Найважливіші фактори, що використовують для оцінювання сумарного ризику ускладнень

1. Основні фактори ризику:

• вік (у чоловіків >55 років, у жінок >65 років);

• тютюнопаління;

• дисліпідемія (ризик ускладнень значно підвищується, якщо рівень загального холестерину >6,5 ммоль/л (< 250 мг/дл), або рівень холестерину ЛПНЩ > 4,0 ммоль/л (> 155 мг/дл), або рівень холестерину ЛПВЩ < 1,0 ммоль/л (< 40 мг/дл) у чоловіків і < 1,2 ммоль/л (< 48 мг/дл) у жінок;

• серцево-судинні захворювання в членів родини молодого віку;

• абдомінальне ожиріння (окружність талії > 102 см у чоловіків і > 88 см у жінок);

• С-реактивний протеїн > 1 мг/дл.

2. Ураження органів-мішеней:

• гіпертрофія лівого шлуночка:

- електрокардіографічні критерії: Соколова-Лайона > 38 мм, Корнельського > 2440 мм/мс;

- ехокардіографічні критерії: індекс маси міокарда лівого шлуночка для чоловіків > 125 г/м², для жінок > 110 г/м²;

• ультраструктурні ознаки потовщення стінок судин (завтовшки внутрішня оболонка сонної артерії > 0,9 мм) або наявність атеросклеротичної бляшки;

• незначне підвищення рівня креатиніну в сироватці крові: у чоловіків -115-133 мкмоль/л (1,3—1,5 мг/дл), у жінок - 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл);

• мікроальбумінурія — 30—300 мг/добу;

• співвідношення альбумін/креатинін > 2,5 мг/ммоль (22 мг/г) у чоловіків і > 3,5 мг/ммоль (31 мг/г) у жінок.

3. Супутні захворювання:

• цукровий діабет;

• рівень глюкози в плазмі крові натще ≥ 7,0 ммоль/л (126 мг/да);

• рівень глюкози в плазмі крові через 2 год після їди > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл);

• цереброваскулярні хвороби:

- ішемічний інсульт;

- крововилив у мозок;

- транзиторна ішемічна атака;

• хвороби серця:

- інфаркт міокарда;

- стенокардія;

- перенесена операція реваскуляризації;

- СН;

• хвороби нирок:

- діабетична нефропатія;

- ниркова недостатність (рівень креатиніну в сироватці крові в чоловіків > 133 - мкмоль/л, або > 1,2 мг/дл, у жінок > 124 мкмоль/л, або 1,4 мг/дл);

• ураження периферійних артерій;

• тяжка форма ретинопатії:

- геморагії;

- ексудати;

- набряк диска здорового нерва.

До групи звичайного ризику належать особи з AT, нижчим за 140/90 мм рт. ст. за відсутності додаткових факторів ризику. Групу людей, які мають додатковий (до звичайного) ризик ускладнень, але він є порівняно невисоким, виділено як групу низького додаткового ризику. Її становлять особи з AT < 140/90 мм рт. ст., які мають 1—2 фактори ризику атеросклерозу, а також хворі на м'яку артеріальну гіпертензію (AT 140-159/90-99 мм рт. ст.) без додаткових факторів ризику. Підвищення AT до 160-179/100-109 мм рт. ст. збільшує імовірність ускладнень, і такі хворі вже належать до групи помірного додаткового ризику, якщо в них немає ураження органів-мішеней або супутніх серцево-судинних захворювань. Якщо ж ці фактори наявні - ризик стає високим або дуже високим (табл. 8).

Згідно з Фермінгемськими критеріями, терміни „низький^„, „помірний^„, „високий^„ та „дуже високий^„ ризик означають 10-річну імовірність серцево-судинних ускладнень (фатальних і нефатальних) < 15%, 15-20%, 20-30% та >30%, відповідно. З 2003 р. європейські кардіологи впроваджують у практику ще одну модель оцінювання ризику ускладнень - шкалу SCORE, яка дає змогу передбачати імовірність фатальних серцево-судинних подій протягом 10 років. Шкала SCORE відповідає такій імовірності фатальних серцево-судинних ускладнень: < 4%- низький ризик, 4-5%- помірний, 5-8%- високимй та >8%- дуже високий ризик.

