Методика глубокого фторирования по А. Кнаппвосту.

Поверхности зубов очищают от налета и высушивают. На поверхности зубов наносят жидкость № 1, высушивают и затем наносят жидкость № 2. Через 1-3 недели повторяют процедуру. Рекомендуется 1-2 сеанса в год для снятия гиперестезии.

При взаимодействии жидкостей №1 и №2 в дентинных канальцах образуется высокомолекулярный полимер кремниевой кислоты с отложившимися в нем субмикроскопическими кристаллами фтористого кальция и фтористой меди. Полимер плотно закрывает дентинные канальцы, имеет щелочную pH, ионы меди обладают бактерицидной активностью, дополняя эффект воздействия фтора.

При гиперестезии используют светоотверждаемые герметики, современные адгезивные системы V поколения, ингибирующие ток дентинной жидкости.

Препараты, снижающие чувствительность твердых тканей зуба, носят название десенситайзерных.

Классификация десенситайзерных препаратов:

1) материалы, действующие по принципу ингибирования тока дентин-

ной жидкости (препараты на основе гидроксильного мономера НЕ-

МА);

2) материалы, предотвращающие доступ и воздействие раздражителей

на нервные окончания (препараты на основе аморфного фосфата

кальция, содержащие фторид стронция и др.);

3) материалы, принцип действия которых основан на процессе "глубо-

кого фторирования".

Стирание твердых тканей зуба.

Различают физиологическое и патологическое стирание твердых тканей зубов. Физиологическое стирание зубов происходит в результате их функционирования и отмечается на буграх премоляров и моляров, по режущему краю резцов и режущему бугру клыков. Физиологическая стираемость зубов развивается медленно, увеличиваясь с возрастом. На контактных поверхностях зубов из-за их физиологической подвижности вместо точечного контакта образуется плоскостной.

Патологическая стираемость возникает в любом возрасте и бывает связана с причинами общего и местного порядка.. При патологической стираемости убыль твердых тканей зуба происходит интенсивно и в более короткие сроки. К патологической стираемости зубов приводят местные и общие причины.

Причины патологической стираемости зубов классифицируют следующим образом:

- патология прикуса;

- вторичная адентия, функциональная перегрузка оставшихся зу-

бов;

- вредные привычки (откусывание ниток, щелканье орехов, семе-

чек и пр.);

- неправильная конструкция съёмных и несъёмных протезов

(кламмер на зубе без коронки);

- частицы пыли и сажи на вредных производствах и другие про-

фессиональные вредности;

- эндокринные расстройства при нарушении функций щитовидной,

паращитовидной желез, гипофиза;

- некариозные поражения: флюороз, кислотный некроз, синдром

Стентона-Капдепона, несовершенный амелогенез.

- имеют значение состояние желудочно-кишечного тракта, нерв-

ной системы, методика чистки зубов.

В зависимости от характера и распространенности убыли твердых тканей зуба различают горизонтальную, вертикальную и смешанную формы патологической стираемости, а также ее локализованную и генерализованную формы.

Классификация патологической стираемости (Грошиков М.И.)

первая степень - незначительное стирание бугров и режущих краёв ко-

ронок зуба;

вторая степень - стёртость эмали бугров клыков, премоляров и моля-

ров, режущих краёв резцов с обнажением поверхностных слоев дентина;

третья степень - стирание эмали и значительной части дентина до

уровня коронковой полости зуба.

Патоморфологические изменения в тканях зуба при патологической стираемости зубов.

На начальном этапе заболевания соответственно участку убыли твердых тканей обнаруживается отложение заместительного дентина, при прогрессировании процесса происходит обтурация дентинных трубочек, уменьшение количества одонтобластов, их вакуолизация, атрофия пульпы. Происходит облитерация коронковой полости и корневых каналов. Нервные волокна пульпы, сохранены, электровозбудимость пульпы, как правило, не изменена.

Дифференциальную диагностику патологической стираемости проводят с несовершенным амелогенезом, синдромом Стентона – Капдепона, мраморной болезнью, кислотным некрозом твердых тканей зуба. Общим для всех перечисленных заболеваний является множественность поражения с быстрой убылью твердых тканей зуба. Отличием является время появления заболевания, анамнез, вид дефекта.

