Трихофитии, микоза стоп, чесотки, трахомы.

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

2. Пол __ 3. Возраст ________ 4. Место работы, должность _____

(дата рождения)

5. Дата обращения _____________ 6. Адрес больного: ___________

(год, число, месяц)

населенный пункт ____________________ район __________________

улица ___________________ дом ____ корпус _____ кв. __________

7. Житель города, села (подчеркнуть)

8. Социальная группа: рабочий, служащий, не работающий,

безработный, учащийся, пенсионер по возрасту, инвалид, другая

_____________(вписать)

9. Категория больного: житель другой территории Российской

Федерации, имигрант<*>, БОМЖ<*>, контингент УИН, СИЗО, других

ведомств (указать какое), иностранные граждане (подчеркнуть),

другая __________________ (вписать)

10. Подробный диагноз ________________________________________

11. Метод выявления заболевания: флюорография, рентгенография,

микроскопия, люминисцентная микроскопия, посев, туберкулиновая

проба, гистология (подчеркнуть), другое ___________ (вписать).

12. Подтвержден ли диагноз лабораторными исследованиями,

рентгенологическими (подчеркнуть)

13. Для туберкулезных больных:

13.1. наличие БК: есть, нет (подчеркнуть); наличие

распада: есть, нет (подчеркнуть)

13.2. метод определения БК: микроскопия, посев

(подчеркнуть), другое_____________________ (вписать)

14. Место выявления заболевания: поликлиника, общесоматический

стационар, ПТД, КВД (подчеркнуть), другое _________ (вписать)

15. Обстоятельства при которых выявлено заболевание:

обращение, активное выявление, посмертное выявление (подчеркнуть),

другое ____________ (вписать)

16. Дата установления окончательного диагноза заболевания

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество врача, установившего диагноз)

 

Подпись врача ____________________

 

 

<*> К иммигрантам следует относить лиц, зарегистрированных миграционной службой; БОМЖ - лицо без определенного места жительства.

 

Извещение составляется на следующие формы заболеваний:

 

1. Активный туберкулез органов дыхания

2. Туберкулезный менингит

3. Милиарный туберкулез

4. Активный туберкулез костей и суставов (с указанием локализации)

5. Туберкулез мочеполовых органов

6. Все прочие формы активного туберкулеза

7. Сифилис - все формы

8. Гонорея, в т.ч. осложненная

9. Трихомониаз

10. Хламидиоз

11. Урогенитальный герпес

12. Аногенитальные (венерические) бородавки

13. Микроспории ¦ с указанием локализации:

14. Фавус ¦ а) волосистой части головы;

15. Трихофития ¦ б) ногтей; в) гладкой кожи

 

16. Микоз стоп

17. Чесотка

18. Трахома

 

ИНСТРУКТИВНЫЕ УКАЗАНИЯ

 

1. Извещение составляется врачом на каждого больного на случай впервые выявленного заболевания по месту его выявления.

2. Извещение составляется в каждой медицинской организации, независимо от ведомственной подчиненности.

3. Извещение на выявленного больного направляется в территориальный орган санэпиднадзора. Дубль извещения направляется в специализированное учреждение по месту жительства больного.

4. Для венерических больных не следует вписывать два диагноза. Например: сифилис скрытый и сифилис висцеральный. Надо уточнить, какой диагноз является доминирующим и указать только его.

5. Для туберкулезных больных: при наличии у больного двух локализаций туберкулеза (туберкулез легких и туберкулез коленного сустава) указываются обе локализации. На первое место ставится более тяжелое поражение.

6. В случае обнаружения двух инфекций у одного и того же больного, например: гонореи и грибкового заболевания, заполняется отдельно два извещения.

7. На больного, выявленного в анонимном кабинете, можно не заполнять пункты 1 и 6 данного извещения.

 

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________

 

Медицинская документация

Форма № 058/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030

 

ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ

Об инфекционном заболевании, пищевом, остром

Профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

 

1. Диагноз ______________________________________________________

подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)

 

2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________

________________________________ 3. Пол _________________________

4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) ________________

_________________________________________________________________

5. Адрес, населенный пункт ________________________________ район

улица ______________________________ дом № ________ кв. №________

_________________________________________________________________

(индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)

 

6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Даты:

заболевания __________________________________________________

первичного обращения (выявления) _____________________________

установления диагноза ________________________________________

последующего посещения детского учреждения, школы

______________________________________________________________

госпитализации _______________________________________________

 

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А5

Оборотная сторона ф. № 058/у

 

8. Место госпитализации __________________________________________

9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен

пострадавший _____________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и

дополнительные сведения __________________________________________

__________________________________________________________________

11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС

__________________________________________________________________

 

Фамилия сообщившего ______________________

Кто принял сообщение ______________________

 

12. Дата и час отсылки извещения _________________________________

 

Подпись пославшего извещение _____________________

 

Регистрационный № _____________ в журнале ф. № ___________________

санэпидстанции.

 

Подпись получившего извещение ____________________

Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.

Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.

В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.

Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.