Документация, используемая в отделе технического контроля

 

Журнал регистрации сырья, поступившего для приготовления

растворов и препаратов 437/у

Журнал регистрации результатов контроля качества обработки

бутылок и пробок 438/у

Журнал регистрации результатов визуального контроля

продукции, предъявляемой ОТК 439/у

Журнал регистрации результатов биологического контроля 440/у

Журнал регистрации результатов контроля препаратов,

растворов и дистиллированной воды в соответствии с ФС

(ВФС) и выдачи аналитических паспортов 441/у

Аналитический паспорт 442/у

Журнал регистрации выдачи продукции в экспедицию 443/у

Журнал регистрации продукции, забракованной ОТК и

лабораторией Госконтроля 444/у

Журнал учета архивных образцов и результатов их контроля 445/у

 

II. Амбулаторно-поликлинические учреждения

 

Среди медицинских учреждений, оказывающих лечебно-профилактическую помощь населению, самыми массовыми и наиболее приближенными к населению являются поликлиники, амбулатории.

Основными документами, отражающими деятельность лечебно-профилактических учреждений, в том числе и амбулаторно-поликлинических учреждений являются «Медицинская карта амбулаторного больного» (форма № 025/у-04), «Лист для записи уточненных диагнозов» (вклеивается в медицинскую карту) и различные модификации «Талона амбулаторного пациента», «Ведомость учета врачебных посещений в ЛПУ, на дому» (ф. № 39/у-02).

«Медицинская карта амбулаторного больного» предназначена для записи врачебных наблюдений, диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Эта форма заводится на каждого больного, обратившегося в поликлинику или вызвавшего врача на дом. В карте содержатся записи врачей всех специальностей при каждом посещении пациента по любому поводу. В специализированных амбулаторно-поликлинических учреждениях (отделениях) — противотуберкулезных, кожно-венерологических и онкологических – врачебные записи производятся в отдельной документации (специальные учетные формы). Однако и при наличии специализированных отделений в поликлинике, если больной туберкулезом, злокачественным новообразованием или др. обслужен терапевтом, хирургом, невропатологом, другим специалистом, записи о нем включаются в Медицинскую карту амбулаторного больного.

Медицинская карта амбулаторного больного содержит систематизированные записи заключительных (уточненных) диагнозов зарегистрированных заболеваний, а также результаты анализов, рентгенологических и других исследований, сведения о стационарном лечении, временной нетрудоспособности. При тщательном и четком ведении медицинская карта, благодаря динамическим данным, облегчает врачу задачу правильной диагностики и назначения лечебно-профилактических мероприятий и способствует преемственности наблюдения и лечения больного.

На лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов заносятся все диагнозы, установленные при обращении в поликлинику и помощи на дому. «Лист» служит для выполнения двух задач: 1) изучения контингента больных путем регистрации всех заболеваний, по поводу которых больные обращаются в данное лечебно-профилактическое учреждение как самостоятельно, так и по направлениям врачей после профилактических осмотров, и 2) изучения заболеваемости населения обслуживаемой территории путем заполнения на основе данных «Листа», статистических талонов, обработки и сводки их, анализа сведений о всех зарегистрированных заболеваниях.

«Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов» позволяет врачу прослеживать у данного больного диагнозы в их последовательности и взаимосвязи и используется для отбора больных, подлежащих специальному наблюдению и диспансерному обслуживанию.

Одним из важнейших элементов организации нормальной деятельности поликлиники является регулирование и упорядочение потока посещения больных. В этом помогает ряд оперативно-учетных документов.

«Ведомость учета врачебных посещений в поликлинике (амбулатории) диспансере, консультации» (форма № 039/у-02) дает возможность видеть объем работы врача, распределения принятых больных по возрасту и составу. Ведомость ведется каждым врачом, который оказывает медицинскую помощь населению в поликлинике и на дому. В этом документе ежедневно указывается число больных принятых в поликлинике, или обслуженных на дому, а также число лиц, посетивших врача с профилактической целью.

Случай поликлинического обслуживания (СПО) — совокупность посещений, выполненных при каждом обращении пациента к врачу-специалисту. При этом первичный случай обслуживания — это первый в текущем календарном году случай обращения пациента к специалисту с данной целью. Законченный случай — случай обслуживания, когда цель обращения достигнута.

