Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Медицинская карта амбулаторного больногоСодержание книги
Поиск на нашем сайте
код больного М Ж
1. Фамилия __________________ 2. Имя, отчество _____________________________ 3. Дата рождения ____________ 4. Тел. дом.____________ сл. _________________ 5. Адрес __________________________ 6. Место работы (учебы)_________________ 7. Прикреплены для диспансеризации: 7.1. В данном учреждении ___________________________________________________ (номер/название врачебного участка) 7.2. В другом учреждении ___________________________________________________ (наименование ведомства)
СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ
ГРУППА и Р-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ КРОВИ _____________________________________________ АЛЛЕРГИЯ ____________________________________________________________________ Тип реакции _________________________________________________________________ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ (когда, сколько) __________________________________________ ПРИВИВКИ (когда, какие) _____________________________________________________ Реакция _____________________________________________________________________ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА _________________________________________________ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ _____________________________________________________________ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ____________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Переписной эпикриз из медицинской карты <*>
Ф.И.О. _________________ Поступил под наблюдение данной поликлиники в 19..г. Состоит под диспансерным наблюдением: да, нет (подчеркнуть). Группа диспансерного учета Наличие и группа инвалидности _______________________________________________ Диагноз основного заболевания: ______________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Дата его выявления 19.. г. Сопутствующие заболевания с датами их выявления _____________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ <*> - Дополняется листом уточненных диагнозов.
Результаты важнейших диагностических исследований
Сведения о госпитализации
ДАННЫЕ ПРОФ. ОСМОТРОВ
ЛИСТ ЗАПИСИ НАЗНАЧЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, СПОСОБНЫХ ВЫЗВАТЬ БОЛЕЗНЕННОЕ ПРИСТРАСТИЕ
ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (первичный)
Дата _________________ Жалобы: _____________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Анамнез: ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Кожные покровы: обычные ____________________________________________________ Лимфатические узлы: ________________________________________________________ Суставы: (не) изменены _____________________________________________________ Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены, уменьшены. Число дыханий... в мин. В легких: дыхание везикулярное,.... многочисленные, (сухие, жужжащие, свистящие, влажные,... звонкие). Притупление перкуторного звука в области _____________________________________________________________ Тоны сердца: чистые, ясные, приглушенные, (I, II), акцент II т. на аорте; шум систолический - на верхушке во II межреберье справа, диастолический - на верхушке, в точке Боткина: III и IV тоны на верхушке. АД сидя..., лежа.... Пульс _______________ уд. в мин.,..... ритмичный, наполнения и напряжения удовлетворительного, хорошего, напряж. ________________________ Язык: чистый, влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом, живот мягкий, вздут; при пальпации - разлитая, ограниченная болезненность в эпигастрии, в средней и нижней трети живота (справа, слева, по средней линии), в правом подреберье, зоне Шоффара __________ Мышечная защита _____________________________________________________________ Печень не пальпируется, выступает из подреберья на... см. Край... уплотненный,...... болезненный. Стул: нормальный, неустойчивый. Запоры, спастический, атонический. Мочеиспускание нормальное, болезненно, учащенное. Отеки
Дополнительные данные: ______________________________________________________ Диагноз _____________________________________________________________________
_____________________ Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3) ____________________
Б/л № _______________________ Срок ______________________________ Активное посещение _____________________ Повторная явка _____________________
Врач _____________________________________
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ НА ВКК
Дата ________________ на б/листе с __________ по __________ дней ____________ Диагноз _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Динамика состояния и проводимое лечение _____________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Нуждается в продлении б/листка до "....." 19.. г.
