с водой. В результате этого образуется равномернаягустая и полужидкая масса -- эмульсия типа "масла в воде". Естественнымипредставителями такой эмульсии являются молоко, сливки, сметана. Их действиесвязано с возможностью испарения воды, что приводит к охлаждению кожи.Искуственный охлаждающий крем (кольдкрем) содержит в равных частях жировоевещество (ланолин, воск, спермацет), воду и растительное масло.   Кремы применяют при воспалительных процессах, сухости кожи, снижении ееэластичности. Наносят крем на пораженный участок тонким слоем легкимискользящими осторожными движениями. Иногда его слегка втирают в пораженнуюкожу. Вода, находящаяся в креме, охлаждает кожу. Жировые вещества препятствуютпересушиванию кожи, делая ее более мягкой и эластичной.   Мази -- состоят из жировой основы (вазелин, ланолин, свиной жир и др.) иразличных фармакологических веществ (ихтиола, серы, дерматола, дегтя,салициловой кислоты и др.); действуют глубже, чем пасты. Широко применяютсямазевые основы из различных синтетических препаратов, которые хорошопереносятся, проникают в кожу и легко освобождаются от включенных в нихфгфмакологических веществ.   Нанесенная на кожу мазь препятствует испарению воды, уменьшает теплоотдачу и,согревая кожу, вызывает усиление кровобращения и обмена веществ. Основноепоказание к применению -- инфильтрация кожи при отсутствии острых и подострыхвоспалительных явлений.   При необходимости мазь можно применять в виде смазываний, повязок, компрессныхповязок или втираний. Если надо получить поверхностное действие, мазь наносятна кусок марли или полотна, прикладывают к пораженной коже и укрепляют бинтом.Для глубокого воздействия, например, на инфильтрат, мазь наносятнепосредственно на него и покрывают повязкой. Для размягчения корок и чешуекее следует накладывать только на 3-6 часов. При хронических процессах делают"мазевой компресс" (под вощеную бумагу или целлофановую пленку). Этот методиспользуется при лечении, например, застарелых бляшек псориаза, омозолелостейи т.п. Глубокого проникновения мази можно добиться и энергичным втиранием ее вкожу, это дает хорошие результаты при лечении отрубевидного лишая, чесотки идр.   Пластыри представляют собой очень густую, вязкую, липкую массу, получаемуюсплавлением воска, канифоли и некоторых других веществ, к которым добавленодействующее фармакологическое средство. В зависимости от активногофармакологического вещества пластыри бывают эпилиновые, ртутные, свинцовые,салициловые и др. Назначают в тех случаях, когда необходимо размягчить,разрыхлить или расплавить утолщенный роговой слой (мозоли) или ногти (прионихомикозах). Пластырная масса при соприкосновении с кожей под влияниемтемпературы тела прилипает и удерживается на кожных покровах. Рекомендуетсяперед применением пластыря слегка его согреть.   Лаки -- представляют собой нерастворимые в воде основы, быстро высыхающие наповерхности кожи с образованием тонкой пленки. Применяются при леченииограниченных заболеваниях кожи (бородавки, ограниченный псориаз и т.д.). Лакследует наносить строго на очаг поражения, не допуская попадания его наокружающую здоровую кожу. Повязки не требуется.   Фармакологические препараты, применяемые для наружного лечения, по характерудействия на кожу могут быть разделены на несколько групп. Но только врач можетрешить, какую лекарственную форму и с каким фармакологическим средствомследует применить, обязательно указав способ и дозы так как некоторые средстваоказывают весьма разносторонее действие (например, деготь). Для получения тогоили иного терапевтического эффекта имеет значение концентрацияфармакологического вещества. Так, резорцин в слабой концентрации (12 %)стимулирует регенеративные процессы, 5-10 % мазь оказывает кератолитическоедействие, а в 30-50 % концентрации -- прижигающее.   Индифферентные средства (безразличные) -- вода, масла, ланолин, глицерин,спермацет, свиной жир, вазелин, порошки (тальк, окись цинка, крахмал, белаяглина).   Противовоспалительные средства -- препараты, которые вызывают сужение сосудови тем самым ослабляют явления острого и подострого воспаления. К ним относятсявяжущие средства, нафталан и глюкокортикостероиды.   Вяжущие средства назначаются в форме водного раствора на мокнущие очагипоражения кожи. Они осаждают белки экссудата с образованием тончайшей пленки,которая защищает нервные окончания от раздражения. Благодаря этому понижаетсячувствительность кожи, ослабляются местные сосудистые рефлексы, что, в своюочередь, приводит к сужению сосудов. Наиболее выраженнымипротивовоспалительными свойствами обладают: 0,25 % раствор нитрата серебра(ляписа), 2 % раствор свинца -- свинцовая вода, раствор сульфатов меди (0,1%)и цинка (0,4 %), 8 % раствор ацетата алюминия -- жидкость Бурова (1-2 столовыеложки на стакан воды), 1-2 % растворы танина и резорцина. Чаще вяжущиерастворы применяются в виде примочек или влажновысыхающих повязок.   