Вибір антигіпертензивних препаратів у хворих на артеріальну гіпертензію із супутнім цукровим діабетом

Препарати високого Препарати низького ризику

ризику ускладнень: ускладнень:

• тіазидні діуретики; • інгібітори АПФ;

• (β-адреноблокатори; • блокатори рецепторів

• інгібітори АПФ; ангіотен зину II;

• блокатори рецепторів • антагоністи Са;

• ангіотензину II; • β-адреноблокатори.

• антагоністи кальцію.

Примітка. Починати лікування слід якнайшвидше при AT 130/80 мм рт. ст. Знижувати AT необхідно до рівня 130/80 мм рт. ст., а за наявності нефропатії — < 125 /75 мм рт. ст.

ГІПЕРТЕНЗИВНИЙ КРИЗ

Гіпертензивний криз - це раптове значне підвищення AT (систолічного та діастолічного) вище індивідуальної норми, яке, як правило, супроводжується появою чи посиленням розладів функції органів-мішеней або вегетативної нервової системи. Гіпертензивні кризи спостерігаються у 20-35% хворих з гіпертонічною хворобою, можуть виникати на всіх стадіях її перебігу, а іноді є її єдиним проявом.

Критерії гіпертензивного кризу:

• раптовий початок;

• значне підвищення AT;

• поява або посилення симптомів ураження органів-мішеней.

К л а с и ф і к а ц і я. Розрізняють такі варіанти гіпертензивних кризів:

1. За клінічним розвитком:

• першого типу;

• другого типу.

2. За переважним ураженням органів-мішеней:

• гіпертензивна енцефалопатія;

• СН;

• ниркова недостатність;

• гіпертензивне ураження органа зору

3. За станом центральної гемодинаміки:

• гіперкінетичний;

• нормокінетичний;

• гіпокінетичний.

4. За терміновістю надання допомоги:

• невідкладний стан (hypertensive emergency);

• екстрений стан (hypertensive urgency).

Гіперкінетичний варіант гіпертензивного кризу зумовлений підвищеним викидом адреналіну і збільшенням ударного об'єму крові, що призводить до значного підвищення CAT і тахікардії. Найчастіше виникає на ранніх стадіях захворювання, триває від кількох хвилин до години. Клінічні прояви - тремтіння тіла, серцебиття, збудження, інтенсивний головний біль. Закінчується такий криз виділенням великої кількості сечі.

Гіпокінетичний варіант гіпертензивного кризу виникає внаслідок підвищення рівня норадреналіну в крові. При цьому значно зростає загальний периферійний опір судин, відзначається підвищення ДАТ Такий варіант гіпертензивного кризу характерний для пізніх стадій захворювання. Розвивається він поступово, супроводжується головним болем, порушенням зору, розладами мозкового або коронарного кровообігу. Тривалість кризу може досягати кількох діб. Диференціально-діагностичні ознаки гіперкінетичного і гіпокінетичного варіантів гіпертензивного кризу наведені в табл. 21.

Еукінетичний варіант гіпертензивного кризу розвивається у хворих на пізних стадіях гіпертонічної хвороби, супроводжується нормальними показниками ударного та хвилинного об'єму серця, ЧСС, збільшенням опору периферійних судин.

За класифікацією робочої групи Українського товариства кардіологів (2001) залежно від наявності небезпечних для життя уражень органів-мішеней і необхідності термінового зниження AT розрізняють ускладнені та неускладнені гіпертензивні кризи.

Таблиця 21. Диференціально-діагностичні ознаки гіпер-і гіпокінетичного варіантів гіпертензивного кризу

 

Ознака	Варіант гіпертензивного кризу
гіперкінетичний	гіпокінетичний
Стадія артеріальної гіпертензії, в якій виникає криз	Рання	Пізня
Розвиток кризу	Гострий	Поступовий
Тривалість кризу	Короткотривалий (не більше 3—4 год)	Довготривалий (від кількох годин до 4—5 діб)
AT	Систолічний, пульсовий ↑	Діастолічний ↑, пульсовий ↓
ЧСС	Тахікардія	Тахікардії немає
Механізм розвитку	Кардіальний	Судинний

Ускладнені гіпертензивні кризи характеризуються розвитком гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней, що становить пряму загрозу життю хворого і потребує негайного (протягом однієї години) зниження AT.

