Характеристика стадій гіпертонічної хвороби.

Стадія І (легка). Нестійке підвищення AT (до рівня 140/90 - 159/99 мм рт. ст.), що може спостерігатися протягом кількох днів або тижнів, але за сприятливих умов (відпочинок, перебування в санаторії) він знижується або нормалізується.

Скарги в більшості випадків відсутні, у деяких хворих можуть періодично виникати головний біль, порушення сну, неприємні відчуття в ділянці серця. Ураження органів переважно не спостерігається, у деяких випадках можливе незначне підвищення тонусу артерій очного дна. Гіпертрофія лівого шлуночка відсутня, ЕКГ, фазова структура систоли лівого шлуночка, серцевий викид не змінені. У частини хворих вислуховується акцент II тону над аортою. Функція нирок не порушена. В окремих хворих (переважно в метеоролабільних осіб і в жінок у клімактеричний період) можуть спостерігатися гіпертензивні кризи.

Стадія II (середньої тяжкості). Підвищення CAT до 160— 179 мм рт. ст., ДАТ — до 100-109 мм рт. ст., після відпочинку AT не досягає нормального рівня. На цій стадій виявляють гіпертрофію лівого шлуночка, звуження артерій сітківки, протеїнурію та (або) незначне підвищення концентрації креатиніну в плазмі крові.

Більшість хворих скаржаться на головний біль, запаморочення, порушення сну, нерідко на біль у ділянці серця (стенокардія), серцебиття, задишку при фізичному навантаженні. На цій стадії частіше відзначаються гіпертензивні кризи, можуть виникати динамічні порушення мозкового кровообігу, інфаркт міокарда та ін. Швидкість поширення пульсової хвилі, як правило, підвищена, переважно в артеріях еластичного типу, на ЕКГ — ознаки гіпертрофії лівого шлуночка. При дослідженні фазової структури лівого шлуночка виявляють фазовий синдром гіподинамії. При аускультації серця — посилення II тону над аортою, іноді — ослаблення І тону над верхівкою серця. Хворі на гіпертонічну хворобу II стадії вимушені приймати гіпотензивні препарати.

Стадія III (тяжка). Значне і стійке підвищення AT: систолічного -до 180 мм рт. ст. і вище, діастолічного - до 110 мм рт. ст. і вище; ураження внутрішніх органів.

На цій стадії спостерігаються часті порушення мозкового (інсульт), коронарного (інфаркт міокарда), ниркового кровообігу з можливим розвитком недостатності серця, нирок (остання характеризується порушенням не тільки концентраційної, а й видільної їхньої функції). При розвитку СН, після інфаркту міокарда або інсульту AT може знижуватися, особливо систолічний ("обезглавлена" артеріальна гіпертензія).

Клінічно у хворих на цій стадії спостерігаються часті напади стенокардії, порушення ритму серця, головний біль, запаморочення, порушення сну, погіршення пам'яті, зору, а також симптоми недостатності серця та нирок. При інструментальному обстеженні (електрокардіографія, полі- та ехокардіографія та ін.) виявляють зміни, які свідчать про значні порушення скоротливої функції міокарда і провідності; наявне зниження клубочкової фільтрації, інші зміни. Дані офтальмоскопії вказують на значне звуження артерій сітківки, зміну диску зорового нерва, стиснення вен.

За переважанням тих чи інших клінічних симптомів розрізняють такі форми гіпертонічної хвороби:

• кардіальну — переважне ураження вінцевих артерій (стабільна і нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда, порушення ритму серця, недостатність кровообігу І— III стадії);

• церебральну — переважне ураження судин головного мозку (динамічні розлади мозкового кровообігу, тромбоз мозкових судин, крововилив у мозок);

• ниркову — переважне ураження судин нирок (артеріологіаліноз, артеріолонекроз, нефросклероз);

• змішану (наприклад, церебрально-кардіальна) - сукупність симптомів ураження судин мозку, серця, інших органів.