 

Таблиця 8. Стратифікація ризику ускладнень для оцінювання прогнозу при артеріальній гіпертензії

 

Фактори ризику	Артеріальна гіпертензія І ступеня (AT 140-159/90 — 99 мм рт. ст.)	Артеріальна гіпертензія II ступеня (AT 160-179/100 — 109 мм рт. ст.)	Артеріальна гіпертензія III ступеня (АТ≥ 180/ ≥ 110 ммрт. cm.)
Відсутні	Низький додатковий ризик	Помірний додатковий ризик	Високий додатковий ризик
Наявні 1—2 фактори ризику	Помірний додатковий ризик	Те саме	Дуже високий додатковий ризик
Наявні 3 фактори ризику або більше, або ураження органів-мішеней, або цукровий діабет	Високий додатковий ризик	Високий додатковий ризик	Те саме
Супутні захворювання	Дуже високий додатковий ризик	Дуже високий додатковий ризик	Те саме

 

Немедикаментозна терапія передбачає вплив на основні керовані фактори ризику: зниження маси тіла в разі її надлишку, збільшення фізичної активності, обмежене вживання алкоголю, відмова від тютюнопаління, обмеження споживання натрію хлориду, насичених жирів та холестерину, достатнє споживання калію, кальцію та магнію. Корекція способу життя має бути обов'язковою складовою комплексного лікування хворих на артеріальну гіпертензію, оскільки це сприяє підвищенню ефективності гіпотензивних препаратів і зменшенню їх дози.

Медикаментозне лікування призначають залежно від ступеня загального коронарного ризику (належності до тієї чи іншої групи ризику), наявності цукрового діабету, ступеня ураження органів-мішеней, вираженості артеріальної гіпертензії.

Якщо рівень AT становить 130/80 -140/85 мм рт. ст., хворі не потребують лікування, але підлягають спостереженню з повторним вимірюванням AT. У разі виявлення факторів ризику необхідно проводити їх корекцію. Якщо AT вище ніж 140/90 мм рт. ст., необхідно, насамперед, підтвердити наявність артеріальної гіпертензії повторним вимірюванням AT. При AT понад 180/100 мм рт. ст. або за наявності інших захворювань серцево-судинної системи призначають медикаментозне лікування. У разі підвищення AT під час повторних вимірювань у межах 140/90-160/100 мм рт. ст. необхідно провести оцінювання ризику серцево-судинних захворювань. Що вищий абсолютний ризик, то раніше треба розпочинати лікування. Особам з рівнем AT 140/90-159/99 мм рт. ст. за наявності факторів ризику, відсутності ураження органів-мішеней і клінічно вираженого серцево-судинного захворювання призначають немедикаментозне лікування на термін до 6 міс з повторним вимірюванням AT. У разі неефективності цих заходів додають медикаментозну терапію.

Показання до медикаментозного лікування:

• AT > 160/100 мм рт. ст.;

• AT > 140/90 мм рт. ст. + 3 фактори ризику або ураження органів-мішеней, або супутні захворювання;

• AT > 130/85 мм рт. ст. + цукровий діабет або цереброваскулярна хвороба, або ІХС, або нефропатія, або тяжка ретинопатія.

При медикаментозній терапії перевагу слід віддавати препаратам першого ряду, які не тільки знижують AT, а й сприяють зниженню смертності та захворюваності, запобігають розвитку ускладнень. До них належать сечогінні засоби (діуретики), β-адреноблокатори, інгібітори АПФ, антагоністи кальцію тривалої дії, блокатори ангіотензинових рецепторів II.

Нижче наведені рекомендації щодо застосування різних груп антигіпертензивних препаратів у певних клінічних ситуаціях (табл. 9—11).