Ураження органів-мішеней може бути органічним (інфаркт міокарда, інсульт, розшаровувальна аневризма аорти) або функціональним (гостра недостатність лівого шлуночка, нестабільна стенокардія). До цих станів належать також гіпертензивні кризи, що загрожують життю хворого внаслідок кровотечі, найчастіше післяопераційної.

Таким чином, гіпертензивні кризи, які потребують невідкладної гіпотензивної терапії, розвиваються на тлі:

• інфаркту міокарда;

• інсульту;

• гострої розшаровувальної аневризми аорти;

• гострої недостатності лівого шлуночка;

• нестабільної стенокардії;

• аритмії (пароксизмальної тахікардії, миготливої аритмії, шлуночкової екстрасистолії високих градацій);

• транзиторної ішемічної атаки;

• гострої гіпертензивної енцефалопатії;

• кровотечі;

• еклампсії.

Госпіталізація пацієнтів є обов'язковою. Лікування слід здійснювати в умовах палати інтенсивної терапії із застосуванням периферійного введення антигіпертензивних препаратів.

Неускладнені гіпертензивні кризи перебігають без прогресуючого ураження органів-мішеней, становлять потенційну загрозу життю хворого і потребують зниження AT протягом кількох годин.

До них належать:

• церебральний неускладнений криз;

• кардіальний неускладнений криз;

• підвищення CAT до 240 мм рт. ст. або ДАТ до 140 мм рт. ст.;

• значне підвищення AT у ранній післяопераційний період.

В Україні неускладнені кризи визначали як кризи І типу (за А.Л. М'ясниковим, Н.А. Ратнер, 1968) або гіперкінетичний (за А.П. Голіковим, 1976).

Особливості неускладненого гіпертензивного кризу:

• частіше виникає при артеріальній гіпертензії І— II стадії;

• відсутня гіпертензивна енцефалопатія та ішемія міокара;

• у клініці переважають вегетативні розлади;

• триває не більше ніж 2—3 год;

• легко усувається антигіпертензивними препаратами.

Госпіталізація пацієнтів з неускладненими гіпертензивними кризами не є обов'язковою. Лікування може бути проведене шляхом перорального приймання антигіпертензивних препаратів або введення їх внутрішньом'язово.

Л і к у в а н н я, п р о ф і л а к т и к а. Гіпертензивний криз виникає найчастіше у хворих, які отримують неадекватне лікування, або в осіб, які не приймають гіпотензивні препарати. Кращою профілактикою гіпертензивного кризу є своєчасна діагностика і раціональне лікування хворих на артеріальну гіпертензію. Підвищення AT без клінічних симптомів і проявів ураження органів-мішеней рідко потребує активного втручання. Основним правилом при цьому є дотримання контрольованості зниження AT, проте важливо враховувати, що надто швидке його зниження може призвести до посилення ішемії мозку чи міокарда. Особливо високий ризик ускладнень існує в осіб похилого віку з вираженим атеросклерозом судин.

Перевагу слід віддавати препаратам короткочасної дії (нітрогліцерин, натрію нітропрусид). Оптимальним вважають зниження AT на 25% початкового рівня.

Мета лікування хворих з ускладненим гіпертензивним кризом:

1. Знизити AT до відносно безпечного рівня, тобто не більше ніж на 20- 25% вихідного рівня, протягом першої години лікування.

2. Уникнути надмірного зниження AT, при якому може виникати критичне зниження перфузії життєво важливих органів.

