Заглавная страница
Избранные статьи
Случайная статья
Познавательные статьи
Новые добавления
Обратная связь

ТОП 10 на сайте

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Техника нижней прямой подачи мяча.

Франко-прусская война (причины и последствия)

Организация работы процедурного кабинета

Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний

Коммуникативные барьеры и пути их преодоления

Обработка изделий медицинского назначения многократного применения

Образцы текста публицистического стиля

Четыре типа изменения баланса

Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву

Мы поможем в написании ваших работ!

ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Влияние общества на человека

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Практические работы по географии для 6 класса

Организация работы процедурного кабинета

Изменения в неживой природе осенью

Уборка процедурного кабинета

Сольфеджио. Все правила по сольфеджио

Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления

Главная Избранные Случайная статья Познавательные Новые добавления Обратная связь FAQ

Медицинская карта амбулаторного больного

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 10Следующая ⇒

код больного М Ж

1. Фамилия __________________ 2. Имя, отчество _____________________________

3. Дата рождения ____________ 4. Тел. дом.____________ сл. _________________

5. Адрес __________________________ 6. Место работы (учебы)_________________

7. Прикреплены для диспансеризации:

7.1. В данном учреждении ___________________________________________________

(номер/название врачебного участка)

7.2. В другом учреждении ___________________________________________________

(наименование ведомства)

СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ

ГРУППА и Р-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ КРОВИ _____________________________________________

АЛЛЕРГИЯ ____________________________________________________________________

Тип реакции _________________________________________________________________

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ (когда, сколько) __________________________________________

ПРИВИВКИ (когда, какие) _____________________________________________________

Реакция _____________________________________________________________________

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА _________________________________________________

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ _____________________________________________________________

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Переписной эпикриз из медицинской карты <*>

Ф.И.О. _________________ Поступил под наблюдение данной поликлиники в 19..г.

Состоит под диспансерным наблюдением: да, нет (подчеркнуть). Группа

диспансерного учета

Наличие и группа инвалидности _______________________________________________

Диагноз основного заболевания: ______________________________________________

_____________________________________________________________________________

Дата его выявления 19.. г.

Сопутствующие заболевания с датами их выявления _____________________________

_____________________________________________________________________________

<*> - Дополняется листом уточненных диагнозов.

Результаты важнейших диагностических исследований

Дата	Вид исследования	Результат

Сведения о госпитализации

Дата	Место госпитализации	Диагноз	Дополнительные сведения для врача (особенности течения заболевания, лечения и пр.)

Дата (число, месяц, год)	ЛИСТ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (уточненных) ДИАГНОЗОВ	Подпись врача
заключительные (уточненные) диагнозы	впервые установл. диагнозы (отметить +)	в том числе установл. впервые при профосмотре (отметить +)

ДАННЫЕ ПРОФ. ОСМОТРОВ

Обследование	19.. г.	19.. г.	19.. г.	19.. г.	19.. г.
1. Рост
2. Масса тела
3. Острота зрения
4. Внутриглазное давление
5. Острота слуха
6. Пневмотахометрия
7. Артериальное давление
8. ЭКГ
9. Осмотр полости рта (состояние зубов)
10. Анализ крови:
СОЭ НВ сахар
11. Анализ мочи: на белок
12. Флюорография
13. Маммография
14. Гинекологический осмотр со взятием мазка
15. Пальцевое исследование прямой кишки

ЛИСТ

ЗАПИСИ НАЗНАЧЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ

СРЕДСТВ И ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, СПОСОБНЫХ

ВЫЗВАТЬ БОЛЕЗНЕННОЕ ПРИСТРАСТИЕ

Дата	Наименование лекарственного средства	Дозировка	Фамилия врача

ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (первичный)

Дата _________________ Жалобы: _____________________________________________

____________________________________________________________________________

Анамнез: ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Кожные покровы: обычные ____________________________________________________

Лимфатические узлы: ________________________________________________________

Суставы: (не) изменены _____________________________________________________

Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены,

уменьшены.