Таблиця 9. Спеціальні показання до використання конкретних груп антигіпертензивних препаратів

(за рекомендаціями JNC* —7, 2003)

 

Показання	Рекомендовані препарати	Доказова база (клінічні дослідження, що обґрунтовують вибір препарату\ рекомендації)
Д	ББ	ІАПФ	БРА II	АК	АА
СН	Так	Так	Так	Так	—	Так	Рекомендації АКК/ААС щодо ведення хворих із СН MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRAC Е, ValHFT, RALES
Перенесений інфаркт міокарда	—	Так	Так	—	—	Так	Рекомендації АКК/ААС щодо ведення хворих після інфаркту міокарда, BHAT,SAVE, CAPRICORN, EPHESUS
Високий ризик коронарної хвороби	Так	Так	Так	—	Так	—	ALLHAT, HOPE, AANBP2,1IFE, CONVINCE, EUROPA
Цукровий діабет	Так	Так	Так	Так	Так	—	Рекомендації НФН, АДА, UKPDS, ALLHAT
Хронічне захворювання нирок	—	—	Так	Так	—	—	Рекомендації NFK, Captopril Trial, RENAAL, IDNT, REIN, AASK
Запобігання повторному інсульту	Так	—	Так	—	—	—	PROGRESS LIFE

* JNC — Об'єднаний Національний комітет з підвищеного AT (США).

Примітка: Д — діуретики; ББ — β-адреноблокатори, ІАПФ — інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту; БРА II — блокатори рецепторів ангіотензину II; АК — антагоністи кальцію; АА - антагоністи альдостерону; ННФ — Національний нирковий фонд (США); АДА — Американська діабетична асоціація; АКК/ ААС — Американська колегія кардіологів/Американська асоціація кардіологів.

Таблиця 10. Показання до використання основних класів антигіпертензивних препаратів (за рекомендаціями ЄТГ і ЄТК*, 2003)

 

Препарати	Показання
Сечогінні засоби (діуретики) тіазидові	Застійна СН Похилий вік ІХС Африканське походження
петлеві	Ниркова недостатність Застійна СН
антагоністи альдостерону	Застійна СН Перенесений інфаркт міокарда
β-Адреноблокатори	Стенокардія Перенесений інфаркт міокарда Застійна СН (з титруванням дози) Вагітність Тахіаритмії
Блокатори кальцієвих каналів дигідроперидинові	Похилий вік ІХС Стенокардія Захворювання периферійних судин Атеросклероз сонних артерій Вагітність
верапаміл, дилтіазем	Стенокардія Атеросклероз сонних артерій Надшлуночкова тахікардія
Інгібітори АПФ	Застійна СН Порушення функції лівого шлуночка Перенесений інфаркт міокарда Недіабетична нефропатія Нефропатія при цукровому діабеті типу 1 Протеїнурія
Блокатори рецепторів ангіотензину II	Нефропатія при цукровому діабеті типу 2 Діабетична мікроальбумінурія Протеїнурія Гіпертрофія лівого шлуночка Кашель при застосуванні інгібіторів АПФ
α-Адреноблокатори	Доброякісна гіперплазія передміхурової залози Гіперліпідемія

* ЄТК — Європейське товариство кардіологів, ЄТГ — Європейське товариство гіпертензії.

Таблиця 11. Додаткові аспекти у виборі антигіпертензивних препаратів (за рекомендаціями JNC—7, 2003)

 

Препарати	Показання
Потенціально-позитивна дія
Тіазидові діуретики	Остеопороз
β-Адреноблокатори	Тіреотоксикоз (короткими курсами) Тахіаритмії Мігрень Есенціальний тремор Післяопераційна артеріальна гіпертензія
Антагоністи кальцію	Синдром Рейно Деякі порушення ритму серця
α-Адреноблокатори	Гіпертрофія передміхурової залози
Потенціально-негативна дія
Тіазидові діуретики	Подагра Виражена гіпонатріємія
β-Адреноблокатори	Бронхіальна астма Обструктивні захворювання легень Передсердно-шлуночкова блокада II—III ступеня
Інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину II	Вагітність