3. Протягом наступних 2-6 год досягти AT 160/100 мм рт. ст. з наступним переходом на пероральне приймання лікарських препаратів.

Лікування при ускладненому гіпертонічному кризі має починатися з внутрішньовенного введення антигіпертензивних препаратів (табл. 22).

Таблиця 22. Парентеральна терапія

при ускладнених гіпертензивних кризах (за рекомендаціями Українського товариства кардіологів, 1999)

 

Назва препарату	Спосіб уведення, дози	Початок дії	Тривалість дії	Примітки
Судинорозширювальні препарати
Натрію нітропрусид	Внутрішньовенно краплинно зі швидкістю 0,25-10 мкг/(кг*хв) (50-100 мг у 250-500 мл 5% розчину глюкози)	Негайно	1—3 хв	Придатний для термінового зниження AT при будь-якому кризі. Уводять за допомогою спеціального дозатора під час моніторингу AT
Нітрогліцерин	Внутрішньовенно краплинно зі швидкістю 50-200 мкг/хв	2—5 хв	3—5хв	Особливо ефективний при гострій СН, інфаркті міокарда
Верапаміл	Внутрішньовенно 5— 10 мг, можна продовжити внутрішньовенне краплинне введення зі швидкістю 3—25 мг/год	1—5хв	10-30 хв	Не використовувати у хворих із СН та в тих, що лікуються (β-адреноблокаторами
Гідралазин	Внутрішньовенно болюсно 10—20 мг на 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або внутрішньовенно краплинно зі швидкістю 0,5 мг/хв, або внутрішньом'язово зі швидкістю 10—50 мг	10-20 хв	2—6 год	Переважно при еклампсії. Введення можна повторити через 2—6 год
Еналаприлат	Внутрішньовенно 1,25—5 мг	15-30 хв	6 год	Ефективний при гострій недостатності лівого шлуночка
Антиадренергічні препарати
Лабеталол	Внутрішньовенно болюсно 20—80 мг зі швидкістю 2 мг/хв або внутрішньовенно 50—300 мг	5-10 хв	4—8 год	Ефективний при більшості кризів. Не застосовувати у хворих із СН
Пропранолол	Внутрішньовенно краплинно 2—5 мг зі швидкістю 0,1 мг/хв	10-20 хв	2-4 год	Переважно при розшаровувальній аневризмі та коронарному синдромі
Есмолол	Внутрішньовенно краплинно зі швидкістю 250-500 мкг/(кг*хв) протягом 1 хв, потім — 50—100 мкг/кг протягом 4 хв	1-2 хв	10-20 хв	Є препаратом вибору при розшаровувальній аневризмі аорти та при післяопераційній артеріальній гіпертензії
Клонідин	Внутрішньовенно 0,5—1 мл або внутрішньом'язово 0,5—2 мл 0,01% розчину	5—15 хв	2—6 год	Небажано застосовувати при мозковому інсульті
Пентамін	Внутрішньовенно 0,2—0,75 мл (дозу титрувати) або внутрішньом'язово 0,3—1 мл 5% розчину	5-15 хв	2—4 год	Протипоказаний хворим похилого віку. Спричинює ортостатичну гіпотензію
Фентоламін	Внутрішньовенно або внутрішньом'язово 5—15 мг (1—3 мл 0,5%розчину)	1-2 хв	3-10 хв	Переважно при феохромоцитомі, синдромі відміни клофеліну
Інші препарати
Фуросемід	Внутрішньовенно болюсно 40—200 мг	5-30 хв	6—8 год	Переважно при гіпертензивних кризах з гострою серцевою чи нирковою недостатністю
Магнію сульфат	Внутрішньовенно болюсно 5—20 мл 25% розчину	30-40 хв	3—4 год	При судомах, еклампсії вагітних

Якщо негайне внутрішньовенне введення цих препаратів є неможливим, слід приймати сублінгвально, нітрогліцерин та інші нітрати, ніфедипін, клонідин, каптоприл, (β-адреноблокатори або ввести внутрішньом'язово клофелін, фентоламін, дибазол.

