Исследование двигательной функции

Осмотр конфигурации и пальпация мышц. Выявление фиб­риллярных подергиваний. Измерение окружности конечности в симметричных местах. Выявление дряблости, гипотрофии, ги­пертрофии.

Объем пассивных движений. Контрактуры. Тонус (напря­жение) мышц. Гипотония, гипертония. Симптом «складного но­жа»: сопротивление растяжению мышц, оказываемое в первые моменты пассивного сгибания или разгибания конечности. Симптом «зубчатого колеса»: ступенчатое сопротивление рас­тяжению мышц при пассивном сгибании или разгибании ко­нечности.

Активные движения. Объем активных движений. Ограниче­ние активных движений из-за болей, тугоподвижности суста­вов, контрактур, слабости мышц, повышенного тонуса. Сила мышц. Оценивается по пятибалльной системе: 5 баллов – пол­ная сила мышц; 4 балла – легкое снижение силы; 3 балла – умеренное снижение силы; сохранена возможность удержать конечность на весу; 2 балла – движения возможны при уста­новке конечности на опору; 1 балл – легкое шевеление паль­цами; 0 – полное отсутствие активных движений. Паралич или плегия – полное отсутствие движений. Парез – частичная утра­та движений. Моноплегия – отсутствие движений в одной ко­нечности или в отдельной группе мышц. Гемиплегия – отсутст­вие движений в мышцах половины лица, туловища и конечнос­тей на одной стороне. Параплегия – отсутствие движений в мышцах верхних или нижних конечностей. Тетраплегия – от­сутствие движений во всех конечностях.

Симптом Боголепова: ротация стопы паретичной конечности кнаружи при горизонтальном положении больного. Проба Бар­ре: больной при закрытых глазах вытягивает руки вперед или поднимает ноги – паретичная конечность опускается.

Альтернирующие синдромы – перекрестные параличи (парезы): недостаточность черепных нервов на стороне поражения и отсутствие движений в мышцах конечностей с противоположной стороны. Синдром Вебера: недостаточность глазодвигательного нерва на стороне очага и гемиплегия на противоположной стороне. Синдром Мийара-Гублера: периферический паралич мимической мускулатуры лица на стороне очага и гемиплегия на противоположной стороне. Синдром Фовилля: периферический паралич мимической мускулатуры лица и недостаточность отводящего нерва на стороне очага, гемиплегия на противоположной стороне. Синдром Валленберга-Захарченко: паралич

мягкого неба и голосовой связки, расстройство чувствительно­сти на лице по сегментарному типу, синдром Клода Бернара-Горнера, вестибулярные расстройства на стороне очага, преходящий гемипарез и гемигипестезия на противоположной стороне.

Амиостатический синдром. Брадикинезия – замедленность движений. Олигокинезия – малая двигательная активность, общая скованность, маскообразный вид лица. Ахейрокинезия – отсутствие нормальных содружественных движений при ходьбе; сочетается с ригидностью мышц.

Гиперкинезы – автоматические насильственные движения. Фибриллярные подергивания в отдельных мышечных пучках без двигательного эффекта в конечностях. Фасцикулярные по­дергивания в более крупных мышечных пучках. Судороги клонические – сокращения мышц, быстро сме-няющиеся покоем. Судороги тонические – длительное сокращение мышц с медленным их расслаблением. Миоклонии – короткие беспорядочные сокращения различных участков мышц конечностей и туловища. Гемибализм – размашистые насильственные движения половины туловища и конечностей одноименной стороны. Тик – быстрые клонические координированные судороги, повторяю­щиеся стереотипно в определенной группе мышц лица. Хореические судороги – судороги большой амплитуды, напоминающие целевые движения и сопровождающиеся мышечной гипотонией. Атетоз – медленные судорожные, так называемые «червеобразные», движения пальцев.

Координация движений. Статическая атаксия при поражении средних отделов (червя) мозжечка, динамическая – при поражении полушарий моз-жечка. Статическая атаксия: невозможность длительного сохранения определенного положения. Проба Ромберга: выявление покачивания в стороны или падения в положении стоя при вытянутых вперед руках и смыкании стоп. Проба проводится с открытыми, а затем – с закрытыми глазами. Динамическая атаксия: отсутствие слаженности, точности, соразмерности дви-жений. Мозжечковая атаксия. Лобная атаксия. Спинальная атаксия. Указательная проба: попадание испытуемым указательным пальцем в подставленный молоточек, после чего выполнение этого задания с закрытыми глазами. Пальце-носовая проба: попадание указательным пальцем в кончик собственного носа при открытых и закрытых глазах. Выявление промахивания, интенционного дрожания кисти при приближении к цели. Пяточно-коленная проба: в горизонталь­ном положении испытуемый проводит пяткой одной ноги по голени другой от колена до стопы. Проба на диадохокинез: при закрытых глазах испытуемый делает быстрые движения про­нации и супинации вкистях, имитирующие вворачивание лампочек.

 

Рис. 6. Глубокие рефлексы: а) бицепс-; б) трицепс-;

в) карпо-радиальный-; г) коленный; д) ахиллов рефлексы.

 

Синергии – сочетанные, содружественные движения.

