Л опаточно — ключичный треугольник

ГРАНИЦЫ	Передняя —задний край m.SCM;задняя—нижнее брюшко m.omohyoideus;нижняя—ключица.
ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ	Треугольник снаружи определяется как fossa supraclavicularis major, у худощавых индивидуумов контурируют под кожей стволы plexus brachialis.
ПОВЕРХНОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ	Кожа тонкая, подвижная; в подкожной клетчатке спускаются сверху от середины m.SCM чувствительные нервы plexus cervicalis: nn.supraclaviculares medialis, intermedius et lateralis, поверхностная фасция (I фасция) образует футляр для m.platysma.
СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ	П фасция (lamina suprficialis f.colli propriae); Ш фасция (lamina pretrachealis f.colli propriae); V фасция (fascia prevertebralis) - образует футляры mm.scaleni и прикрепляется вместе с ними к I и П ребрам, а также влагалище для a.subclavia et plexus brachialis
ГЛУБОКИЕ ОБРАЗОВАНИЯ	Мышцы — mm.scaleni anterior, medius, posterior. A.subclavia —лежит на I ребре латеральнее прикрепления к нему m.scalenus ant.(tuberculum scalenum), проходит в spatium interscalenum (где отдает truncus costocervicalis), далее спускается дугой к ключице (и дает a.transversa colli, идущую между стволами plexus brachialis). V.subclavia - идет ближе к ключице, кпереди от m.scalenus ant. и направляется в spatium antescalenum; вена фиксирована адвентицией к фасциальным образованиям шеи и к ключице. Plexus brachialis —стволы его расположены сверх и кзади от a.subclavia
КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА	Spatium interscalenum —между mm.scaleni anterior et medius
ЛИМФООТТОК	Nodi lymphatici supraclaviculares собирают лимфу от областей головы, шеи, молочной железы и желудка.

О Б Л А С Т Ь Г Р У Д И

 

ГРАНИЦЫ	Внешние — см. Г РУДНАЯ СТЕНКА; Внутренние: верхние — купола париетальной плевры (слева и справа) соответствующие малой надключичной ямке; нижняя — диафрагма, поднимающаяся справа до уровня IV межреберья, слева — до V.
ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ ПРОЕКЦИИ ПОВЕРХНОСТНЫЕОБРАЗОВАНИЯ СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ МЫШЦЫ	См.ГРУДНАЯ СТЕНКА, ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ.
СЕРОЗНЫЕ ОБОЛОЧКИ	Имеется 3 серозных мешка (2 плевральных и 1 перикардиальный). Перикардиальный (см. СЕРДЦЕ). Плевральный (левый и правый) каждый образован париетальной плеврой, в которой выделяют несколько листков: (1) реберная плевра —выстилает ребра и межреберья, покрытые f.endothoracica; (2) диафрагмальная плевра —покрывает диафрагму; (3) средостенная (медиастинальная) плевра —натянута в сагиттальном направлении между грудиной и позвоночником, отграничивает латерально средостение. Границами плевр являются линии перехода одного плеврального листка в другой: передняя граница (переход реберной плевры в медиастинальную спереди) правой плевры идет позади грудины по средней линии до VI межреберья, где переходит в нижнюю; передняя граница левой плевры достигает хряща IV ребра, отклоняется влево, пересекает IV межреберный промежуток, хрящ V ребра, V межреберный промежуток, и на уровне середины VI реберного хряща переходит в нижнюю; нижние границы плевр (переход реберной плевры в диафрагмальную) от хряща VI ребра поворачивают вниз, по срединно-ключичной линии пересекают VП ребро, по средней подмышечной —Х, по лопаточной —ХI, по паравертебральной —ХП ребро; задняя граница (переход реберной плевры в медиастинальную сзади) левой плевры соответствует суставам между ребрами и позвонками, правой плевры —заходит на переднюю поверхность позвоночника. Купол плевры —на 2—3 см. выше ключицы вПЕРЕДНЕЙ О БЛАСТИ Ш Е И, сзади прилежит к головке и шейке I ребра, к длинным мышцам шеи, нижнему шейному узлу truncus sympathicus, снаружи и спереди —к mm.scaleni, plexus brachialis, снутри —tr.brachiocephalicus, a.carotis communis sinistra, спереди —av.vertebrales. Висцеральная плевра покрываетЛЕГКИЕ, между ней и париетальной плеврой образуется щелевидное капиллярное пространство — полость плевры. Части этой полости, находящиеся в местах перехода одного отдела париетальной плевры в другой называются плевральные синусы: реберно-диафрагмальный синус (sinus costodiaphragmaticus) —самый глубокий (до 8см), не заполняется легким даже при глубоком вдохе; средостенно-диафрагмальный; передний и задний реберно-средостенные.
ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ	См.ЛЁГКИЕ, СЕРДЦЕ, АОРТА, ТРАХЕЯ, ПИШЕВОД и пр.
КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА	Клетчаточные пространства ГРУДНОЙ СТЕНКИ(см.) Клетчаточные пространства средостения (mediastinum), которое ограничено спереди грудиной и позадигрудинной фасцией; сзади грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией; латерально — средостенными плеврами; внизу — диафрагмой, вверху переходит в П ЕРЕДНЮЮ ОБЛАСТЬ Ш Е И. Фронтальной плоскостью, проведенной на уровне заднего края корней лёгких средостение делится на переднее и заднее. П ЕРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ(см.) — содержит glandula thymus, vv.brachiocephalicae, v.cava superior, arcus aortae, tr.brachiocephalicus, a.carotis communis sinistra, a.subclavia sinistra, trachea, перикард с сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи, главные бронхи, легочные артерии и вены, nn.phrenici et vasa pericardiacophrenicae, plexus nervorum, a.v.thoracicae internae, nodi lymphatici retrosternales(см. Г РУДНАЯ СТЕНКА); лимфатические узлы бифуркационные и паратрахеакльные. З АДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ (см.) содержит aorta descendens, vv.azygos et hemiazygos, trunci sympathici, nn.splanchnici, nn.vagi, esophagus, ductus thoracicus, лимфатические узлы. Выделяют также клетчаточные пространства: предперикардиальное — кзади от загрудинной фасции спереди от вилочковой железы, крупных сосудов и перикарда; претрахеальное; околопищеводное.
КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ	Артериальные сети магистрального типа межсистемные – в ГРУДНОЙ СТЕНКЕ, множественного типа (функционально недостаточные) - в СЕРДЦЕ. Венозные сети множественного типа межсистемные – ГРУДНАЯ СТЕНКА, ПИЩЕВОД
ЛИМФООТОК	См.ГРУДНАЯ СТЕНКА, ДИАФРАГМА, ЛЁГКИЕ, СЕРДЦЕ, НИСХОДЯЩАЯ АОРТА, ТРАХЕЯ и пр.