Окрім клінічних форм, виокремлюють також варіанти перебігу гіпертонічної хвороби:

• повільно прогресуючий (відносно доброякісний);

• швидко прогресуючий (злоякісний), що частіше спостерігається в молодому віці, характеризується високим стійким AT (особливо діастолічним), який не знижується навіть після інсульту, інфаркту міокарда, розвитку СН, прогресивним атеросклерозом судин головного мозку, серця, нирок, нижніх кінцівок, швидким зростанням недостатності функції органів, інших ускладнень. Відзначається виражене звуження артерій сітківки з крововиливами, дегенеративими змінами. Повільно прогресуючий (доброякісний) варіант характеризується повільним прогресуванням захворювання, чергуванням періодів погіршення і покращання, чіткою стадійністю перебігу, ефективністю медикаментозної терапії, розвитком ускладнень на пізніх стадіях хвороби.

У с к л а д н е н н я. Розвиток ускладнень гіпертонічної хвороби може бути зумовлений безпосередньо різким підвищенням AT, а також розвитком атеросклеротичного ураження судин. Основні ускладнення артеріальної гіпертензії такі:

• гіпертензивний криз;

• розвиток злоякісної гіпертензії;

• геморагічний інсульт;

• ішемічний інсульт;

• нефросклероз і ниркова недостатність;

• розшаровувальна аневризма аорти;

• усі форми ІХС;

• атеросклероз периферійних судин;

• гостра та хронічна СН.

Гіпертензивний криз — це раптове підвищення AT, яке супроводжується появою чи посиленням розладів з боку органів-мішеней або вегетативної нервової системи. На тлі гіпертонічної хвороби часто виникає загострення ІХС, що може проявлятися розвитком нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда. Ці ускладнення можливі як на тлі високого AT, так і в разі помірного його підвищення.

Геморагічний інсульт зумовлений найчастіше розривом мікроаневризм Шарко-Бушара, які часто спостерігаються при артеріальній гіпертензії.

Ішемічний інсульт виникає внаслідок ураження великих судин мозку атеросклеротичним процесом. Клінічна картина характеризується появою вогнищевої симптоматики ураження ЦНС.

Д і а г н о с т и к а. Діагноз гіпертонічної хвороби встановлюють шляхом виключення вторинної артеріальної гіпертензії.

Для діагностики артеріальної гіпертензії та визначення етіологічного підвищення AT необхідно вживати заходи, які поділяють на дві групи:

1. Обов'язкові:

• вимірювання AT на верхніх кінцівках;

• вимірювання AT на нижніх кінцівках (в осіб віком до 45 років);

• аускультація серця, судин шиї, точок проекції ниркових артерій;

• загальне клінічне дослідження крові;

• загальне дослідження сечі (кілька разів);

• дослідження сечі за методами Нечипоренка-Амбурже, Каковського-Аддіса;

• біохімічне дослідження крові (калій, натрій, креатинін, сечовина, глюкоза);

• електрокардіографія;

• ехокардіографія;

• УЗД нирок;

• огляд очного дна;

• огляд невропатолога;

• амбулаторний моніторинг AT.

2. За показаннями:

• дослідження сечі за Зимницьким;

• дослідження сечі для виявлення клітин Штернгаймера-Мальбіна та активних лейкоцитів;

• визначення мікробного числа в сечі;

• визначення добової протеїнурії;

• біохімічне дослідження крові (ліпідний профіль, загальний білок, білкові фракції, трансамінази);

• екскреторна урографія;

• УЗД надниркових залоз;

• допплєрографія судин;

• аортографія;

• КТ або МРТ надниркових залоз, нирок, головного мозку.

Амбулаторний моніторинг AT. Основним методом виявлення підвищеного AT та оцінювання ефективності антигіпертензивної терапії залишається традиційне визначення AT за методом Короткова.

Методика вимірювання AT:

1. Вимірювання AT потрібно проводити у спокійній обстановці після 5-хвилинного відпочинку.