Лечение патологической стираемости определяется её формой и степени

выраженности убыли твердых тканей зуба, направлено на устранение общих и местных причин заболевания. Вместе с врачами-интернистами проводится лечение общесоматической патологии. Первостепенное значение имеет устранение местных причин патологической стираемости, сошлифовывание острых краев коронок зубов, лечение сопутствующей гиперестезии. При вертикальной и смешанной формах стираемости ткани зуба восстанавливают винирами, ламинатами, фасетками. При горизонтальной стираемости изготавливают коронки, съёмные и несъёмные ортопедические конструкции.

Травма зубов.

Травмы зубов подразделяют на острые и хронические травмы. Травма зубов определяется силой удара, его направлением и местом его приложения.

Классификация острой травмы зубов (Грошиков М.И.)

1. Ушиб зуба (без повреждения или с повреждением сосудисто-нервного

пучка).

2. Вывих зуба:

неполный (без повреждения или с повреждением сосудисто-

нервного пучка):

- со смещением коронки в сторону окклюзионной поверхности;

- со смещением коронки в сторону преддверия полости рта;

- со смещением коронки в сторону соседнего зуба;

- со смещением коронки в небную сторону;

- с поворотом вокруг оси;

- комбинированный;

• вколоченный;

• полный;

3. Перелом:

коронки зуба:

- в зоне эмали;

- в зоне эмали и дентина без вскрытия или со вскрытием полости

зуба.

шейки зуба:

- выше дна зубодесневой бороздки;

- ниже дна зубодесневой бороздки;

корня зуба с разрывом или без разрыва пульпы в месте перелома

(без смещения или со смещением отломков): поперечный, косой,

продольный, оскольчатый, в пришеечной, верхушечной и средней час-

тях зуба.

4. Комбинированная травма.

5. Травма зачатка зуба.

Ушиб зуба.

Ушиб зуба может быть результатом спортивной или бытовой травмы. Больные жалуются на возникновение постоянной ноющей боли в области травмированного зуба, усиливающуюся при накусывании. Результатом травмы зуба может быть кровоизлияние в пульпу и разрыв нервно - сосудистого пучка. Определяют электровозбудимость пульпы, проводят рентгенологическое исследование для исключения перелома корня. Определение электровозбудимости пульпы повторяют в течение трех месяцев наблюдения, так как изменения в пульпе могут возникнуть в более поздние сроки.

Лечение ушиба зуба заключается в выведении его из акта жевания, в некоторых случаях при подвижности зуба его шинируют. Назначают аналгетики, теплые ротовые ванночки. При выявлении некроза пульпы трепанируют коронку зуба и проводят эндодонтическое лечение.

Вывих зуба.

Вывих зуба может быть полным и неполным. При неполном вывихе коронка зуба смещается в губном, небном направлении, в сторону окклюзионной поверхности или соседнего зуба. В некоторых случаях вывих может сопровождаться переломом корня, что требует для выявления рентгенологического обследования. Больные жалуются на боль и подвижность зуба. В анамнезе имеются указания на травму зуба.

План лечения при неполном вывихе включает следующие мероприятия:

1) обезболивание;

2) репозицию зуба;

3) рентгенографию для проверки репозиции;

4) иммобилизацию зуба;

5) наблюдение зуба.

Наблюдение зуба заключается в оценке его состояния, окружающих тканей, иммобилизирующей шины. Необходимой является периодическая проверка электровозбудимости пульпы и рентгенологическое исследование для контроля состояния периодонта. Понижение электровозбудимости пульпы, изменение цвета коронки зуба свидетельствуют о некрозе пульпы и необходимости проведения эндодонтического лечения.

Полный вывих.

Полный вывих зуба является результатом сильного удара и сопровождается полным разрывом тканей периодонта и круговой связки. При полном вывихе происходит выпадение зуба из лунки. Больные жалуются на выпадение зуба, боль в области лунки зуба. Диагностика полного вывиха не представляет затруднений.

Лечение полного вывиха заключается в реплантации и иммобилизации реплантированного зуба на 3-4 недели.

Перелом коронки зуба.

