Черепные нервы и некоторые анализаторы

1. Обонятельный анализатор. Исследование обоняния (каждая половина носа исследуется отдельно) неострыми пахучими веществами – гвоздичным маслом, мятой, камфорой и т.п. Выявление аносмии – отсутствия, гипосмии – снижения, гиперосмии – повышения обонятельных восприятий. Выявление паросмии – извращения обоняния, обонятельных галлюцинаций – кажущегося восприятия несуществующих в данной ситуации.

2. Зрительный анализатор. Утомляемость зрения. Фотопсии – мелькание перед глазами «искр, шаров, мушек». Зрительные галлюцинации – зрительные восприятия без реально существующего объекта. Зрительные иллюзии – искажение зрительного восприятия окружающей действительности.

Острота зрения определяется с помощью таблиц Сивцева. Выявление амавроза – слепоты, амблиопии – снижения остро­ты зрения.

Поля зрения определяются с помощью периметра. Гемианопсия – выпадение половины полей зрения. Гетеронимная гемианопсия – выпадение наружных (битемпоральная) или внутренних (биназальная) половин полей зрения. Гомонимная гемианопсия – выпадение односторонних (правых или левых) половин полей зрения. Квадрантная гемианопсия – выпадение четвертей полей зрения. Начертить таблицу полей зрения.

Цветоощущение определяется посредством полихроматиче­ских таблиц. Выявление ахроматопсии – нарушения способно­сти различать цвета.

Офтальмоскопическое исследование глазного дна. Застой­ный сосок зрительного нерва: увеличение его диаметра, размытость границ, красноватый цвет, сужение артерий, расширение вен. Атрофия соска зрительного нерва: нормальный или умень­шенный диаметр, побледнение, сужение сосудов. Симптом Фостер-Кеннеди: застойный сосок одного и атрофия соска другого зрительного нерва. Ангиопатия сетчатки: извитость и сужение сосудов.

3. Глазодвигательный нерв.

4. Блоковой нерв.

5. Отводящий нерв. Положение глазных яблок и век. Схо­дящееся или расходящееся косоглазие. Симптом Гертвига-Мажанди: отклонение одного глазного яблока книзу и кнутри, другого – вверх и кнаружи. Судороги взора – насильственное отклонение глазных яблок. Экзофтальм – выстояние, ано­фтальм – западение глазных яблок. Ширина и равномерность глазных щелей. Птоз – опущение века. Движение глазных яб­лок. Ограничение движения глазных яблок. Паралич взора. Синдром Парино: паралич взора вверх и вниз. Симптом Грэфе: отставание верхнего века в своем движении при опускании глаз вниз. Диплопия – двоение предметов. Подергивание век.

Не менее важным симптомом функции вестибулярно­го анализатора является нистагм. Он представляет собой непроизвольные ритмичные подергивание глазных яблок, в которых различают противоположно направленные компонен­ты – быстрый и медленный. Нистагм может быть врож­денным и приобретенным. Физиологический нистагм воз­никает только при крайних отведениях глазных яблок. Установочный, или интенционный, нистагм может быть обусловлен нарушением аккомодации. По характеру выделяют мелко-, средне- и крупнораз­машистый нистагм. По заинтересованности одного или двух глазных яб­лок – монокулярный (поражение системы заднего про­дольного пучка ядер глазодвигательных нервов) и би-но­кулярный. По направлению – горизонтальный, вертикальный, ротаторный, конвергирующий. Каждый вид спонтанного нистагма по направлению имеет четкое топико-диагностическое значение:

горизонтальный нистагм – поражение средней части ромбовидной ямки; вертикальный и диагональный нистагм – поражение верхней части ромбовидной ямки; ротаторный нистагм – поражение нижних отделов ромбовидной ямки; конвергирующий нистагм – грубое поражение среднего мозга, чаще первичное.

Зрачки. Форма зрачков: круглая, овальная, грушевидная и т. п. Величина зрачков. Миоз – сужение зрачка. Мидриаз – расширение зрачка. Анизокория – неравенство зрачков по величине. Синдром Клода Бернара-Гор-нера: птоз, миоз, анофтальм.

Симптом Гертвига-Мажанди: разностояние глазных яблок по вертикали возникает при поражении среднего мозга (симптом сдавления ножки мозга).

Конвергенция – сведение глазных яблок к переносице при фиксации взора на приближающемся предмете. Симптом Мебиуса: недостаточность внутренних прямых мышц глаза при конвергенции. Реакция зрачка на аккомодацию (изменение крутизны хрусталика при фиксации взора на приближающемся предмете) – суживание зрачка при взгляде на близкорасположенные и расширение – при взгляде на отдаленные предметы.