Врач _____________________________
КОНСУЛЬТАЦИЯ ЗАВ. ОТДЕЛЕНИЕМ
Дата ___________________ Данные осмотра _____________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Диагноз _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Рекомендации лечащему врачу _________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Экспертное решение: б-лист продлен с _____________ по _______________________ Зав. отделением _________________________________
ОСМОТР КАРДИОЛОГА (первичный)
Дата _______________ Жалобы _________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Анамнез _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Кожные покровы: обычные ________________ окраска ____________________________ влажность ____________________________ отечность ____________________________ Лимфатические узлы __________________________________________________________ Суставы: (не) изменены _______________ (без) болезненные ______ цвет ________ конфигурация сохранена (нет) _______________ отечность ______________________ контрактура, анкилоз ________________________________________________________ Зев _________________________________ Миндалины _____________________________ Легкие: дыхание везикулярное, хрипы (сухие, влажные,.... звонкие) __________ Сердечно-сосудистая система: границы сердца _________________________________ Пульс ____ уд. в мин. (не) ритмичный, наполнения (не) удовлетворительного ___ хорошего, ___________ напряжен, верхушечный толчок __________________________ Тоны _______________ Акцент тона на ______________ Шумы _____________________ над крупными сосудами ____ АД: сидя ____ лежа ____ левая рука ____ правая ___ Печень _________ выступает из подреберья на ___ см., _____ уплотнена ________ Селезенка __________________ Почки __________________________________________ С-м Пастернацкого ___________________ Мочеиспускание __________ Стул ________ Диагноз _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
__________________________________________ Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
Б/л № ________ Срок _______________ Активное посещение ______________________
Врач _______________________ Явка в поликлинику __________________________
ОСМОТР РЕВМАТОЛОГА (первичный)
Дата _______________ Жалобы _________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Анамнез _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Кожные покровы: обычные ________________ окраска ____________________________ влажность _________________ отечность ___________ Лимфатические узлы ________ Суставы: (не) изменены _______________ (без) болезненные ______ цвет ________ конфигурация сохранена (нет) _______________ отечность ______________________ Нарушение функции сустава ___________________________________________________ Зев _________________ Миндалины ___________Легкие: __________________________ Сердечно-сосудистая система: границы сердца _________________________________ Пульс ____ уд. в мин. (не) ритмичный, наполнения (не) удовлетворительного ___ хорошего, ___________ напряжен, верхушечный толчок __________________________ Тоны __________ Акцент ________тона на ______________ Шумы __________________ над крупными сосудами ____ АД: сидя ____ лежа ____ левая рука ____ правая ___ Печень ___________ выступает из подреберья на ______ см., __________уплотнена Болезненность ________________Селезенка______________ Почки _________________ С-м Пастернацкого ___________________ Мочеиспускание __________ Стул ________ Диагноз _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ __________________________________________ Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
Б/л № ________ Срок _______________ Активное посещение ______________________
Врач _______________________ Явка в поликлинику __________________________
ОСМОТР ЭНДОКРИНОЛОГА (первичный)
Дата _______________ Жалобы _________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Анамнез _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Телосложение ____________ рост ______________ см., вес __________________ кг. тонус мускулатуры ______________________ степень ожирения ___________________ Кожные покровы: обычные, тургор ______, окраска кожи и слизистых оболочек ___ __________ влажность _____________, пигментация __________, отеки ___________ Вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту, недоразвиты, преждевременно развиты, либидо, половое оволосение, менструальный цикл ______ Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст., консистенция ____, подвижность ______, болезненность ______, узлы ______, тахикардия ____, похудание _______, дрожание рук _________ экзофтальм, симптом Грефе и др. ___ Отеки лица и конечностей _______, сухость кожи ______, зябкость ______, сонливость ________, запоры __________. Легкие: дыхание везикулярное ________ хрипы (сухие, влажные, звонкие) _____________________________________________
Сердечно-сосудистая система: тоны сердца _________, шум _____________________ АД ____________ мм рт. ст. Пульс __________ уд. в мин., (не) ритмичный ______ Живот: мягкий, ___________________, болезненный _____________________________ Печень _________________________ Селезенка __________________________________ Нервно-психический статус ___________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Дополнительные данные _______________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Диагноз _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Б/л № ________ Срок _____ Активное посещение ________ Повторная явка ________
Врач _____________________________________________________________________
ОСМОТР ОТОЛАРИНГОЛОГА (первичный)