Антигіпертензивні препарати першого ряду. Сечогінні засоби (діуретики). Для лікування хворих на артеріальну гіпертензію найбільш сприятливими є тіазидові та тіазидоподібні діуретики (табл. 12). Механізм їхньої гіпотензивної дії — зменшення реабсорбції натрію та води, а при тривалому застосуванні - зниження периферійного судинного опору. Доведено, що тіазидові діуретики знижують ризик розвитку серцево-судинних ускладнень при артеріальній гіпертензії, особливо інсульту. Тіазидові діуретики рекомендовані хворим похилого віку, при ізольованій систолічній гіпертензії, за наявності супутньої СН та при остеопорозі. Серед небажаних ефектів при використанні діуретиків спостерігають зниження рівня калію в крові, порушення толерантності до глюкози, гіперурикемію, ектопічні порушення ритму серця, імпотенцію. Негативного метаболічного впливу не справляє індапамід. Ефективними є невисокі дози (12,5-25 мг) гіпотіазиду, особливо в комбінації з іншими гіпотензивними препаратами.

У разі неефективності тіазидових діуретиків для надання невідкладної допомоги хворим із гіпертензивними кризами на тлі ниркової та серцевої недостатності використовують петльові діуретики.

 

Таблиця 12. Сечогінні засоби (діуретики), рекомендовані до застосування у хворих на артеріальну гіпертензію

 

Назва препарату	Фірмові назви	Добова доза, мг	Частота приймання, разів на день	Примітка
Тіазидові діуретики
Гідрохлортіазид	Гіпотіазид, дихлотіазид, езидрекс, гідротіазид	12,5-50		У невисоких дозах більш ефективні для лікування артеріальної гіпертензії, ніж петлеві діуретики
Бензтіазид	Наклекс, акватаг, ексна	12,5-50
Хлортіазид	Діурил	125-500
Тіазидоподібиі діуретики
Клопамід	Бринальдикс, аквекс	10-60		У невисоких дозах більш ефективні для лікування артеріальної гіпертензії, ніж петлеві діуретики
Індапамід	Арифон	2,5-5
Індапамід ретард	Арифон ретард	1,5
Хлорталідон	Гігрон, оксодолін, салуретин, урандил	125-100
Петлеві діуретики
Фуросемід	Лазикс, апо-фуросемід	40-500	1-2	Високі дози застосовують переважно при лікуванні хворих з нирковою та СН. Швидко спричинюють гіпокаліємію
Торасемід	Торем, тораземід, трифас	5-100	1-2
Етакринова кислота	Урегіт, едекрин	25-100	1-2
Калійзберігаючі діуретики
Спіронолактон	Верошпірон, альдактон	25-100	2-3	Не можна застосовувати, якщо рівень креатиніну в сироватці крові перевищує 221 ммоль/л
Тріамтерен	Амтерн, диреніум, дитекс, норидил	50-150	1-2
Амілорид	Аруміл, діурсан, мідамор	5-10	1-2

β-Адреноблокатори. Препарати цієї групи запобігають розвитку фатальних та нефатальних порушень коронарного кровообігу, особливо в осіб, які перенесли інфаркт міокарда. Гіпотензивна дія β-адреноблокаторів базується на зниженні серцевого викиду та активності реніну в плазмі крові за рахунок зниження активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи. Основними показаннями до призначення β-адреноблокаторів є молодий та середній вік хворих, ознаки надмірної активності симпатичного відділу автономної(вегетативної) нервової системи (тахікардія, гіперкінетичний тип гемодинаміки), наявність ІХС та інфаркту міокарда в анамнезі, гіпертиреоз, артеріальна гіпертензія у передопераційний та післяопераційний періоди. Найбільш частими побічними ефектами при застосуванні препаратів даної групи є бронхообструктивний синдром, погіршення провідності в міокарді та периферійного кровообігу, негативний вплив на метаболізм глюкози та ліпідів. Починати лікування слід з невисоких доз препаратів з наступним їх збільшенням до досягнення бажаного клінічного ефекту (табл. 13).