Организации медицинской помощи на дому способствует «Книга записей вызовов врача на дом» (ф. № 031/у), которая дает возможность своевременно известить врача о необходимости посещения им больного на дому, упорядочивает работу регистратуры и в то же время служит для контроля за этим разделом работы. При разработке данных «Книги записей вызовов врачей на дом» можно получить сведения об обслуживании больных на дому: объем посещений, структура больных по заболеваниям, распределению посещений по времени и врачам, нагрузки врачей, что дает целенаправленно управлять этим видом медицинской помощи.

Регистрация заболеваний в поликлинике осуществляется в различных документах.

При выявлении инфекционного заболевания в поликлинике делают запись в «Журнал учета инфекционных заболеваний» (ф. № 060/у), которая служит для оперативной работы поликлиники (связь с санитарно-эпидемиологической службой, уточнение диагноза, слежение за эпидемиологической обстановкой и т.д.), специальное извещение посылается в санэпидстанции.

При выявлении туберкулеза, злокачественных новообразований, венерических болезней, психических расстройств составляют специальные извещения, которые отсылают в трехдневный срок в соответствующие диспансеры по месту жительства больного.

Основным документом статистического учета оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях является «Талон амбулаторного пациента», последняя его модификация - форма № 025/у-12 (приложение 1). На его основе формируются основные позиции государственной статистической отчетности, проводится мониторинг оказания первичной медико-санитарной помощи в учреждениях здравоохранения субъектов Российской Федерации.

III. Стационар

 

Важнейшим звеном в системе учреждений, оказывающих медицинскую помощь населению, являются стационары. Больница обеспечивает население всеми видами лечебно-диагностической помощи, реабилитацию больных и инвалидов.

По своей структуре больница является сложной динамической системой управления, организация деятельности которой требует многочисленной информации, отражающей аспекты деятельности учреждения.

В стационаре важнейшими учетными документами являются: «Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации (форма № 001/у), «Статистическая карта выбывшего из стационара» (ф. № 066/у-02), «Ежедневный листок учета движения больных и коечного фонда стационара» (ф. № 007/у-02), составляемая на основе их сводная ведомость (ф. № 016/у-02).

Основным медицинским документом в стационаре является «Медицинская карта стационарного больного (ф. 003/у) – история болезни, характеризующая состояние больного при поступлении и в динамике на протяжении всего его пребывания в стационаре, здесь отражаются динамика наблюдения, диагностические и лечебные мероприятия, хранятся бланки лабораторных исследований.

Ежедневно во всех стационарах страны по состоянию на 8 часов утра проводится переучет больных, находящихся на стационарном лечении, и результаты его записываются в «Листок учета движения больных и коечного фонда стационара». В нем имеются сведения о числе коек, развернутых в отделениях в пределах сметы. Так, например приставные койки не подлежат учету, а больные, находящиеся на них учитываются. Здесь приводятся данные о числе поступивших и выбывших больных, о переводе их из одного отделения в другое, отмечаются сведения о временно не функционирующих койках (ремонт, карантин и др.). Листки ежедневно поступают в кабинет статистики. На их основе руководство больницы может судить об использовании коек в каждом отделении и принять соответствующие меры в случае необходимости. «Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару» (ф. № 016/у-02) дает возможность следить за рациональным использованием коечного фонда по месяцам в динамике.

Четкое ведение учетной формы № 016/у-02 служит основой для составления годового отчета ф. № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (приложение).

В регулировании работы стационара организационную роль играет «Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации» (ф. № 001/у). Он обеспечивает получение справочной информации, наблюдение за поступлением больных и их распределением по отделениям. «Журнал» позволяет оперативно изучать потоки больных, вид поступления, характер заболевания, контингенты больных и т.д. Вопросы, связанные с отказами от госпитализации также могут быть прослежены и проанализированы на основании записей этого журнала.

Более точные сведения, относящиеся к больному, его диагнозу, методам и срокам лечения, исходу болезни, находят отражение в «Статистической карте выбывшего из стационара» (ф. № 066/у-02) (приложение 2).