Число дыханий... в мин. В легких: дыхание везикулярное,.... многочисленные,

(сухие, жужжащие, свистящие, влажные,... звонкие). Притупление перкуторного

звука в области _____________________________________________________________

Тоны сердца: чистые, ясные, приглушенные, (I, II), акцент II т. на аорте; шум

систолический - на верхушке во II межреберье справа, диастолический - на

верхушке, в точке Боткина: III и IV тоны на верхушке. АД сидя..., лежа....

Пульс _______________ уд. в мин.,..... ритмичный, наполнения и напряжения

удовлетворительного, хорошего, напряж. ________________________

Язык: чистый, влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом, живот мягкий,

вздут; при пальпации - разлитая, ограниченная болезненность в эпигастрии, в

средней и нижней трети живота (справа, слева, по средней линии), в правом

подреберье, зоне Шоффара __________

Мышечная защита _____________________________________________________________

Печень не пальпируется, выступает из подреберья на... см. Край...

уплотненный,...... болезненный.

Стул: нормальный, неустойчивый. Запоры, спастический, атонический.

Мочеиспускание нормальное, болезненно, учащенное.

Отеки

Дополнительные данные: ______________________________________________________

Диагноз _____________________________________________________________________

_____________________ Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3) ____________________

Назначения	Обследование

Б/л № _______________________ Срок ______________________________

Активное посещение _____________________ Повторная явка _____________________

Врач _____________________________________

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ НА ВКК

Дата ________________ на б/листе с __________ по __________ дней ____________

Диагноз _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Динамика состояния и проводимое лечение _____________________________________

_____________________________________________________________________________

Нуждается в продлении б/листка до "....." 19.. г.

Врач _____________________________

КОНСУЛЬТАЦИЯ ЗАВ. ОТДЕЛЕНИЕМ

Дата ___________________ Данные осмотра _____________________________________

_____________________________________________________________________________

Диагноз _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Рекомендации лечащему врачу _________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Экспертное решение: б-лист продлен с _____________ по _______________________

Зав. отделением _________________________________

ОСМОТР КАРДИОЛОГА (первичный)

Дата _______________ Жалобы _________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Анамнез _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Кожные покровы: обычные ________________ окраска ____________________________

влажность ____________________________ отечность ____________________________

Лимфатические узлы __________________________________________________________

Суставы: (не) изменены _______________ (без) болезненные ______ цвет ________

конфигурация сохранена (нет) _______________ отечность ______________________

контрактура, анкилоз ________________________________________________________

Зев _________________________________ Миндалины _____________________________

Легкие: дыхание везикулярное, хрипы (сухие, влажные,.... звонкие) __________

Сердечно-сосудистая система: границы сердца _________________________________

Пульс ____ уд. в мин. (не) ритмичный, наполнения (не) удовлетворительного ___

хорошего, ___________ напряжен, верхушечный толчок __________________________

Тоны _______________ Акцент тона на ______________ Шумы _____________________

над крупными сосудами ____ АД: сидя ____ лежа ____ левая рука ____ правая ___

Печень _________ выступает из подреберья на ___ см., _____ уплотнена ________

Селезенка __________________ Почки __________________________________________

С-м Пастернацкого ___________________ Мочеиспускание __________ Стул ________

Диагноз _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

__________________________________________ Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)

Назначения	Обследование

Б/л № ________ Срок _______________ Активное посещение ______________________

Врач _______________________ Явка в поликлинику __________________________

ОСМОТР РЕВМАТОЛОГА (первичный)

Дата _______________ Жалобы _________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Анамнез _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Кожные покровы: обычные ________________ окраска ____________________________