Таблиця 13. β-Адреноблокатори, рекомендовані до застосування у хворих на артеріальну гіпертензію

 

Назва препарату	Фірмові назви	Добова доза, мг	Частота приймання, разів на день
Кардіоселективні
1. Позбавлені внутрішньої симпатоміметичної активності
Атенолол	Атенолол, атенобене, тенолол, тенормін	25-100	1-2
Бетаксолол	Локрен	5-40
Бісопролол	Конкор	5-20
Метопролол	Вазокардин, корвітол, беталок, лопресор, спесикор, егілок	50-200	1-2
Небіволол	Небілет	2,5-5
2. З внутрішньою симпатоміметичною активністю
Ацебуталол	Сектраль	200-1200
Талінолол	Корданум	150-600
Целіпролол	Целіпролол, селектор	200-400
Некардіоселективні
1. Позбавлені внутрішньої симпатоміметичної активності
Надолол	Коргард	20-40	1-2
Пропранолол	Анаприлін, обзидан, індерал	20-160	2-3
Тимолол	Тимогексал	20-40
2. З внутрішньою симпатоміметичною активністю
Алпренолол	Аптин	200-800
Окспренолол	Тразикор	200-480	2-3
Пенбутолол	Бетапресин, леватол	20-80
Піндолол	Віскен	10-60
3. З α-блокуючою активністю
Карведилол	Коріол	25-100
Лабеталол	Альбетол, нормодин, трандат	200-1200

Антагоністи кальцію. Серед антагоністів кальцію розрізняють фенілалкіламінові (верапаміл), бензотіазепінові (дилтіазем) та дигідропіридинові похідні. Гіпотензивний ефект антагоністів кальцію полягає у зменшенні судинного тонусу внаслідок зниження концентрації кальцію в непосмугованих м'язах судинної стінки. Найбільш виражений судинорозширювальний ефект властивий дигідропіридинам. Під час їх застосування можливе виникнення побічних ефектів у вигляді тахікардії, головного болю, гіперемії лиця. Препарати групи верапамілу та дилтіазему (меншою мірою) пригнічують функцію пазухо-передсердного та передсердно-шлуночкового вузлів. Антагоністи кальцію є метаболічно нейтральними.

Для лікування хворих на артеріальну гіпертензію слід застосовувати лише препарати пролонгованої дії, оскільки препарати короткої дії можуть негативно впливати на перебіг захворювання. Антагоністи кальцію небажано застосовувати при СН з огляду на їхню негативну інотропну дію (табл. 14).

Таблиця 14. Антагоністи кальцію, рекомендовані до застосування у хворих на артеріальну гіпертензію

 

Назва препарату	Добова доза, мг	Частота приймання, разів на день	Примітка
Похідні фенілалкіламіну
Верапаміл тривалої дії	240-480	1-2	Верапаміл і дилтіазем блокують повільні канали в синусовому і передсердно-щлуночковому вузлах, унаслідок чого можуть виникнути брадикардія та передсердно-шлуночкова блокада
Похідні бензотіазепіну
Дилтіазем тривалої дії	120-360	1-2
Дигідропіридинові похідні
Амлодипін	2,5-10		Похідні дигідропіридину дають більш виражений судинорозширювальний ефект, ніж дилтіазем і верапаміл, тому можуть спричиняти головний біль, запаморочення, гіперемію лиця, тахікардію, периферійні набряки
Ісрадипін	2,5-10	1-2
Лацидипін	2-4
Нікардипін тривалої дії	60-120
Нітрендипін	10-20	1-2
Ніфедипін тривалої дії	30-120	2-3
Фелодипін	5-20