ГРУДНАЯ СТЕНКА

ГРАНИЦЫ	Внешние: верхняя— яремная вырезка грудины, верхний край ключицы, ключично-акромиальное сочленение, далее условная линия к вершине остистого отростка VП шейного позвонка; нижняя— основание мечевидного отростка, край реберной дуги до Х ребра, далее условная линия через свободные концы ХI-XП ребер к остистому отростку ХП грудного позвонка.
ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ	См. ГРАНИЦЫ, также mm.pectoralis major, serratus ant., obliquus abdominis ext., rectus abdominis, молочная железа (у женщин), fossa infraclavicularis и на дне её — processus coracoideus, ребра П‑ХП, вертикальные условные линии: передняя срединная — linea mediana anterior — по середине ширины грудины, грудинная — linea sternalis dextra (sinistra) — по краям грудины, среднеключичная — linea medioclavicularis dextra (sinistra) —через середину ключицы, окологрудинная — linea parasternalis dextra (sinistra) —через середину расстояния между грудинной и среднеключичной, передняя подмышечная — linea axillaris anterior dextra (sinistra) — через передний край подмышечной ямки, задняя подмышечная линия — linea axillaris posterior dextra (sinistra) — через задний край подмышечной ямки, средняя подмышечная линия — linea axillaris dextra (sinistra) —через середину расстояния между передней и задней, задняя срединная — linea mediana posterior —через вершины остистых отростков грудных позвонков, позвоночная линия — linea vertebralis dextra (sinistra) —через концы поперечных отростков грудных позвонков, лопаточная линия — linea scapularis dextra (sinistra) —через нижние углы лопатки, околопозвоночная — linea paravertebralis dextra (sinistra) —через середину расстояния между позвоночной и лопаточной линиями.
ПРОЕКЦИИ	См. ДИАФРАГМА, ЛЁГКИЕ, СЕРДЦЕ, ПИШЕВОД, АОРТА и др. органы
ПОВЕРХНОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ	Кожа на передней и боковых поверхностях тоньше, чем в области спины; волосяной покров выражен у мужчин особенно спереди и в области лопаток; много сальных желез. Подкожная клетчатка в области грудины и остистых отростков развита слабо, в области соска и ареолы —отсутствует (кожа здесь неподвижна), в остальных отделах развита умеренно. Артерии являются ветвями aa.intercostales, axillaris, thoracica lateralis, thoracica interna; вены образуют подкожную сеть, анастомозируют с венамиПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ЖИВОТА Nn.supraclaviculares (из шейного сплетения), поверхностные ветви I‑IX nn.thoracici. Поверхностная фасция под ключицей содержит пучки m.platysma, образует капсулуМОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ	В области грудины, по линии остистых отростков позвонков спаяна с надкостницей, на остальном протяжении в виде более тонкой пластинки покрывает мышцы плечевого пояса и брюшной стенки (см. ПОВЕРХНОСТНЫЕ МЫШЦЫ).
ПОВЕРХНОСТНЫЕ МЫШЦЫ	Mm.pectorales major et minor — покрывают грудную клетку спереди; m.serratus anterior — латерально; m.latissimus dorsi — частично латерально и сзади; m.trapezius — сзади медиально; mm.supraspinatus, infraspinatus, teres minor et teres major, rhomboideus major et rhomboideus minor —крепятся к лопатке; m.obliquus abdominis externus — берет начало в нижне-боковом отделе грудной клетки. длинные и короткие мышцы спины — вдоль позвоночника.

