Инструкция по заполнению учетной формы № 111

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ

Индивидуальная карта беременной и родильницы заполняется на каждую обратившуюся в женскую консультацию беременную, желающую сохранить беременность*.

В карту заносятся паспортные данные, сведения анамнестического характера (особо подробно о течении и исходах предыдущих беременностей), данные о состоянии здоровья женщины ко времени обращения в консультацию, результаты общего и специального акушерского обследования, заключения терапевта и других специалистов о состоянии здоровья беременной. При повторных посещениях жалобы, данные объективного обследования и назначения записываются в специальный раздел карты. Эти данные позволяют проследить динамику ряда объективных показателей состояния беременной и плода (пункт № 6), а также принимать меры в случае отклонения их от нормы.

В карте представлен специальный лист для подклейки анализов и других документов.

Последняя страница карты предназначается для записи сведений о течении и исходе родов (на основании талона №2 обменной карты ф. № 113/у), а также о течении послеродового периода после выписки родильницы из стационара.

После снятия женщины с диспансерного наблюдения карта за подписью лечащего врача и зав. консультацией поступает в архив женской консультации (родильного дома).

 

 

_________________________________________________________________________________________________

* На беременных, обратившихся в консультацию за направлением для искусственного прерывания беременности, заполняется медицинская карта амбулаторного больного ф. № 025/у.

 

 

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________

 

Медицинская документация

Форма № 096/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения

 

ИСТОРИЯ РОДОВ № ________

 

Фамилия, И., О. ________________________ Возраст ________ лет.

Национальность _______________________________________________

Поступила "..." ___ 19.. г.		Группа крови ____ Гемоглобин ___
	час. мин.		Резус-принадлежность ___________
Выбыла "..." ______ 19.. г.		Титр антител ___________________
Проведено койко-дней ______		Аллергические реакции __________
Палата № __________________		RW-отр. ________________________
	Исследование на гонорею ________

Кем направлена _______________________________________________

Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______

Адрес ________________________________________________________

_____________________________________________ телефон ________

 

Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован,

одинокая (подчеркнуть)

Место работы, профессия, должность беременной, роженицы ______

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет.

Сколько раз _______ Наименование консультации ________________

Диагноз при поступлении ______________________________________

Диагноз клинический __________________________________________

Диагноз заключительный _______________________________________

Осложнения в родах, после родов ______________________________

______________________________________________________________

Название операций и пособий __________________________________

Выбыла: выписана, переведена, умерла: беременной, во время

родов, после родов (подчеркнуть).

Рост ____ см. Вес ____ Т^0 ______ Которая беременность __ роды ___ Последняя менструация __________ Первое шевеление плода _________ D. Sp _______ D. Cr _________ D. Tr _______________________ Таз: c. ext ____ c. giag _______ T. vera ________________________ Окружность живота см. __________ Высота дна матки см. ___________ Положение плода, позиция и вид _ ________________________________ Сердцебиение плода, место, число ударов _________________________ Предлежащая часть ______________ Где находится __________________ Родовая деятельность ___________ Предполагаемый вес плода _______ Врач ___________________________ Акушерка _______________________	Течение родов Схватки начались ___________ Воды отошли ________________ Качество и количество вод __ Полное открытие ____________ Начало потуг _______________ Ребенок родился ____________ Первый _ дата _ час _ мин. _ Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть) Пол __ масса (вес) _ рост __ Окружность головки _____ см, груди __________________ см. Второй _ дата _ час _ мин. _ Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть) Пол __ масса (вес) _ рост __ Окружность головки _____ см, груди __________________ см.

 

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А4

Стр. 2 ф. № 096/у

 

 

Профилактика гонобленореи новоро-		Психопрофилактическая подго-
жденного произведена ___________		товка, медикаментозное обез-
___________________________ (чем)		боливание: чем _____________
Оценка состояния новорожденного		____________________________
по шкале Апгар __________ баллов.		эффект полный, частичный,
Послед выделился: самостоятельно,		без эффекта (подчеркнуть).
отделен, удален рукою, применен		Продолжительность родов
прием		Общая _______ I период _____
_____ через ___ час. __ мин. ___		II период ___ III период ___
Детское место целое, под сомне-		Приняла ребенка (акушерка,
нием ___________________________		врач) ______________________
________________________________		____________________________
Оболочки все, под сомнением ____		Послед осматривал __________
Пуповина: длина _____ см, обвитие		Дежурный врач ______________
вокруг ______ особенности _______		Акушерка ___________________
Кровопотеря в родах ______ мл. __		____________________________
	АНАМНЕЗ		Течение и осложнения
Общие заболевания _______________		настоящей беременности
_________________________________		____________________________
_________________________________		____________________________
_________________________________		____________________________
_________________________________		____________________________
Здоровье мужа ___________________		____________________________
_________________________________		____________________________
Менструация: с _____ лет ________		____________________________
_________________________________		____________________________
Начало половой жизни с __ лет ___		____________________________
Гинекологические заболевания ____		____________________________
_________________________________		Состояние при поступлении
_________________________________		Данные наружного осмотра:
_________________________________		____________________________
Предыдущие беременности (даты ро-		____________________________
дов, абортов, осложнения, опера-		____________________________
тивные пособия, масса (вес) ново-		____________________________
рожденных) ______________________		____________________________
_________________________________		Сердце _____________________
_________________________________		____________________________
_________________________________		Пульс ______________________
_________________________________		АД на правой руке __________
_________________________________		левой ______________________
_________________________________		Органы дыхания _____________
_________________________________		____________________________
_________________________________		Органы пищеварения _________
_________________________________		____________________________
_________________________________		Мочевая система ____________
_________________________________		____________________________
Сколько детей живых _____________		Моча при кипячении _________
мертворожденных _________________		____________________________
умерло __________________________		Подпись ____________________

 

 

Стр. 3 ф. № 096/у

 

Вкладной лист № 1

к истории родов № ______

Гр-ки ______________________________

 

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ

 

Дата, час	Состояние	Примечание

 

Стр. 4 ф. № 096/у

 

Дата, час	Состояние	Примечание

Стр. 5 ф. № 096/у

 

Вкладной лист № 2

к истории родов № ______

Родильницы _________________________

 

ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

 

Дата	Общее состояние	Состояние молочных желез	Высота дна матки	Лохии	Функция	Назна-чения
мочевого пузыря	кишеч- ника

Стр. 6 ф. № 096/у

 

ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

 

Дата	Общее состояние	Состояние молочных желез	Высота дна матки	Лохии	Функция	Назна-чения
мочевого пузыря	кишеч- ника

Стр. 7 ф. № 096/у

 

Числа месяца

День пребывания

n

t^о

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

120

41^о

110

40^о

100

39^о

90

38^о

80

37^о

70

36^о

60

35^о

 

 

Состояние при выписке, переводе ____________________________________________

Выдан листок нетрудоспособности № ____ с ___________ по ___________ 19.. г.

Новорожденный _______ выписан ___________ 19.. г., умер __________ 19.. г.

пол дата дата

____________________________________________________________________________

Мертворожденный (подчеркнуть) час. ____________ мин. _____________

Переведен куда и когда _____________________________________________________

 

 

Палатный ординатор __________________ Зав. отделением ______________________

подпись подпись