влажность _________________ отечность ___________ Лимфатические узлы ________

Суставы: (не) изменены _______________ (без) болезненные ______ цвет ________

конфигурация сохранена (нет) _______________ отечность ______________________

Нарушение функции сустава ___________________________________________________

Зев _________________ Миндалины ___________Легкие: __________________________

Сердечно-сосудистая система: границы сердца _________________________________

Пульс ____ уд. в мин. (не) ритмичный, наполнения (не) удовлетворительного ___

хорошего, ___________ напряжен, верхушечный толчок __________________________

Тоны __________ Акцент ________тона на ______________ Шумы __________________

над крупными сосудами ____ АД: сидя ____ лежа ____ левая рука ____ правая ___

Печень ___________ выступает из подреберья на ______ см., __________уплотнена

Болезненность ________________Селезенка______________ Почки _________________

С-м Пастернацкого ___________________ Мочеиспускание __________ Стул ________

Диагноз _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

__________________________________________ Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)

Назначения	Обследование

Б/л № ________ Срок _______________ Активное посещение ______________________

Врач _______________________ Явка в поликлинику __________________________

ОСМОТР ЭНДОКРИНОЛОГА (первичный)

Дата _______________ Жалобы _________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Анамнез _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Телосложение ____________ рост ______________ см., вес __________________ кг.

тонус мускулатуры ______________________ степень ожирения ___________________

Кожные покровы: обычные, тургор ______, окраска кожи и слизистых оболочек ___

__________ влажность _____________, пигментация __________, отеки ___________

Вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту, недоразвиты,

преждевременно развиты, либидо, половое оволосение, менструальный цикл ______

Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст., консистенция

____, подвижность ______, болезненность ______, узлы ______, тахикардия ____,

похудание _______, дрожание рук _________ экзофтальм, симптом Грефе и др. ___

Отеки лица и конечностей _______, сухость кожи ______, зябкость ______,

сонливость ________, запоры __________. Легкие: дыхание везикулярное ________

хрипы (сухие, влажные, звонкие) _____________________________________________

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца _________, шум _____________________

АД ____________ мм рт. ст. Пульс __________ уд. в мин., (не) ритмичный ______

Живот: мягкий, ___________________, болезненный _____________________________

Печень _________________________ Селезенка __________________________________

Нервно-психический статус ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Дополнительные данные _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Диагноз _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Назначения	Обследование

Б/л № ________ Срок _____ Активное посещение ________ Повторная явка ________

Врач _____________________________________________________________________

ОСМОТР ОТОЛАРИНГОЛОГА (первичный)

Дата _______________ Жалобы _________________________________________________

Анамнез _____________________________________________________________________

Носовое дыхание _____________________________________________________________

Полость носа: без изменений; содержит ____________________________ отделяемое

слизистая ________ цвета, отечна (нет), гиперемирована, атрофирована; _______

полипы: имеются, отсутствуют, носовые раковины ______________________________

носовая перегородка: без изменений, искривлена (умеренно, резко), вправо,

влево _______________________________________________________________________

Носоглотка: без изменений ___________________________________________________

аденоиды 1, 2, 3 ст.; другие образования ____________________________________

Глотка: без изменений, слизистая ____________________________________________

Миндалины (Д, С) ______________________ Лимфатические узлы __________________

Голосовая функция ___________________________________________________________

Гортань: без изменений ______________________________________________________

Уши: без изменений; наружное ухо (Д, С) _____________________________________

слуховой проход (Д,С) _______________________________________________________

барабанная перепонка: без изменений (Д,С) ___________________________________

слух: ш.р. Д _______ м, С __________ м; р.р. Д _______ м, С ______ м.________

Камертональное исследование _______________ Вестибулярные функции ___________

Дополнительные данные _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Проводимые манипуляции ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Диагноз _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Назначения	Обследование

Б/л № ________ Срок _______________ Активное посещение ______________________

Врач _______________________ Явка в поликлинику __________________________

ОСМОТР ОКУЛИСТА (первичный)

Дата _______________ Жалобы _________________________________________________

Анамнез _____________________________________________________________________

Острота Правый глаз Левый глаз

зрения

без корр. _______ с корр. _______ без корр. ______ с корр. ________

Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма (Д,С) ___________________