2. Протягом 30 хв до вимірювання AT пацієнт не повинен палити чи пити каву.

3. Манжета має охоплювати не менше ніж 80% окружності плеча і покривати 2/3 його довжини. Використання занадто вузької або короткої манжети призводить до завищення показників AT, занадто широкої - до їх зниження. Стандартну манжету (12-13 см завширшки і 35 см завдовжки) використовують в осіб з нормальними за товщиною та худими руками. В осіб з мускулистими або товстими руками слід застосовувати манжету завдовжки 42 см, у дітей віком до 5 років - 12 см.

4. Розміщують манжету посередині плеча на рівні серця, щоб її нижній край знаходився на 2—2,5 см вище від ліктьової ямки, а між манжетою і поверхнею плеча проходив палець.

5. Необхідно визначити пульс на променевій артерії і потім швидко накачати повітря в манжету до рівня АД 70 мм рт. ст. Далі слід накачувати манжету на 10 мм рт. ст. Значення, за яких пульсація зникає і виникає знову при випусканні повітря, відповідає CAT Такий пальпаторний метод визначення пульсу дає змогу уникнути помилки, пов'язаної з "аускультативним провалом". Повторно накачують повітря в манжету до рівня, який на 20-30 мм рт. ст. вище, ніж рівень CAT, який був визначений пальпаторно.

6. Випускають повітря повільно — 2 мм/с і визначають І фазу тонів Короткова (появу) і V фазу (зникнення), які відповідають CAT і ДАТ. У разі вислуховування тонів Короткова при дуже низькому (нульовому) рівні AT за ДАТ вважають рівень AT, зафіксований на початку V фази. Значення AT закруглюють до найближчих 2 мм.

7. Вимірювання слід проводити не менше двох разів з інтервалом 2-3 хв. При розбіжності отриманих показників більше ніж на 5 мм рт. ст. необхідно провести повторне вимірювання через кілька хвилин.

8. При першому вимірюванні AT слід визначити на обох руках, в положенні стоячи і лежачи. До уваги беруть більш високі значення, які точніше відповідають внутрішньоартеріальному AT.

9. Вимірювати AT на першій та п'ятій хвилинах після переходу в ортостаз слід обов'язково проводити в пацієнтів похилого віку, хворих на цукровий діабет і в усіх випадках наявності ортостатичної гіпотензії або за підозри на неї.

У 80-х роках XX ст. у клінічну практику було впроваджено метод амбулаторного моніторингу AT, який дає змогу визначити його рівень протягом робочого дня пацієнта, а також у нічний час. Середні значення, отримані при амбулаторному моніторингу, точніше відображають рівень AT у хворого, оскільки застосування цього методу дозволяє нівелювати вплив на AT таких стрес-факторів, як тривожне очікування лікаря, реакції на обстеження. Особливо важливим є те, що ураження органів-мішеней у хворих на артеріальну гіпертензію тісніше корелює з добовим чи середньоденним рівнем AT, ніж з його одноразовими вимірюваннями в умовах клініки.

Для нормального добового профілю AT в осіб з нормальним або підвищеним AT характерні більш високі значення вдень та зниження вночі, коли пацієнт спить. Недостатнє зниження AT уночі спостерігається зазвичай за наявності вторинної артеріальної гіпертензії. Це є самостійним предиктором розвитку інсульту та інфаркту міокарда у хворих на артеріальну гіпертензію.

Найчастіше аналізують середні значення систолічного та діастолічного AT за добу, день та ніч, індекс періоду артеріальної гіпертензії (відсоток показників AT, що перевищують норму) та площу під кривою денного та нічного рівнів AT, що перевищує нормальні показники. Визначають також варіабельність AT у зазначені періоди доби (за стандартним відхиленням), добовий індекс (ступінь зниження AT уночі щодо денного рівня), величину та швидкість уранішнього підвищення AT. Денним AT вважають AT у період з ранку до нічного сну (як правило, з 7.00 до 22.00), нічним - у період нічного сну, найчастіше з 22.00 до 7.00). Удень AT вимірюють кожні 15— 30 хв, уночі - кожні 30— 60 хв.