Лікування неускладнених гіпертензивних кризів, як правило, не потребує внутрішньовенного введення гіпотензивних препаратів. Пацієнтам призначають таблетовані форми антигіпертензивних засобів швидкої дії або внутрішньом'язові ін'єкції (табл. 23). У таких випадках ефективний клонідин, який не збільшує серцевого викиду і не підвищує ЧСС. Клонідин протипоказаний хворим з порушенням провідності серця, а також після приймання серцевих глікозидів.

Досить ефективним є пероральне застосування ніфедипіну. Гіпотензивний ефект настає через 15-30 хв після приймання і триває 4— 6 год. Побічна дія — тахікардія, а тому в разі поєднання гіпертензивного кризу з тахікардією від вживання ніфедипіну слід утриматись. Нерідко виникає неконтрольована артеріальна гіпотензія, особливо при одночасному застосуванні препарату з магнію сульфатом, що підвищує ризик мозкової та коронарної ішемії.

Належний гіпотензивний ефект (протягом 30-40 хв) дає приймання каптоприлу сублінгвально.

Таблиця 23. Препарати для лікування хворих з неускладненими

Гіпертензивними кризами

 

Препарат	Дози та спосіб уведення	Початок дії, хв	Побічні ефекти
Клонідин	0,5—2 мл 0,01%розчину внутрішньом'язово; 0,075—0,3 мг перорально	30-60	Відчуття сухості в роті, сонливість. Протипоказаний хворим з передсердно-шлуночковою блокадою та брадикардією
Ніфедипін	10—20 мг перорально; 10—20 мг сублінгвально	15-30	Головний біль, тахікардія, почервоніння лиця, стенокардія
Каптоприл	12,5—50 мг перорально		Артеріальна гіпотензія у хворих з ренінзалежною гіпертензією
Празозин	0,5—5 мг перорально	15-30	Ортостатична артеріальна гіпотензія, бронхоконстрик ція, брадикардія
Пропранолол	20—80 мг перорально	30-60
Дибазол	3—5 мл 1% розчину внутрішньовенно або 4—8 мл внутрішньом'язово	10-30	Більш ефективний у комбінації з іншими антигіпертензивними засобами
Дроперидол	1—1,5 мл внутрішньом'язово	10-30	Ортостатична артеріальна гіпотензія, запаморочення, сонливість, екстрапірамідні розлади

 

Лікування хворих із гіпертензивними кризами слід проводити з урахуванням його проявів (табл. 24).

Таблиця 24. Лікування хворих із гіпертензивними кризами

залежно від клінічних проявів (за рекомендаціями Українського товариства кардіологів, 2001)

 

