Инструкция по заполнению учетной формы №003/у

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследовании н назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.

Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-ой странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. (Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. № 008/у). В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.

Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. № 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание больного и т. д.

При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).

Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта выбывшего из стационара (ф. № 066/у), после чего карта сдается в архив учреждения.

 

 

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

 

Медицинская документация

Форма № 066/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения

 

 

СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА

Выбывшего из стационара

 

 

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________

__________________________________________________________________________

 

Пол Муж. Дата рождения ___________________________________________________

Жен. год, месяц, число

2. Проживает постоянно (адрес) ______________________________________________

___________________________________		7. Исход заболевания
Житель (подчеркнуть): города - 1,		(подчеркнуть):
села - 2		1) выписан - 1
3. Кем направлен больной		2) умер - 2
___________________________________		3) переведен - 3
___________________________________		7 а. Дата выписки, смерти
___________________________________		19.. г. _________ месяц
Отделение _________________________		_______ число ______ час.
Профиль коек ______________________		_________________________
4. Доставлен в стационар по		7 б. Проведено дней _______
экстренным показаниям (подчеркнуть):		_________________________
да - 1, нет - 2		8. Диагноз, направившего
5. Через сколько часов после		учреждения ___________
заболевания (получения травмы)		_________________________
(подчеркнуть):		_________________________
1) в первые 6 часов - 1		9. Госпитализирован в
2) 7-24 час. - 2		данном году по поводу
3) позднее 24-х час. - 3		данного заболевания:
6. Дата поступления в стац.		впервые - 1
19.. г. __________________ месяц		повторно - 2
_____________ число _________ час.

 

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А5

 

Оборотная сторона ф. № 066/у

 

 

10. Диагноз стационара

 

Основной	Осложнения	Сопутствующие заболевания
Клинический заключительный
	10 а
Патологоанато- мический
	10 б

 

 

11. В случае смерти (указать причину):

I. Непосредственная причина смерти а) __________________________

(заболевание или осложнение ____________________________

основного заболевания)

Заболевание, вызвавшее или б) __________________________

обусловившее непосредственную

причину смерти:

Основное заболевание указывается в) __________________________

последним

II. Другие важные заболевания, способствовавшие
смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или его
осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.

 

12. Хирургические операции

 

Дата, час	Название операции а	Осложнения б
			11 а
			11 б

 

13. Обследован на RW "..." 19.. г. Результат _______________

14. Инвалид Отечественной войны (подчеркнуть): да - 1, нет - 2

 

Подпись ___________________________

 

Инструкция по заполнению учетной формы № 066/у

СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА

Статистическая карта выбывшего из стационара составляется на основании медицинской карты стационарного больного (ф. № 003/у) и является статистическим документом, содержащим сведения о больном, выбывшем из стационара (выписанном, умершем).

Карта составляется одновременно с записью эпикриза в медицинской карте стационарного больного лечащим врачом на всех выбывших из стационара (выписанных или умерших), в том числе и родильниц, выписанных после нормальных родов. Она заполняется также на выбывших новорожденных, родившихся больными или заболевших в стационаре.

В карте отражаются основные сведения: о длительности лечения больного в стационаре, диагнозе основного и сопутствующих заболевании, сроке, характере и эффективности хирургической помощи, исходе заболевания и др. Карты обеспечивают наиболее рациональную разработку сведений для составления соответствующих разделов отчета.

На основании карты выбывшего из стационара заполняются разделы отчета: состав больных и исходы лечения, хирургическая работа стационара (включая экстренную хирургическую помощь).

При переводе больного из одного отделения в другие той же больницы карта выбывшего больного заполняется в отделении, из которого выбыл больной.

В тех случаях, когда в карте указано два и более диагнозов заболеваний, в отчете больной относится к одному из этих заболеваний, послужившему основной причиной госпитализации.

Карта выбывшего из стационара должна быть подписана врачом.

Карта не заполняется на больных, переведенных в другие стационары.

На картах больных, госпитализированных по поводу несчастных случаев, отравлений и травм, должна быть сделана пометка о виде травм: производственная, бытовая, уличная, дорожно-транспортная, школьная, спортивная.