Реакция зрачков на свет. Прямая реакция – сужение зрачка при световом раздражении. Содружественная реакция – сужение зрачка как освещенного, так и неосвещенного глаза.

Синдром Аргайль-Робертсона: отсутствие реакции зрачков на свет при сохранности их реакции на аккомодацию и конвергенцию. Обратный синдром Аргайль-Робертсона: отсутствие реакции на аккомодацию и конвергенцию при сохранности зрачковой реакции на свет.

5. Тройничный нерв. Положение нижней челюсти. Тонус и трофика жевательных, височных мышц. Движения нижней челюсти в стороны, вперед, назад, открывание и закрывание рта. Тризм – тоническая судорога жевательных мышц. Нижнечелюстной рефлекс: сокращение жевательных мышц в ответ

на нанесение удара молоточком по подбородку при открытом рте. Невралгия – боль в лице. Парестезии – ощущение «беганья мурашек», оне-мения, жжения в лице без внешних раздраже­ний. Пальпация точек выхода из костных отверстий черепа (надглазничное, подглазничное, подбородочное) ветвей тройничного нерва. Исследование поверхностной и глубокой чувствительно­сти на лице. Выявление расстройств чувствительности на лице по периферическому, соответствующему поражению ветвей трой­ничного нерва (рис. 4а), и по сегментарному типу, связанному с патологией ядра тройничного нерва (рис. 46). Тройничный нерв обеспечивает афферентную фазу корнеального и надбровного рефлексов. Корнеальный рефлекс: смыкание век при тактильном раздражении роговицы. Надбровный рефлекс: смыкание век в ответ на нанесение удара молоточком в надбровной области.

 

Рис.4. Схема кожной иннервации лица ветвями (а)

и сегментами (б) тройничного нерва.

6. Лицевой нерв. Симметричность лобных и носогубных складок в покое. Фибриллярные подергивания отдельных мими­ческих мышц лица в покое. Симметричность движений мими­ческих мышц – наморщивание кожи лба, нахмуривание бро­вей, зажмуривание век, надувание щек, показывание зубов, имитация свиста, задувания свечи. Симптом «паруса» – при гипотонии мышц на стороне поражения лицевого нерва. Гиперкинезы лица: а) судороги мышц лица при хорее; б) блефароспазм; спазм лобных и мимических мышц.

 

Рис. 5. Периферический паралич лицевого нерва (по Н.К. Боголепову):

а) сглаженность лобных складок; б) асимметрия лица при оскаливании;

в) отсутствие корнеального рефлекса слева.

 

Симптом Белла: при попытке закрыть глаза верхнее веко не опускается, глазное яблоко отходит кверху и кнаружи; лагофтальм (неполное смыкание век). Патологические синкинезии – содружественные движения мимических мышц (подерги­вание верхней губы при мигании и т.п.). Симптом Хвостека: сокращение мимической мускулатуры при легком ударе молоточком ниже скуловой дуги.

Вкус на передних двух третях языка. Вкус исследуется на каждой половине языка отдельно нанесением растворов сахара, поваренной соли, лимонной кислоты с промыванием полости рта водой после каждой аппликации раствора. Выявление утраты вкуса – агейзии, снижения вкусоощущения – гипогейзии, ложных вкусовых ощущений – парагейзии.

Сухость глаза или обильное слезотечение. Усиленное или ослабленное слюноотделение. Неприятное, усиленное восприя­тие звуков – гиперакузия.

Периферический паралич лицевого нерва возникает (рис. 5) при поражении ядра или корешка лицевого нерва. Для периферического паралича лицевого нерва характерно: отсутствие складок при наморщивании лба, отсутствие смыкания век при зажмуривании, невозможность нахмурить брови, сглаженность носогубной складки, усиливающаяся при оскаливании, невозможен свист, щека на пораженной стороне при надувании выбухает, снижение или отсутствие корнеального и конъюнктивального рефлексов, нарушение трофических функций лицевых мышц и реакция перерождения при исследовании электровозбудимости. При поражении обоих лицевых нервов появляется диплегия лицевых мышц. При раздражении лицевого нерва наблюдается спазм лицевых мышц. В отдаленном периоде периферического паралича (например, вследствие неврита лицевого нерва) может появляться тик паретичных мышц, патологические синкинезии, контрактура паретичных мышц.