Характер кризу	Лікування	Препарати, яких слід уникати
Гіпертензивна енцефалопатія	Внутрішньовенна інфузія: натрію нітропрусид, лабеталол, німодипін, нікардипін, триметафан, фуросемід, магнію сульфат, пентамін, еуфілін Перорально: будь-які антигіпертензивні препарати, крім центральних антиадренергічних та β-адреноблокаторів	Препарати, що справляють центральну депресивну дію (клонідин, метилдопа, резерпін), β-адреноблокатори без α-блокувальної здатності, які погіршують мозковий кровообіг
Інсульт	Внутрішньовенна інфузія: натрію нітропрусид, еналаприлат, лабеталол, німодипін (субарахноїдальний крововилив), триметофан, пентамін Перорально: каптоприл, нікардипін	Препарати, що різко та тривало знижують AT або справляють центральну депресивну дію (β-адреноблокатори, клонідин, метилдопа, резерпін, гідралазин, ніфедипін)
Гострий коронарний синдром	Внутрішньовенна інфузія: нітрогліцерин, натрію нітропрусид, триметафан, лабеталол, пропранолол. Перорально: нітрати, β-адреноблокатори, інгібітори АПФ	Препарати, що спричиняють тахікардію (гідралазин, міноксидил) Антагоністи кальцію — обережно
Гостра недостатність лівого шлуночка	Внутрішньовенна інфузія: натрію нітропрусид, еналаприлат, нітрогліцерин, триметафан, фуросемід, пентамін. Перорально: інгібітори АПФ, діуретики,, нітрати	Препарати з негативною інотропною дією (β-адреноблокатори, антагоністи кальцію). Гідралазин
Розшаровування аорти	β-Адреноблокатори, натрію нітропрусид + β-адреноблокатор, триметафан + β-адреноблокатор, еналаприлат	Сильні судинорозширювальні засоби (гідралазин, міноксидил, дигідропиридинові антагоністи кальцію, празозин)
Еклампсія	Гідралазин, магнію сульфат, лабеталол, антагоністи кальцію (пригнічують скоротливість непосмугованих м'язів матки)	Інгібітори АПФ Блокатори рецепторів ангіотензину II Триметафан, діуретики, натрію нітропрусид
Гіперкатехоламінемія (феохромоцитома, відміна клофеліну)	Внутрішньовенна інфузія: фентоламін, лабеталол, натрію нітропрусид, тропафен Перорально: празозин, можна поєднувати з β-адреноблокатором	β-Адреноблокатори можна призначати лише в комбінації з α-адреноблокатором

Тактика ведення хворих на гіпертензивну енцефалопатію:

1. Швидке поступове зниження AT.

2. Магнію сульфат - 5-10 мл 25% розчину внутрішньовенно повільно протягом 7-10 хв.

3. Дибазол - 5-10 мл 0,5%розчину внутрішньовенно.

4. При вираженій гіпертензивній енцефалопатії додатково еуфілін - 10 мл 2,4% розчину внутрішньовенно повільно протягом 5 хв, діазепам - 10 мг внутрішньовенно, інфузія манітолу в дозі 0,5-5 г/кг (40 г) з наступним внутрішньовенним уведенням фуросеміду; можливе використання дексаметазону в дозі 4—8 мг внутрішньовенно.

У випадку геморагічного інсульту, як і при ішемічному, рекомендовано знижувати дуже високий AT: CAT> 180 мм рт. ст., ДАТ> 105, AT середній >130 мм рт. ст. (табл. 25).

Таблиця 25. Невідкладні заходи щодо контролю за AT при гострому ішемічному інсульті (за рекомендаціями Американської Асоціації серця, 1999)

 

AT, мм рт. ст.	Терапія
Немає ризику тромболізису
ДАТ> 140	Натрію нітропрусид (мета — зниження ДАТ на 10-20%)
САТ> 220 або ДАТ 121-140, або середній AT >130	Лабеталол внутрішньовенно струминно протягом 1—2 хв, можливі повторні введення і подвоєння дози кожні 20 хв
САТ< 220 або ДАТ< 120, або середній АТ> 130	Інтенсивна антигіпертензивна терапія не показана, якщо немає інфаркту міокарда, розшаровувальної аневризми, тяжкої СН або гіпертензивної енцефалопатії
Наявний ризик тромболізису САТ>185, ДАТ>110	Нітрогліцерин або лабеталол внутрішньовенно струминно. Якщо AT не залишається на рівні < 185 /110 мм рт. ст., необхідно втриматись від призначення тканинного активатора плазміногену

Сімейний лікар має дотримуватися наступної тактики ведення хворих із гіпертензивними кризами:

Перша допомога:

• клонідин (усередину або парентерально);

• празозин (усередину);

• каптоприл (усередину);

• ніфедипін (усередину)

• адельфан (усередину);

• нітрогліцерин (сублінгвально);

• дибазол (парентерально)

 

СИМПТОМАТИЧНА (ВТОРИННА) АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ

Майже в 90% хворих з артеріальною гіпертензією не вдається встановити причину підвищеного AT. Така артеріальна гіпертензія називається есенціальною (первинною), або гіпертонічною хворобою. При ретельному обстеженні в 10% пацієнтів діагностують захворювання, одним із симптомів якого є постійно підвищений AT. У цьому разі йдеться про симптоматичну, або вторинну, артеріальну гіпертензію, зумовлену ураженням органів, які беруть безпосередню участь у регуляції рівня AT (нирки, серце, ендокринні органи, головний мозок та ін.).