 

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

 

Медицинская документация

Форма № 026/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения

 

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА РЕБЕНКА

(для школы, школы-интерната, детского дома,

детского сада, яслей-сада)

 

Класс		Аллергия (вакцинальная,
------ (заполняется ежегодно)		лекарственная, аллергические
Группа		заболевания
______________________________		________________________________
______________________________		________________________________

Фамилия, имя, отчество ребенка _____________________________________________

М

______________________ Дата рождения _________________________________ Пол -

Д

Адрес ___________________________________________________________

_________________________________________________________________

_____________________________________ Телефон ___________________

Обслуживающая поликлиника № _________ Телефон ___________________

Сведения о родителях

	Год рождения	Образование	Место работы	Телефон
Мать
Отец

а) жилищно-бытовые условия ______________________________________

б) семейный анамнез (заболевания) _________________________________

Внешкольные занятия

Спорт (да, нет, вид спорта) _______________________________________

Иностранный язык (да, нет) _______________________________________

Музыка (да, нет) ________________________________________________

Другие занятия _________________________________________________

Перенесенные заболевания

	Дата		Дата
Корь		Краснуха
Коклюш		Инфекционный гепатит
Скарлатина		Дизентерия
Дифтерия		Брюшной тиф
Ветряная оспа		Туберкулез
Инфекционный паротит		Ревматизм

 

Для типографии!

при изготовлении документа

Формат А5

стр. 2 ф. № 026/у

 

Сведения о госпитализации Санаторном лечении

Дата	Диагноз	Дата	Диагноз

 

Травмы, операции

	Дата	Диагноз

 

Пропуск по болезни

Дата	Диагноз	Дата	Диагноз	Дата	Диагноз	Дата	Диагноз
от	до	от	до	от	до	от	до

 

стр. 3 ф. № 026/у

 

Сведения о диспансерном наблюдении <*>

Диагноз	Дата взятия на учет	Дата снятия с учета, причина	Контроль посещений специалиста
назн.	яв.	назн.	яв.	назн.	яв.
Дата	Данные осмотра	Рекомендации

стр. 4 ф. № 026/у

 

Дата	Данные осмотра	Рекомендации

 

стр. 5 ф. № 026/у

Данные флюорографических

(рентгеновских) исследований Данные лабораторных исследований

Дата	Результат	Анализы	Дата	Результат
		Крови
		Мочи
		Кала

Дегельментизация

Дата
Результат
Дата
Результат

Санация полости рта

Дата
Формула

стр. 6 ф. № 026/у

 

Данные углубленного
1. Дата обследования
2. Возраст ребенка
3. Класс, группа
4. Рост
5. Вес
6. Субъективные жалобы
7. Осмотры: педиатром
8. Ревматологом
9. Артериальное давление
10. Ортопедом (хирургом)
11. Офтальмологом
12. Отоларингологом
13. Невропатологом
14. Дерматологом

 

 

 

 

стр. 7 ф. № 026/у

 

медицинского обследования

 

 

стр. 8 ф. № 026/у

 

15. Логопедом
16. Стоматологом
17. Оценка физического развития
18. Заключение о состоянии здо- ровья
19. Группа для занятия физкуль- турой
20. Рекомендации

Подписи врачей ______________________

(педиатр, специалисты)____________________

____________________

____________________

 

 

 

стр. 9 ф. № 026/у

 

 

стр. 10 ф. № 026/у

Осмотр перед профилактическими прививками

Дата	Здоров	Прививка разрешена (какая)	Болен (диагноз)	Мед.отвод до......	Врач

 

Профилактические прививки

	Вакцинация	Ревакцинация
I	II	III	I	II	III	IV
Против полиомиелита Дата
Серия
Против дифтерии, коклюша, столбняка Дата
Серия
Против паротита Дата		Введение гаммаглобулина (по показаниям)
Серия
Против кори Дата		Дата	Причина	Дата	Причина
Серия

 

Реакция Манту: Прививка против туберкулеза (БЦЖ)

Дата

Дата

Результат

Доза

Серия

 

стр. 11 ф. № 026/у

Профессиональная консультация с указанием

медицинских противопоказаний к профессиям

Дата	Рекомендации

 

Рекомендации к занятиям спортом

Дата	Вид спорта	Заключение

 

Данные текущего медицинского наблюдения

Дата	Данные осмотра	Диагноз	Назначения