При надъядерном поражении лицевого нерва (поражение кортиконуклеарных путей) возникает центральный паралич лицевой мускулатуры, иннервируемой только нижней ветвью лицевого нерва.

8. Преддверно-улитковый нерв и слуховой анализатор. Шум, звон в ушах. Субъективное снижение остроты слуха. Острота слуха, исследуемая объективно. Расстояние, на котором воспринимается шепотная и разговорная речь. Гипакузия – снижение слуха. Анакузия – утрата слуха. Выявление с помощью камер­тона объема слуха – диапазона восприятия низких и высоких тонов.

Проба Ринне. Ножку вибрирующего камертона устанавли­вают на сосцевидном отростке и по прекращении звукового восприятия переносят камертон к наружному слуховому проходу. Проба считается положительной, если испытуемый про­должает воспринимать звук. В случаях заболевания звукопро­водящего аппарата воздушная проводимость укорачивается или исчезает, костная остается нормальной — проба Ринне отрицательна.

Проба Вебера. Ножка вибрирующего камертона устанавливается в те-менной области по средней линии. В норме звук должен восприниматься одинаково с обеих сторон. При пора­жении звукопроводящего аппарата, что сопровождается относительным усилением и удлинением костной проводимости, происходит лучшее восприятие звука больным ухом; при поражении звуковоспринимающего аппарата звук лучше воспринимается здо-ровым ухом.

Головокружение. Спонтанный нистагм. Экспериментальный нистагм. В норме появляется при фиксации взора на медленно вращающемся барабане с нанесенными на нем продольными темными полосами (оптикохиазмальный нистагм). Вращатель­ный нистагм – возникает после медленного равномерного вращения вокруг вертикальной оси на специальном кресле Барани. Нистагм возникает в сторону, противоположную вращению.

Калорическая проба. Вливание в наружный слуховой про­ход теплой (40-45°) или холодной (20°) воды. Оценивают степень, скорость возникновения и продолжительность эксперимен­тального нистагма, возникающего при фиксации взора в сторону. В первом случае нистагм возникает в сторону промывае­мого уха, во втором – в противоположную сторону. Регистрируют возможные вегетативные реакции, сопровождающие пробу (тошнота, рвота, изменение пульса, артериального давле­ния, побледнение, гипергидроз).

Примеры записи исследования калорической пробы *.

NyHD← 20"-70"

NyHS → 25"-65" }норма

Через 20 секунд после начала вливания в левое ухо 60 см³ воды при температуре 20° С возникает горизонтальный нистагм вправо, продолжающийся 70 секунд; через 25 секунд после начала вливания в правое ухо 60 см³ воды при температуре 20° С возникает горизонтальный нистагм влево, продолжающийся 65 секунд.

Вестибулярная атаксия. Тенденция наклона и падения в сторону пораженного лабиринта.

Слуховые галлюцинации и слуховая агнозия (расстройство распознавания событий при помощи слуха); возникают при по­ражении коры височной доли больших полушарий мозга.

9. Языкоглоточный нерв. 10. Блуждающий нерв. Звучность и тембр голоса. Афония – утрата звучности голоса; носовой от­тенок голоса – дисфония. Дизартрия – нарушение правильно­го произношения членораздельных звуков (нарушение артику­ляции речи).

Состояние и симметричность мягкого неба в покое и при фонации. Трофика мышц мягкого неба. Поперхивание жидкой и твердой пищей. Нарушение глотания – дисфагия. Небный рефлекс – подтягивание вверх мягкого неба при тактильных раздражениях его слизистой оболочки. Глоточный рефлекс – глотательные или кашлевые движения при тактильном воздействии на слизистую оболочку задней стенки глотки.

Чувствительность и вкус на задней трети языка, чувствительность мягкого неба, зева, глотки. Слюноотделение.

Ритм пульса и дыхания. Синдромы бульбарного и псевдо-бульбарного паралича.

11. Добавочный нерв. Осмотр и пальпация грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. Симметричность плечевого пояса. Тонус, трофика (атрофия) мышц. Функция мышц – повороты головы в про-тивоположную сторону и вверх. Подъем плечевого пояса, пожимание плечами. Клонические подергивания головы в противоположную сторону, кивательные движения. Тикообразные подергивания плеча. Тонический спазм мышц. Кривошея.

12. Подъязычный нерв. Осмотр языка. Гипотрофия (похудание) мышц языка. Фибриллярные подергивания, дрожание. Движения языка. Отклонение языка при высовывании изо рта в сторону. Паралич языка. Дизартрия. Анартрия.