Дата _______________ Жалобы _________________________________________________ Анамнез _____________________________________________________________________ Носовое дыхание _____________________________________________________________ Полость носа: без изменений; содержит ____________________________ отделяемое слизистая ________ цвета, отечна (нет), гиперемирована, атрофирована; _______ полипы: имеются, отсутствуют, носовые раковины ______________________________ носовая перегородка: без изменений, искривлена (умеренно, резко), вправо, влево _______________________________________________________________________ Носоглотка: без изменений ___________________________________________________ аденоиды 1, 2, 3 ст.; другие образования ____________________________________ Глотка: без изменений, слизистая ____________________________________________ Миндалины (Д, С) ______________________ Лимфатические узлы __________________ Голосовая функция ___________________________________________________________ Гортань: без изменений ______________________________________________________ Уши: без изменений; наружное ухо (Д, С) _____________________________________ слуховой проход (Д,С) _______________________________________________________ барабанная перепонка: без изменений (Д,С) ___________________________________ слух: ш.р. Д _______ м, С __________ м; р.р. Д _______ м, С ______ м.________ Камертональное исследование _______________ Вестибулярные функции ___________ Дополнительные данные _______________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Проводимые манипуляции ______________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Диагноз _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Б/л № ________ Срок _______________ Активное посещение ______________________
Врач _______________________ Явка в поликлинику __________________________
ОСМОТР ОКУЛИСТА (первичный)
Дата _______________ Жалобы _________________________________________________ Анамнез _____________________________________________________________________ Острота Правый глаз Левый глаз зрения без корр. _______ с корр. _______ без корр. ______ с корр. ________ Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма (Д,С) ___________________ _____________________________________________________________________________ Веки: норма (Д,С); ресничный край: утолщен, чешуйки, язвочки, трихиаз (Д,С); конъюнктива век: норма, гиперемирована (Д,С); отделяемое: нет, немного; слизистое, гнойное, пенистое (Д,С) ____________________________________ Слезные органы: норма (Д,С); проходимость: активная, пассивная (Д,С) Склера: норма (Д,С), конъюнктивальная, смешанная (Д,С) ______________________ Роговица: прозрачная, помутнение (Д,С) ______________________________________ Передняя камера: мелкая, глубокая, неравномерная (Д,С): влага... прозрачная (Д,С); Радужка: норма (Д,С) ___________________ зрачок: норма (Д,С) ________________ Хрусталик: прозрачен (Д,С), мутный частично, спицы, полностью (Д,С) _________ Стекловидное тело: прозрачно (Д,С), муть диффузная, плавающая, грубая, тонкая (Д,С) _________________ Глазное дно: зрительный нерв (Д,С) __________________ сосуды (Д,С) __________________ сетчатка (Д,С) ______________________________ Поле зрения: норма, изменено (см. схему) ____________________________________ Внутриглазное давление ______________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Проводимые манипуляции ______________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Диагноз: ____________________________________________________________________
Б/л № _______________________________ Сроки _____________________ Активное посещение _______________________ Явка в поликлинику _______________
Врач _____________________
ОСМОТР НЕВРОПАТОЛОГА (первичный)
Дата _______________ Жалобы _________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Анамнез _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Статус ______________ АД ________________ мм.рт. ст. Пульс __________ уд. в м Сознание: ясное, оглушенность, сопор, кома __________________________________ Зрачки равные, анизокория (Д,С). Диплопия нет, есть. Движение глазных яблок в полном объеме, огранич. вверх, в стороны. Реакция на свет: живая, вялая, отсутствует _________________________________________________________________ 5-я пара: точки выхода болезненны Д-1, 2, 3. С-1, 2, 3 ______________________ 7-я пара: лицо симметричное, асимметричное, парез периферический, центральный (Д,С) _______________________________________________________________________ 8-я пара: нистагм, шум в ушах, слух нормальный, снижен, отсутствует, головокружение, системное, несистемное ______________________________________ 9-10 пары: глотание нормальное, поперхивание, пища выливается через нос, голос осиплый, гнусавый, афония _____________________________________________ 12-я пара: язык отклоняется вправо, влево. Гипотрофия Д _____ С ____ половины Менингеальные симптомы: нет, есть; ригидность затылочных мышц, с-м Кернига, Чувствительность: гипестезия, анестезия, гиперстезия, Брудзинского __________ Рефлексы: с конечностей верхних _____________ нижних ________________________ Патологические знаки: нет, есть _____________________________________________ _____________________________________________________________________________ Координация: норма, в позе Ромберга пошатывается, падает вправо; влево; промахивается при пальценосовой пробе Д _______ С ________ Атаксия __________ Афазия: моторная, сенсорная, амнестическая. Апраксия, астериогноз ___________ Расстройства движений: нет, есть. Гимиплегия __________ Параплегия __________ Тетраплегия _______ Моноплегия ______ Гемипарез ________ Парапарез ________ Тетрапарез ____________________________ Монопарез ___________________________ Вегетативная нервная система: дермографизм розовый, красный, белый, широкий, узкий, быстро исчезающий, гипергидроз ладоней, стоп _________________________ Эмоциональная сфера: эмоционально лабилен, загруженность, вялость, аданамия; Периферическая нервная система: симптом Лассега _____________________________ симптом Нери _________; симптом посадки ____________ и др. симптомы ________ Состояние мышц спины _____________, объем движений позвоночника ____________ _____________________________________________________________________________ Проводимые манипуляции: _____________________________________________________ Диагноз _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Б/л № ________ Срок _______________ Активное посещение ______________________ Врач _______________________ Повторная явка ______________________________