Інгібітори АПФ. Препарати цієї групи блокують активність ферменту, що перетворює неактивний ангіотензин І на активний ангіотензин II, унаслідок чого усуваються основні гемодинамічні ефекти останнього. Окрім цього, препарати цієї групи сприяють збільшенню концентрації судинорозширювальних речовин: брадикініну, простагландинів, нітрогену, оксиду, а також зменшенню смертності хворих із СН, після інфаркту міокарда та інсульту. Інгібітори АПФ ефективні при лікуванні м'якої та помірної артеріальної гіпертензії. Ці препарати показані при СН, дисфункції лівого шлуночка, ренопаренхіматозній гіпертензії, перенесеному інфаркті міокарда та порушенні мозкового кровообігу. Вони сприяють зменшенню протеїнурії у хворих на артеріальну гіпертензію і цукровий діабет. Серед негативних впливів слід зазначити можливість розвитку ниркової недостатності у хворих із двобічним стенозом ниркових артерій, сухий кашель, артеріальну гіпотензію при першій дозі препарату (табл. 15).

Таблиця 15. Інгібітори АПФ, рекомендовані до застосування у хворих на артеріальну гіпотензію

 

Назва препарату	Фірмові назви	Добова доза, мг	Частота приймання, разів на день	Примітки
Каптоприл	Капотен, катопіл, тензіомін, ангіоприл	12,5-150	2-3	Підвищують ризик виникнення гіперкаліємії у хворих з нирковою недостатністю та в пацієнтів, що приймають калійзберігаючі діуретики. Можуть спричинити ГНН у хворих зі стенозом обох ниркових артерій
Еналаприл	Ренітек, інворил, едніт, енап, єнам, мініприл	2,5-40	1-2
Берліприл
Беназеприл	Лотензин	10-40	1-2
Квінаприл	Аккупро	5-20	1-2
Лізиноприл	Диротон, зестрил, ліприл, привініл	5-40	1-2
Периндоприл	Престаріум, коверекс, коверсил	2-16	1-2
Фосиноприл	Моноприл	10-40	1-2
Моексиприл	Моекс	7,5-30
Раміприл	Тритейс	1,25-20	1-2
Спіраприл	Квадроприл	6-24	1-2

Блокатори рецепторів ангіотензину II — лозартан (козар), вальсартан (діован), ірбесартан (апровель), кандесартан (атакаг, блопрес) застосовують у клінічній практиці як антигіпертензивні лікарські засоби не більше 10 років. Проведені дослідження (SOLVD, ELITE II) указують на їх високу антигіпертензивну активність, подібну до ефектів інгібіторів АПФ, антагоністів кальцію, (β-адреноблокаторів.

Ці засоби покращують толерантність до глюкози і чутливість тканин до інсуліну (або не впливають на них), зменшують протеїнурію. Порівняно з інгібіторами АПФ, вони значно менше діють на калікреїнкінінову систему, рідше спричинюють кашель і набряк Квінке. Донедавна вважалось, що блокатори рецепторів ангіотензину II необхідно призначати хворим на цукровий діабет і артеріальну гіпертензію, які не переносять інгібітори АПФ. У 2001 р. було отримано результати дослідження PRIME (IRMA і IDNT), згідно з якими апровель у дозі 300 мг 1 раз на добу на 70% знижував ризик прогресування початкової стадії нефропатії незалежно від ступеня зниження AT. Він на 23 % знижував ризик прогресування термінальної стадії нефропатії, порівняно з амлодипіном, незалежно від ступеня зниження AT у хворих на цукровий діабет типу 2. Значно зменшувалася частота госпіталізації у зв'язку із СН.

Наступні дослідження (RENAAL, LIFE, SCORE, MARVAL) переконливо довели ефективність цієї групи препаратів, особливо у хворих на цукровий діабет типу 2. Крім позитивного ренопротекторного ефекту, блокатори рецепторів ангіотензину II достовірно зменшують гіпертрофію лівого шлуночка, покращують його діастолічну функцію, сповільнюють ремоделювання артерій, мають церебропротекторні властивості тощо. Саме це дає підстави сподіватися, що антагоністи рецепторів ангіотензину II є лікарськими засобами з великими перспективами застосування у хворих на цукровий діабет із супутньою нефропатією, артеріальною гіпертензією, СН (табл. 16). Більшість лікарських препаратів цієї групи переважно виділяються печінкою, що дає змогу застосувати їх при нирковій недостатності.