В зависимости от распространенности различают полный перелом коронки зуба в виде:

1) отлома части эмали;

2) отлома коронки в пределах дентина со вскрытием полости зуба

или без него;

3) отлома всей коронки.

При отломе части эмали жалобы больных на косметический дефект, в редких случаях боли от химических раздражителей.

Лечение: проводится сошлифовывание краёв дефекта финишным бором,

Дефект восстанавливают фотополимерным композиционным материалом.

При прохождении линии перелома в пределах дентина без вскрытия полости зуба больные жалуются на боли от температурных и механических раздражителей. Необходимым является определение электровозбудимости пульпы, рентгенологическое исследование для исключения перелома корня зуба. Дефект закрывают лечебной прокладкой и временной повязкой. После повторного определения электровозбудимости пульпы через 20-30 дней при условии положительной динамики показателя восстанавливают дефект с использованием современных композиционных материалов.

При переломе коронки с обнажением пульпы проводят эндодонтическое лечение.

Перелом корня зуба.

Наиболее часто в постоянных резцах перелом локализуется между

средней и верхушечной третью корня (69%), редко - вблизи верхушки кор-

ня (2%), в остальных участках - вблизи шейки и посередине корня, с одина-

ковой частотой - 14.5% (рис. 19).

В первые часы после травмы пострадавший может жаловаться на

небольшую ноющую боль, боль при накусывании на зуб. Иногда беспокоит подвижность зуба той или иной степени, реже - изменение положения ко-

ронки.

При полном переломе корня, сопровождающемся вывихом корон-

кового отломка и его смещением, установление диагноза не представляет

сложности. В других случаях признаки перелома корня практически не оп-

ределяются. Клиническая картина при таких видах травм сходна с клиникой

ушиба, вывиха зуба. Объективно определяется неподвижность зуба или

разная степень подвижности его (в зависимости от локализации линии пе-

релома и степени смещения коронкового отломка - наибольшая подвиж-

ность отмечается при переломе корня в пришеечной области и при смеще-

нии отломков в сторону окклюзионной поверхности). Неподвижность зуба

и отсутствие смещения отломков наблюдаются при переломе вблизи вер-

хушки корня. Цвет коронки не меняется даже при разрыве пульпы, перкус-

сия зуба вызывает незначительные боли.

Перелом корня, локализация, смещение отломков, состояние перио-

донта и альвеолярных отростков устанавливаются при рентгенологическом

исследовании. Однако рентгенограммы, сделанные непосредственно после

травмы, не всегда позволяют поставить диагноз перелома корня из-за плот-

ного прилегания отломков. Поэтому при подозрении на перелом рекомен-

дуется повторить рентгенографию через неделю. К этому времени форми-

руется кровяной сгусток между отломками и линия перелома на снимке оп-

ределяется более четко.

Перелом корня следует дифференцировать с другими видами травм:

1) ушибом зуба, при котором в отличие от перелома нет откло-

нений от нормы в проекции зуба и отсутствует полоска про-

светления в области корня на рентгенограмме;

2) вывихом зуба, при котором контуры зуба не нарушены, но

отмечается расширение периодонтальной щели вокруг всего

корня или на отдельных его участках и сужение на других

(при вколоченном вывихе периодонтальная щель на рентге-

нограмме отсутствует, а при переломе ширина ее не измене-

на);

3) надломом зуба по вертикали, при котором на рентгеновском

снимке проецируется вертикальная полоска просветления по

всей коронке и только частично - по корню;

4) изолированным переломом губной или небной альвеолярной

пластинки, при котором наблюдается выраженная подвиж-

ность зуба (помогает пальпаторное исследование); диагноз

уточняется рентгенограммой, на которой видна полоска

просветления в губчатом веществе кости и прерывистость на

одном участке кортикальной пластинки.

Выбор метода лечения перелома корня зуба определяется многими

факторами:

1) состоянием здоровья пациента;

2) групповой принадлежностью зуба;

3) локализацией и направлением перелома;

4) наличием или отсутствием смещения отломков;

5) состоянием пульпы и периодонта;

6) временем, прошедшим с момента травмы до обращения к врачу.