Нафталан -- продукт обработки нафталанской нефти, добываемой в Азербайджане,-- имеет мазеподобную консистенцию и. назначается в пасте (2-5 %) приподострых воспалительных процессах. Он, как и вяжущие средства, угнетаетчувствительность рецепторов.   Кортикостероидные препараты -- наиболее энергичные противовоспалительныесредства, однако нужно иметь в виду, что они способны обострить течениеинфекционных болезней кожи (гнойничковых, грибковых, вирусных).Кортикостероиды применяются в форме кремов, мазей, в том числе приготовляемыхна основе безжировой, водорастворимой основе. К ним относятсягидрокортизоновая мазь, оксикорт, оксизон, преднизолоновая мазь, деперзолон,дермозолон. Более эффективное действие оказывают мази и кремы, содержащиефторированные кортикостероиды: ледеркорт, фторокорт, синалар, флуцинар,лоринден и т.д. Однако следует знать о возможности серьезных осложнений всвязи с длительным применением фторсодержащих кортикостероидов. Хуже всего этипрепараты переносит кожа лица.   Кортикостероидные кремы и мази легко втирают, после этого по показаниям врачаможно наложить окклюзивную т.е. непроницаемую повязку (полиэтиленовая пленка ит.д.). Ряд кортикостероидных препаратов содержат различные дезинфицирующиевещества, в том числе антибиотики. Злоупотребление ими, особенно такими, какнеомицин, может вызвать развитие к ним скрытой сенсибилизации.   Разрешающие средства оказывают раздражающее действие, благодаря которомупроисходит рефлекторное расширение кожных сосудов. Возникающая активнаягиперемия способствует рассасыванию инфильтратов и тем самым разрешениюхронического воспаления. Важнейшими разрешающими средствами являются деготь,сера, препарат АСД (жидкость Дегорова), ихтиол.   Деготь: обычно используется древесный, но лучшими качествами обладаетберезовый, худшими -- сосновый. Разрешающее действие оказывает 10-15 %концентрация. Должно иметь в виду, что деготь обладает фотосенсибилизирующимдействием, поэтому применять его летом на открытых участках тела нельзя. Крометого, при длительном смазывании обширных очагов поражения кожи деготь можеттоксически действовать на почки.   Сера применяется осажденная, в форме 10-20 % мази.   ЛСД-применяется в форме 5-10 % пасты или мази. Препарат отличается неприятнымзапахом.   Ихтиол как разрешающее средство применяется чаще всего в чистом виде. Продуктперегонки сланцев, находящихся в виде залежей и являющихся остаткамипервобытных рыб.   Кератолитическими средствами принято называть лекарственные вещества, которыеспособствуют размягчению и отторжению рогового слоя. Они используются прилечении болезней, сопровождающихся резко выраженным гиперкератозом,образованием плотных мощных корок, а также для удаления ногтей при ихпоражении патогенными грибами (см. Онихомикозы).   К кератолитическим средствам относятся салициловая и молочная кислоты, щелочи,в частности зеленое (калийное) мыло, резорцин. Наиболее употребительнасалициловая кислота. 2-5 % мази вызывают отшелушивание чешуек, а 10 % и болеекрепкие мази, а также лак или пластырь мацерируют (как и щелочи) роговой слой,который благодаря этому легко соскабливается или отслаивается крупнымипластами. Для усиления кератолитического действия добавляют молочную кислоту.Резорцин, применяемый в форме 5-10 % мази, оказывает иное действие. Онвысушивает роговой слой, вследствие чего последний приобретает вид пергаментаи легко снимается с поверхности кожи тонкой пленкой.   Противозудные средства -- это ментол, уксус, разведенный в 2-3 раза, лимонныйсок, спиртовые растворы салициловой кислоты (1-2 %), тимола (1-2 %), 2-5 %карболовая кислота (фенол) в форме взбалтываемой взвеси, димедрол в формеспиртового раствора, пасты или мази (2-5 %), 5-10 % анестезиновые пудры, пастаили мазь, 0,1 % подофиллиновая паста.   Средства, стимулирующие регенеративные процессы, необходимы для леченияторпидно язвенных и эрозивных поражений кожи. Такими свойствами обладают:листья, сок и линименты алоэ, сок и мазь каланхоэ, пелоидин (экстракт изиловой лечебной грязи), облепиховое масло, цигерол, 5-10 % метилурациловаямазь, линимент (эмульсия) тезана, 1-2 % раствор резорцина, нафталан, мазьМикулича, содержащая нитрат серебра (ляпис) или протаргол, перуанский бальзамили винилин (бальзам Шостаковского), ланолин, коллаген в виде пленки и губки,плазмы и сыворотка крови, фибринная пленка, альгипор, альгимаф и т.д.   