Значення AT, які отримують при амбулаторному моніторингу, дещо нижчі, ніж отримані при вимірюванні в клініці. „Офісний" AT 140/90 см рт. ст. приблизно відповідає середньодобовому -125/80 мм рт. ст. (табл. 6).

Таблиця 6. Порогові значення AT для діагностики артеріальної гіпертензії

 

Умови вимірювання	CAT, мм рт. ст.	ДАТ, мм рт. ст.
У клініці Амбулаторний моніторинг протягом 24 год Самовимірювання в домашніх умовах

 

Нормальним вважають середній рівень AT удень <135/85 мм рт. ст., уночі <120/75 мм рт. ст.

Результати амбулаторного моніторингу дають змогу оцінити тривалість антигіпертензивної дії лікарських препаратів. Для цього використовують індекс мінімум-максимум (в англомовній літературі — trough/peak ratio), який вираховують як частку від ділення величини зниження AT через добу після приймання препарату на величину максимального зниження AT протягом доби. Якщо відношення залишкового антигіпертензивного ефекту до максимального менше за 0,5 (тобто менше 50%), це свідчить про недостатню дію препарату наприкінці міждозового інтервалу (недостатню тривалість дії) або про надмірну гіпотензію на максимум дії.

Амбулаторний моніторинг AT рекомендується застосовувати для діагностики таких варіантів артеріальної гіпертензії:

• „гіпертензії білого халату^„;

• гіпертензії, рефрактерної до лікування;

• епізодів гіпотензії на тлі терапії;

• нічної гіпертензії;

• для верифікації гіпертензії у вагітних;

• для визначення внеску плацебо-ефекту в зниження AT при антигіпертензивній терапії в рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях.

Приклади формулювання та кодування діагнозу. У табл. 7. наведено приклади формування і кодування діагнозу, в яких гіпертонічна хвороба, або есенціальна артеріальна гіпертензія, є основним чи супутнім захворюванням. Принципи кодування такі: якщо гіпертонічна хвороба або вторинна артеріальна гіпертензія є супутнім або конкуруючим захворюванням з ІХС (І20-І25), цереброваскулярним захворюванням (І60-І69), захворюванням артерій чи артеріол (І70-І71), транзиторною церебральною ішемічною атакою (G45-G46), то наводять код наявної із зазначених хвороб і відповідний код гіпертонічної хвороби (І10) або вторинної артеріальної гіпертензії (І15). Якщо гіпертонічна хвороба є основним захворюванням, а ІХС, цереброваскулярні та інші захворювання - супутніми, кодують гіпертонічну хворобу (І10, І11, І11.0, І11.9,І12, І12.9, І13, І13.0, І13.1,І13.2, І13.9) і наводять відповідний доповнюючий код.

Підставою для зазначення в діагнозі: "гіпертензивне серце" (гіпертензивна хвороба серця) є наявність електрокардіографічних, рентгенологічних або ультразвукових ознак гіпертрофії лівого шлуночка. Якщо встановлено, що артеріальна гіпертензія має вторинний характер, спочатку формулюють основний діагноз, а потім зазначають: "вторинна артеріальна гіпертензія" та вказують її стадію залежно від ураження органів-мішеней. Якщо вторинна артеріальна гіпертензія є провідним синдромом і зумовлює обмеження працездатності, то діагноз артеріальної гіпертензії можна вказувати на першому місці.