Для выбора метода лечения очень важны данные электроодонтоди-

агностики. При переломе пульпа выживает значительно чаще, чем при вы-

вихе. Чувствительность пульпы может оставаться в пределах нормы, если

при переломе она не разрывается.

При переломе корня постоянного зуба тактика врача определяется

локализацией перелома, соотношением отломков и состоянием пульпы зу-

ба.

По мнению большинства исследователей, при переломе корня по-

вреждения сосудисто-нервного пучка и его разрыва у входа в верхушечное

отверстие корня зуба не происходит или возникает крайне редко. Свиде-

тельством этого является нормальное строение пульпы в апикальном от-

ломке. В коронковом отломке пульпа гибнет, если произошел ее разрыв в

области перелома. (Чупрынина Н.М., Воложин А.И., Гинали Н.В., 1993 и

др.).

Если сразу после травмы выявлена пониженная электровозбуди-

мость пульпы, показана гальванизация или электрофорез с 2% раствором

новокаина, 7-8 процедур в области поврежденного зуба. Через 2 недели или

1 месяц после первой проверки повторяют определение электровозбудимо-__ сти пульпы, и если она нормализовалась или частично восстановилась, по-

казано дальнейшее наблюдение.

При переломе корня постоянного зуба самым неблагоприятными

для прогноза является поперечный перелом корня вблизи шейки зуба. Ко-

ронковый отломок чаще вывихивается и выпадает в момент травмы. Если

же он сохраняется, то в дальнейшем во время жевания все же вывихивается

из-за недостаточной его фиксации в лунке. Методом лечения в таких случа-

ях является трепанация травмированного зуба независимо от состояния

пульпы, удаление пульпы, пломбирование канала фосфат - цементом со

стальным штифтом, который соединяет отломки зуба. Другим методом ле-

чения является удаление отломившейся коронковой части и восполнение ее

штифтовым зубом.

В случае перелома корня в средней или верхушечной трети корня

выбор метода лечения определяется состоянием пульпы, степенью расхож-

дения отломков. Если разрыва пульпы не произошло в месте перелома и нет

смещения отломков и подвижности зуба, вмешательства не требуется. Не-

обходимо только щадить зуб при откусывании пищи. С этой целью можно

наложить шину - каппу на 3-4 недели. Пульпа при переломе без смещения

может пострадать незначительно: вследствие растяжения сосудисто - нерв-

ного пучка, иногда надрыва пульпы. Напряжение, которое возникает при

этом в полости зуба и в канале в результате кровоизлияния или воспали-

тельного экссудата, уменьшается за счет оттока через щель между отлом-

ками и сообщения с периодонтом. Инфицирования пульпы не происходит,

так как периодонт защищен неповрежденным зубодесневым соединением и

циркулярной связкой. Поэтому при пониженной электровозбудимости

пульпы после травмы не следует торопиться с удалением ее, нужно провес-

ти повторную проверку ЭОД через 2-3 недели, и при улучшении состояния

пульпы продолжить наблюдение.

В случае полного отсутствия электровозбудимости пульпы сразу

после травмы также нельзя окончательно судить о гибели пульпы, ее чувст-

вительность может восстановиться и в этом случае в сроки от 1 месяца до 1

года. В случае оставшейся живой пульпы может со временем происходить

облитерация канала, резорбирование отломков корня, но зуб служит долгие

годы.

Полный разрыв пульпы по линии перелома приводит к гибели пуль-

пы только в одном коронковом отломке, корневая пульпа апикального от-

ломка со временем подвергается фиброзной дегенерации, иногда остается

нормальной. Как правило, отмечается отложение заместительного дентина

и цемента у места перелома. В связи с этим, при прохождении перелома

вблизи верхушки корня можно провести удаление пульпы только из корон-

кового отломка и запломбировать канал до линии перелома. Верхушечный

отломок можно сохранить, если он не вызывает воспаления. Другим спосо-

бом лечения является удаление погибшей пульпы из коронкового отломка и

живой пульпы из верхушечного отломка, затем плотное соединение этих

отломков с помощью штифта, фиксированного в канале фосфат - цементом.