 

 

ГЛУБОКИЙ СЛОЙ	Кости —грудина, ребра, грудные позвонки; Межреберныепромежутки — участки грудной клетки между ребрами, которые заполнены: (1) mm.intercostales externi —начинаются в каждом межреберье от нижнего края ребра, идут сверху вниз и сзади наперед, крепятся к верхнему краю нижнего ребра; на уровне реберных хрящей мышцы заменены плотными связками (membranae intercostalia externae); (2) mm.intercostales interni —начинаются от внутренней поверхности ребра выше sulcus costalis, идут снизу вверх и сзади наперед к верхнему краю нижнего ребра; сзади от реберных углов заменены membranae intercostales internae; (3) v.intercostalis а.intercostalis —в клетчаточной щели между мышцами (1) и (2), проходят в реберной борозде в заднем отделе до уровня средней подмышечной линии, кпереди от неё ребром не защищены; фасциальные футляры сосудов связаны с надкостницей ребра и футлярами мышц; n.intercostalis —расположен ниже сосудов, не защищен реберной бороздой; (4) лимфатические сосуды и узлы Vasa thoracicae internae —идут вдоль края грудины между задней поверхностью реберных хрящей, mm.intercostales int. и f.endothoracica (выше Ш ребра) или m.transversus thoracis (ниже Ш ребра); на уровне I ребра от артерии отходит a.pericardiacophrenica (идет весте с n.phrenicus к диафрагме и перикарду), на уровне реберной дуги артерия делится на конечные ветки—aa.musculophrenica et epigastrica inferior. Артерия участвует в образовании важных коллатеральных сетей (см. КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ) M.transversus thoracis. Fascia endothoracica покрывает изнутри межреберные мышцы, ребра, реберные хрящи, переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму. Pleura parietalis —см.ОБЛАСТЬ ГРУДИ.
КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА	Ретромаммарная клетчатка ‑ между капсулойМОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ и f.pectoralis; Субпекторальное клетчаточное пространство —см.ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ. Межреберная щель —между реберной бороздой и межреберными мышцами. Подплевральная клетчатка —рыхлая клетчатка между париетальной плеврой и f.endothoracica.
КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ	(1) Aa.intercostales ant. (по 6 с каждой стороны) — ветви a.thoracica interna —анастомозируют в каждом межреберьи с aa.intercostales post. —ветвями грудной аорты; (2) a.pericardiacophrenica (ветвь a.thoracica interna) анастмозирует с ветвями коронарных артерий, кровоснабжающими перикард и сердце; (3) a.epigastrica superior (конечная ветвь a.thoracica interna) анастомозирует с a.epigastrica inferior (ветвь a.iliaca externa) во влагалище прямых мышц ЖИВОТА, образуя связь aa.subclavia et iliaca externa
ЛИМФООТТОК	Лимфа оттекает от поверхностных слоев -см. МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. Отглубоких слоев грудной клетки -в париетальные лимфоузлы: задние межреберные и околопозвоночные узлы, передние лимфоузлы, расположенные по ходу a.thoracica int. (nodi lymphatici sternales).

М ОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

ГОЛОТОПИЯ ГРАНИЦЫ	ГРУДНАЯ СТЕНКА (спереди) Верхняя — Ш ребро; нижняя — VI или VП ребро; латеральная — передняя подмышечная линия; медиальная — край грудины.
СОЕДИНИТЕЛЬНО-ТКАННЫЕ ФУТЛЯРЫ	Заключена в капсулу, образованную поверхностной фасцией, которая прикрепляется к ключице (поддерживающая связка железы). От капсулы вглубь идут отроги, разделяющие её на 15—20 долек. Каждая долька имеет свой выводной проток, идущий радиальной к соску и на уровне ареолы расширяется (sinus lactiferi).
СИНТОПИЯ	Сзади от железы расположены mm.pectoralis major et serratus anterior, покрытые собственной фасцией груди. Между футляром железы и фасцией расположена рыхлая ретромаммарная клетчатка.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ	Aa.thoracica interna, thoracica lateralis, intercostales posteriores. Поверхностные вены образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной.
ИННЕРВАЦИЯ	Ветви nn.intercostales, supraclaviculares (plexus cervicalis), thoracales anteriores (plexus brachialis). Симпатические нервы идут по кровеносным сосудам.
ЛИМФООТТОК	Лимфатические сосуды образуют поверхностную (подкожную) и глубокую (паренхиматозную) сети, анастомозирующие между собой. Пути лимфоотока: (1) подмышечные лимфоузлы (4/5 лимфы), на пути лимфотока может быть узел Зоргиуса (даже несколько) у края m.pectoralis major на уровне Ш ребра; (2) подключичные лимфоузлы по лимфососудам, идущим через толщу mm.pectorales major et minor, иногда на пути оттока лимфы могут находиться непостоянные lnn.interpectorales; (3) надключичные лимфоузлы; (4) парастернальные лимфоузлы вдоль a.thoracica interna (в основном от медиальных отделов железы); (5) лимфатические узлы противоположной стороны; (6) по анастомозам с лимфатическими сосудами передней брюшной стенки в лимфатическую систему верхнего этажа брюшной полости.

Д ИАФРАГМА

ГОЛОТОПИЯ ГРАНИЦЫ	Тонкой (0,3—0,5 см) мышечно-сухожильной пластинкой отделяет БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬотГРУДНОЙ. Прикрепление диафрагмы к грудной клетке проецируется по линии, проходящей по нижнему краю мечевидного отростка, на 1—2 см выше и параллельно нижнему краю реберной дуги, по ХП ребру и телам Ш‑IV поясничных позвонков Левый купол диафрагмы — спереди по верхнему краю V ребра, сзади на уровне IX межреберья, правый купол —спереди по верхнему краю IV ребра, сзади по VШ межреберью.
ФУТЛЯРЫ	Со стороны грудной полости покрыта париетальной плеврой и перикардом, под которыми находится f.endothoracica; со стороны брюшной полости - париетальная брюшина и под ней f.endoabdominalis.
МЫШЦЫ	Диафрагма состоит из мышечной части и centrum tendineum. Мышечная часть: pars sternalis —начинается от задней поверхности нижнего края мечевидного отростка и частично от апоневроза прямой мышцы живота; pars costalis —от VП-ХП ребер; pars lumbalis —от 4 верхних поясничных позвонков тремя ножками с каждой стороны: медиальная, промежуточная и латеральная ножки. «Слабые места»— щелевидные участки диафрагмы, в которых отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки внутрибрюшной и внутригрудной фасций: (1) между грудинной и реберной частями диафрагмы слева — щель Ларрея, справа — щель Морганьи (проходят vasa thoracica interna); (2) между реберной частью и поясничной (латеральной ножкой) — щели Бохдалека.
СИНТОПИЯ	Сверху — легкие, сердце; снизу — печень, желудок, селезенка. Через отверстия в диафрагме проходят: (1) аорта и прилегающий к ней сзади справа ductus thoracicus —через hiatus aorticus между медиальными ножками диафрагмы на уровне 1 поясничного позвонка левее срединной линии; (2) пищевод с блуждающими нервами — через hiatus oesophageus, образованное теми же ножками они перекрещиваются в виде цифры 8), но кверху и кпереди от предыдущего; ножки образуют сфинктер пищевода, возможен выход грыж; (3) vv.azygos (справа) et hemiazygos (слева) вместе с nn.splanchnici major et minor —через щель между медиальной и промежуточной ножками; (4) truncus sympathicus —между промежуточной и латеральной ножками.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ	Aa.phrenicae inferiores (из брюшной аорты) superiors (bp uhelyjq fjhns), aa.musculophrenicae (из aa.thoracicae int.), ветви aa.pericardiacophrenicae, intercostales.
ИННЕРВАЦИЯ	Nn.phrenici, intercostales, vagi, trunci sympathici.
ЛИМФООТОК	В верхние диафрагмальные лимфатические узлы, далее в загрудинные, задние средостенные, трахеобронхиальные.