У багатьох хворих антигіпертензивна активність блокаторів рецепторів ангіотензину II виявляється лише через 4-6 тиж лікування. Тому оцінювати ефекти цих лікарських засобів необхідно саме в цей період.

Блокатори рецепторів ангіотензину II мають перевагу перед іншими ангіотензивними засобами у таких випадках:

• діабетичної нефропатії;

• наявності побічних ефектів (кашлю) у разі застосування інгібіторів АПФ;

• СН (застосовується так само, як інгібітори АПФ). Антигіпертензивна дія посилюється при застосуванні разом із діуретиками, а нефропротекторна — з інгібіторами АПФ.

Показання і протипоказання до призначення блокаторів ангіотензину II такі самі, як і для інгібіторів АПФ, і додатково — непереносимість останніх. До основних побічних ефектів блокаторів ангіотензину II належать запаморочення, головний біль, закладеність носа, діарея, біль у спині, гіперкаліємія.

Таблиця 16. Основні лікарські засоби з групи блокаторів рецепторів ангіотензину II, рекомендовані для лікування хворих на артеріальну гіпертензію та цукровий діабет

 

Назва препарату	Добова доза, мг	Частота приймання, разів на день
Лосартан (козаар)	50-100	1-2
Вальсартан (діован)	80-320
Ірбесартан (апровель)	150-300
Епросартан (таветен)	400-800	1-2
Кандесартан (кандесар)	8-32
Телмісартан (мікардис)	20-80
Олмесартан	20-40

Комбіноване лікування необхідне 50-75 % хворих на артеріальну гіпертензію. У випадку неефективності монотерапії не слід збільшувати дозу до максимальної, оскільки це підвищує імовірність побічних ефектів. Краще застосовувати комбінацію двох, а за необхідності - трьох препаратів (табл. 17).

Рекомендовані комбінації двох антигіпертензивних препаратів:

діуретик + β-адреноблокатор;

діуретик + інгібітор АПФ;

діуретик - антагоніст рецепторів ангіотензину II;

β-адреноблокатор + дигідропіридиновий антагоніст кальцію;

інгібітор АПФ + антагоніст кальцію;

β-адреноблокатор + α-адреноблокатор.

Таблиця 17. Комбіновані антигіпертензивні препарати, рекомендовані до застосування у хворих на артеріальну гіпертензію

 

Назва	Склад
Низькодозовані комбінації для початкової терапії
Ноліпрел	Периндоприл (2 мг)+індапамід (0,625 мг)
Фіксовані комбінації інтенсивнішої терапії
Адельфан Адельфан-езидрекс   Віскальдикс Гіприл А Гізаар Енап-Н Енап-HL Капозид Каптопрес Ко-ренітек Кристепін Ліпразид Модуретик Ноліпрел форте Норматенс Синепрес   Тенорік	Резерпін (0,1 мг)+дигідралазину сульфат (10 мг) Резерпін (0,1 мг)+гідрохлортіазид (10 мг)+дигідралазину сульфат (10 мг) Піндолол (10 мг)+клопамід (5 мг) Амлодипін (5 мг)+лізиноприл (5 мг) Лосартан (50 мг)+гідрохлортіазид (12,5 мг) Еналаприлу малеат (10 мг)+гідрохлортіазид (25 мг) Еналаприлу малеат (10 мг)+гідрохлортіазид (12,5 мг) Каптоприл (25 або 50 мг)+гідрохлортіазид (25 мг) Каптоприл (50 мг)+тідрохлортіазид (25 мг або 12,5 мг) Еналаприлу малеат (20 мг)+гідрохлортіазид (12,5 мг) Резерпін (0,1 мг)+клопамід (5 мг)+дидтфоергокристин (0,58 мг) Лізиноприл (10 або 20 мг)+гідрохлортіазид (12,5 мг) Амілориду гідрохлорид (5 мг)+гідрохлортіазид (50 мг) Периндоприл (4 мг)+індапамід (1,25 мг) Клопамід (5 мг)+дигідроергокристин (0,5 мг)+резерпін (0,1 мг) Резерпін (0,1 мг)+гідрохлортіазид (10 мг)+дигідроерготоксин (0,6 мг) Атенолол (100 мг)+хлорталідон (25 мг)