Разрушающие (прижигающие) средства применяются для удаления бородавок,вегетаций, бугорков, мелких доброкачественных опухолей. К ним относятся:серебра нитрат (ляпис) в 5-10% концентрации и в чистом виде, 50 % молочнаякислота, 20-25 % раствор подофиллина в равной смеси спирта с ацетоном, 0,5-1 %колхаминовая (омаиновая) мазь и др.   Депигментирующие средства: лимонный сок, лимонная кислота, уксусная кислота,концентрированный раствор водорода (пергидроль), ртути амидохлорид (белаяосадочная ртуть).   Фотозащитные средства: салол, хинин 10 %, кремы "Щит", "Луч", "Весна", "Отзагара", "Ахромин", цинковая паста.   Гиперпигментирующие средства действуют благодаря их способностифотосенсибилизировать кожу, т.е повышать ее чувствительность культрафиолетовыми солнечным лучам. Такими свойствами обладают бергамотовое и лавандовое масла,меладинин, псорален, бероксан, аммифурин. Как паллиатив применяют различныеметоды окраски дипегментированной кожи: смазывание 530 % растворамидигидроксиацетона, который связывается кератином рогового слоя эпидермиса ипоэтому не смывается, или прием внутрь такого красящего вещества, какбета-каротин, содержащийся, в частности, в морковном соке.   К антисклерозирующим средствам относятся препараты, содержащие ферментгиалуронидазу, -- лидаза и ронидаза; к средствам тормозящим пролиферации --деготь, цигнолин, мочевины гидроокись, проспидин, пувален, кортикостероиды.   Необходимо уметь выполнять все простые, но необходимые вспомогательныепроцедуры, предшествующие наружной терапии: туалет очага поражения иприлегающей к нему кожи, очистка его от избытка экссудата и корок. Нельзянасильственно удалять корки или отрывать присохшую марлю, это травмируетпораженные ткани, затягивает лечение. Сначала нужно решить, как лучше провестипредварительную обработку патологического очага. В одних случаях предпослатьтеплую ванночку с розовым раствором марганцевокислого калия (1:5000), а вдругих -- отмачивать повязку кипяченой и остуженой водой. Корки легко ибезболезненно отходят или удаляются после обильного смачивания растительныммаслом или наложения масляной повязки на 1-2 часа. Эрозии и язвы целесообразнообработать 3 % раствором перекиси водорода.   Помимо перечисленных приемов местной терапии широко используются другиеметоды: физиотерапевтические (солнечный свет, ультрафиолетовые лучи, токивысокого напряжения, электролиз и тд.); гидротерапия (души, ванны, обтирания ит.д.), прижигания снежной угольной кислотой, массаж и пр.   Курортное лечение является активным методом воздействия на организм -- грязи(иловые, торфяные), питьевые источники, разнообразные (йодобромные, радоновые,сероводородные, азотно-термальные и др.) ванны.   Для приготовления искусственной сероводородной ванны в домашних условияхнеобходимо все составные части набора, которые продаются в аптеке, растворитьв заранее приготовленной воде, строго соблюдая последовательность, указанную винструкции. В ванну наливают 100 литров воды (температура 37-38ЬС). Из коробкинабора берут "пакет" натрия двууглекислого и поваренную соль (если последняяназначена врачом) и высыпают их прямо в ванну или в холщовый мешок, пропускаячерез него горячую воду, пока соли не растворятся. Затем из другого "пакета"высыпают сернистый натрий и размешивают воду до его растворения. Последнимрастворяют кислый сернокислый калий. При приеме общих ванн следует хорошовентилировать помещение.   Для приготовления местных ванн, компрессов или примочек всетрисоставныечастинабора заранее растворяются в отдельных сосудах, например, в поллитровыхбутылках. Их следует закрыть резиновой пробкой и сохрайять в темном прохладномместе. Перед приемом местной ванны или компресса в тазик емкостью 5-10 л,наливают воду (температура 37-38ЬС). Затем в него вливают 100 мл (примерно 1/2стакана) раствора двууглекислого натрия (бутылка N1); из бутылки N 2 вливаютраствор сернистого натрия (столько же), размешивая воду; последним вливаетсяиз бутылки N 3 такое же количество раствора кислого сернистого калия. Вода втазике еще раз перемешивается, после чего она готова для процедуры.   Местные сероводородные ванны, компрессы или примочки рекомендуются при плохозаживающих ранах, хронической экземе, перхоти (себорее) и выпадении волос. Длялечения себореи, борьбы с перхотью и выпадением волос надо в течение 5 минутмыть голову указанным составом и пальцами рук делать массаж кожи. Процедуруследует делать ежедневно в течение 2 недель. Позже в течение 5-6 месяцевповторять 2 раза в месяц. В процессе лечения раз в 7-10 дней голову следуетмыть обычным способом (детским, сульсеновым, спермацетовым, туалетным мыломили шампунем "Себорин").   Из других бальнеологических процедур очень доступными являются хвойные ванны.На курс рекомендуется 12-15 ванн. Один брикет экстракта хвои рассчитан на одн