ОСМОТР ХИРУРГА (первичный) Дата _______________ Жалобы _________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Анамнез _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Кожные покровы ______________________________________________________________ Лимфатические узлы __________________________________________________________ Органы движения: верхние конечности _________________________________________ нижние конечности ___________ (цвет, перемежающая хромота, температура кожных покровов, пульсация, сосудистая система) ____________________________________ Суставы: (не) изменены ______________________________________________________ Язык: чистый, обложен, влажный, сухой _______________________________________ Живот: мягкий, вздут, при пальпации болезненность разлитая, ограниченная ____ _____________________________________________________________________________ Мышечная защита: ____________________________________________________________ Печень: (не) пальпируется ___________________________________________________ Стул: нормальный, неустойчивый, запоры ______________________________________ Прямая кишка: (выделения, геморроидальные узлы, инфильтрация, пальцевое обследование, пальпация обл. копчика) _______________________________________ Дополнительные данные _______________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Проводимые манипуляции ______________________________________________________ Диагноз _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Б/л № ________________________ Срок _________________________________ Активное посещение ________________ Явка в поликлинику _____________________ Врач _______________________
ОСМОТР УРОЛОГА (первичный)
Дата _______________ Жалобы _________________________________________________ Анамнез _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Объективные данные: язык ________________________, живот ____________________ почки _____________________________, мочевой пузырь _________________________ Наружные половые органы _____________________________________________________ Выделения ______________________ моча _________________ простата ____________ Анализ мочи ________________________ крови __________________________________ Инструментальное обследование _______________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Диагноз _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Назначение __________________________________________________________________ Б/л № _________________ Срок __________________ Подпись врача _______________
ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР
ВКЛАДЫШ для больного гриппом, ОРЗ, ангиной (первичное)
Дата _________________ В поликлинике, на дому (подчеркнуть)
Жалобы: головная боль, озноб, насморк, боли в глазах, в груди, мышцах, кашель, боль в горле Лечение: умеренная, сильная, небольшая, слабость ______ (Режим: постельный, домашний, Начало: внезапное, постепенное, после амбулаторный) переохлаждения. Объективные данные: _________ ё С, Пульс ________ АД _____________ Общее состояние: удовлетворит., ср. тяжести, тяжелое. Миндалины: набухли, гиперемированы, налеты _______________________ Кожа: сухая, влажная, чистая _________________ Лимфоузлы ____________________________________ Сердце: тоны ясные, приглушены, глухие _______ Легкие: дыхание везикулярное, жесткое, хрипы (сухие, влажные, звонкие) ____________________ Живот: мягкий, безболезненный, болезненный, стул _________________________________________ Диагноз: основной ____________________________ Б/л № ______________________ ______________________________________________ с _____ по ______ 19.. г. Сопутствующий ________________________________ Активное посещение, явка в поликлинику: Врач ___________________ (фамилия) Дата ________________________
Повторное посещение (в поликлинике, на дому) "..." _________________ 19.. г.
Жалобы _______________________________________ Лечение ______________________ ______________________________________________ ______________________________ Общее состояние ______________________________ ______________________________ Т ___________ ё С Пульс ________ А/Д _________ ______________________________ Объективно: _________________________________ ______________________________ ______________________________________________ ______________________________ ______________________________________________ Обследование _________________ Диагноз ______________________________________ ______________________________ Б/л с _______ по ________________ 19.. г. Консультация _________________ Врач _________________________________________ ______________________________ ______________________________
Повторное посещение (в поликлинике, на дому) "..." _________________ 19..г.
Жалобы _______________________________________ Лечение ______________________ ______________________________________________ ______________________________ Общее состояние ______________________________ ______________________________ Т ___________ ё С Пульс ________ А/Д _________ ______________________________ Объективно: _________________________________ ______________________________ ______________________________________________ Обследование _________________ Диагноз ______________________________________ ______________________________ Б/л с _______ по ________________ 19.. г. Консультация _________________ Врач _________________________________________ ______________________________ ______________________________
ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР
ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР
ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР
ИНСТРУКЦИЯ
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-06; просмотров: 316; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.119.118.237 (0.015 с.) |