Антигіпертензивні препарати другого ряду. До них належать агоністи α₂-адренорецепторів, α-адреноблокатори, алкалоїди раувольфії, антиадренергічні препарати периферійної дії, прямі судинорозширювальні засоби (табл. 18). Їх застосування, незважаючи на виражений гіпотензивний ефект, супроводжується значними побічними явищами, які погіршують якість життя хворого і призводять до розвитку серцево-судинних ускладнень.

Після призначення гіпотензивної терапії в амбулаторних умовах лікар повинен не пізніше ніж через 2 тиж оглянути хворого. При недостатній ефективності гіпотензивної терапії слід спочатку збільшити дозу препарату, далі замінити його чи призначити комбінацію антигіпертензивних препаратів. Після стабілізації AT необхідно оглядати хворого кожні 3-6 міс (залежно від стадії артеріальної гіпертензії). Гіпотензивну терапію слід призначати на тривалий термін, частіше — пожиттєво.

Нагляд за хворими. Лікар повинен оглянути хворого не пізніше ніж через 2 тиж після призначення медикаментозної антигіпертензивної терапії. Якщо AT знизився недостатньо, слід збільшити дозу препарату, або замінити препарат, або додатково призначити препарат іншого фармакологічного класу. У подальшому хворого слід регулярно оглядати (кожні 1-2 тиж), доки не буде досягнутий задовільний контроль AT. Після стабілізації AT слід оглядати хворого кожні 3-6 міс. Тривалість антигіпертензивної терапії становить багато років, як правило, усе життя. Відміна лікування супроводжується підвищенням AT до рівня, який був до початку лікування. Проте у випадках тривалої нормалізації AT можна спробувати зменшити дозу або кількість препаратів, пильно контролюючи стан хворого.

Таблиця 18. Антигіпертензивні препарати другого ряду, рекомендовані до застосування у хворих на артеріальну гіпертензію

 

Назва препарату	Фірмові назви	Добова доза, мг	Частота приймання, разівна день	Примітки
Агоністи центральних α-рецепторів
Клонідин	Клофелін, гемітон, катапрес	0,1-1,2	2-4	Спричиняють сухість у роті, седативний ефект, зниження уваги, сповільнення реакцій
Гуанфацин	Естулік	1-3
Метилдопа	Альдомет, допегіт, метилдопа, екібар	250-2000
Антиадренергічні препарати периферійної дії
Гуанадрел	Гілорел	10-75		Спричиняють ортостатичну гіпотензію, брадикардію, затримку рідини в організмі
Гуанетидин	Октадин, ісмелін, ізобарин	10-100
Алкалоїди раувольфії
Резерпін	Резерпін, рауседил, серпазил	0,05-0,25		Спричиняють седативну дію, набряк слизової оболонки носа, подразнення слизової оболонки шлунка
Раунатин	Раунатин, раувазан	0,002-0,012	2-3
Прямі судинорозширювальні засоби
Гідралазин	Апресолін, апресин	50-300	2-4	Спричиняють рефлекторну тахікардію, затримку рідини в організмі
Міноксидил	Лонітен, мінона	2,5-80	1-2
α-Адреноблокатори
Доксазозин	Кардура, тонокардин	1-16		Можуть спричиняти ортостатичну гіпотензію
Празозин	Адверзутен, мініпрес, пратсіол	1-20	2-3
Теразозин	Хайтрин	1-20

На підставі результатів дослідження експертами ВООЗ (1999) сформульовано рекомендації щодо застосування ацетилсаліцилової кислоти. Вважають, що ацетилсаліцилову кислоту в низьких дозах (75—100 мг на добу) доцільно застосовувати у хворих на артеріальну гіпертензію, в яких AT добре контролюється медикаментозно і наявний високий ризик ІХС, але при цьому немає ризику виникнення шлунково-кишкової кровотечі або інших геморагій.