Таблиця 7. Приклади формулювання та кодування діагнозу

 

№ п/п	Діагноз	Код за МКХ-10
	Гіпертонічна хвороба І стадії Гіпертонічна хвороба II стадії. Гіпертензивне серце (гіпертрофія лівого шлуночка) СН* І стадії Гіпертонічна хвороба II стадії ІХС: стабільна стенокардія напруження. ІІФК**СН І стадії Гіпертонічна хвороба II стадії. Гіпертензивна ангіопатія (генералізоване звуження артерій) Гіпертонічна хвороба II стадії, гіпертензивне ураження нирок (за наявності протеїнурії) Гіпертонічна хвороба III стадії. Гіпертензивна хвороба серця, СН ІІА стадії (чи ІІБ, III стадії) Гіпертонічна хвороба III стадії. ІХС: постінфарктний кардіосклероз (вказати дату інфаркту), СН І стадії Гостре порушення мозкового кровообігу (вказати судинний басейн, вид інсульту). Гіпертонічна хвороба III стадії Гіпертонічна хвороба III стадії. Залишкові прояви гострого порушення мозкового кровообігу (вказати судинний басейн, вид інсульту) Гіпертонічна хвороба III стадії. Хронічна гіпертензивна енцефалопатія III стадії (або дисциркуляторна гіпертензивна енцефалопатія ІІІ ст., вказати неврологічний синдром) Гіпертонічна хвороба III стадії. Транзиторна ішемічна атака (вказати судинний басейн) Гіпертонічна хвороба III стадії. Гіпертензивна ретинопатія (крововиливи на очному дні) Гіпертонічна хвороба III стадії, злоякісний перебіг. Гіпертензивна ретинопатія (набряк диска зорового нерва, крововиливи на очному дні) Гіпертонічна хвороба III стадії. Первинний нефросклероз, ХНН*** І стадії	І10 І11.9   І10; І20.8   І10   І12.9   І11.0   І10; І25.2   І10; І60-І64   І10; І69.4     І10; І67.4     І10; G45.8   І10   І10     І12.0

* СН — серцева недостатність.

** ФК — функціональний клас.

*** ХНН — хронічна ниркова недостатність.

 

Л і к у в а н н я розпочинають після підтвердження діагнозу повторними вимірюваннями AT. Комплекс лікувальних заходів передбачає застосування немедикаментозної та медикаментозної терапії. Мета лікування - зниження смертності від гіпертонічної хвороби та її ускладнень, покращання якості й збільшення тривалості життя хворих на артеріальну гіпертензію. Багатоцентрові дослідження, які були проведені в багатьох країнах світу в рамках національних програм боротьби з артеріальною гіпертензією, показали, що своєчасно призначена довготривала гіпотензивна терапія дає змогу контролювати AT і сприяє зменшенню ризику розвитку основних ускладнень. Стійке зниження ДАТ на 5- 6 мм рт. ст. зумовлює зниження частоти виникнення інсульту на 40—42%, серцево-судинних ускладнень — на 29- 30%, ІХС - на 14-15%, у тому числі фатальних ускладнень — на 11%. Що нижчий рівень AT досягають у процесі лікування, то більшим є зниження серцево-судинної смертності та захворюваності у пацієнтів із артеріальною гіпертензією. У процесі лікування бажаним є досягнення наступних рівнів AT:

• у загальній популяції хворих на артеріальну гіпертензію рівень CAT має бути нижчим від 140 мм рт. ст., ДАТ - нижчим від 90 мм рт. ст.;

• за наявності супутнього цукрового діабету без протеїнурії рівень CAT - до 130 мм рт. ст., ДАТ - до 80 мм рт. ст.;

• за наявності супутньої хронічної ниркової недостатності рівень CAT — до 125 мм рт. ст., ДАТ - до 75 мм рт. ст.

Виняток становлять особи з тяжкою артеріальною гіпертензією, в яких на тлі зниження AT порушуються функції життєво важливих органів. У цих випадках метою лікування є максимально можливе зниження AT.

Тактика сімейного лікаря в разі виявлення артеріальної гіпертензії. Стратифікація ризику. Максимально корисною для хворого визнана стратегія, що базується на визначенні загального ризику ускладнень. Під останнім розуміють ризик ускладнень для певного хворого внаслідок підвищення AT, а також наявності супутніх серцево-судинних захворювань, ураження органів-мішеней та основних факторів ризику, що наведені нижче.