Однако полноценное соединение отломков возможно только при свежем

переломе, когда между отломками нет врастания соединительной ткани и

угрозы развития воспалительного процесса и резорбции корня. Смещение

коронкового фрагмента даже с последующей репозицией и фиксацией зуба

чаще сопровождается гибелью пульпы.

При переломе корня постоянного зуба, сопровождающемся смеще-

нием отломков, сохранение зуба зависит от возможности возвращения от-

ломков в прежнее положение, которое проводится под рентгеновским кон-

тролем с помощью штифта. Если отломки удается поставить в правильное

положение, зуб сохраняется, при этом на некоторое время его выводят из

контакта с антагонистами. В период лечения и после него необходимо не-

однократное проведение рентгенографии. В случае невозможности совме-

щения отломков, лечение зависит от величины верхушечного отломка: уда-

ление его, если он небольшой (после пломбирования канала коронкового

отломка). При значительной величине корневого отломка удалению подле-

жит весь зуб.

Лечение перелома корня проводится по плану:

1) сопоставление отломков, если они смещены;

2) шинирование каппой;

3) трепанация зуба;

4) удаление распада из канала, его медикаментозная обработка;

5) обтурация верхушечного отверстия фосфат - цементом;

6) подбор и фиксация в канале штифта.

Больные с переломом корня должны находиться на диспансерном

наблюдении, целью которого является наблюдение за состоянием зуба

(цвет, подвижность, положение в зубном ряду), пульпы, периодонта, репа-

рацией отломков, регенерацией костной ткани.

Повторные наблюдения проводятся через 1 неделю, 2 недели, 1, 3, 6

и 12 месяцев.

Больных предупреждают об обращении к врачу в случае появления

воспаления или любых изменений зуба.

Исходы перелома корня:

1) выпадение коронкового отломка;

2) смещение коронкового отломка;

3) гибель пульпы в коронковом отломке;

4) рассасывание поверхностей перелома обоих отломков, образование

между ними промежутка, заполненного костной тканью; образова- ние периодонтальной щели у поверхности отлома;

5) развитие хронического периодонтита в области перелома с образо-

ванием свищевого хода, перемещением верхушечного отломка;

6) образование внутрипульпарной гранулемы;

7) возникновение пародонтита, иногда с резорбцией альвеолярного

гребня.

Комбинированная травма (сочетанная)

Этот вид повреждения подразумевает состояние зуба, при котором

он одновременно подвергается двум или трем разновидностям поврежде-

ния. Сочетанные травмы составляют около 3.9% случаев, встречаются чаще

всего в постоянных зубах. Диагноз подтверждается клиническими и рент-

генологическими данными.

Обычно врачи, обследуя больного, при наличии сочетанных поражений,

ставят диагноз не комбинированной травмы с уточнением конкретных из-

менений тканей зуба, а только диагноз по наиболее выраженному виду

травмы. Такой подход является неверным, так как уточненный, правильный

диагноз, помогает разработать оптимальный план лечения и провести необ-

ходимые мероприятия в определенной последовательности.

При комбинированных травмах может быть сочетание вывиха с пе-

реломом коронки, или неполного вывиха с переломом корня, перелома кор-

ня с переломом коронки и пр.

Каждый случай комбинированной травмы предполагает индивиду-

альный подход в лечении с учетом общих правил и определенной последо-

вательности мероприятий.

Хроническая травма

Возникает в результате действия слабых, но продолжительно дейст-

вующих раздражителей.

Хроническая травма может быть связана с профессиональными

факторами (у стеклодувов, портных и пр.) или вредными привычками. При

этом часто происходит стирание твердых тканей зуба, образование узур на

резцах, которое обычно не сопровождается болевыми ощущениями.

Лечение состоит в устранении травмирующего фактора, сошлифо-

вывании узур с последующим их покрытием фторсодержащим лаком, или

восстановлении современными композиционными пломбировочными мате-

риалами.

Наложение завышенных по прикусу пломб, неправильно сконст-

руированных протезов, кламмеров может привести к развитию острого пе-

риодонтита, расшатыванию зубов.

В этих случаях лечение также начинают с устранения травмирую-

щего фактора. Затем проводится симптоматическая терапия и лечение поя-

вившейся в результате хронической травмы патологии.

64 65 _