К л а с и ф і к а ц і я. У МКХ-10 симптоматичну артеріальну гіпертензію розглянуто під кодом І15—І15.9:

І15 Вторинна гіпертензія

І15.0 Реноваскулярна гіпертензія

І15.1 Гіпертензія, що є вторинною щодо інших уражень нирок

115.2. Гіпертензія, що є вторинною щодо ендокринних порушень

115.8 Інша вторинна гіпертензія

115.9. Вторинна гіпертензія, неуточнена

Розрізняють такі форми симптоматичної артеріальної гіпертензії:

1. Нефрогенну (ниркову):

• при паренхіматозних захворюваннях нирок:

- автоімунних захворюваннях, переважно запальної природи (дифузний гломерулонефрит, ураження нирок при системних хворобах сполучної тканини) або дистрофічних (амілоїдоз нирок та ін.);

- запальних захворюваннях (хронічний пієлонефрит);

- нефропатії вагітних;

- захворюваннях нирок і сечових шляхів: природжених (гіпоплазія нирок, полікістоз, дистонія, підковоподібна нирка), набутих (нирковокам'яна хвороба, пухлини), травмах нирок і тканин з утворенням навколониркових гематом;

• реноваскулярну (вазоренальну) гіпертензію, зумовлену порушенням кровопостачання нирок за рахунок ураження однієї або обох ниркових артерій (природжені дефекти, набуті ураження артерій при атеросклерозі, тромбозі, синдромі Такаясу, стисненнях ниркових артерій рубцями, пухлинами тощо);

• ренопривну гіпертензію (видалення обох нирок).

2. Ендокринну:

• гормоноактивні пухлини: гіпофіза (акромегалія, хвороба Іценка-Кушінга), кіркової речовини надниркових залоз (первинний гіперальдостеронізм, або синдром Конна, синдром Іценка—Кушінга), хромафінної тканини надниркових залоз (феохромоцитома), або ектопічно розміщених гангліїв (парагангліома), а також тривале лікування великими дозами кортикостероїдів;

• дифузний токсичний зоб;

• патологічний клімакс.

3. Ангіогенну (кардіоваскулярну):

• вибіркове ураження депресорних зон аорти та сонних артерій (аортоартеріїт);

• коарктація аорти.

4. Неврогенну:

• органічні захворювання головного мозку (енцефаліт, пухлини, крововиливи, травми черепа тощо);

• ураження периферійної нервової системи (поліневрит, поліомієліт, отруєння солями важких металів).

5. Застійну (захворювання міокарда і клапанного апарату серця, ускладнені СН).

6. Гемодинамічну (склероз або атеросклероз аорти та великих артерій).

7. Медикаментозну: (вживання нефротоксичних препаратів (фенацетин) або засобів, які підвищують AT (ефедрин, пресорні аміни тощо).

Симптоматична артеріальна гіпертензія має деякі особливості, врахувавши на які сімейний лікар може встановити причини її виникнення:

• початок захворювання у віці до 20 років або після 50;

• середній рівень AT перевищує 180/100 мм рт. ст.;

• наявність вираженої ангіопатії судин очного дна, нехарактерної для віку обстежуваного хворого;

• гіперкреатинінемія або інші ознаки захворювань нирок, особливо в поєднанні зі спадковою обтяженістю;

• ознаки кардіомегалії на ЕКГ і при рентгенологічному дослідженні;

• часті кризові підвищення AT;

• відсутність ефекту від лікування адекватними дозами гіпотензивних засобів.