_____________________________________________________________________________

Веки: норма (Д,С); ресничный край: утолщен, чешуйки, язвочки, трихиаз (Д,С);

конъюнктива век: норма, гиперемирована (Д,С); отделяемое: нет, немного;

слизистое, гнойное, пенистое (Д,С) ____________________________________

Слезные органы: норма (Д,С); проходимость: активная, пассивная (Д,С)

Склера: норма (Д,С), конъюнктивальная, смешанная (Д,С) ______________________

Роговица: прозрачная, помутнение (Д,С) ______________________________________

Передняя камера: мелкая, глубокая, неравномерная (Д,С): влага... прозрачная

(Д,С);

Радужка: норма (Д,С) ___________________ зрачок: норма (Д,С) ________________

Хрусталик: прозрачен (Д,С), мутный частично, спицы, полностью (Д,С) _________

Стекловидное тело: прозрачно (Д,С), муть диффузная, плавающая, грубая, тонкая

(Д,С) _________________ Глазное дно: зрительный нерв (Д,С) __________________

сосуды (Д,С) __________________ сетчатка (Д,С) ______________________________

Поле зрения: норма, изменено (см. схему) ____________________________________

Внутриглазное давление ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Проводимые манипуляции ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Диагноз: ____________________________________________________________________

Назначения	Обследование

Б/л № _______________________________ Сроки _____________________

Активное посещение _______________________ Явка в поликлинику _______________

Врач _____________________

ОСМОТР НЕВРОПАТОЛОГА (первичный)

Дата _______________ Жалобы _________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Анамнез _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Статус ______________ АД ________________ мм.рт. ст. Пульс __________ уд. в м

Сознание: ясное, оглушенность, сопор, кома __________________________________

Зрачки равные, анизокория (Д,С). Диплопия нет, есть. Движение глазных яблок в

полном объеме, огранич. вверх, в стороны. Реакция на свет: живая, вялая,

отсутствует _________________________________________________________________

5-я пара: точки выхода болезненны Д-1, 2, 3. С-1, 2, 3 ______________________

7-я пара: лицо симметричное, асимметричное, парез периферический, центральный

(Д,С) _______________________________________________________________________

8-я пара: нистагм, шум в ушах, слух нормальный, снижен, отсутствует,

головокружение, системное, несистемное ______________________________________

9-10 пары: глотание нормальное, поперхивание, пища выливается через нос,

голос осиплый, гнусавый, афония _____________________________________________

12-я пара: язык отклоняется вправо, влево. Гипотрофия Д _____ С ____ половины

Менингеальные симптомы: нет, есть; ригидность затылочных мышц, с-м Кернига,

Чувствительность: гипестезия, анестезия, гиперстезия, Брудзинского __________

Рефлексы: с конечностей верхних _____________ нижних ________________________

Патологические знаки: нет, есть _____________________________________________

_____________________________________________________________________________

Координация: норма, в позе Ромберга пошатывается, падает вправо; влево;

промахивается при пальценосовой пробе Д _______ С ________ Атаксия __________

Афазия: моторная, сенсорная, амнестическая. Апраксия, астериогноз ___________

Расстройства движений: нет, есть. Гимиплегия __________ Параплегия __________

Тетраплегия _______ Моноплегия ______ Гемипарез ________ Парапарез ________

Тетрапарез ____________________________ Монопарез ___________________________

Вегетативная нервная система: дермографизм розовый, красный, белый, широкий,

узкий, быстро исчезающий, гипергидроз ладоней, стоп _________________________

Эмоциональная сфера: эмоционально лабилен, загруженность, вялость, аданамия;

Периферическая нервная система: симптом Лассега _____________________________

симптом Нери _________; симптом посадки ____________ и др. симптомы ________

Состояние мышц спины _____________, объем движений позвоночника ____________

_____________________________________________________________________________

Проводимые манипуляции: _____________________________________________________

Диагноз _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Назначения	Обследование