Данная учетная форма служит основой для многочисленных разработок относительно состава и лечения больных для отбора историй болезней с целью специального изучения, для составления соответствующего отчета — формы государственного федерального статистического наблюдения — № 14 «Сведения о деятельности стационара».

Учетная форма № 066/у-02 заполняется лечащим врачом при выписке больного из стационара, хранится в статистическом кабинете – в картотеке по диагнозам. Шифровка диагнозов проводится врачом-статистиком или лечащим врачом в соответствии с МКБ-10 пересмотра.

Задача повышения качества медицинской помощи населению требует от руководителя здравоохранения умения пользоваться статистическими данными о работе ЛПУ и на основе анализа планировать мероприятия по улучшению медицинской помощи.

В настоящее время все ЛПУ страны составляют и представляют в вышестоящие организации годовой статистический отчет по единой форме. Это форма государственного федерального статистического наблюдения № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (приложение 3). Отчет о лечебно-профилактическом учреждении (форма № 30) составляется республиканскими (в составе Российской Федерации), краевыми, областными, городскими, районными, сельскими лечебно-профилактическими учреждениями, имеющими статус юридического лица, обслуживающими больных на прикрепленной территории. Отчет лечебно-профилактического учреждения представляется за год районному (городскому) органу управления здравоохранением, главному врачу ЦРБ — 5 января следующего за отчетным годом, в порядке и сроки, согласованными с органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации. Сводный отчет за год по республике, краю, области, автономному округу, подписанный руководителем органа управления здравоохранением, представляется территориальному статистическому органу и Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации в установленные последним сроки.

IV. Дневные стационары

 

С развитием различных видов стационарозамещающих видов медицинской помощи возникла необходимость статистического учета данного вида лечебной помощи населению. Практика стационарозамещающих технологий существовала и в СССР с 1988 года, когда на базе амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений были организованы дневные стационары.

Дневные стационары — отделения, оборудованные койками в амбулаторно-поликлинических учреждениях (дневные стационары при амбулаторно-поликлинических учреждениях), в больницах (дневные стационары при больничных учреждениях) или на дому для оказания медицинской помощи населению, не требующего круглосуточного наблюдения.

Анализ деятельности дневных стационаров невозможен без организации стройной системы учета и отчетности, в связи с чем Минздравом России (приказ от 30.12.2002 № 413) была разработана и утверждена единая система первичной учетной (ф. № 007/у-02 «Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении», ф. № 016/у-02 «Сводная ведомость движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении», ф. № 007дс/у-02 «Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому», ф. № 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому») и отчетной формы № 14-дс «Сведения о деятельности дневных стационаров лечебно-профилактического учреждения» документации (приложение 4).

V. Медицинская отчетность

 

На основании первичной медицинской документации складывается медицинская отчетность – система документов установленной формы, представляемых учреждениями и органами, органами управления, организациями здравоохранения вышестоящим органам управления здравоохранения.

Медицинская отчетность характеризует здоровье населения, объем и качество получаемой медицинской помощи, ресурсы учреждений здравоохранения и эффективность их использования.

Медицинская отчетность является стержневой частью медицинской статистики, имеет высокое значение для:

- обеспечения планирования и регулирования деятельности учреждений здравоохранения;

- оценки эффективности мероприятий проводимых органами управления здравоохранения.

Годовой медицинский отчет представляет собой в сжатом виде сводку данных:

- об объеме и характере работы учреждения;

- условия, в которых протекала деятельность учреждений за отчетный период.

Учреждения здравоохранения в зависимости от вида своей деятельности составляют соответствующие отчетные формы, которые представляют собой государственную или отраслевую отчетность.

В настоящее время лечебно-профилактические учреждения составляют и представляют в Минздравсоцразвития России и Росстат, с различной периодичностью (утвержденной в соответствующем порядке) следующие виды отчетов:

«Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями» - форма № 7;

«Сведения о травматизме на производстве, профессиональных заболеваниях» - форма № 7-травматизм;

«Сведения о заболеваниях активным туберкулезом» - форма № 8;

«Сведения о заболеваниях, передаваемых преимущественно половым путем, грибковых кожных заболеваниях и чесоткой» - форма № 9;

«Сведения о заболеваниях психическими расстройствами и расстройствами поведения (кроме заболеваний связанных с употреблением психоактивных веществ)» - форма № 10;