 

Л ЁГКИЕ

ГОЛОТОПИЯ ГРАНИЦЫ	Расположены в плевральных полостях, разделенных средостением. Передние границы совпадают с границами плевры- см. СЕРОЗНЫЕ ОБОЛОЧКИ (О БЛАСТЬ ГРУДИ); нижние — начинаются на уровне хряща VI ребра по грудинной линии слева и по парастернальной справа, далее идут одинаково: срединно-ключичная линия — верхний край VП ребра; передняя подмышечная линия — нижний край VП ребра; средняя подмышечная линия -VШ ребро; лопаточная линия — Х ребро; парастернальная линия — ХI ребро; верхние — на 3—5 см выше ключицы (малая надключичная ямка). Косые междолевые щели проецируются справа и слева одинаково: позвоночная линия — остистый отросток Ш грудного позвонка; далее косо вперед и вниэ до перехода VI ребра в хрящевую часть; правая горизонтальная междолевая щель соответствует ходу IV ребра от средней подмышечной линии до прикрепления реберного хряща этого ребра к грудине. Корни лёгких соответствуют V, VI, VП грудным позвонкам. Сегменты лёгких (в левом — 9, в правом —10) вершиной обращены к воротам, основанием — к его поверхности.
ФУТЛЯРЫ	См. СЕРОЗНЫЕ ОБОЛОЧКИ(ОБЛАСТЬ ГРУДИ)
СИНТОПИЯ	Наружная поверхность каждого легкого прилежит к ребрам и межреберным промежутками (отделены от них листками плевры и плевральной полостью); нижняя поверхность — к диафрагме, покрытой плеврой, которая отделяет лёгкие от брюшной полости и её органов (печень, желудок, селезенка); средостенной поверхностью правое легкое прилегает спереди от ворот к правому предсердию, верхнейполой вене, верхушкой к подключичной артерии, позади — к пищеводу, непарной вене, телам позвонков; левое легкое спереди от ворот прилежит к левому желудочку, дуге аорты, верхушкой к подключичной и общей левой сонной артериям, позади ворот — к грудной аорте. Корень правого лёгкого содержит сверху главный бронх, ниже и спереди от него — легочная артерия, ниже — верхняя легочная вена; правый главный бронх шире и короче левого, идет более круто (является как бы продолжением трахеи). V.azygos огибает корень сверху сзади наперед. Корень левого лёгкого — сверху содержит легочную артерию ниже и кзади —главный бронх, верхняя и нижняя легочные вены прилежат снизу к артерии и бронху. Дуга аорты огибает корень сверху спереди назад.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ	(1) Aa.bronchiales —ветви грудной аорты, осуществляют питание легочной ткани. (2) Aa.pulmonales —отходят от легочного ствола (truncus pulmonalis), осуществляют функцию дыхания. Между артериальными системами (1) и (2) имеются анастомозы. (3) Vv.bronchiales впадают в vv.azygos et hemiazygos. (4) Vv.pulmonales впадают в левое предсердие (малый круг кровообращения).
ИННЕРВАЦИЯ	Plexus pulmonales anterior et posterior соответственно в переднем и заднем отделах корня легкого. Образованы ветвями от симпатического ствола (П‑IV шейные и I‑V грудные узлы), блуждающего нерва и n.phrenicus.
ЛИМФООТТОК	Внутриорганные лимфатические узлы (1), расположенные в местах деления бронхов, далее (или сразу) лимфа оттекает в лимфоузлы корня легкого (2), затем в трахеобронхиальные узлы (3) и в ductus thoracicus.

ПЕРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