Б/л № ________ Срок _______________ Активное посещение ______________________

Врач _______________________ Повторная явка ______________________________

ОСМОТР ХИРУРГА (первичный)

Дата _______________ Жалобы _________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Анамнез _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Кожные покровы ______________________________________________________________

Лимфатические узлы __________________________________________________________

Органы движения: верхние конечности _________________________________________

нижние конечности ___________ (цвет, перемежающая хромота, температура кожных

покровов, пульсация, сосудистая система) ____________________________________

Суставы: (не) изменены ______________________________________________________

Язык: чистый, обложен, влажный, сухой _______________________________________

Живот: мягкий, вздут, при пальпации болезненность разлитая, ограниченная ____

_____________________________________________________________________________

Мышечная защита: ____________________________________________________________

Печень: (не) пальпируется ___________________________________________________

Стул: нормальный, неустойчивый, запоры ______________________________________

Прямая кишка: (выделения, геморроидальные узлы, инфильтрация, пальцевое

обследование, пальпация обл. копчика) _______________________________________

Дополнительные данные _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Проводимые манипуляции ______________________________________________________

Диагноз _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Назначения	Обследование

Б/л № ________________________ Срок _________________________________

Активное посещение ________________ Явка в поликлинику _____________________

Врач _______________________

ОСМОТР УРОЛОГА (первичный)

Дата _______________ Жалобы _________________________________________________

Анамнез _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Объективные данные: язык ________________________, живот ____________________

почки _____________________________, мочевой пузырь _________________________

Наружные половые органы _____________________________________________________

Выделения ______________________ моча _________________ простата ____________

Анализ мочи ________________________ крови __________________________________

Инструментальное обследование _______________________________________________

_____________________________________________________________________________

Диагноз _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Назначение __________________________________________________________________

Б/л № _________________ Срок __________________ Подпись врача _______________

ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР

Дата _________________________	Обследование и лечение:

ВКЛАДЫШ для больного гриппом, ОРЗ, ангиной (первичное)

Дата _________________ В поликлинике, на дому (подчеркнуть)

Жалобы: головная боль, озноб, насморк, боли в

глазах, в груди, мышцах, кашель, боль в горле Лечение:

умеренная, сильная, небольшая, слабость ______ (Режим: постельный, домашний,

Начало: внезапное, постепенное, после амбулаторный)

переохлаждения.

Объективные данные:

_________ ё С, Пульс ________ АД _____________

Общее состояние: удовлетворит.,

ср. тяжести, тяжелое. Миндалины: набухли,

гиперемированы, налеты _______________________

Кожа: сухая, влажная, чистая _________________

Лимфоузлы ____________________________________

Сердце: тоны ясные, приглушены, глухие _______

Легкие: дыхание везикулярное, жесткое, хрипы

(сухие, влажные, звонкие) ____________________

Живот: мягкий, безболезненный, болезненный,

стул _________________________________________

Диагноз: основной ____________________________ Б/л № ______________________

______________________________________________ с _____ по ______ 19.. г.

Сопутствующий ________________________________

Активное посещение, явка в

поликлинику:

Врач ___________________ (фамилия) Дата ________________________

Повторное посещение (в поликлинике, на дому) "..." _________________ 19.. г.

Жалобы _______________________________________ Лечение ______________________

______________________________________________ ______________________________

Общее состояние ______________________________ ______________________________

Т ___________ ё С Пульс ________ А/Д _________ ______________________________

Объективно: _________________________________ ______________________________

______________________________________________ ______________________________

______________________________________________ Обследование _________________

Диагноз ______________________________________ ______________________________

Б/л с _______ по ________________ 19.. г. Консультация _________________

Врач _________________________________________ ______________________________

______________________________

Повторное посещение (в поликлинике, на дому) "..." _________________ 19..г.