Асинергия – нарушение сочетанных движений, составляющих цепь сложных двигательных актов. Проба Бабинского: попытка сесть из горизонтального положения с руками, скрещенными на груди. Симптом Стюарта-Холмса, или симптом «обратного толчка: разгибание согнутой в локтевом суставе напряженной руки больного с последующим внезапным прекращением сопротивления. Рука больного при этом ударяет себя в грудь, что является проявлением асинергии.

Замедленность речи. Потеря плавности, взрывчатость речи. Изменение почерка: неровность, укрупнение – мегалография.

Походка. Спастическая походка: затруднения ходьбы определяются повышенным тонусом. Паретическая походка: паретичная нога выносится вперед, описывая полуокружность. Атактическая походка: неустойчивость при ходьбе, пошатывание. Пропульсия: ускорение походки мелкими шагами при движе­нии вперед независимо от воли больного. Ретропульсия: дви­жение назад с непроизвольным ускорением при легком толчке в грудь. Латеропульсия: движение в сторону с непроизвольным ускорением.

Астазия-абазия – невозможность стоять и ходить при со­хранности движений в мышцах конечностей в горизонтальном положении.

 

Рефлексы

Глубокие рефлексы (рис.6) вызываются нанесением уда­ра молоточком по сухожилиям мышц: бицепс-рефлекс – по сухожилию двуглавой мышцы (сгибание предплечья); трицепс-рефлекс – по сухожилию трехглавой мышцы (разгибание предплечья); коленный рефлекс – по сухожилию четырехглавой мышцы бедра (разгибание голени); ахиллов рефлекс – по ахиллову сухожилию (подошвенное сгибание стопы); карпорадильный рефлекс – удар молоточком по шиловидному отростку лучевой кости (сгибание в локтевом суставе и прона­ция предплечья).

Поверхностные рефлексы. Вызываются штриховым раздражением ко-жи живота ручкой молоточка, тупым концом иглы от периферии к центру. Верхний брюшной рефлекс – параллельно реберным дугам; средний – на уровне пупка; нижний – параллельно паховым складкам. В ответ на штриховое раздражение происходит сокращение брюшных мышц. Кремастерный рефлекс вызывается штриховым раздражением кожи внутренней поверхности бедра (сокращение мышцы, поднимающей яичко).

 

Рис.7. Патологические рефлексы: а – Бабинского; б – Оппенгейма;

в – Шеффера; г – Гордона; д – Россолимо; е – Бехтерева; ж – Жуковского.

 

Подошвенный рефлекс вызывается штриховым раздра­жением кожи подошвы (подошвенное сгибание пальцев стопы).

Арефлексия – отсутствие, гипорефлексия – снижение, гиперрефлек-сия – повышение рефлексов. Анизорефлексия – преобладание рефлексов с одной стороны. Клонусы коленных ча­шечек и стоп. Суставные рефлексы. Симптом Майера: сгибание большого пальца кисти при пассивном ладонном сгибании основной фаланги III пальца. Симптом Лери: сгибание руки в локтевом суставе при пассивном сгибании пальцев в пястно-фаланговых суставах при одновременном сгибании кисти в лучезапястном суставе.

Патологические рефлексы (рис.7). Рефлекс Бабинского: штриховое раздражение подошвенной поверхности стопы вызы­вает разгибание большого пальца и веерообразное расхожде­ние остальных пальцев. Рефлекс Оппенгейма: проведение с нажимом по голени вызывает разгибание большого пальца сто­пы. Рефлекс Гордона – сдавливание икроножной мышцы приво­дит к разгибанию большого пальца стопы. Рефлекс Шефера: сдавливание ахиллова сухожилия сопровождается разгибанием большого пальца стопы. Рефлекс Бехтерева: удар молоточком в области III-IV плюсневых костей вызывает подошвенное сгибание II-V пальцев. Рефлекс Жуковского: удар молоточ­ком по середине подошвы вызывает подошвенное сгибание II-V пальцев. Рефлекс Россолимо: удар по кончикам пальцев стопы вызывает их кивательное сгибание.

Патологические рефлексы Бехтерева, Жуковского, Россо­лимо на кисти вызываются приемами, аналогичными получе­нию этих рефлексов на стопе. Рефлекс Гоффмана: сжимание средней фаланги III пальца и сгибание последней фаланги III пальца при согнутом запястье вызывает сгибание и приведение большого пальца.

Защитный рефлекс Бехтерева-Мари-Фау: резкое, пассив­ное движение в одном из суставов парализованной конечности вызывает рефлекторное сгибание конечности во всех суставах. Хватательный рефлекс Янишевского: при прикосновении к ладонной поверхности кисти больного он непроизвольно сжимает кисть в кулак.

Рефлексы орального автоматизма. Назо-лабиальный реф­лекс Аствацатурова: легкий удар молоточком по корню носа вызывает сокращение круговой мышцы рта и круговой мышцы глаза (сосательные и мигательные движения). Хоботковый рефлекс Бехтерева: удар молоточком по верхней губе вызывает вытягивание губ вперед. Рефлекс Маринеску-Радовичи: штри­ховое раздражение ладони вызывает сокращение подбородочной мышцы одноименной стороны.