«Сведения о заболеваниях наркологическими расстройствами» - форма № 11;

«Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» - форма № 12;

«Сведения о прерывании беременности (в сроки до 28 недель)» - форма № 13;

«Сведения о деятельности стационара» - форма №14;

«Сведения о деятельности дневных стационаров лечебно-профилактического учреждения» - форма 14-дс;

«Отчет о медицинском обслуживании населения, подвергшегося воздействию радиации в связи с аварией на Чернобыльской АЭС и подлежащего включению в Российский Государственный медико-дозиметрический регистр» - форма № 15;

«Сведения о числе заболеваний и причинах смерти лиц, подлежащих включению в Российский Государственный медико-дозиметрический регистр в связи с аварией на Чернобыльской АЭС» - форма № 16;

«Сведения о причинах временной нетрудоспособности» - форма № 16-ВН;

«Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах» - форма № 17;

«Сведения о детях-инвалидах» - форма № 19;

«Сведения о лечебно — профилактическом учреждении» - форма № 30;

«Сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам» - форма № 31;

«Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» - форма № 32;

«Сведения о больных туберкулезом» - форма № 33;

«Сведения о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой» - форма № 34;

«Сведения о больных злокачественными новообразованиями» - форма № 35;

«Сведения о контингентах психически больных» - форма № 36;

«Сведения о больных алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями» - форма № 37;

«Сведения о работе судебно-психиатрической комиссии» - форма № 38;

«Отчет станции (отделения) переливания крови больницы, ведущей заготовку крови» - форма № 39;

«Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» - форма № 40;

«Сведения о доме ребенка» - форма № 41;

«Отчет судебно-медицинского эксперта, бюро судебно-медицинской экспертизы» - форма № 42;

«Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения» - форма № 47;

«Отчет о медицинском наблюдении за лицами, занимающимися физической культурой и спортом» - форма № 53;

«Отчет врача детского дома, школы-интерната о лечебно-профилактической помощи воспитанникам» - форма № 54;

«Сведения о деятельности учреждения здравоохранения (медицинского формирования), принимавшего участие в ликвидации чрезвычайных ситуаций» - форма № 55;

«Сведения о сети и кадрах учреждений здравоохранения службы медицины катастроф Министерства здравоохранения Российской Федерации» - форма № 56;

«Сведения о травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин» - форма № 57;

«Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» - форма № 61.

«Сведения о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» - форма № 62.

«Сведения о заболеваниях, связанных с микронутриентной недостаточностью» – форма № 63.

«Сведения об амбулаторном принудительном и обязательном наблюдении и лечении наркологических больных» - форма № 69.

«Сведения о численности беспризорных и безнадзорных несовершеннолетних, помещенных в лечебно-профилактические учреждения» - форма № 1-ДЕТИ (здрав).

«Сведения о деятельности центра медицинской профилактики» - форма № 70.

Формы отраслевой статистической отчетности по мониторингу туберкулеза (утвержденные Приказом Минздрава России от 13.02.2004 №50) - №№ 2-Тб; 7-Тб; 8-Тб; 10-Тб.

На основании анализа годовых статистических отчетов различных видов учреждений и их видов деятельности возможен расчет показателей, характеризующих работу соответствующей службы.

В основном медицинский документ первичного учета применяется внутри службы здравоохранения, но имеется целый ряд документов, предназначенных для применения вне сферы здравоохранения. К ним относятся:

—медицинское свидетельство о рождении (ф. № 103/у-98);

—медицинское свидетельство о смерти (ф. № 106/у-98);

—медицинское свидетельство о перинатальной смерти (ф. № 106/у-2-98),которые являются основанием для регистрации в органах ЗАГС случаев рождения и смерти и сведений о численности и составе населения, его воспроизводству или ином естественном движении (рождаемости, смертности и т.д.).

 

 

Медицинская документация

форма № 025/У-87

УТВЕРЖДЕНА

приказом Минздрава СССР

от 31.12.87 г. № 1338

 

ИНВАЛИД ВОВ (СА) уд. №

УЧАСТНИК ВОВ уд. №

 

Код по ОКУД

 

 

_________________________________________________________

(наименование лечебно-профилактического учреждения)